PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

UPT SD NEGERI 030 SIBUAK
KECAMATAN TAPUNG
Jl. Sei Kampar, Desa Sibuak, Kecamatan Tapung KODE POS : 28464
NSS : 10 114 06 40 030 email : sdn030sibuak@gmail.com NPSN : 10494860

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI 030 SIBUAK
Nomor : 422.1 / SDN 030-SBK /

TENTANG
TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH
UPT SDN 030 SIBUAK KECAMATAN TAPUNG

KEPALA UPT SDN 030 SIBUAK KECAMATAN TAPUNG

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka melakukan pembinaan terhadap Usaha Kesehatan
Sekolah, maka Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah UPT SDN 030
Sibuak perlu membentuk kepengurusan Tim Pelaksana Usaha Kesehatan
Sekolah.

Mengingat : 1. Keputusan bersama Menteri Pendidikan Nasional, Menteri Kesehatan,

Menteri Agama, dan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor : 1/
u/SKB/Th 2003; Nomor 1067/Menkes/SKB/III/2003; Nomor ; MA/230
A/2003; Nomor : 26/2003; Tanggal 23 Juli 2003 tentang Pembinaan dan
Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah
2. SKB 4 menteri Nomor : 2/P/SKB/2003; Nomor : 1068 / menkes / SKB /
VII/2003; Nomor ; MA/230 B/2003; Nomor : 4415 – 404/2003 tentang Tim
Pembina Usaha Kesehatan Sekolah.
3. Hasil Rapat Kepala Sekolah, Guru dan Komite pada tanggal Januari 2023

MEMUTUSKAN
Menetapkan

Pertama : Membentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah SDN 030 Sibuak dengan
susunan keanggotaan sebagaimana dinyatakan dalam lampiran Keputusan
Kepala UPT SDN 030 Sibuak

Kedua : Tim Sebagaimana dimaksud dalam diktum Pertama mempunyai fungsi dan
tugas sebagai berikut :
1) Berfungsi :
Sebagai penanggung jawab dan pelaksana Program Usaha Kesehatan
Sekolah di UPT SDN 030 Sibuak.
 2) Bertugas :
a) Merencanakan dan melaksanakan Kegiatan Pendidikan Kesehatan
Pelayanan Kesehatan dan Pembinaan Lingkungan kehidupan Sekolah
Sehat sesuai Ketentuan dan Petunjuk yang telah ditetapkan dan / atau
diberikan oleh Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah tingkat
Kecamatan.
b) Menjalin Kerjasama yang serasi dengan orang tua murid instansi lain
dan masyarakat dalam Pelaksanaan Kegiatan Usaha Kesehatan Sekolah
di Sekolah
c) Mengadakan Penilaian/evaluasi, menyusun dan menyampaikan laporan
Tengah Tahunan dan Tahunan Kepada Tim Pembina Usaha Kesehatan
Sekolah Tingkat Kecamatan sesuai Ketentuan dengan tembusan Instansi
terkait
d) Mempertanggungjawabkan dan melakukan pelaporan pada setiap
kegiatan kepada ketua tim pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah.

KETIGA : Dalam rangka mendukung kelancaran pelaksanaan tugas Tim Pelaksana

Usaha Kesehatan Sekolah UPT SDN 030 Sibuak dibentuklah susunan
keanggotaan sebagaimana dinyatakan dalam lampiran keputusan kepala SDN
030 Sibuak di bawah ini.

KEEMPAT : Semua biaya yang dikeluarkan guna pelaksanaan tugas Keseketariatan tim
Pelaksana ini dibebankan pada anggaran yang sesuai.

KELIMA : Keputusan kepala UPT SDN 030 Sibuak ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan, dan apabila di kemudian hari terdapat kesalahan atau
kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : SIBUAK
PADA TANGGAL : Januari 2023

Kepala Sekolah
UPT SD Negeri 030 Sibuak

MUHAMMAD ZEIN, S.Pd.I

NIP. 19730627 199602 1 002

Tembusan Kepada Yth.:

1. Sdr. Pustu Desa Sibuak
2. Sdr. Anggota Tim yang bersangkutan
3. Arsip
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT SDN 030 SIBUAK
KECAMATAN TAPUNG
NOMOR : 422.1 / SDN 030-SBK /
TANGGAL : Januari 2023

SUSUNAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH

SDN 030 SIBUAK
KECAMATAN TAPUNG

PEMBINA : KEPALA DESA SIBUAK

KETUA : MUHAMMAD ZEIN, S.Pd.I (Kepala Sekolah)
SEKRETARIS I : UUB MAHBUB, S.Pd (GURU SDN 030 SIBUAK)
SEKRETARIS II : SUYANTI (KOMITE SEKOLAH)
ANGGGOTA : LINI WULANDARI, S.STr (Kepala Pustu Sibuak)
ANGGOTA : DINIYATI, S.Pd.I
ANGGOTA : SEMSI RIANI, S.Pd.SD
ANGGOTA : SYAFIQ MUAFFA ALMUKMININ

