KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB.

SITUBONDO
KELOMPOK KERJA PENGAWAS
Jln. PB Sudirman Karang Asem Telp. 0338-671374 Situbondo
Email : pokjawasmadrasahsitubondo@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 005/ST/Pjws/II/2021

Kelompok Kerja Pengawas (POKJAWAS) Kabuapten Situbondo, memberi tugas

kepada yang tersebut di bawah ini :

Nama : Drs. H. MOH. BADRUL AMIN, M.Pd.I

NIP : 196809252000031002
Jabatan : Pengawas Madrasah pada MTs
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Situbondo

Untuk melaksanakan Penilaian Kinerja Guru (PKG) dalam wilayah binaan, pada hari

Senin tanggal 01 Februari 2021 s/d Sabtu tanggal 13 Februari 2021.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Situbondo, 29 Januari 2021

Ketua,

NILITAM IMNA HOSA, S.Ag.

NIP. 19690808 199603 2 003
 YAYASAN PENDIDIKAN BABUS SALAM AL - UKHROWI
MTs. BABUS SALAM
Pagar carang Suboh Situbondo
Alamat : Jl. Bujuk Tulis Pagar carang Suboh Situbondo Kode Pos 68354
Email: mtsbabussalamsuboh@gmail.com

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Kepala MTs Babus Salam Kecamatan Suboh Kabupaten Situbondo, memberikan

keterangan kepada yang tersebut di bawah ini:

Nama : Drs. H. MOH. BADRUL AMIN. M.Pd.I

NIP : 1968092520000031002
Jabatan : Pengawas Madrasah tingkat MTs
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Situbondo

Telah melaksanakan Penilaian Kinerja Guru (PKG) sebanyak .... ( ) guru dalam

wilayah binaan dengan materi : Penilaian Kinerja Guru (PKG).

Penilaian dilaksanakan pada hari Sabtu, tanggal 06 Februari 2021 bertempat di MTs

Babus Salam.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Situbondo, 06 Februari 2021

Kepala Madrasah

MUSTAIN ROMLI, S.Pd.I

NIP.-
 DAFTAR HADIR

Materi Penilaian : Penilaian Kinerja Guru (PKG)

Hari/Tanggal : _________________________
Madrasah : _________________________
Waktu Pelaksanaan : Pukul 08.00 s/d 13.00
No. Nama Guru / NIP / PEGID Asal Madrasah Guru Mapel Tanda Tangan

10

11

12

13

14

15

Situbondo, 06 Februari 2021

Pengawas Pembimbing Kepala Madrasah

Drs. H. MOH. BADRUL AMIN.,M.Pd.I. MUSTAIN ROMLI, S.Pd.I

NIP.196809252000031002 NIP.-