PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI NO……OKU
Jl………………………………………………………………………………………

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI NO.........OKU
Nomor: ......................................
TENTANG
TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH/MADRASAH
KECAMATAN PENINJAUAN KABUPATEN OKU
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

KEPALA SDN......... KECAMATAN KEC.PENINJAUAN KAB.OKU

Menimban a
: . Bahwa dalam rangka melakukan pembinaan terhadap Usaha
g Kesehatan Sekolah, maka Tim Pelaksana Usaha Kesehatan
Sekolah SDN......OKU Kecamatan Peninjauan perlu
membentuk kepengurusan Tim Pelaksana Usaha Kesehatan
Sekolah.
Mengingat : 1. Keputusan bersama Menteri Pendidikan Nasional, Menteri
Kesehatan, Menteri Agama, dan Menteri Dalam Negeri
Republik Indonesia Nomor : 1/ u/SKB/Th 2003; Nomor
1067/Menkes/SKB/III/2003; Nomor ; MA/230 A/2003;
Nomor : 26/2003; Tanggal 23 Juli 2003 tentang Pembinaan
dan Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah
2. SKB 4 menteri Nomor : 2/P/SKB/2003; Nomor : 1068 /
menkes / SKB / VII/2003; Nomor ; MA/230 B/2003; Nomor :
4415 – 404/2003 tentang Tim Pembina Usaha Kesehatan
Sekolah.
3. Sidang dewan Guru dan Karyawan SDN...... OKU
tanggal .................... tentang Pembagian Tugas TP UKS
Tingkat Sekolah/Madrasah.

MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama : Membentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah
SDN...... OKU Kecamatan Peninjauan Kabupaten OKU
dengan susunan keanggotaan sebagaimana dinyatakan
dalam lampiran Keputusan.
Kedua : Tim Sebagaimana dimaksud dalam diktum Pertama
mempunyai fungsi dan tugas sebagai berikut :
1) Berfungsi :
Sebagai penanggung jawab dan pelaksana Program
Usaha Kesehatan Sekolah di SDN...... OKU Kecamatan
Peninjauan Berdasarkan prioritas kebutuhan dan
kebijakan yang ditetapkan oleh Tim Pembina Usaha
Kesehatan Sekolah tingkat Kabupaten, Dan Tim Pembina
Usaha Kesehatan Sekolah Tingkat Kecamatan.
2) Bertugas :
a) Merencanakan dan melaksanakan Kegiatan Pendidikan
 Kesehatan Pelayanan Kesehatan dan Pembinaan
Lingkungan kehidupan Sekolah Sehat sesuai Ketentuan
dan Petunjuk yang telah ditetapkan dan / atau diberikan
oleh Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah tingkat
Kecamatan.
b) Menjalin Kerjasama yang serasi dengan orang tua murid
instansi lain dan masyarakat dalam Pelaksanaan Kegiatan
Usaha Kesehatan Sekolah di Sekolah
c) Mengadakan Penilaian/evaluasi, menyusun dan
menyampaikan laporan Tengah Tahunan dan Tahunan
Kepada Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah Tingkat
Kecamatan sesuai Ketentuan dengan tembusan Instansi
terkait
d) Mempertanggungjawabkan dan melakukan pelaporan
pada setiap kegiatan kepada ketua tim pelaksana Usaha
Kesehatan Sekolah.
KETIGA : Dalam rangka mendukung kelancaran pelaksanaan tugas Tim
Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah SDN...... OKU
Kecamatan Peninjauan dibentuklah susunan keanggotaan
sebagaimana dinyatakan dalam lampiran keputusan ini.
KEEMPAT : Semua biaya yang dikeluarkan guna pelaksanaan tugas
Keseketariatan tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah
SDN...... OKU Kecamatan Peninjauan dibebankan pada
masing-masing instansi yang menangani sektoral sesuai
fungsinya dan sumber dana yang sah lainnya.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dan
apabila di kemudian hari terdapat kesalahan atau kekeliruan
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : PENINJAUAN
Pada Tanggal : .......JUNI 2022

Kepala SDN .......OKU

_____________________
NIP.

Tembusan Kepada Yth.:

1. Camat Peninjauan Kabupaten OKU
2. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten OKU
3. Kankemenag Kabupaten OKU
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten OKU
5. Ka.UPTD Puskesmas Peninjauan
6. Kacabdin Pendidikan Kec. Peninjauan
7. Sdr. Anggota Tim yang bersangkutan
Lampiran Keputusan Kepala SDN..........OKU :
Nomor : ...................................................
Tanggal : ............................

SUSUNAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH

SDN ...........OKU

KECAMATAN PENINJAUAN

PEMBINA : KEPALA DESA ………………

KETUA : KEPALA SEKOLAH ………………..

SEKRETARIS I : GURU UKS

SEKRETARIS II : KETUA KOMITE …………………..

ANGGOTA : PENGURUS KOMITE…….

ANGGOTA : BIDAN DESA ..................

ANGGOTA : PESERTA DIDIK

ANGGOTA : TOKOH MASYARAKAT

Ditetapkan di : ..................

Pada Tanggal : JUNI 2022

Kepala SDN.............OKU

....................................