DITETAPKAN DI : SIBUAK
PADA TANGGAL : Januari 2023

Kepala Sekolah
UPT SD Negeri 030 Sibuak

MUHAMMAD ZEIN, S.Pd.I

NIP. 19730627 199602 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
UPT SD NEGERI 030 SIBUAK
KECAMATAN TAPUNG
Jl. Sei Kampar, Desa Sibuak, Kecamatan Tapung KODE POS : 28464
NSS : 10 114 06 40 030 email : sdn030sibuak@gmail.com NPSN : 10494860

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI 030 SIBUAK
Nomor : 422.1 / SDN 030-SBK /

TENTANG
TIM PENGAWASAN INTERNAL USAHA KESEHATAN SEKOLAH
UPT SDN 030 SIBUAK KECAMATAN TAPUNG

KEPALA UPT SDN 030 SIBUAK KECAMATAN TAPUNG

Menimbang : b. Bahwa dalam rangka melakukan pembinaan terhadap Usaha Kesehatan
Sekolah, maka Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah UPT SDN 030
Sibuak perlu membentuk kepengurusan Tim Pengawasan Internal Usaha
Kesehatan Sekolah.

Mengingat : 4. Keputusan bersama Menteri Pendidikan Nasional, Menteri Kesehatan,

Menteri Agama, dan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor : 1/
u/SKB/Th 2003; Nomor 1067/Menkes/SKB/III/2003; Nomor ; MA/230
A/2003; Nomor : 26/2003; Tanggal 23 Juli 2003 tentang Pembinaan dan
Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah
5. SKB 4 menteri Nomor : 2/P/SKB/2003; Nomor : 1068 / menkes / SKB /
VII/2003; Nomor ; MA/230 B/2003; Nomor : 4415 – 404/2003 tentang Tim
Pembina Usaha Kesehatan Sekolah.
6. Hasil Rapat Kepala Sekolah, Guru dan Komite pada tanggal Januari 2023

MEMUTUSKAN
Menetapkan

Pertama : Membentuk Tim Pengawasan Internal Usaha Kesehatan Sekolah SDN 030
Sibuak dengan susunan keanggotaan sebagaimana dinyatakan dalam
lampiran Keputusan Kepala UPT SDN 030 Sibuak

Kedua : Tim Sebagaimana dimaksud dalam diktum Pertama mempunyai fungsi dan
tugas sebagai berikut :
3) Berfungsi :
Sebagai penanggung jawab dan pelaksana Program Usaha Kesehatan
Sekolah di UPT SDN 030 Sibuak.
 4) Bertugas :
e) Mengawasi pelaksanakan Kegiatan Pendidikan Kesehatan Pelayanan
Kesehatan dan Pembinaan Lingkungan kehidupan Sekolah Sehat sesuai
Ketentuan dan Petunjuk yang telah ditetapkan dan / atau diberikan
oleh Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah tingkat Kecamatan.
f) Menjalin Kerjasama yang serasi dengan orang tua murid instansi lain
dan masyarakat dalam Pelaksanaan Kegiatan Usaha Kesehatan Sekolah
di Sekolah
g) Mengadakan Penilaian/evaluasi, menyusun dan menyampaikan laporan
Tengah Tahunan dan Tahunan Kepada Tim Pembina Usaha Kesehatan
Sekolah Tingkat Kecamatan sesuai Ketentuan dengan tembusan Instansi
terkait
h) Mempertanggungjawabkan dan melakukan pelaporan pada setiap
kegiatan kepada ketua tim pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah.

KETIGA : Dalam rangka mendukung kelancaran pelaksanaan tugas Tim Pengawas

Internal Usaha Kesehatan Sekolah UPT SDN 030 Sibuak dibentuklah susunan
keanggotaan sebagaimana dinyatakan dalam lampiran keputusan kepala SDN
030 Sibuak di bawah ini.

KEEMPAT : Semua biaya yang dikeluarkan guna pelaksanaan tugas Keseketariatan tim
ini dibebankan pada anggaran yang sesuai.

KELIMA : Keputusan kepala UPT SDN 030 Sibuak ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan, dan apabila di kemudian hari terdapat kesalahan atau
kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : SIBUAK
PADA TANGGAL : Januari 2023

Kepala Sekolah
UPT SD Negeri 030 Sibuak

MUHAMMAD ZEIN, S.Pd.I

NIP. 19730627 199602 1 002

Tembusan Kepada Yth.:

4. Sdr. Pustu Desa Sibuak
5. Sdr. Anggota Tim yang bersangkutan
6. Arsip
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT SDN 030 SIBUAK
KECAMATAN TAPUNG
NOMOR : 422.1 / SDN 030-SBK /
TANGGAL : Januari 2023

SUSUNAN TIM PENGAWASAN INTERNAL USAHA KESEHATAN SEKOLAH

UPT SDN 030 SIBUAK
KECAMATAN TAPUNG

KETUA : LINI WULANDARI, S.STr (KEPALA PUSTU SIBUAK)

ANGGGOTA : KEPALA DESA SIBUAK
ANGGOTA : MUHAMMAD ZEIN, S.Pd.I (KEPALA SEKOLAH)
ANGGOTA : SUYANTI (KOMITE SEKOLAH)

DITETAPKAN DI : SIBUAK
PADA TANGGAL : Januari 2023

Kepala Sekolah
UPT SD Negeri 030 Sibuak

MUHAMMAD ZEIN, S.Pd.I

NIP. 19730627 199602 1 002