Contoh :

KOP SEKOLAH

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH ……………………

Nomor : ………………………….

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA

USAHA KESEHATAN SEKOLAH …………………………….

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan prestasi

belajar peserta didik yang memperhatikan perilaku dan
lingkungan hidup yang sehat perlu dibentuk Tim Usaha
Kesehatan Sekolah/Ma
b. bahwa untuk maksud tersebut diatas dipandang perlu
menetapkan Keputusan Kepala Sekolah........

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem

Pendidikan Nasional;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 5063);
3. Keputusan Menteri Kesehatan No.
1429/Menkes/SK.XII/2006 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Kesehatan Lingkungan di Lingkungan
Sekolah;
4. Perpres nomor 24 tahun 2010 tentang Kedudukan, Tugas
dan Fungsi Kementrian Negara serta Susunan Organisasi,
Tugas dan Fungsi Eselon I Kementrian Negara;
5. Perpres nomor : 72 tahun 2012 tentang Sitem Kesehatan
Nasional ;
6. Permendikbud nomor 1 tahun 2012 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan;
7. Permenkes nomor 1144/MENKES/PER/VIII/2010 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kementrian Kesehatan;
8. Perrmenag nomor 10 tahun 2010 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Kementrian Agama ;
9. Permendagri nomor 41 tahun 2010 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Kementrian Dalam Negeri;
10.Keputusan Bersama Menteri Pendidikan Nasional, Menteri
Kesehatan, Menteri Agama, dan Menteri Dalam Negeri
 nomor : 6/X/PB/2014, NOMOR : 73 TAHUN 2014,41
TAHUN 2014, Nomor : 81 TAHUN 2014 tentang
Pembina dan Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah /
Madrasah

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
Kesatu : Membentuk Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah ( UKS )
………………………… dengan susunan keanggotaan sebagaimana
tercantum dalam lampiran I keputusan ini.

Kedua : Tim sebagaiman dimaksud pada diktum KESATU bertugas :

a. Menyusun Petunjuk Teknis (Juknis) pelaksanaan UKS di Sekolah
Dasar .........................;
b. Melaksanakan Program Pembinaan dan Pengembangan UKS
Sekolah Dasar .................;
c. Menjalin hubungan kerja dan kemitraan dengan lintas sektor, pihak
swasta, dan LSM baik di dalam maupun di luar negeri sesuai
dengan ketentuan yang berlaku;
d. Melaksanakan evaluasi pelaksanaan program Pembinaan dan
Pengembangan UKS Sekolah Dasar .......................;
e. Melaksanakan ketatausahaan Tim Pelaksana UKS Sekolah
Dasar .................;
f. Membuat laporan berkala kepada Tim Pembina UKS Kecamatan,
Puskesmas dan UPT Dinas Pendidikan.

Ketiga : Penjelasan Tugas Tim sebagaimana dimaksud pada Diktum KEDUA

tercantum dalam lampiran II Keputusan ini
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di …………………………
pada tanggal, 2018

KEPALA SEKOLAH

Nurhasni,S.Pd
NIP. 197502031998032001

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Camat Bies
2. Kepala UPTD Kecamatan Bies
3. Kepala Puskesmas Bies
4. Kepala KUA Bies
5. Ketua TP-PKK Bies
6. Masing-masing yang bersangkutan
Lampiran I : Keputusan Kepala Sekolah Dasar …………………..
Nomor : ………………..
Tanggal : …………………
Tentang : Pembentukan Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah ………….

Pembina : Kepala Kampung

: Ketua Yayasan
Ketua : Kepala Sekolah / Madrasah
Wakil Ketua I : Guru UKS/M
Wakil Ketua II : Komite Sekolah
Sekretaris I : Guru Pembina UKS
Sekretaris II : Ketua Komite Sekolah
Anggota : 1. Unsur Komite Sekolah
- ………………
- ………………
- ………………
2. Unsur Puskesmas
- Pengelola UKS
- Pengelola Gizi
- Pengelola Promkes
- Imunisasi
- Sanitarian
- ……………
3. Unsur Guru
- Guru Agama
- Guru PPKN
- Guru Kelas
- ………………..
4. Unsur Siswa
- Dokter Kecil / Kader Kesehatan Remaja
- PMR
- …………….

KEPALA SEKOLAH

______________
NIP.
Contoh : BAGAN STRUKTUR ORGANISASI TIM PELAKSANA UKS SD ……
Tahun Pelajaran :
Nama Sekolah :
Kecamatan :
Alamat :
RENCANA KERJA TIM PELAKSANA UKS
SEKOLAH

Bulan Penanggung Jawab KET

No Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okto Nop Des
1 Rapat Rutin Pengurus Guru Pembina UKS

2 Rapat Kerja Penyusunan Program Guru Pembina UKS

3 Pembinaan Kantin Sekolah Guru-guru Kelas

4 Lomba Kebersihan Kelas Guru-guru Kelas

5 Penjaringan / Screening Guru Kelas 1

6 Pemberantasan Sumber Infeksi Guru-guru Kelas

7 Pengiriman Laporan Triwulan UKS Guru Pembina UKS

8 ………….

Guru Mengetahui
UKS Kepala Sekolah

………………….
Tahun Pelajaran :
Nama Sekolah :
Kecamatan :
Alamat :
RENCANA KERJA TIM PELAKSANA UKS
SEKOLAH

Bulan Penanggung Jawab KET

No Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okto Nop Des
1 Rapat Rutin Pengurus Guru Pembina UKS

2 Rapat Kerja Penyusunan Program Guru Pembina UKS

3 Pembinaan Kantin Sekolah Guru-guru Kelas

4 Lomba Kebersihan Kelas Guru-guru Kelas

5 Penjaringan / Screening Guru Kelas 1

6 Pemberantasan Sumber Infeksi Guru-guru Kelas

7 Pengiriman Laporan Triwulan UKS Guru Pembina UKS

8 ………….

Guru UKS Mengetahui

Kepala Sekolah

………………. ………………….
 Penanggung
Bulan KET
No Kegiatan Jawab
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sep Okt Nop Des
Guru Pembina
Manajemen
UKS
A
1. Rapat Tahunan
2. Rapat Tengah Tahun
Pendidikan Kesehatan
a. Kurikuler
b. Ekstrakurikuler
B c. Ceramah tentang Kebersihan
Pribadi
d. Pengawasan dan Pembinaan
perilaku hidup bersih dan sehat
Pelayanan Kesehatan
a. Pemeriksaan Berkala
C
b. Penjaringan Kesehatan
c. Immunisasi Murid SD
Pembinaan Lingkungan Sekolah
Sehat
D a. Perbaikan Sarana air bersih
b. Perbaikan Kamar Mandi/WC
c. Pengenalan alat-alat kebersihan
Pengadaan Sarana UKS/M
E a. Pengadaan alat/bahan UKS/M
b. Penggadaan Buku Bacaan
F Peningkatan Mutu
a. Pelatihan/Pembinaan UKS/M
b. Studi Siswa