YAYASAN BABUS SALAM AL-UKHROWI

PONDOK PESANTREN BABUS SALAM AL-UKHROWI

AKTE NOTARIS SAPRAN SISWOWIJOTO,SH. NOMOR 05 TANGGAL 17 MEI 2006
PENGESAHAN KEMENKUMHAM C-1502 HT 01.02.TH 2006
Sekretariat: Jl.Bujuk Tulis Kp. Pagarcarang RT 02 RW 02
Desa Suboh Kecamatan Suboh Kabupaten Situbondo.
Kode Pos 68354 Jawa Timur

KEPUTUSAN KEPALA LPK .............................................

Nomor : .................................
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA
KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA DAN PRASARANA SANITASI
DI LPK YAYASAN BABUS SALAM AL- UKHROWI PONDOK PESANTREN BABUS
SALAM AL- UKHROWI DESA/KELURAHAN SUBOH KECAMATAN SUBOH
KAB/KOTA SITUBONDO
TAHUN ANGGARAN ............

Menimbang a. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan bantuan pemerintah

kegiatan Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi
dipandang perlu membentuk Tim Pengelola pada
Lingkungan LPK................. Desa/Kelurahan.......................
Kecamatan Kab/Kota..............................Provinsi.............
Tahun Anggaran.............. ;
b. Dalam rangka memberi kejelasan pelaksanaan tugas,
fungsi, hak dan kewajiban pengurus dan anggota Tim
Pengelola pada kegiatan pengelolaan sarana dan prasarana
sanitasi.
Mengingat 1. Surat Menteri Koordinator Bidang Pembangunan Manusia
dan Kebudayaan Nomor R.578/SES/SID.00.01/06/2020
tanggal 16 Juni 2020 perihal Risalah Rapat Koordinasi
Terbatas Tingkat Menteri (RTM) terkait Kebijakan
Afirmasi kepada Pendidikan Keagamaan di Masa
Pandemi COVID- 19;
2. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor
173/PMK.05/2016 tentang Perubahan Atas Peraturan
 Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang
Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah
pada Kementerian Negara/Lembaga;
3. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah Nomor 8 Tahun 2018 tentang Pedoman
Swakelola;
 4. Peraturan Menteri PUPR Nomor 14 Tahun 2017 tentang
Persyaratan Kemudahan Bangunan Gedung;
5. Peraturan Menteri PUPR Nomor 14 Tahun 2020 tentang
Standar dan Pedoman Pengadaan Jasa Konstruksi Melalui
Penyedia;
6. Peraturan Menteri PUPR Nomor 4 Tahun 2017 tentang
Penyelenggaraan Sistem Pengelolaan Air Limbah
Domestik.
Memperhatikan Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya Tentang Penetapan
Lokasi Kegiatan Pembangunan Sarana Dan Prasarana Sanitasi
Di Lembaga Pendidikan Keagamaan (LPK) Tahun Anggaran
(TA) 2021 Tahap 1.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

Kesatu Membentuk Tim Pengelola Sarana dan Prasarana Sanitasi, di

lingkungan LPK ..................... Desa/Kelurahan .......................
Kecamatan ...................... Kota/Kabupaten .....................
Provinsi ............. Tahun ……………dengan susunan
kepengurusan sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini.

Tim Pengelola Sarana dan Prasarana Sanitasi, di lingkungan

Kedua
LPK ..................... sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu
keputusan ini bertugas :
1. Menyusun kebutuhan biaya operasi dan pemeliharaan
serta mengajukan kepada Pengurus LPK;
2. Mengoperasikan dan memelihara sarana fisik;
3. Mengontrol semua komponen dan saluran perpipaan
secara rutin;
4. Melakukan kampanye Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
(PHBS).
 Ketiga Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan, akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :

Pada tanggal :
Kepala LPK................

Stempel basah

(Nama Lengkap)
NIP..............................................

Tembusan :
1. Direktur Sanitasi, Kementerian PUPR
2. Kepala BPPW Provinsi ..........................
3. Kepala Kanwil Agama ............................
4. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan
Lampiran :
Keputusan LPK………………….
Nomor :
Tanggal :
Tentang : Pembentukan Tim Pengelola Sarana dan Prasarana Sanitasi pada
Lingkungan LPK……….Desa/Kelurahan………..Kecamatan……….
Kab/Kota………….Provinsi…….Tahun Anggaran………..

No Nama Jabatan

*diisi sesuai dengan struktur yang dibuat.

Ditetapkan di :

Pada tanggal :
Kepala LPK................

Stempel basah

(Nama Lengkap)
NIP..............................................

Tembusan :
1. Direktur Sanitasi, Kementerian PUPR
2. Kepala BPPW Provinsi ..........................
3. Kepala Kanwil Agama ...........
4. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan