Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR

PERNYATAAN CALON ANGGOTA


DEWAN KERJA RANTING TAPUNG

Nama Lengkap : .................................................................................................


Jenis Kelamin : .................................................................................................
Tempat / Tgl lahir : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
: .................................................................................................
Pangkalan : .................................................................................................
Cita-cita : .................................................................................................
Motto : .................................................................................................
: .................................................................................................
Dengan ini mengajukan diri untuk menjadi Pengurus Dewan Kerja Ranting (DKR) Tapung dan akan
memenuhi serta melaksanakan segala ketentuan dan peraturan yang berlaku di Kwartir Ranting Gerakan
Pramuka Tapung.
Demikian pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapung, ......................2022
Yang membuat pernyataan

_____________________

SURAT IZIN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ...........................................................
Alamat : ...........................................................
Adalah orang tua / wali dari :
Nama : ...........................................................
Asal sekolah : ...........................................................
Dengan ini memberikan izin kepada Putera/Puteri saya untuk menjadi Pengurus Dewan Kerja Ranting (DKR)
Gerakan Pramuka Kwartir Ranting Tapung.
Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

....................... , .....................2022
Orang Tua /Wali

____________________________

*) copy untuk diperbanyak


KOP GUGUS DEPAN.........................................
KOP GUGUS DEPAN.................................
KOP GUGUS DEPAN..................................................

SURAT MANDAT
No. ......................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Majelis Gugus Depan / Pembina Gugus
Depan ........................................... Pangkalan ...................................................... , dengan ini memberikan
mandat kepada :

PUTRA
NO NAMA TEMPAT / TINGKATAN KETERANGAN
TANGGAL LAHIR KEPRAMUKAAN

PUTRI
NO NAMA TEMPAT / TINGKATAN KETERANGAN
TANGGAL LAHIR KEPRAMUKAAN

Untuk Menjadi Pengurus Dewan Kerja Ranting (DKR) Tapung Kwartir Ranting 06 Tapung
masa bakti 2022 – 2025 dan mengikuti seluruh latihan serta kegiatan yang dilaksanakan oleh Gerakan
Pramuka Kwartir Ranting 06 Tapung.
Demikian Surat mandat ini dibuat untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana
mestinya

....................,.......................... 2022
Ka. Mabigus/Pembina ......................

________________________________

Anda mungkin juga menyukai