Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
Satuan Gugus Depan : Nomor:
Dinyatakan
LULUS
Dan berhak mendapatkan serta mengenakan Tanda Kecakapan Umum
PENGGALANG TERAP
Dilantik Pada,
Hari / Tanggal :
Tempat :
Dilantik oleh,
Nama :
Jabatan :
..........., .............................
Mengetahui,
Mabigus, Pembina,
......................... .......................