KOP SEKOLAH

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH...

Nomor : ..................................

TENTANG
PEMEBENTUKAN TIM PELAKSANA
USAHA KESEHATAN SEKOLAH ......................................

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pendidikan dan prestasi belajar
peserta didik dengan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat serta
menciptakan lingkungan pendidikan yang sehat, sehingga
memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan yang harmonis peserta
didik di sekolah, perlu dibentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan
Sekolah/ Madrasah.
b. bahwa Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah/ Madrasah Sekolah perlu
ditetapkan dengan Keputusan Kepala Sekolah.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kepala Sekolah tentang Tim
Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah/ Madrasah ……………….
Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Pembentukan Daerah
Tingkat II dan Kotapraja di Sumatera Selatan (Lembaran negara RI
Tahun 1959 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 1.821);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI
Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Nomor 5587) sebagaimana telah
diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 1 Tahun
2022 tentang hubungan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2022 Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
6757).
4. Peraturan Bersama Antara Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
Republik Indonesia, Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Menteri
Agama republic Indonesia dan Menteri Dalam Negeri Republik
Indonesia Nomor 6/X/PB/2014, Nomor 73 Tahun 2014, Nomor 41 Tahun
2014 dan Nomor 81 Tahun 2014 tentang Pembinaan dan Pengembangan
Usaha Kesehatan Sekolah/Madrasah
MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah/ Madrasah …………………………
dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan Kepala Sekolah

Kedua : Tim pelaksana sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU, mempunyai

tugas:
a. menyusun rencana kegiatan pembinaan dan pengembangan UKS/M;
b. melaksanakan Trias UKS;
c. menjalin kerja sama dengan komite sekolah/ madrasah, instansi terkait
dan masyarakat;
 d. menyiapkan sekolah/ madrasah menjadi sekolah/ madrasah sehat;
e. melaksanakan pemanfaatan dan evaluasi pelaksanaan program
pembinaan dan pengembangan UKS/M secara berkala;
f. menyampaikan laporan pelaksanaan UKS/M kepada TP UKS/M
kecamatan dengan tembusan TP UKS/M kabupaten/kota; dan
g. melaksanakan ketatausahaan tim pelaksana UKS/ M.

Ketiga : Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Palembang
Pada tanggal : 2021
Kepala Sekolah………………….

Nama Kepala Sekolah

NIP.
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH ........................ PALEMBANG.
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : PEMEBENTUKAN TIM PELAKSANA USAHA
KESEHATAN SEKOLAH ......................................

SUSUNAN ANGGOTA
TM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH/ MADRASAH

Pembina : Lurah……
Ketua : Kepala Sekolah…
Sekretaris 1 : Pembina UKS sekolah..
Sekretaris 2 : Ketua Komite Sekolah
Anggota : 1. Unsur Komite Sekolah
-
-
2. Unsur Puskesmas wilayah sekolah
- Pengelola UKS (perawat/dokter dll)
- Pengelola Gizi
- Promkes
- Imunisasi
- Sanitarian
- ………
3. Unsur Guru
- Guru UKS
- Guru Agama
- Guru Olahraga
- Guru BP
- ………
4. Unsur Siswa
- Dokter Kecil/ Kader Kesehatan
- PMPR..
- ………

Palembang, 2021
Kepala Sekolah

Nama
NIP
1. CONTOH RENCANA KEGIATAN UKS/M
RENCANA KEGIATAN USAHA KESEHATAN
SEKOLAH/MADRASAH
TAHUN PELAJARAN :
NAMA SEKOLAH :
KECAMATAN :
ALAMAT :

N KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 12 PENANGGUN KETERANGA

O 1 G JAWAB N
KEGIATAN,
PENDANAAN
Manajemen                            
A 1. Rapat Tahunan                            
2 Rapat Tengah Tahunan                            
Pendidikan Kesehatan                            
a. Kurikuler                            
b. Ekstrakurikuler                            
c. Ceramah tentang kebersihan
B
pribadi                            

d. Pengawasan dan Pembinaan

perilaku hidup bersih dan sehat                            
Pelayanan Kesehatan                            

a. Penjaringan Kesehatan/
Pemeriksaan kesehatan berkala                            
C
b. Latihan dokter kecil/KKR                            
c. Imunisasi Murid SD kelas I dan
kelas II                            
Pembinaan lingkungan sekolah
sehat                            

a. Perbaikan sarana air bersih                            

D
b. Perbaikan kamar mandi/WC                            

c. Pengenalan alat-alat kebersihan                            

Pengadaan Sarana UKS/M
                           
a. Pengadaan alat/bahan UKS/M
E                            
b. Pengadaan buku bacaan tentang
kesehatan
                           
Pembinaan mutu                            
a. Pelatihan Pembina UKS/M
F
                           
b. Studi Siswa                            

Palembang,
…....................................2021
Mengetahui Selaku Ketua Tim Pelaksana UKS/ M
Ketua Komite

…..................................................