-

LEMBAR PENILAIAN PRAMUKA GARUDA

GOLONGAN PENEGAK
(SK Kwarnas Nomor 038 Tahun 2017)
Nama :……………………………………………..
Pangkalan :……………………………………………..
Kwarran :……………………………………………..
Jenis Kelamin :……………………………………………..
No. Gudep :……………………………………………..
NTA :……………………………………………..
No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik Score
1 Memahami : 1. Menjawab soal tertulis
- UUD 1945 2. Lembar Wawancara
- UU 12 Th. 2010
2 Telah menyelesaikan SKU Serahkan / perlihatkan buku SKU Pramuka
tingkat Penegak Laksana Penegak :
dan berlatih sekurang- tgl bln Thn
kurangnya 3 (tiga) bulan 1. Penegak Bantara
setelah dilantik.
2. Penegak Laksana

Lampirkan fotocopi / Asli ditunjukkan

3 Menjadi Contoh yang baik Surat pernyataan / keterangan :
dalam gugusdepan, di 1. Dari Orang tua : Ada / tidak*)
rumah, di 2. Dari Kepala Sekolah/ : Ada / tidak*
sekolah/perguruan tinggi, di Ka Mabigus
tempat kerja dan di 3. Dari Ketua RT : Ada / tidak*)
masyarakat, sesuai dengan
Trisatya dan Dasa Darma
4 Telah memiliki Tanda Serahkan buku / surat keterangan TKK
Kecakapan Khusus (TKK) Pramuka Penegak :
untuk Pramuka Penegak a. Bidang Agama, Mental, Moral, Spiritual,
sekurang-kurangnya 9 Pembentukan Pribadi dan Watak
(Sembilan) macam dari tgl bln thn
masing-masing bidang
Kecakapan Khusus,
sekurang-kurangnya 2 (dua) 1. TKK ……………………………….............................
macam Tingkat Utama dan 3 Lulus Ujian
(tiga) macam Tingkat
Madya,. Jenis TKK yang 2. TKK .……………………….....................................
diwajibkan berdasarkan Lulus Ujian
ketentuan gugusdepan
dimana Penegak berada. 3. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian
- 2 (dua) TKK Utama
- 3 (tiga) TKK Madya
No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik Score

4. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

5. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

6. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

7. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

8. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

9. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

b. Bidang Patriotisme dan Seni Budaya

1. TKK ……………………………….............................
Lulus Ujian

2. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

3. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

4. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

5. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

6. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

7. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

8. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian
No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik Score

9. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

c. Bidang Ketangkasan dan Kesehatan

1. TKK ……………………………….............................
Lulus Ujian

2. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

3. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

4. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

5. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

6. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

7. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

8. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

9. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

d. Bidang Keterampilan dan Teknik

Pembangunan
1. TKK ……………………………….............................
Lulus Ujian

2. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

3. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

4. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian
No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik Score

5. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

6. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

7. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

8. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

9. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

e. Bidang Sosial, Perikemanusiaan, Gotong-

royong, Ketertiban Masyarakat, Perdamaian
Dunia dan Lingkungan Hidup

1. TKK ……………………………….............................
Lulus Ujian

2. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

3. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

4. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

5. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

6. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

7. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

8. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian
No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik Score

9. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

1. TKK Utama ...………………….....................................

Lulus Ujian Purwa

Lulus Ujian Madya

Lulus Ujian Utama

Bidang...........................................................................
2. TKK Utama ...………………….....................................
Lulus Ujian Purwa

Lulus Ujian Madya

Lulus Ujian Utama

Bidang...........................................................................
3. TKK Madya...………………….....................................
Lulus Ujian Purwa

Lulus Ujian Madya

Lulus Ujian Utama

Bidang...........................................................................
4. TKK Madya...………………….....................................
Lulus Ujian Purwa

Lulus Ujian Madya

Bidang...........................................................................

5. TKK Madya...………………….....................................
Lulus Ujian Purwa

Lulus Ujian Madya

Bidang...........................................................................
No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik Score

5 Pernah mengikuti
pertemuan Pramuka 1. Kegiatan .....................................................................
Penegak, di tingkat Ranting, Hari : ...............................................................
Cabang, Daerah Tanggal : ...............................................................
Tempat : ...............................................................

2. Kegiatan .....................................................................
Hari : ...............................................................
Tanggal : ...............................................................
Tempat : ...............................................................

