TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH/MADRASAH

SEKOLAH DASAR NEGERI BLURU KIDUL 2

KECAMATAN SIDOARJO
Jl. Balai Desa No. 51 Bluru Kidul Sidoarjo
Telp. (031) 8953860 Kode Pos 61233

SURAT KEPUTUSAN
TIM PELAKSANA UKS/M
SD NEGERI BLURU KIDUL 2 SIDOARJO
NOMOR : 047/TP.UKS.13/11/438.1.1.288/II/2019

TENTANG
PEMBENTUKAN KEANGGOTAAN SEKRETARIAT TETAP
TIM PELAKSANAUSAHA KESEHATAN SEKOLAH (TP-UKS/M)
SEKOLAH DASAR NEGERI BLURU KIDUL 2
KECAMATAN SIDOARJO

KETUA TIM PELAKSANA UKS/M SEKOLAH DASAR NEGERI BLURU KIDUL 2

Menimbang : a. Bahwa dengan semakin meningkatnya pembangunan dan semakin

komplek permasalahannya tentang kesehatan perlu adanya evaluasi,
serta peninjauan kembali dalam pembinaan usaha kesehatan sekolah di
Kabupaten Sidoarjo agar dalam pelaksanaan tugas berdayaguna dan
berhasilguna yang sebesar-besarnya.
b. Bahwa sehubungan dengan yang dimaksud pada huruf (a) konsideran
menimbang ini, maka dipandang perlu untuk membentuk Tim Pelaksana
Usaha Kesehatan Sekolah (UKS/M) dan ditetapkan dengan
KeputusanTim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah (UKS/M) di
Sekolah.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor : 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan;

2. Undang-undang Nomor :32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah;
3. Keputusan bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri
Kesehatan, Menteri Agama dan Menteri Dalam Negeri Nomor :
6/X/PB/2014, Nomor : 73 Tahun 2014, Nomor : 41 Tahun 2014, Nomor
81 Tahun 2014 tentang Pembinaan dan Pengembangan Usaha
Kesehatan Sekolah/Madrasah.
4. Surat Mendagri tanggal 28 Pebruari 1987 Nomor :
445.1/829/POUD/1987 Perihal Pembentukan Tim Usaha Kesehatan
Sekolah Daerah.

Memperhatikan : Surat Keputusan Bupati Sidoarjo Nomor: 188/257/404.1.1.3/2017

tanggal 17 April 2017 tentang Pembentukan Tim Usaha Kesehatan
Sekolah (UKS/M).
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : Pembentukan Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah (UKS/M), dengan
susunan keanggotaan sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini.

KEDUA : Tugas Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah (UKS/M) sebagai berikut :

a. Melaksanakan pendidikan kesehatan, pelayanan kesehatan dan pembinaan

lingkungan sekolah sehat sesuai ketentuan dan pedoman yang telah
ditetapkan oleh Pembina Usaha Kesehatan Sekolah (UKS/M)
b. Menjalin kerjasama dengan orang tua murid, instansi lain dan masyarakat
dalam pelaksanaan kegiatan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS/M)
c. Menyusun program, pengadaan penilaian/evaluasi, menyusun program,
mengadakan penilaian dan menyampaikan laporan kepada Tim Pembina
Usaha Kesehatan Sekolah (UKS/M) Tingkat Kecamatan
d. Melaksanakan ketatausahaan Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah
(UKS/M)

Keanggotaan Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah (UKS/M) Sekolah

Dasar Negeri Bluru Kidul 2 Kecamatan Sidoarjo ditetapkan oleh Kepala
Sekolah.

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : SIDOARJO
Pada tanggal : 14 Februari 2019

Ketua Tim Pelaksana UKS/M

Sekolah Dasar Negeri Bluru Kidul 2

SRI AMBAR S., S.Pd., M.Pd

 LAMPIRAN KEPUTUSAN TIM PELAKSANA UKS/M SDN BLURU KIDUL 2
NOMOR : 049/TP.UKS.13/438.5.1.1.288/2019
TANGGAL : 14 FEBRUARI 2019

SUSUNAN KEANGGOTAAN SEKRETARIAT TETAP

TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS/M)
SD NEGERI BLURU KIDUL 2 SIDOARJO
JL. BALAI DESA NO.51 BLURU KIDUL SIDOARJO

1. Pembina : Kepala Desa Bluru Kidul

2. Ketua : Sri Ambar Suryaningtyas, S.Pd., M.Pd (Kepala Sekolah)
3. Sekretaris I : Rachmad Widdy A., S.Pd
4. Anggota :
a. Soebandrio
b. Eva
c. Enny Setiyaningsih, S.Pd
d. Setiyawati, S.Pd
e. Djumroh, S.Pd
f. Sukini, S.Pd
g. Imam Sugiantoro, S.Pd
h. Sumiatun,S.Pd
i. Astuti Indah Yati, S.Pd
j. Riya Mustika Dewi, S.Pd
 STRUKTUR ORGANISASI

Tim Pelaksana Kesehatan Sekolah

SDN Bluru Kidul 2
di Sidoarjo

PEMBINA
KEPALA DESA

KETUA
SRI AMBAR S., S.Pd., M.Pd

SEKRETARIS I
RACHMAD WIDDY A., S.Pd

SEKRETARIS II
TINO NUGROHO

ANGGOTA

ENNYSETIYANINGSIH, S.Pd SOEBANDRIO EVA

 LAMPIRAN KEPUTUSAN TIM PELAKSANA UKS/M SDN BLURU KIDUL 2
NOMOR : 047/TP.UKS.13/11/438.1.1.288/II/2019
TANGGAL : 14 FEBRUARI 2019

SUSUNAN KEANGGOTAAN SEKRETARIAT TETAP TIM

PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH
SD NEGERI BLURU KIDUL 2

1. Pembina : Kepala Desa

2. Ketua : Kepala Sekolah
3. Sekretaris I : Guru Pembina UKS
Sekretaris II : Ketua Komite Sekolah
4. Anggota :
a. Wakil dari Pengurus Komite Sekolah
b. Petugas UKS Puskesmas / Bidan Desa
c. Wakil Guru / Wakil Siswi
 STRUKTUR ORGANISASI

Tim Pelaksana Kesehatan Sekolah

SDN Bluru Kidul 2
di Sidoarjo

c.
PEMBINA
KEPALA DESA

KETUA

SEKRETARIS I

SEKRETARIS II

ANGGOTA

ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA

1. Papan Nama di Depan Sekolah berukuran 120cm x 90cm

Ukuran Stempel
diameter 3,5 cm

TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH /

MADRASAH
SDN .....................................
KECAMATAN ...................

3. CONTOH KERTAS KOP UKS

2. Papan nama di atas pintu ruang UKS berukuran 60cm x 45cm TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH /
MADRASAH
SDN / MI ..........................................
JL ...........................................................

CATATAN :

- WARNA LOGO UKS HARUS HIJAU DAUN PUPUS

RUANG UKS/M - SEGITIGA HARUS SAMA SISI
- LINGKARAN HARUS MENEMPEL DI GARIS

A. CONTOH KETENTUAN STEMPEL UKS UNTUK

SEKOLAH