TIM PEMBINA USAHA KESEHATAN SEKOLAH (TP-UKS)

SDN BANDARKEDUNGMULYO II
KECAMATAN BANDARKEDUNGMILYO KABUPATEN JOMBANG
Alamat...............................telp...................email.................

SURAT KEPUTUSAN
SDN BANDARKEDUNGMULYO II
Nomor: ......................................
TENTANG
TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH/MADRASAH
KECAMATAN BANDARKEDUNGMULYO KABUPATEN JOMBANG
TAHUN PELAJARAN .................

KEPALA SDN BANDARKEDUNGMULYO KECAMATAN BANDARKEDUNGMULYO

KABUPATEN JOMBANG

Menimbang :a. Bahwa dalam rangka melakukan pembinaan terhadap Usaha

Kesehatan Sekolah, maka Tim Pelaksana Usaha Kesehatan
Sekolah SDN Bandarkedungmulyo II Kecamatan
Bandarkedungmulyo Kabupaten Jombang perlu membentuk
kepengurusan Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah.
 1.
Mengingat : Keputusan bersama Menteri Pendidikan Nasional, Menteri
Kesehatan, Menteri Agama, dan Menteri Dalam Negeri
Republik Indonesia Nomor : 1/ u/SKB/Th 2003; Nomor
1067/Menkes/SKB/III/2003; Nomor ; MA/230 A/2003; Nomor :
26/2003; Tanggal 23 Juli 2003 tentang Pembinaan dan
Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah
2. SKB 4 menteri Nomor : 2/P/SKB/2003; Nomor : 1068 / menkes
/ SKB / VII/2003; Nomor ; MA/230 B/2003; Nomor : 4415 –
404/2003 tentang Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah.
3. Sidang dewan Guru dan Karyawan MTs Ma’arif Purwasari
tanggal 16 Juli 2012 tentang Pembagian Tugas TP UKS
Tingkat Sekolah/Madrasah.

MEMUTUSKAN

Menetapkan
Pertama : Membentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah SDN
Bandarkedungmulyo II Kecamatan Bandarkedungmulyo
Kabupaten Jombang dengan susunan keanggotaan
sebagaimana dinyatakan dalam lampiran Keputusan.
Kedua : Tim Sebagaimana dimaksud dalam diktum Pertama mempunyai
fungsi dan tugas sebagai berikut :
1) Berfungsi :
Sebagai penanggung jawab dan pelaksana Program Usaha
Kesehatan Sekolah di SDN Bandarkedungmulyo II Kecamatan
Bandarkedungmulyo Kabupaten Jombang Berdasarkan prioritas
kebutuhan dan kebijakan yang ditetapkan oleh Tim Pembina
Usaha Kesehatan Sekolah tingkat Kabupaten, Dan Tim Pembina
Usaha Kesehatan Sekolah Tingkat Kecamatan.
2) Bertugas :
a) Merencanakan dan melaksanakan Kegiatan Pendidikan
Kesehatan Pelayanan Kesehatan dan Pembinaan
Lingkungan kehidupan Sekolah Sehat sesuai Ketentuan dan
Petunjuk yang telah ditetapkan dan / atau diberikan oleh Tim
Pembina Usaha Kesehatan Sekolah tingkat Kecamatan.
b) Menjalin Kerjasama yang serasi dengan orang tua murid
instansi lain dan masyarakat dalam Pelaksanaan Kegiatan
Usaha Kesehatan Sekolah di Sekolah
c) Mengadakan Penilaian/evaluasi, menyusun dan
menyampaikan laporan Tengah Tahunan dan Tahunan
Kepada Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah Tingkat
Kecamatan sesuai Ketentuan dengan tembusan Instansi
terkait
d) Mempertanggungjawabkan dan melakukan pelaporan pada
setiap kegiatan kepada ketua tim pelaksana Usaha
Kesehatan Sekolah.
 KETIGA : Dalam rangka mendukung kelancaran pelaksanaan tugas Tim
Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah SDN
Bandarkedungmulyo II Kecamatan Bandarkedungmulyo
Kabupaten Jombang dibentuklah susunan keanggotaan
sebagaimana dinyatakan dalam lampiran keputusan ini.
KEEMPAT : Semua biaya yang dikeluarkan guna pelaksanaan tugas
Keseketariatan tim Pelaksana Usaha Kesehatn Sekolah SDN
Bandarkedungmulyo II Kecamatan Bandarkedungmulyo
Kabupaten Jombang dibebankan pada masing-masing instansi
yang menangani sektoral sesuai fungsinya dan sumber dana
yang sah lainnya.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dan
apabila di kemudian hari terdapat kesalahan atau kekeliruan
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : JOMBANG
Pada Tanggal :

Kepala Sekolah/Madrasah

Nnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
NIP. -

Tembusan Kepada Yth.:

1. Ka. Disdik Kabupaten Jombang
2. Kankemenag Kabupaten Jombang
3. Ka.UPT Disdik Kecamatan Bandarkedungmulyo
4. Ketua TP.UKS Kabupaten Jombang
5. Ketua TP UKS Kecamatan Bandarkedungmulyo
6. Sdr. Anggota Tim yang bersangkutan
 Lampiran Keputusan Kepala :
Nomor :...........
Tanggal : ...................

SUSUNAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH

SDN BANDARKEDUNGMULYO II

KECAMATAN BANDARKEDUNGMULYO KABUPATEN JOMBANG

TAHUN PELAJARAN ...............................

PEMBINA : SUYONO

KETUA : KEPALA SEKOLAH/KETUA YAYASAN

WAKIL KETUA I : GURU UKS

WAKIL KETUA II : KETUA KOMITE SEKOLAH

SEKRETARIS : GURU SEKOLAH

ANGGOTA : TP PKK DESA

ANGGOTA : ANGGOTA KOMITE

ANGGOTA : ARI ISTIANI

ANGGOTA : POKJA-POKJA SEKOLAH

Ditetapkan di : JOMBANG
Pada Tanggal : ....................

Kepala Sekolah/Madrasah

nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
NIP. -