3. Kegiatan .....................................................................
Hari : ...............................................................
Tanggal : ...............................................................
Tempat : ...............................................................

Lampikan fotocopy piagam kegiatan atau surat

keterangan dari Kwartir penyelenggara serta
asli ditunjukkan saat penilaian kepada penguji
6 Tergabung dalam salah satu
Satuan Karya dan mampu 1. Saka :.............................................................
mengaplikasikan
Pangkalan :.............................................................
keterampilan di satuan
karya pramuka tersebut No. Anggota :.............................................................

Lampikan surat keterangan sebagai anggota

dari Pimpinan Saka yang diikuti
7 Aktif membantu Pembina di
gugusdepan Nama Pangkalan : ....................................................
No. Gudep : ....................................................
TMT membina : ....................................................
Lampirkan surat keterangan aktif sebagai
pembantu pembina dari gudep dan Surat
Keputusan / Surat Tugas sebagai Pembantu
Pembina Gudep
8 Dapat mengoprasikan Kompetensi yang dikuasai Ya Tdk
komputer dan 1. Menyalakan Komputer
memanfaatkan teknologi 2. Mengetik naskah Word
informasi internet 3. Mengetik Tabel Excel
4. Mengetik Naskah PPT
5. Menyimpan file
6. Membuka file
No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik Score
7. Mengcopy file
8. Menghapus file
9. Menggunakan Flashdisk
10. Melepas Flashdisk
11. Mencetak
12. Mengirim Email
13. Menulis Berita di Medsos
14. Mendownload berkas
15. Memanfaatkan android
9 Secara aktif menggunakan
salah satu bahasa
1. Jenis Bahasa :.............................................................
internasional
Catatan percakapan yang dipraktikan :

10 Dapat menyelenggarakan
satu proyek produktif yang 1. Nama Proyek :.....................................................
bersifat perorangan /
2. Tempat :.....................................................
bersama di gugus depan
atau di satuan karya 3. Waktu :.....................................................
pramuka
4. Peserta :.....................................................
5. Biaya :.....................................................

Lampirkan Fotocopi proposal dan laporan

kegiatan yang disahkan oleh Kamabigus /
Pimpinan Saka
11 Sebagai penabung yang rajin
dan teratur Nama Tabungan : ....................................................
Nama Bank : ....................................................
Tgl setoran awal : ....................................................
Lampirkan fotocopy buku tabungan dari Bank
dan perlihatkan buku tabungan asli
No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik Score

12 Mampu menampilkan 1. Seni Budaya

kecakapan di bidang seni
................................................................................
budaya, olahraga, ilmu
pengetahuan dan teknologi 2. Olahraga
di depan umum
................................................................................
3. Ilmu Pengetahuan dan Teknologi
................................................................................
13 Dapat melakukan kegiatan
pembangunan di lingkungan 1. Nama Kegiatan :.....................................................
mulai dari perencanaan
2. Tempat :.....................................................
pelaksanaan, dan penilaian.
3. Waktu :.....................................................
4. Peserta :.....................................................
5. Biaya :.....................................................
Lampirkan proposal dan laporan kegiatan yang
disahkan oleh pihak berwenang setempat dan
surat keterangan
 BERITA ACARA
PELAKSANAAN PENILAIAN PRAMUKA GARUDA

Pada hari ini..................................................................tanggal.......................................................

bulan ......................................tahun ...................................... telah dilaksanakan penilaian
Pramuka Garuda Golongan Siaga / Penggalang / Penegak / Pandega*) pada :

1. Nama :……………………………………………..
2. Tempat, tanggal lahir :……………………………………………..
3. Pangkalan :……………………………………………..
4. Kwarran :……………………………………………..
Dengan berpedoman pada Surat Keputusan Ketua Kwartir Nasional Nomor 038
tahun 2017 tentang Petunjuk Penyelenggaraan Pramuka Garuda maka Tim
Penilai menyatakan anggota pramuka sebagaimana tersebut di atas :

(MEMENUHI SYARAT / BELUM MEMENUHI SYARAT*)

sebagai
PRAMUKA GARUDA

Demikian berita acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama Tim Penilai
untuk segera mendapatkan tindak lanjut.
.........................,.......................................20......
Tim Penilai
Tanda
No Nama Jabatan Keterangan
Tangan
1. Ketua Kwarcab

2. Sekretaris Kwaran

3. Anggota Pembina Gudep

4. Anggota Tomas*) Khusus

T/D