FORMULIR PENDAFTARAN

GELAR LOMBA PRAMUKA PENGGALANG SD/MI

(GELORA PENGGALANG) XI
REGIONAL MALANG RAYA TAHUN 2012
SMP NEGERI 1 TUMPANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
Nomor/ Nama Gudep : ……………………………………………………………………
Pangkalan/ Sekolah : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
Mendaftarkan adik – adik kami yang namanya tersebut di bawah ini, sebagai peserta “Gelar
Lomba Pramuka Penggalang SD/MI (Gelora Penggalang) XI Regional Malang Raya Tahun
2012” yang diselenggarakan oleh Gugusdepan Gerakan Pramuka Kabupaten Malang 22099 –
22100 Airlangga – Gayatri Pangkalan SMP Negeri 1 Tumpang.

Nama Regu : …………………………………………………………….

NO NAMA TINGKATAN JABATAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Demikian, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui, …………………, …………………… 2012

Kamabigus Pendamping

……………………………… ………………………………

Catatan :
1. Formulir ini dapat di perbanyak sesuai dengan kebutuhan.
2. Formulir ini harap disertai Surat Tugas.

Scout La Negsatu
 BIODATA PESERTA
GELAR LOMBA PRAMUKA PENGGALANG SD/MI
(GELORA PENGGALANG) XI
REGIONAL MALANG RAYA TAHUN 2012
SMP NEGERI 1 TUMPANG

Nama Regu : ……………………………………………………………

Nomor/ Nama Gudep : ……………………………………………………………
Pangkalan / Sekolah : ……………………………………………………………
Kwartir Ranting : ……………………………………………………………
Kwartir Cabang : ……………………………………………………………
I. Umum
1. N a m a : ……………………………………………………
2. Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
3. A g a m a : ……………………………………………………
4. A l a m a t : ……………………………………………………
5. T e l e p o n : ……………………………………………………
II. Kepramukaan
1. J a b a t a n : ……………………………………………………
2. T i n g k a t a n : ……………………………………………………
a. P. Ramu TMT : ……………………………………………………
b. P. Rakit TMT : ……………………………………………………
c. P. Terap TMT : ……………………………………………………
3. Kegiatan yang pernah diikuti :
a. ……………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………
d. ……………………………………………………………………………
4. Prestasi yang pernah di raih :
a. ……………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………
d. ……………………………………………………………………………

Mengetahui, ……………………… 2012

Pembina Gudep P e s e r t a,

…………………………… ……………………………

Catatan :
1. Biodata ini dapat di perbanyak sesuai dengan kebutuhan.

Scout La Negsatu