YAYASAN SIROJUL HASAN KLENANG KIDUL

MADRASAH TSANAWIYAH MISBAHUL FATA

Klenang Kidul Banyuanyar Probolinggo
Status : Terakreditasi B
Pos : 67275
Email : mtsmisbahulfata@gmail.com
Blog : www.mtsmisbahulfata.blogspot.com

Akte Notaris : Achmad Fauzi, SH Tanggal : 29 Maret 2010 Nomor : 29

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH MTs. MISBAHUL FATA

NOMOR :441.5/ /(KODE WILAYAH SEKOLAH)/2019
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH/MADRASAH
SD/MI, SMP/MTs, SMA/SMK/MA ………. KABUPATEN PROBOLINGGO

KEPALA SEKOLAH

Menimbang : Bahwa dalam rangka mengoptimalisasikan pembinaan Usaha

Kesehatan Sekolah di MTs. Misbahul Fata perlu menetapkan
Keputusan Kepala Sekolah MTs. Misbahul Fata tentang
Pembentukan Tim Pelaksana Usaha Kesehatan
Sekolah/Madrasah MTs. Misbahul Fata Kabupaten Probolinggo.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem

Pendidikan Nasional;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ;
3. Peraturan Bersama antara Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan, Menteri Kesehatan, Menteri Agama dan Menteri
Dalam Negeri Nomor 6/X/PB/2014, Nomor 73 Tahun 2014,
Nomor 41 Tahun 2014 dan Nomor 81 Tahun 2014 tentang
Pembinaan dan Pengembangan Usaha Kesehatan
Sekolah/Madrasah ;
4. Keputusan Bupati Probolinggo Nomor
:441.5/146/426.32/2017tentang Pembentukan Tim Pembina
Usaha Kesehatan Sekolah/Madrasah Kabupaten Probolinggo.

MEMUTUSKAN
Menetapkan,
KESATU : Membentuk Tim PelaksanaUsaha Kesehatan Sekolah/Madrasah
MTs. Misbahul Fata Kabupaten Probolinggo dengan susunan
 sebagaimana tersebut dalamkolom 2 (dua) dan 3
(tiga)lampirankeputusan ini.

~2~

KEDUA : Menugaskan kepada tim sebagaimana dimaksud pada diktum

kesatukeputusan ini untuk :
a. Melaksanakan tiga program pokok Usaha Kesehatan
Sekolah/Madrasah yang terdiri dari pendidikan kesehatan,
pelayanan kesehatan dan pembinaan lingkungan sekolah
sehat sesuai ketentuan dan pedoman yang telah
ditetapkan oleh Tim Pembina Usaha Kesehatan
Sekolah/Madrasah Kabupaten Probolinggo ;
b. Menjalin kerjasama dengan orangtua murid, instansi lain dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan Usaha Kesehatan
Sekolah/Madrasah;
c. Menyusun program, melaksanakan penilaian/evaluasi dan
menyampaikan laporan kepada Tim Pembina Usaha
Kesehatan Sekolah/Madrasah Kecamatan............;
d. Melaksanakan ketatausahaan ;
e. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada Kepala Sekolah.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Probolinggo
Pada tanggal 2019
Kepala madrasah

IN’AM KHOLIQ, S.Pd

TEMBUSAN :
Yth. 1. Tim Pembina UKS/M Kab.
Probolingggo
2. TimPembina UKS/M Kecamatan......;
3. Korwil Pendidikan Kecamatan……….;
4. Kepala Puskesmas...............;
5. Pengawas Pendidikan Agama Islam
Kecamatan................;
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH……………….
NOMOR : 441.5/ /…………/2019AAAAAAAAAAA
TANGGAL :

SUSUNAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH/MADRASAH

SD/MI, SMP/MTs, SMA/SMK/MA ………. KECAMATAN.............. KAB. PROBOLINGGO

JABATAN DALAM
NO NAMA JABATAN DALAM KEDINASAN
TIM
1 2 3 4
>>
1 Pembina I ........................ Lurah/Kepala Desa/Ketua Yayasan ....
2 Pembina II ........................ Ketua Komite Sekolah/Madrasah........
3 Ketua ........................ Kepala Sekolah/Madrasah.........
4 Sekretaris ........................ Guru Pembina UKS/M .........
5 Anggota ........................ a. 1 (satu) orang (Nama Anggota)
Unsur Komite Sekolah/Madrasah
........................ ..........
b. 1 (satu) orang (Nama Anggota)
........................ Unsur Puskesmas ........
........................ c. 1 (satu) orang (Nama Anggota)
Unsur Guru ..........
....................... d. 1 (satu) orang (Nama Anggota)
Unsur Peserta Didik ..........
e. 1 (satu) orang (Nama Anggota)
Unsur PKK Desa ..........

KEPALA SEKOLAH …………..

…………………
Catatan :
Untuk susunan keanggotaan disesuaikan dengan
Kondisi sekolah masing-masing