KOP SURAT BPPW ROVINSI

KEPUTUSAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

SATUAN KERJA............. BPPW....................
DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

TAHUN ANGGARAN 2021
Nomor : .................................
TENTANG PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA
PEKERJAAN PENYEDIAAN SARANA DAN PRASARANA SANITASI
DI LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN (LPK) PONDOK PESANTREN MIFTAHUSSYARIF
KECAMATAN KERTASARI KABUPATEN BANDUNG
TAHUN ANGGARAN 2021

Menimbang a. Bahwa pada Satuan Kerja .........BPPW..........., Direktorat Jenderal

Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat Tahun Anggaran 2021 terdapat Pekerjaan Penyediaan
Sarana dan Prasarana Sanitasi di Lembaga Pendidikan
Keagamaan;
b. Bahwa untuk melaksanakan ketentuan pada Petunjuk Teknis
Pelaksanaan Penyediaan Prasarana dan Sarana Sanitasi di
Lembaga Pendidikan Keagamaan;
c. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan Pekerjaan Penyediaan
Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK Ponpes Miftahussyarif Desa
Sukapura Kecamatan Kertasari Kabupaten Bandung Provinsi Jawa
Barat Tahun 2021 yang akan dilaksanakan secara swakelola;
d. Bahwa dalam rangka memberikan kejelasan tugas dan fungsi Tim
Pelaksana sebagaimana dimaksud pada butir a, b diatas, maka
perlu diangkat / dibentuk Tim Pelaksana dengan Surat Keputusan
Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja
....................BPPW................., Direktorat Jenderal Cipta Karya,
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Tahun
Anggaran 2021.

Mengingat 1. Surat Menteri Koordinator Bidang Pembangunan Manusia dan

Kebudayaan Nomor R.578/SES/SID.00.01/06/2020tanggal 16 Juni
2020 perihal Risalah Rapat Koordinasi
Terbatas Tingkat Menteri (RTM) terkait Kebijakan Afirmasi
 kepada Pendidikan Keagamaan di Masa Pandemi COVID- 19;
2. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor
173/PMK.05/2016 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme
Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah pada Kementerian
Negara/Lembaga;
3. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah Nomor 8 Tahun 2018 tentang PedomanSwakelola;
4. Peraturan Menteri PUPR Nomor 14 Tahun 2017 tentang
Persyaratan Kemudahan Bangunan Gedung;
5. Peraturan Menteri PUPR Nomor 14 Tahun 2020 tentang Standar
dan Pedoman Pengadaan Jasa Konstruksi Melalui Penyedia;
6. Peraturan Menteri PUPR Nomor 4 Tahun 2017 tentang
Penyelenggaraan Sistem Pengelolaan Air Limbah Domestik.

Memperhatikan Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya Tentang Penetapan

Lokasi Kegiatan Pembangunan Sarana Dan Prasarana Sanitasi Di
Lembaga Pendidikan Keagamaan (LPK) Tahun Anggaran (TA)
2021 Tahap 1.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan:
Kesatu Membentuk Tim Pelaksana Pekerjaan Penyediaan Sarana dan
Prasarana Sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagaman (LPK)
Pondok Pesantren Miftahussyarif Kecamatan Kertasari Kabupaten
BandungProvinsi Jawa Barat Tahun 2021 dengan susunan
kepengurusan sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan
ini.
Kedua Tim Pelaksana Pekerjaan Penyediaan Sarana dan Prasarana
Sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagaman (LPK) Pondok
Pesantren Miftahussyarif, sebagaimana dimaksud pada diktum
kesatu keputusan ini bertugas:
1. Menyusun Rencana Kerja Masyarakat (RKM) pembangunan
sarana/prasarana sanitasi, didampingi oleh tim TFL;
2. Menandatangani kontrak/perjanjian kerja sama (PKS) dengan PPK
pada Balai Prasarana Permukiman Wilayah;
3. Menyusun rencana pendanaan operasi dan pemeliharaan (O&P)
sebelum pelaksanaan kegiatan dimulai;
 4. Menyusun Rencana Penggunaan Dana (RPD) dan Rencana
Penarikan Dana Bank (RPDB) yang akan digunakan dalam proses
pembangunan sarana sanitasi di LPK;
5. Melaporkan kemajuan pelaksanaan pekerjaan fisik dan keuangan
pembangunan sarana prasarana sanitasi setiap minggu kepada
Pengurus/Pengelola LPK;
6. Menyusun laporan pertanggungjawaban setiap tahapan penyaluran
dana dilengkapi dengan bukti penggunaan dana;
7. Melakukan koordinasi dengan BPPW ..................................... ;
8. Melakukan uji coba terhadap semua fungsi sarana prasarana
sanitasi terbangun;
9. Menyusun Asbuiltdrawing bersama dengan TFL dan;
10. Melakukan serah terima sarana dan prasarana sanitasi yang
terbangun.

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

Ketiga
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan,
akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :Pada tanggal :

KUASA PENGGUNA ANGGARAN
SATUAN KERJA................

Stempel basah

(Nama Lengkap)
NIP.................................................

Tembusan :
1. Direktur Sanitasi, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.
2. PPK Sanitasi, BPPW Provinsi Jawa Barat
3. LPK Pondok Pesantren Miftahussyarif
4. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan.
Lampiran :
Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja ............BPPW....................
Nomor : ..............................................
Tanggal : ...................................................
Tentang : Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja........................
BPPW. ............................................... Tentang Pembentukan Dan Tim Pelaksana Pekerjaan
Penyediaan Sarana Dan Prasarana Sanitasi Di Lembaga Pendidikan Keagamaan(LPK)
Pondok Pesantren Miftahussyarif Kecamatan Kertasaru Kabupaten Bandung Provinsi Jawa
Barat

No Nama Jabatan
1 Sarip Hidayat Ketua Tim Pelaksana
2 Siti Saadah Bendahara Tim Pelaksana
3 Aris Kusnandar Seksi Pembangunan
*diisi sesuai dengan struktur yang dibuat.

Ditetapkan di :Pada tanggal :

KUASA PENGGUNA ANGGARAN
SATUAN KERJA................

Stempel basah

(Nama Lengkap)
NIP.................................................

Tembusan :
1. Direktur Sanitasi, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.
2. PPK Sanitasi, BPPW Provinsi Jawa Barat
3. LPK Pondok Pesantren Miftahussyarif
4. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan.