FORMULIR DOKUMEN PENCAIRAN TERMIN 1

PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN

DI PONDOK PESANTREN
TAHUN 2021

PONDOK PESANTREN

DIREKTORAT KESEHATAN LINGKUNGAN DIREKTORAT

JENDERAL KESEHATAN MASYARAKAT KEMENTERIAN
KESEHATAN RI

Permohonan pencairan dana PKTD PontrenTermin 1, dokumen yang harus dikirimkan ke pusat adalah
sebagai berikut :

1. Surat Pernyataan Dukungan Pemerintah Daerah (Bupati/Walikota)

2. Nota Kesepahaman KPA Satker Kesling dan Pimpinan Pontren
3. Sosialisasi Pelaksanaan Program
a. Undangan Sosialisasi
b. Berita Acara Sosialisasi
c. Daftar Hadir Rapat Sosialisasi
d. Notulensi Rapat Sosialisasi

4. Undangan Pembentukan KKM

a. Undangan Rapat Pembentukan KKM Pontren
b. Daftar Hadir Rapat Pembentukan KKM Pontren
c. Notulensi Rapat Pembentukan KKM Pontren
d. Berita Acara Rapat Pembentukan KKM Pontren
5. Pengurus KKM Pontren
a. Surat Keputusan Pengurus KKM Pontren
b. Susunan Pengurus KKM Pontren
c. Struktur Kepengurusan KKM Pontren
6. Rencana Kerja Masyarakat
a. Lembar Pengesahan RKM Pontren
b. Surat Pengantar RKM Pontren
c. RIngkasan RKM Pontren
d. Gambar desain Konstruksi Sarana CTPS, Rehab Dapur dan TPS
e. Daftar Survey Harga Bahan dan Upah
f. Berita Acara Survey Harga Bahan dan Upah
g. Rincian Anggaran Biaya
7. Perjanjian Kerjasama Swakelola antara PPK dan Ketua KKM
8. Jadwal Pelaksanaan Pembangunan Sarana Fisik
9. Rencana Anggaran dan Biaya Tahap 1
10. Rencana Penggunaan Dana (RPD) Tahap 1
11. Surat Permohonan Pencairan Dana Termin I
12. Kuitansi Pembayaran Langsung
13. Surat Permohonan Penarikan Dana dari Bank
14. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja
15. Berita Acara Pembayaran
1. Surat Pernyataan Dukungan Pemerintah Daerah (Bupati/Walikota)

KOP SURAT INSTITUSI (BERGAMBAR BURUNG GARUDA)

Surat Pernyataan Dukungan

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................
Jabatan : ...............................................

Dengan ini kami mendukung pelaksanaan Kegiatan Peningkatan

Kualitas Kesehatan Lingkungan di Pondok Pesantren Tahun 2021
di Pondok
Pesantren...................Kabupaten/Kota...................................
dan berkomitmen untuk :
1. Memfasilitasi persiapan dan pelaksanaan Kegiatan Peningkatan
Kualitas Kesehatan Lingkungan di Pondok Pesantren secara
akuntabel.
2. Menjamin keberlanjutan penggunaan sarana cuci tangan pakai
sabun (CTPS), Tempat Penampungan Sampah Sementara (TPS)
dan dapur pontren yang akan terbangun dan melakukan replikasi
untuk mempercepat universal akses sanitasi tahun 2021.
3. Bersedia untuk menerapkan Juknis Pedoman Peningkatan
Kualitas Kesehatan Lingkungan di Pondok Pesantren
Demikian surat Pernyataan Dukungan ini kami buat dengan penuh
rasa tanggung jawab.

………….., ……………..….……..… 2021

Bupati Kabupaten/Walikota …….

Tanda tangan dan

Stempel Basah

Keterangan;

52
Jika Kabupaten dan Kota memiliki > 1 pontren penerima PKTD pontren cukup dengan satu surat dukungan dengan menuliskan nama-nama
penerima PKTD pontrennya.

53
2. Nota Kesepahaman KPA Satuan Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan dan
Pimpinan Pontren

NOTA KESEPAHAMAN PENGADAAN MELALUI SWAKELOLA

ANTARA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
SATUAN KERJA DIREKTORAT KESEHATAN LINGKUNGAN
DAN
PIMPINAN PONDOK PESANTREN ……………..

Pada hari ini …………….. tanggal …………….. bulan …………….. tahun dua
ribu dua puluh satu, yang bertanda-tangan di bawah ini :

1. Nama : drg. R. Vensya Sitohang, M.Epid

Kepala : Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
NIP : 196512131991012001
Alamat Kantor : Jl.HR Rasuna Said Blok X5 Kav.4-9
Kuningan - Jakarta Selatan 12950
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : …………………
Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren ………….
NIK : …………………
Alamat Kantor : …………………
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut

sebagai PARA PIHAK.

PARA PIHAK tetap bertindak sebagaimana tersebut di atas dengan ini

menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut :
 PIHAK PERTAMA berdasarkan Rencana Kerja Direktorat Kesehatan
Lingkungan untuk tahun anggaran 2021 merencanakan kegiatan
swakelola dengan pihak kedua.

52
 PIHAK KEDUA adalah Pimpinan Pondok Pesantren yang memiliki
kompetensi dan kemampuan dalam menangani dan mengawasi
pelaksanaan pembangunan sarana cuci tangan pakai sabun (CTPS),
tempat penampungan sampah sementara dan dapur pontren dan
sanggup menerima, melaksanakan pengadaan barang/jasa melalui
swakelola.
 PIHAK PERTAMA berdasarkan kesanggupan PIHAK KEDUA
menetapkan PIHAK KEDUA sebagai Pelaksana Swakelola.
 Bahwa PARA PIHAK dalam hal ini bermaksud melakukan kerjasama
pelaksanaan kegiatan swakelola sesuai Rencana Kerja Direktorat
Kesehatan Lingkungan.

Atas dasar pertimbangan yang diuraikan tersebut di atas, PARA PIHAK

selanjutnya menerangkan dengan ini telah sepakat dan setuju untuk
mengadakan Nota kesepahaman yang saling menguntungkan dengan
ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :

PASAL 1
Nota kesepahaman ini adalah langkah awal dalam rangka usaha
kerjasama yang saling menguntungkan dengan memanfaatkan potensi,
keahlian dan fasilitas yang dimiliki masing-masing pihak dalam rangka
program peningkatan kualitas kesehatan lingkungan di pondok
pesantren tahun anggaran 2021.

PASAL 2
Ruang lingkup pekerjaan yang disepakati dalam Nota Kesepahaman ini
adalah sebagai berikut :
1. Pembangunan Sarana CTPS
2. Pembangunan Sarana Tempat Penampungan Sampah (TPS)
3. Rehabilitasi Dapur Pondok Pesantren
4. Penyediaan Bahan dan Peralatan Desinfeksi serta APD Petugas

PASAL 3
Untuk melaksanakan satuan pekerjaan pada pasal 2 di atas, PARA
PIHAK menindaklanjuti dengan membuat Kontrak/Perjanjian
Kerjasama yang dilakukan oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Pengadaan Barang/Jasa, PKTD Daerah Sulit, PKTD Pontren, TTG dan
Sanitasi Air Minum selaku penanggung jawab anggaran dari pihak
pertama dengan Ketua Tim Pelaksana Swakelola (Kelompok Kerja
Masyarakat) Pondok Pesantren atau disebut pihak kedua, yang
membuat hak dan kewajiban, kedudukan, tugas serta peran dan fungsi
dari PPK penanggung jawab anggaran dan Ketua Tim Pelaksana
Swakelola (Kelompok Kerja Masyarakat) Pondok Pesantren.

53
 PASAL 4
Biaya yang timbul atas pelaksanaan Nota Kesepahaman ini akan
ditanggung oleh PIHAK PERTAMA.

PASAL 5
1. Nota kesepahaman ini berlaku untuk jangka waktu seratus dua
puluh hari kalender terhitung mulai tanggal ……….. bulan …………
tahun dua ribu dua puluh satu sampai dengan tanggal ………..
bulan ………… tahun dua ribu dua puluh satu dan dapat
diperpanjang untuk jangka waktu tertentu yang disepakati PARA
PIHAK, sebelum atau setelah Nota Kesepahaman ini berakhir.
2. Apabila ketentuan mengenai jangka waktu sebagaimana dimaksud
ayat (1) diatas tidak segera ditindaklanjuti sebagaimana
pelaksanaan ketentuan Pasal 3 dalam Nota Kesepahaman ini, maka
dengan sendirinya Nota kesepahaman saling menguntungkan ini
batal dan/atau berakhir.

Demikian Nota Kesepahaman ini dibuat rangkap dua, disepakati dan

ditandatangani oleh PARA PIHAK dalam keadaan sadar, sehat jasmani
dan rohani, tanpa ada tekanan, pengaruh, paksaan dari pihak
manapun, dengan bermaterai cukup, dan berlaku sejak ditanda-
tangani.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Ttd, stempel Pontren

dan Materai 10.000
(baca ket dibawah)
drg. R Vensya Sitohang, M.Epid
NIP. 196512131991012001
Nama lengkap pimpinan pontren

Keterangan;

Dokumen ini dibuat 2 rangkap dengan catatan 1 rangkap ditanda tangani oleh Pimpinan Pontren dengan pemberian materai 10.000 dan pihak
pertama tanpa materai dan 1 rangkap lagi dengan pemberian materai 10.000 pada pihak pertama sedangkan pihak kedua hanya membubuhkan
tandatangan tanpa materai

54
3. Sosialisasi Pelaksanaan Program
a. Undangan Sosialisasi

KOP SURAT (Pontren)

Nomor : ………………
Lampiran : ………………
Perihal : UNDANGAN SOSIALISASI

…...........,........................., 2021(tanggal undangan sosialisasi sebelum tanggal und.pembentukan)

Kepada Yth.:
….................................
(di isi kepada siapa undangan ditujukan)

Dengan hormat,

Sehubungan dengan rencana pelaksanaan Program Peningkatan Kualitas

Kesehatan Lingkungan Tahun Dua ribu Dua Puluh satu, maka dengan ini kami
mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada :
Hari/Tanggal :................................................(minimal 1 hari setelah tanggal undangan)
Waktu : ……………………… s/d …………………..
Tempat : …………………………………………………
Acara : Sosialisasi Kegiatan Peningkatan Kualitas Kesehatan
Lingkungan 2021

Demikian undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya kami ucapkan terima
kasih.

Hormat saya,
(Pondok Pesantren)

TTd dan Stempel basah

(………………………………)
Nama Lengkap

Tembusan :
1. Bapak Camat (sebagai laporan).
2. Bapak/Ibu Kepala Puskesmas Kec. ……………
3. Arsip
Keterangan;
Dokumen ini ditandatangani oleh pihak pontren dan distempel basah dan menggunakan stempel Pondok Pesantren
b. Berita Acara Sosialisasi

KOP SURAT (PONDOK PESANTREN)

BERITA ACARA
Sosialisasi Kegiatan Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan

Berkaitan dengan pelaksanaan Program Peningkatan Kualitas Kesehatan

Lingkungan Pondok Pesantren tahun anggaran dua ribu dua puluh satu di
Pondok Pesantren ……. Kecamatan: ………………, Kabupaten:....................,
Provinsi: ………………, maka pada: Hari/Tanggal: ………………/…................,
(diisi hari/tanggal diadakan sosialisasi) Pukul: ………………, Tempat:....................., telah
dilakukan kegiatan Sosialisasi Kegiatan Peningkatan Kualitas Kesehatan
Lingkungan 2021, dengan penjelasan sebagai berikut:

Narasumber : 1. ……………… Jabatan …………………

2. ……………… Jabatan …………………
Materi/Topik : ……………………
dijelaskan secara singkat dan jelas
Yang hadir : terlampir (daftar hadir)
Hasil keputusan/kesepakatan : …………………………………………
dijelaskan secara singkat dan jelas

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................., ........ / ... / 2021

Pimpinan Rembuk Notulen

(……………………) (……………………)

Nama Lengkap & ttd Nama Lengkap & ttd

Mengetahui,

Pimpinan Pontren Kepala Puskesmas/

Sanitarian Puskesmas
(……………………) (……………………)
Nama Lengkap, ttd dan stempel Nama Lengkap, ttd dan stempel
 c. Daftar Hadir
KOP SURAT
(Pontren)

Provinsi : …………………… Desa : ……………………

Kabupaten : …………………… Lingkungan : ……………………

Kecamatan : …………………… RT/RW : ……………………

ALAMAT ORGANISASI/ TANDA

NO NAMA L/P
LENGKAP JABATAN TANGAN

1. ……… ……… …. ……… 1. ..

2. ……… ……… …. ……… 2. ..

3. ……… ……… …. ……… 3. ..

4. ……… ……… …. ……… 4. ..

5. ……… ……… …. ……… 5. ..

Dst Dst

Hari/Tanggal ..................................(diisi hari tanggal pelaksanaan rapat sosialisasi)

LAKI-LAKI PEREMPUAN WARGA MBR

……………… ………………

Pukul : ……………………
Tempat : ……………………
Acara : Sosialisasi Kegiatan Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan 2021
Rekapitulasi jumlah yang hadir: ……

Dibuat:
(yang mengundang dalam acara)

(……………………)
Nama lengkap, Ttd dan Stempel Pontren

CATATAN : Daftar hadir ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan
acaranya).
d. Notulensi

KOP SURAT (Pontren)

NOTULENSI
Provinsi : ……………………
Kabupaten : ……………………
Kecamatan : ……………………
Pondok Pesantren : ……………………

Hari/Tanggal ...............................................(diisi hari tanggal pelaksanaan rapat sosialisasi)

Pukul : ……………………
Tempat : ……………………
Acara : Sosialisasi Kegiatan Peningkatan Kualitas Kes. Lingkungan 2021

Pemimpin rapat : ……………………

Jabatan : ……………………
Narasumber : 1. …………………… Jabatan ……………………
2. …………………… Jabatan ……………………
3. …………………… Jabatan ……………………
Agenda acara :
1. Pembukaan : uraian singkat prakata (pimpinan rapat) pada
pukul ……………………
2. Sambutan : 1. …………………… Jabatan ……………………
2. …………………… Jabatan ……………………
Uraian singkat sambutan dan pukul …………….
………………………………………………………………
3. Acara inti : Yang menyampaikan materi:
1. …………………… Jabatan ……………………
Penjelasan singkat
2. …………………… Jabatan ……………………
Penjelasan singkat bila perlu dilampiri hand out
dan pukul berapa dimulai …….. s.d. ………

4. Tanya jawab : (Nama, pertanyaan, dan jawaban)

5. Kesimpulan
dan kesepakatan
: Berdasarkan hasil paparan dan tanya jawab serta
diskusi maka dapat disimpulkan:
a. …………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………..
 Pimpinan Rembuk Notulen

(……………………) (……………………)

Nama Lengkap & ttd Nama Lengkap & ttd

Mengetahui,
Kepala Puskesmas/
Pimpinan Pontren Sanitarian Puskesmas /Pondok
Pesantren

(……………………) (……………………)
Nama Lengkap, ttd dan stempel Nama Lengkap, ttd dan stempel
pontren puskesmas

CATATAN : Notulensi ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan

acaranya).
4. Undangan Pembentukan KKM

KOP SURAT (Pontren)

Nomor : ………………
Lampiran : ………………
Perihal : UNDANGAN PEMBENTUKAN KKM

…...........,........................, 2021(tanggal undangan pembentukan setelah tanggal und. sosialisasi)

Kepada Yth.:
….................................
(di isi kepada siapa undangan ditujukan)

Dengan hormat,

Sehubungan dengan rencana pelaksanaan Program Peningkatan Kualitas

Kesehatan Lingkungan Tahun Dua ribu Dua Puluh satu, maka dengan ini kami
mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada :
Hari/Tanggal : ........................................(minimal 1 hari setelah tanggal undangan)
Waktu : ……………………… s/d …………………..
Tempat : …………………………………………………
Acara : s Demikian undangan ini kami sampaikan, atas
kehadirannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
(Pondok Pesantren)

TTd dan Stempel basah

(………………………………)
Nama Lengkap

Tembusan :
1. Bapak Camat (sebagai laporan).
2. Bapak/Ibu Kepala Puekesmas Kec. ……………
3. Arsip

Keterangan;
Dokumen ini ditandatangani oleh pimpinan pontren dan distempel basah dan menggunakan stempel Pondok Pesantren
 a. Daftar Hadir
KOP SURAT
(Pontren)

Provinsi : …………………… Desa : ……………………

Kabupaten : …………………… Lingkungan : ……………………

Kecamatan : …………………… RT/RW : ……………………

ALAMAT ORGANISASI/ TANDA

NO NAMA L/P
LENGKAP JABATAN TANGAN

1. ……… ……… …. ……… 1. ..

2. ……… ……… …. ……… 2. ..

3. ……… ……… …. ……… 3. ..

4. ……… ……… …. ……… 4. ..

5. ……… ……… …. ……… 5. ..

Dst Dst

Hari/Tanggal ..................................(diisi hari tanggal pelaksanaan rapat pembentukan KKM)

LAKI-LAKI PEREMPUAN WARGA MBR

……………… ………………

Pukul : ……………………
Tempat : ……………………
Acara : pembentukan kelompok kerja masyarakat pontren
Rekapitulasi jumlah yang hadir: ……

Dibuat:
(yang mengundang dalam acara)

(……………………)
Nama lengkap, Ttd dan Stempel Pontren

CATATAN : Daftar hadir ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan
acaranya).
b. Notulensi

KOP SURAT (Pontren)

NOTULENSI
Provinsi : ……………………
Kabupaten : ……………………
Kecamatan : ……………………
Pondok Pesantren : ……………………

Hari/Tanggal ...............................................(diisi hari tanggal pelaksanaan rapat pembentukan KKM)

Pukul : ……………………
Tempat : ……………………
Acara : Pembentukan Kelompok Kerja masyarakat pontren

Pemimpin rapat : ……………………

Jabatan : ……………………
Narasumber : 1. …………………… Jabatan ……………………
2. …………………… Jabatan ……………………
3. …………………… Jabatan ……………………
Agenda acara :
2. Pembukaan : uraian singkat prakata (pimpinan rapat) pada
pukul ……………………
2. Sambutan : 1. …………………… Jabatan ……………………
2. …………………… Jabatan ……………………
Uraian singkat sambutan dan pukul …………….
………………………………………………………………
6. Acara inti : Yang menyampaikan materi:
1. …………………… Jabatan ……………………
Penjelasan singkat
2. …………………… Jabatan ……………………
Penjelasan singkat bila perlu dilampiri hand out
dan pukul berapa dimulai …….. s.d. ………

7. Tanya jawab : (Nama, pertanyaan, dan jawaban)

8. Kesimpulan
dan kesepakatan
: Berdasarkan hasil paparan dan tanya jawab serta
diskusi maka dapat disimpulkan:
a. …………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………..
 Pimpinan Rembuk Notulen

(……………………) (……………………)

Nama Lengkap & ttd Nama Lengkap & ttd

Mengetahui,
Kepala Puskesmas/
Pimpinan Pontren Sanitarian Puskesmas /Pondok
Pesantren

(……………………) (……………………)
Nama Lengkap, ttd dan stempel Nama Lengkap, ttd dan stempel
pontren puskesmas

CATATAN : Notulensi ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan

acaranya).
5. Berita Acara Pembentukan KKM Pondok Pesantren

BERITA ACARA
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT PONDOK PESANTREN

Pada hari ini …… Tanggal …… (tanggal bulan pelaksanaan rapat pembentukan KKM) 2021 di
Pondok Pesantren …… Kecamatan …… Kabupaten …… Provinsi …… telah
dilaksanakan pemilihan dan pembentukan Kelompok Kerja Masyarakat
Pondok Pesantren (KKM Pontren) untuk melaksanakan program peningkatan
kualitas kesehatan lingkungan bersama masyarakat pontren. Pertemuan yang
dihadiri oleh masyarakat Pondok Pesantren...........................yang terdiri dari
perempuan
…… (sesuikan dengan jumlah di daftar hadir) orang; laki-laki ........sesuikan dengan jumlah di daftar
hadir) orang dan dipimpin oleh Pondok Pesantren ……

Susunan KKM pontren terdiri dari:

Ketua : ……………………

Sekretaris : ……………………

Bendahara : ……………………
Seksi Perencanaan : ……………………

Anggota Seksi Perencanaan : 1. ……………………

2. ……………………
Seksi Pelaksana : ……………………

Anggota Seksi Pelaksana : 1. ……………………

2. ……………………
Seksi Pengawas ………………………

Anggota Seksi Pengawas : 1. ……………………

2. ……………………

Susunan keanggotaan KKM pontren telah dipilih sesuai kompetensi yang

dibutuhkan dan dengan mempertimbangkan kesetaraan gender dan
kesetaraan sosial.
Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya.
Mengetahui,

Kepala Puskesmas/ Ketua KKM Pontren Pimpinan Pontren

Sanitarian Puskesmas

(……………………) (……………………) (……………………)

Nama ttd dan stempel Nama ttd dan stempel KKM Nama ttd dan stempel
Puskesmas Pontren
6. Pengurus KKM Pontren
a. Surat Keputusan Pengurus KKM Pontren

KOP PONDOK PESANTREN

KEPUTUSAN PIMPINAN PONDOK PESANTREN ...................

PROGRAM PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN
PONDOK PESANTREN
Nomor : ..................................................

TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT PONDOK PESANTREN
PROGRAM PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN
PONDOK PESANTREN …………………… KECAMATAN ……………………
KABUPATEN …………………… TAHUN ANGGARAN 2021

PONDOK PESANTREN ……………………

Menimbang : 1. Bahwa untuk kelancaran Program Peningkatan

Kualitas Kesehatan Lingkungan Pondok Pesantren
…………… Kecamatan……………… Kabupaten
…………… Provinsi……………… Tahun Anggaran
2021
2. Dalam rangka memberi kejelasan pelaksanaan
tugas, fungsi, hak dan kewajiban pengurus dan
anggota Kelompok Kerja Masyarakat Pondok
Pesantren Pada Program Intervensi Kesehatan
Lingkungan
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah;
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54
Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah dan perubahannya, Peraturan
Presiden Nomor 70 Tahun 2012, Peraturan
Presiden Nomor 4 Tahun 2015, Peraturan
Presiden Nomor 16 Tahun 2018;
3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor
173/PMK.05/2016 tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Keuangan Nomor
168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme
Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah pada
 Kementerian/Lembaga (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 1745);

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun

2018 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 79 Tahun 2016 tentang Pedoman
Umum Penyaluran Bantuan Pemerintah di
Lingkungan Kementerian Kesehatan.

Memperhatikan : 1. Surat Keputusan Bersama Rembuk Warga Pontren

Tentang Penetapan Titik Lokasi Intervensi
Program Peningkatan Kualitas Kesehatan
Lingkungan Pondok Pesantren Tahun Anggaran
2021;
2. Berita acara musyawarah warga lingkungan
Pondok Pesantren …………… Kecamatan … …………
Kabupaten …………… pada tanggal……………… (tanggal
pelaksanaan rapat pembentukan KKM) bertempat ……………

tentang pembentukan kelompok kerja masyarakat

pondok pesantren (KKM pontren) pada Program
Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan
Pondok Pesantren.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN PIMPINAN PONDOK PESANTREN

............ PROGRAM PENINGKATAN KUALITAS
KESEHATAN LINGKUNGAN TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT
PONDOK PESANTREN PROGRAM PENINGKATAN
KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN PONDOK
PESANTREN ............ KECAMATAN
............ KABUPATEN ............ TAHUN ANGGARAN
2021
Kesatu : Membentuk Kelompok Kerja Masyarakat Pondok
Pesantren (KKM Pontren) ……………, Kecamatan
…………… Kabupaten …………… Provinsi ……………
Tahun 2021 dengan susunan kepengurusan
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini
Kedua : Pengurus Kelompok Kerja Masyarakat Pondok
Pesantren (KKM pontren) ……………, sebagaimana
dimaksud pada diktum kesatu keputusan ini bertugas:
I. Bertanggung jawab atas Program Peningkatan
Kualitas Sanitasi Lingkungan Pondok Pesantren
dari mulai persiapan, perencanaan, pelaksanaan,
pengawasan, pelaporan/pertanggungjawaban,
 hingga kegiatan pembangungan dimaksud
dinyatakan selesai;
II. Bertanggung jawab, memfasilitasi, dan
membentuk tim perencana, pelaksana, pengawas,
dan panitia pengadaan pada Program
Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan
Pondok Pesantren Tahun Anggaran 2021
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari ternyara terdapat
kekeliruan, akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di................... (kab/kota)

Pada Tanggal :..................2021
(diisi tanggal sama atau setelah rapat
pembentukan KKM, jangan sebelum tanggal
rapat)

Pimpinan Pondok Pesantren

Ttd & Stempel Basah Pontren

(nama lengkap)
NIP. ……………

Tembusan:
a. Satker Dit. KesehatanLingkungan
b. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten ……………
c. Kepala Puskesmas Kecamatan ……………
b. Susunan Pengurus KKM Pontren

KEPUTUSAN PIMPINAN PONDOK PESANTREN ……….. PROGRAM

PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN PONDOK PESANTREN
TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT PONDOK
PESANTREN PROGRAM PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN
PONDOK PESANTREN …………………… KECAMATAN ……………………
KABUPATEN …………………… TAHUN ANGGARAN 2021

Nomor : ……………………
Tanggal :…………….(diisi tanggal yang sama dengan tanggal SK KKM)

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK KERJA MASYARAKAT PONDOK PESANTREN
(KKM PONTREN)
PONDOK PESANTREN ……… KECAMATAN ……… KABUPATEN ………

No Nama Jabatan Tugas

1 .... Ketua 1. Mengkoordinasikan perencanaan kegiatan
pembangunan;
2. Memimpin pelaksanaan tugas panitia dan
kegiatan rapat-rapat
3. Mensosialisasikan dokumen RKM Pontren yang
telah disusun di pondok pesantren dengan
percepatan desa STBM
4. Memfasilitasi kegiatan rembuk warga
5. Menandatangani kontrak/perjanjian kerja sama
(PKS) dengan PPK pada Satker Pusat
2 .... Bendahara 1. Membuka rekening bank atas nama KKM dengan
ditandatangani (specimen) 2 orang ( Ketua KKM
Pontren dan Bendahara KKM Pontren) pada
bank pemerintah
2. Membuat NPWP atas nama KKM Pontren atau
NPWP atas nama Individu (salah satu anggota
KKM Pontren) dan bukan NPWP Bendahara
Desa
3. Menerima, menyimpan membayarkan uang serta
mempertanggungjawabkan dan mengarsipkan
dokumen-dokumen pertanggungjawaban;
4. Melakukan pengelolaan administrasi keuangan
dengan melakukan pencatatan pada tahap
konstruksi antara lain:
 a. Laporan keuangan mingguan untuk
diumumkan (ditempel dipapan
pengumuman/tempat strategis) sehingga
dapat dilihat dengan mudah oleh
masyarakat;
b. Laporan keuangan bulanan yaitu laporan
penggunaan dana dan laporan harian sesuai
format yang ditentukan untuk kemudian
diserahkan kepada Satker Pusat.
3 …. Tim 1. Mensosialisasikan pilihan CTPS, TPS dan dapur
Perencana yang memenuhi syarat kepada masyarakat
pontren;
2. Mengevaluasi dan menentukan pilihan sarana
cuci tangan, TPS, rehabilitasi dapur yang akan
dibangun, dan penyediaan bahan dan peralatan
desinfeksi serta APD petugas sesuai dengan
pilihan, kemampuan masyarakat serta kondisi
lingkungan;
3. Menyusun analisa teknis, membuat gambar
sederhana dan RAB sesuai dengan tempat cuci
tangan TPS, rehabilitasi dapur yang akan
dibangun dan penyediaan bahan dan peralatan
desinfeksi serta APD petugas yang dipilih
masyarakat ;
4. Menyusun Rencana Kerja Masyarakat Pontren
(RKM Pontren) dalam peningkatan kualitas
kesehatan lingkungan di pondok pesantren
(sarana cuci tangan pakai sabun, TPS,
rehabilitasi dapur yang akan dibangun dan
penyediaan bahan dan peralatan desinfeksi serta
APD petugas) dalam peningkatan kualitas
kesehatan lingkungan di pondok pesantren
dengan percepatan STBM yang terdiri dari:
a. Jadwal pelaksanaan (mulai waktu kegiatan
sampai dengan berakhirnya pelaksanaan
kegiatan)
b. Spesifikasi teknis sarana sanitasi yang akan
dibangun
c. Spesifikasi dan penyediaan bahan dan
peralatan desinfeksi serta APD petugas
d. RAB kegiatan (bahan dan peralatan, tenaga
kerja, dan non fisik
 Penyusunan RKM didampingi oleh Kepala
Puskesmas/ Sanitarian Puskesmas, dan KKM
Pontren, yang diketahui Pimpinan Pontren
(Lampiran 11)
5. Melakukan inventarisasi tenaga kerja;
6. Merekrut tenaga kerja;
7. Mengatur tenaga kerja di lapangan;
8. Mengatur dan mengkoordinir material yang
diperlukan;
9. Mengatur mekanisme pengawasan terhadap
pekerja;
10. Menyusun Rencana Penggunaan Dana (RPD)
dan Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB) yang
akan digunakan dalam proses pelaksanaan
(dokumen terlampir)
11. Melakukan koordinasi dengan Pemerintah
Daerah dalam hal ini Dinas Kesehatan
Kabupaten penanggung jawab kesehatan
lingkungan, Pimpinan Pontren, Kader
Masyarakat Pontren dan Sanitarian Puskesmas,
dan fasilitator teknis selama pelaksanaan
Kegiatan
4 …. Tim 1. Melakukan proses Pengadaan Barang dan Jasa
Pelaksana sesuai peraturan (lampiran tugas seksi
pelaksana dalam kegiatan pengadaan barang
dan jasa).
2. Bertanggung jawab terhadap keamanan material
selama pembangunan;
3. Membuat laporan tentang keadaan material;
4. Mengalokasikan material sesuai dengan
kebutuhan pekerjaan konstruksi;
5. Menyiapkan dokumen berita acara penyelesaian
kegiatan fisik, pemeriksaan dan membuat
laporan pelaksanaan kegiatan 0%, 70% dan
100%;
6. Mendokumentasikan semua pelaksanaan
kegiatan dalam bentuk administrasi dan foto
kegiatan.
7. Melaksanakan serta menyusun laporan
pengelolaan kegiatan dan pertanggung jawaban
dana setiap tahapan penyaluran yang
terdokumentasi (buku kas, termasuk bukti fisik
 pembelian barang, bahan, dan pembayaran
upah) (lihat Lampiran)
8. Melaporkan kepada Tim Pengawas kemajuan
pelaksanaan pekerjaan fisik 70 % dan 100 %
serta laporan keuangan pembangunan
prasarana/sarana
9. Menyerahkan hasil pekerjaan dan laporan
pelaksanaan kegiatan kepada PPK melalui Berita
Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
5 .... Tim 1. Bertanggung jawab terhadap pengawasan
Pengawas administrasi, teknis dan keuangan;
2. Melakukan pemeriksaan dan melaporkan
kepada PPK kemajuan pelaksanaan
pekerjaan fisik 0%, 70%, dan 100% serta
laporan keuangan pembangunan
prasarana/sarana;
3. Menilai kualitas dan progres pekerjaan fisik;
4. Berkoordinasi dalam menyusun laporan
pekerjaan untuk diteruskan dan/atau
ditindaklanjuti ke Satker Direktorat Kesehatan
Lingkungan.
5. Melakukan pengawasan administrasi, teknis,
dan keuangan sejak persiapan, pelaksanaan,
dan penyerahan hasil pekerjaan
6. Melaksanakan cek fisik dan uji fungsi
terhadap sarana yang terbangun sesuai
persyaratan teknis kepada sanitarian dan
Kepala Puskesmas (Lihat Lampiran)
c. Struktur Kepengurusan KKM
Pontren

Ketua
Bendahara
Sekretaris

Tim Tim Tim

Perencana Pelaksana Pengawas
7. RKM

a. Lembar Pengesahan RKM Pontren

LEMBAR PENGESAHAN
RENCANA KERJA MASYARAKAT
PONDOK PESANTREN ....................

PONDOK PESANTREN : ………

KECAMATAN : ………
KABUPATEN/KOTA : ………
PROVINSI : ………

TAHUN 2021

Diketahui,
Pimpinan Pondok Pesantren .........

(nama, ttd dan stempel pontren)

Diperiksa,
Penanggung Jawab Kepala Puskesmas/
Kesehatan Lingkungan Sanitarian Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

(nama, ttd dan stempel dinkes) (nama, ttd dan stempel puskesmas)

Disahkan
Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Direktorat Kesehatan
Lingkungan

Donal Simanjuntak SKM, MKM

NIP. 197312061998031001
b. Surat Pengantar RKM Pontren

Nomor : ………..
Tanggal : ………….(diisi tanggal setelah tanggal selesai perencanaan)

SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT PONDOK

PESANTREN
Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama masyarakat pondok
pesantren:

Pondok Pesantren : .................................................................

Kecamatan : .................................................................
Kabupaten/Kota : .................................................................

1. Menerangkan bahwa masyarakat pondok pesantren

telah melaksanakan proses perencanaan:
- Mulai Tanggal………… (di isitanggal setelah tanggal SK KKM)
- Selesai Tanggal………. (di isi tanggal sebelum tanggal surat pengantar
RKM ini, lama perencanaan ± 3 hari – 2 mingguan )

2. Dengan ini kami sampaikan kepada Satker Direktorat Kesehatan

Lingkungan, Dokumen RKM pontren yang telah kami susun untuk
dapat diproses pada tahap selanjutnya.

Atas Nama Masyarakat

Pondok Pesantren ..........................................

Ketua KKM Pontren

(nama, ttd dan stempel KKM)

Mengetahui,
Pimpinan Pondok Pesantren

(nama, ttd dan stempel pontren)

c. Ringkasan RKM Pontren

RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT PONTREN

INFORMASI UMUM

1. Data awal komunitas

(%)
Jumlah santri (jiwa) :
Jumlah seluruhnya : ........................ ................... ............ ................. ...........

....................... .................. ............. ................ .............

Akses awal Sanitasi : (jiwa)

INFORMASI RENCANA KEGIATAN

1. Peningkatan Kualitas Sarana Cuci Tangan Pakai Sabun, TPS, dapur pontren:
a. Jumlah Masyarakat Pontren; …… jiwa
b. Jumlah Masyarakat Pontren yang berubah perilaku: ............. jiwa
c. Sarana yang akan dibangun: ……..
d. Jenis Sarana yang akan dibangun (sesuaikan dengan RKM)
1). Sarana CTPS 15 Unit
2). TPS 1 Unit
3). Rehabilitasi dapur (Sarana Cuci Tangan, Peralatan dan Bahan
di
dapur) 1 Unit
Biaya RKM pontren (dalam juta rupiah)

Vol Dana
Komponen Program (Rp) Total (Rp)

Biaya Operasional ......... ............................ .....................

KKM pontren +
Upah Kerja (22.5 %)
Pembangunan ......... ............................ .....................

Sanitasi dan tempat

cuci tangan pakai
sabun dan sarana
sanitasi
lainnya(54.5%)
Penyediaan bahan ......... ............................ .....................
dan peralatan
desinfeksi serta
APD petugas
(14.5%)
Pemberdayaan ......... ............................ .....................

masyarakat/Rapat
Masyarakat pontren
dan administrasi
(8.5%)
TOTAL ......... ............................ .....................
 BAB I. PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Pondok Pesantren .............. Kecamatan............merupakan salah satu

pondok pesantren di Kabupaten/Kota ................... yang perlu
mendapatkan program karena …….. sehingga memerlukan
Peningkatan Kualitas Sanitasi Jamban Yang Saniter dan Sarana Cuci
Tangan Pakai Sabun dan sarana sanitasi lainnya.

1.2 TUJUAN

Penyusunan RKM pontren ini bertujuan untuk menyediakan panduan

kegiatan pelaksanaan dan alokasi pembiayaan yang disesuaikan dengan
usulan RKM pontren. Secara khusus sasaran pelaksanaan program ini
adalah sebagai berikut:

Jumlah akses sanitas saat ini …………………… jiwa

Jumlah tambahan akses sanitasi dan peningkatan kualitas akses

sanitasi setelah pelaksanaan kegiatan ………….. jiwa
1.3 HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI

Data dan Informasi Kondisi Masyarakat Pontren

Jumlah santri :

a. Laki-laki :........ orang

b. Perempuan :........ orang

Data Kondisi Penyakit Yang diderita santri

a. Penyakit .........................

b. Penyakit.........................

c. Penyakit.........................

Jumlah Penduduk dan sarana sanitasi lainnya

Jumlah penduduk yang berada di sekitar pontren : ..............

Jumlah Cuci Tangan Pakai Sabun
a. Di Sarana Pendidikan ...........................buah
b. Di asrama ............................................ buah
Jumlah Tempat
Sampah Jumlah
Septik Tank
Jumlah Tempat Penampungan Sampah
Sementara Jumlah Drainase/Air Limbah
Peta/Denah Lokasi Pondok Pesantren
 BAB II. ORGANISASI KKM PONTREN

Ketua ………………………………
Bendahara………………………
Sekretaris ………………….
Tim KKM
1. Tim Perencana ……………………
2. Tim Pelaksana ……………………
3. Tim Pengawas ……………………

Tugas pengurus KKM pontren adalah sebagai berikut:

1. Ketua:
a. Mengkoordinasikan perencanaan kegiatan pembangunan;
b. Memimpin pelaksanaan tugas panitia dan kegiatan rapat-rapat.
2. Bendahara
a. Menerima, menyimpan membayarkan uang serta mempertanggungjawabkan dan
mengarsipkan dokumen-dokumen pertanggungjawaban;
b. Melakukan pengelolaan administrasi keuangan dengan melakukan pencatatan pada
tahap konstruksi antara lain:
1) Laporan keuangan mingguan untuk diumumkan (ditempel dipapan
pengumuman/tempat strategis) sehingga dapat dilihat dengan mudah oleh masyarakat;
2) Laporan keuangan bulanan yaitu laporan penggunaan dana dan laporan harian
sesuai format yang ditentukan untuk kemudian diserahkan kepada Satker Pusat.
3. Tim KKM Pontren
a. Tim perencanaan
Tugas tim perencanaan didampingi Kepala Puskesmas/ Sanitarian Puskesmas dan
Fasilitator pendamping adalah membantu:
1) Mensosialisasikan pilihan tempat penampungan sampah sementara dan rehabilitasi
dapur (lantai, meja persiapan, meja masak, tempat penyimpanan, tempat cuci tangan,
tempat cuci peralatan dan tempat cuci bahan pangan) yang memenuhi syarat dan
rencana penyediaan bahan dan peralatan disinfeksi kepada masyarakat pontren;
2) Mengevaluasi dan menentukan pilihan sarana cuci tangan, tempat penampungan
sampah sementara dan rehabilitasi dapur (lantai, meja persiapan, meja masak, tempat
penyimpanan, tempat cuci tangan, tempat cuci peralatan dan tempat cuci bahan
pangan) dan penyediaan bahan dan peralatan disinfeksi sesuai dengan pilihan,
kemampuan masyarakat pontren serta kondisi lingkungan;
 3) Menyusun analisa teknis, membuat Detail Engineering Design (DED) sederhana dan
RAB sesuai dengan tempat cuci tangan, tempat penampungan sampah sementara dan
rehabilitasi dapur (lantai, meja persiapan, meja masak, tempat penyimpanan, tempat
cuci tangan, tempat cuci peralatan dan tempat cuci bahan pangan) dan RAB
penyediaan bahan dan peralatan disinfeksi yang dipilih masyarakat pontren;
4) Menyusun dokumen RKM pontren;
5) Melakukan inventarisasi tenaga kerja;
6) Merekrut tenaga kerja;
7) Mengatur tenaga kerja di lapangan;
8) Mengatur dan mengkoordinir material yang diperlukan;
9) Mengatur mekanisme pengawasan terhadap pekerja.
b. Tim pelaksana
Tugas tim pelaksana didampingi Kepala Puskesmas/ Sanitarian Puskesmas dan Fasilitator
pendamping adalah membantu:
1) Melakukan proses Pengadaan Barang dan Jasa sesuai peraturan (lampiran tugas
seksi pelaksana dalam kegiatan pengadaan barang dan jasa).
2) Bertanggung jawab terhadap keamanan material selama pembangunan;
3) Membuat laporan tentang keadaan material;
4) Mengalokasikan material sesuai dengan kebutuhan pekerjaan konstruksi;
5) Menyiapkan dokumen berita acara penyelesaian kegiatan fisik, pemeriksaan dan
membuat laporan pelaksanaan kegiatan 0%,100% dan 100%;
6) Menyiapkan pengadaan bahan dan peralatan disinfeksi
7) Mendokumentasikan semua pelaksanaan kegiatan dalam bentuk administrasi dan foto
kegiatan.
c. Tim Pengawas
Tim Pengawas mempunyai tugas dan bertanggungjawab dalam melaksanakan
pengawasan terhadap pelaksanaan dan pelaporan, baik fisik maupun administrasi
pekerjaan dan didamping oleh Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas dan Fasilitator
pendamping antara lain:
1) Bertanggung jawab terhadap pengawasan administrasi, teknis dan keuangan;
2) Menilai kualitas dan progres pekerjaan fisik dan penyediaan bahan dan peralatan
disinfeksi
3) Berkoordinasi dalam menyusun laporan pekerjaan untuk diteruskan dan/atau
ditindaklanjuti ke Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
BAB III. RANCANGAN RINCI KEGIATAN DAN JADWAL PELAKSANAAN

3.1 RENCANA PENYEDIAAN SARANA CUCI TANGAN PAKAI SABUN,

TEMPAT PENAMPUNGAN SAMPAH SEMENTARA, SARANA CUCI
TANGAN, BAHAN DAN PERALATAN DI DAPUR PONTREN

Rencana Penyediaan Sarana Cuci Tangan Pakai

Sabun dan sarana sanitasi lainnya
Pondok
Pesantren Jumlah Sarana yang
Jumlah Jiwa
Direncanakan

(1) (2) (3)

….. …………… 15 Unit CTPS, 1 Unit

TPS, dan 1 Unit
Dapur

Cara pengisian
Kolom (1) : diisi dengan nama Pondok Pesantren

Kolom (2) : diisi dengan jumlah jiwa masyarakat Pondok Pesantren

memiliki akses yang baik kepada sarana sanitasi dan akan
direncanakan dalam RKM
Kolom (3) diisi dengan jumlah sarana sanitasi yang akan
direncanakan di pondok pesantren intervensi kesehatan
lingkungan

3.2 RENCANA PENYEDIAAN BAHAN DAN PERALATAN

DESINFEKSI SERTA APD PETUGAS UNTUK PENCEGAHAN COVID-
19 DI PONTREN

Rencana Penyediaan bahan dan peralatan desinfeksi serta APD

petugas
Pondok
Jumlah Jumlah bahan Jumlah Jenis dan jumlah
Pesantren peralatan APD yang akan dibeli
yang
Jiwa Akan dibeli

Kaca dsb
mata

(1) (2) (3) (4) (5) (6 dst)

……. ……. ……. ……. ……. …….

……. ……. ……. ……. ……. …….

……. ……. ……. ……. ……. …….

Cara pengisian
Kolom (1) : diisi dengan nama Pondok Pesantren

Kolom (2) : diisi dengan jumlah jiwa masyarakat Pondok Pesantren

sebagai pemanfaat kegiatan desinfeksi dalam rangka cegah
Covid-19
Kolom (3) : diisi dengan jumlah bahan desinfeksi yang akan
direncanakan di pondok pesantren untuk
kegiatan desinfeksi
Kolom (4) : diisi dengan jumlah peralatan desinfeksi yang akan
direncanakan di pondok pesantren untuk kegiatan
desinfeksi
Kolom (5) : diisi dengan jumlah APD kaca mata untuk petugas
desinfeksi yang akan direncanakan di pondok pesantren
untuk kegiatan desinfeksi
Kolom : diisi dengan jumlah APD lain yang diperlukan petugas
(6 dst) desinfeksi yang akan direncanakan di pondok pesantren
untuk kegiatan desinfeksi
 BAB IV. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM PONTREN

Tabel Kegiatan dan Biaya RKM Pontren

Harga Jumlah Biaya

No. Kegiatan Volume Satuan Satu-an (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
……. ……. ……. ……. ……. …….

……. ……. ……. ……. ……. …….

Petunjuk pengisian
Kolom (1) : Jelas
Kolom (2) : diisi dengan komponen kegiatan pokok dan Operasional
KKM pontren
Kolom (3) : diisi dengan quantity untuk masing-masing
item/jenis material/barang/jasa
Kolom (4) : diisi dengan satuan untuk masing-masing item/jenis
material/barang/jasa (Kg,Zak, Buah, Unit dll)
Kolom (5) : diisi dengan harga satuan untuk masing-masing
item/jenis material/barang/jasa. Harga satuan yang
diambil berdasarkan Berita Acara hasil survey harga.

Kolom (6) : Diisi dengan nilai total biaya yang direncanakan untuk
masing-masing komponen kegiatan kolom (3)= kolom (4)
+ kolom (5)
d. Gambar Desain Konstruksi Sarana CTPS, Dapur dan TPS

CONTOH DED CTPS (Gambar dan ukuran spesifikasi teknis)

12
CONTOH DED TPS (Gambar dan ukuran spesifikasi teknis)
CONTOH DED DAPUR (Gambar dan ukuran spesifikasi teknis)
Contoh DED TPS dari Pontren yang telah mencairkan Anggaran

Contoh DED CTPS dari Pontren yang telah mencairkan Anggaran

Contoh DED Rehab Dapur dari Pontren yang telah mencairkan Anggaran
e. Daftar Survey Harga Bahan dan Upah

DAFTAR SURVEY HARGA BAHAN DAN UPAH

KKM Pontren ……………………………………..

Pondok Pesantren : ……………………….

Kecamatan :………………………..
Kabupaten :………………………..
Provinsi :……………………….
No. Nama Satuan Harga Satuan Spesifikasi Keterangan
(Rp.)
Barang/Alat/Jasa
A. Bahan
1. Semen
2. Pipa
3. Kayu
4. ………. ……….
B. Upah
1. Tukang Hari
2. Pekerja Hari
3. ……………………. ……….
Kami yang melakukan Survey Harga :
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. ………………… ………………… …………………
2. ………………… ………………… …………………
3. ………………… ………………… …………………
4. ………………… ………………… …………………
5. ………………… ………………… …………………
Mengetahui:
Kepala Puskesmas/
Sanitarian Puskesmas Ketua KKM Pontren

(nama, ttd dan stempel puskesmas) (nama, ttd dan stempel KKM)
f. Berita Acara Survey Harga Bahan dan Upah

BERITA ACARA SURVEY HARGA BAHAN DAN UPAH

Pada hari ini …………… tanggal …… (diisi tanggal setelah tanggal SK KKM) bulan
………(diisi tanggal setelah tanggal SK KKM) tahun dua ribu dua puluh satu, kami
yang bertanda tangan di bawah ini, Tim KKM Pontren………………………..,
Kecamatan……….. Kabupaten…… Provinsi……….telah melakukan Survey
Harga Bahan dan Upah pada……………….(nama toko/pemasok yg disurvei)

Harga Bahan dan Upah hasil survey ini akan dipergunakan pada
Pembangunan Program Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan
Pondok Pesantren …………Kecamatan………… Kabupaten……………..
Provinsi……………..
Hasil Survey Harga Bahan dan Upah terlampir.
Demikian Berita Acara Survey Harga Bahan dan Upah ini kami buat dengan
sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kami yang melakukan Survey :
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. …………………………… ………………………………. ……………………..
2. …………………………… ………………………………. ……………………..
3. …………………………… ………………………………. ……………………..

…………. ,………….2021
(tanggaldiisi tanggal yang sama dengan tanggal survei atau setelahnya)

Mengetahui, Pelaksana Survey

Ketua KKM Pontren………. Tim Perencanaan KKM Pontren

(nama, ttd dan stempel KKM) (nama, ttd dan stempel KKM)
g. Rincian Anggaran Biaya

RINCIAN ANGGARAN BIAYA

Harga Jumlah Biaya

No. Jenis-jenis Volume Satuan Satu-an (Rp)

Kegiatan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
……. ……. ……. ……. ……. …….

……. ……. ……. ……. ……. …….

Mengetahui,
Ketua KKM Pontren………. Tim Perencanaan KKM Pontren

(nama, ttd dan stempel KKM Pontren) (nama, ttd dan stempel KKM Pontren)
8. Perjanjian Kerjasama Swakelola antara PPK dan Ketua KKM

PERJANJIAN KERJASAMA SWAKELOLA

PROGRAM PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DI PONDOK PESANTREN
TAHUN 2021

Nomor : KN.01.03/6.1/ /2021

Tanggal : ................. 2021

Pada hari ini ............. tanggal ....................... bulan .................tahun dua ribu dua pulah satu kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : Donal Simanjuntak, SKM, MKM

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/ Jasa, yang bertindak untuk dan atas
nama Direktorat Kesehatan Lingkungan Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, yang berkedudukan di Jl. HR Rasuna
Said Blok X5 Kavling 4-9 Kuningan Setiabudi – Jakarta Selatan 12950, berdasarkan
Surat Keputusan Direktur Kesehatan Lingkungan selaku Kuasa Pengguna Anggaran
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan Nomor : HK.02.03/5/7157/2020 tanggal 14
Desember 2020 dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.

II Nama : ……………
Jabatan : Ketua Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) Pondok Pesantren ……… Kecamatan
………. Kab/Kota…………….Propinsi ......................, yang berkedudukan di
....................(alamat KTP), berdasarkan Kartu Identitas nomor : ..............(NIK),
berdasarkan Surat Keputusan Pimpinan Pondok Pesantren ……… nomor : ……….
tanggal ……………., bertindak untuk dan atas nama Masyarakat Pondok Pesantren
……….. selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Kedua belah pihak memperhatikan :

1. Undang undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung (Lembar Negara Republik
Indonesia Tahun 2002 Nomor 134 Tambahan Lembar Negara Republik Indonesia Nomor 4247);
2. Undang undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
3. PP Nomor 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan Lingkungan;
4. PMK 168/PMK.04/2015 Juncto PMK 173/PMK.05/2016 tentang mekanisme pelaksanaan anggaran
Bantuan Pemerintah pada Kementerian/ Lembaga;
5. Permenkes 76/2016 Juncto Permenkes 17/2018 tentang Pedoman Umum Bantuan Pemerintah di
Lingkungan Kemenkes;
Paraf Pihak Pertama : ……. Paraf Pihak Kedua : …….
6. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah No.8 Tahun 2018 tentang
Pedoman Swakelola;
7. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Tanggal
16 Maret 2018;
8. Arahan Presiden dan hasil rapat tingkat Menteri di Kemenko PMK tanggal 17 Januari 2018 dalam
pembahasan Program Padat Karya Tunai di Desa (PKTD);
9. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 178/PMK 05/2018 tentang Tata Cara Pembayaran dalam
Rangka pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;
10. Arahan Presiden dalam Rapat Terbatas pada tanggal 7 April 2020 tentang Percepatan Program
Padat Karya Tunai yaitu agar seluruh Menteri, Kepala Lembaga, Kepala Daerah untuk
memperbanyak program-program yang sifatnya padat karya tunai untuk menjaga daya beli
masyarakat terutama masyarakat miskin pedesaan dalam rangka melindungi masyarakat dari
dampak penyebaran virus covid-19;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07-MENKES-382-2020 tentang Protokol Kesehatan
bagi masyarakat di Tempat dan Fasilitas Umum dalam rangka pencegahan COVID-19;
12. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan di Pondok Pesantren
Tahun 2021;
13. Dokumen Pelaksanaan Anggaran atau DIPA Tahun Anggaran 2021 Satuan Kerja Direktorat
Kesehatan Lingkungan No.DIPA 024.03.1.401736/2021 tanggal 23 Nopember 2020 dan Revisi
DIPA ke-1 tanggal 16 Februari 2021;
14. Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Direktorat Kesehatan Lingkungan Nomor :
HK.02.03/3/1161/2021 tanggal 26 Februari 2021 Tentang Perubahan Kedua atas Keputusan Kuasa
Pengguna Anggaran Nomor : HK.02.03/3/581/2021 tentang Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran
Direktorat Kesehatan Lingkungan Nomor : HK.02.03/3/4750/2020 Tentang Penetapan Pondok
Pesantren dalam Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan di Pondok Pesantren Tahun 2021;
15. Surat Keputusan Pimpinan Pondok Pesantren tentang Penetapan Kelompok Kerja Masyarakat
Pondok Pesantren ………… Nomor : …………. tanggal …………..; (data SK KKM)

Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat dengan hal-hal sebagai berikut :
1). PIHAK PERTAMA, sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerjasama Swakelola dengan nilai
sebesar Rp.100.000.000,- (seratus juta rupiah) kepada PIHAK KEDUA guna membiayai
pelaksanaan Program Peningkatan Kesehatan Lingkungan di Pondok Pesantren Tahun 2021 yang
tertuang dalam Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Pondok Pesantren ………… Tahun 2021 sesuai
yang tertera dibawah ini :

No. Uraian kegiatan Vol. Biaya (Rp) Keterangan

1. Pembangunan fisik/ material (Sarana) (54,5%) 1 PT 54.500.00 Minimal
0
2. Bahan dan Peralatan (14,5%) 1 PT 14.500.00 Maksimal
0
3. Biaya Upah Kerja (22,5%) 1 PT 22.500.00 Maksimal
0
4. Pemberdayaan masyarakat/ administrasi 1 PT 8.500.00 Maksimal
kegiatan (8,5%) 0
Total Dana 100.000.00
0
2). Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam Perjanjian Kerjasama Swakelola,
PIHAK KEDUA akan menyelesaikan pekerjaan ini selama 75 (tujuh puluh lima) hari kalender
terhitung mulai sejak SP2D terbit.
Paraf Pihak Pertama : ……. Paraf Pihak Kedua : …….
3). Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat
dilihat pada lampiran syarat-syarat Perjanjian Kerjasama dan Petunjuk Teknis Pelaksanaan
Peningkatan Kesehatan Lingkungan di Pondok Pesantren Tahun 2021 yang merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.
4). Perjanjian Kerjasama Swakelola ini ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari dan tanggal
tersebut diatas.
5). Perjanjian Kerjasama Swakelola ini dinyatakan berlaku sejak tanggal ditandatangani Perjanjian ini.
6). Kedua belah pihak telah menyepakati Perjanjian Kerjasama Swakelola ini dilaksanakan sesuai
dengan hukum yang berlaku di Indonesia.

Untuk dan atas nama : Untuk dan atas nama :

Kuasa Pengguna Anggaran Kelompok Kerja Masyarakat
Satuan Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan Pondok Pesantren …….…….
PPK Pengadaan Barang/Jasa (selaku PIHAK KEDUA)
(selaku PIHAK PERTAMA)

Materai 10.000

Donal Simanjuntak,SKM, MKM …………………..

NIP 197312061998031001 Ketua KKM Pontren dan stempel
 SYARAT-SYARAT KHUSUS
PERJANJIAN KERJASAMA (SWAKELOLA)
PROGRAM PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DI PONDOK PESANTREN
TAHUN 2021

I. DEFENISI :

Dalam Perjanjian Kerjasama Swakelola ini, beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut :
1. Perjanjian Kerja Sama adalah persetujuan yang dibuat diantara PIHAK PERTAMA (mewakili pemberi
bantuan) dan PIHAK KEDUA sebagai penerima bantuan pemerintah sebagaimana tertulis dalam
SPK yang ditandatangani kedua belah pihak, termasuk seluruh dokumen yang dipersyaratkan;
2. Nilai Perjanjian adalah harga atau besaran dana yang dibayarkan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA;
3. Pekerjaan adalah suatu proses kegiatan yang, meliputi pembangunan sarana cuci tangan pakai
sabun, tempat (CTPS), penampungan sampah sementara (TPS), rehabilitasi dapur dan penyedian
bahan dan peralatan desinfeksi serta APD Petugas kepada masyarakat Pondok Pesantren
…………..
4. KKM adalah Kelompok Kerja Masyarakat, Pondok Pesantren ……….. Kecamatan ………. Kab/ Kota
…..…… dipilih oleh kepala desa/lurah setempat berdasarkan musyawarah Masyarakat dan ditetapkan
dengan Surat Keputusan Pimpinan Pondok Pesantren setempat, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;
5. Barang-barang adalah semua bahan maupun material bangunan dan alat yang dibeli dan digunakan
oleh KKM pontren untuk membangun sarana kesehatan lingkungan sesuai point 3, diatas.

II. Tugas Kelompok Kerja Masyarakat (KKM)

1. Ketua
a) Mengkoordinasikan perencanaan kegiatan pembangunan;
b) Memimpin pelaksanaan tugas panitia dan kegiatan rapat-rapat;
c) Menandatangani kontrak/perjanjian Kerjasama (PKS) dengan PPK pada Satker Pusat;
2. Bendahara
a) Menerima, menyimpan membayarkan uang serta mempertanggungjawabkan dan mengarsipkan
dokumen-dokumen pertanggungjawaban;
b) Melakukan pengelolaan administrasi keuangan dengan melakukan pencatatan pada tahap
konstruksi antara lain :
 Laporan keuangan mingguan untuk diumumkan (ditempel dipapan pengumuman/tempat
strategis) sehingga dapat dilihat dengan mudah oleh masyarakat (sebagai bentuk
transparasi);
 Laporan keuangan bulanan yaitu laporan penggunaan dana dan laporan harian sesuai format
yang ditentukan untuk kemudian diserahkan kepada Satker Pusat;
3. Tim Perencanaan
Tugas tim pelaksana didampingi Kepala Puskesmas/ Sanitarian Puskesmas dan Fasilitator
pendamping adalah membantu :
a) Mensosialisasikan pilihan tempat penampungan sampah sementara dan rehabilitasi dapur
(lantai, meja persiapan, meja masak, tempat penyimpanan, tempat cuci tangan, tempat cuci
peralatan dan tempat cuci bahan pangan) yang memenuhi syarat dan rencana penyediaan
bahan dan peralatan disinfeksi kepada masyarakat pontren;
b) Mengevaluasi dan menentukan pilihan sarana cuci tangan, tempat penampungan sampah
sementara, dan rehabilitasi dapur (lantai, meja persiapan, meja masak, tempat penyimpanan,
tempat cuci tangan, tempat cuci peralatan dan tempat cuci bahan pangan), penyediaan bahan
dan peralatan disinfeksi sesuai dengan pilihan, kemampuan masyarakat pontren serta kondisi
lingkungan;

Paraf Pihak Pertama : ……. Paraf Pihak Kedua : …….

 c) Menyusun Analisa teknis, membuat Detail Engineering Design (DED) sederhana dan RAB sesuai
dengan tempat cuci tangan, tempat penampungan sampah sementara dan rehabilitasi dapur
(lantai, meja persiapan, meja masak, tempat penyimpanan, tempat cuci tangan, tempat cuci
peralatan dan tempat cuci bahan pangan) dan RAB Penyediaan bahan dan peralatan disinfeksi
yang dipilih masyarakat pontren;
d) Menyusun Dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Pontren;
e) Melakukan intervensi tenaga kerja;
f) Merekrut tenaga kerja;
g) Mengatur tenaga kerja di lapangan;
h) Mengatur dan mengkoordinir material yang diperlukan;
i) Mengatur mekanisme pengawasan terhadap pekerja;
4. Tim Pelaksana
Tugas tim pelaksana didampingi Kepala Puskesmas/ Sanitarian Puskesmas dan Fasilitator
pendamping adalah membantu :
a) Melakukan proses pengadaan barang dan jasa sesuai peraturan (lampiran tugas seksi pelaksana
dalam kegiatan pengadaan barang dan jasa;
b) Bertanggung jawab terhadap keamanan material selama pembangunan;
c) Membuat laporan tentang keadaan material;
d) Mengalokasikan material sesuai dengan kebutuhan pekerjaan konstruksi;
e) Menyiapkan dokumen berita acara penyelesaian kegiatan fisik, pemeriksaan dan membuat
laporan pelaksanaan kegiatan 0% dan 100;
f) Menyiapkan pengadaan bahan dan peralatan disinfeksi;
g) Mendokumentasikan semua pelaksanaan kegiatan dalam bentuk administrasi dan foto kegiatan;
5. Tim Pengawas
Tim Pengawas mempunyai tugas dan bertanggungjawab dalam melaksanakan pengawasan terhadap
pelaksanaan dan pelaporan, baik fisik maupun administrasi pekerjaan dan didampingi oleh Kepala
Puskesmas/ Sanitarian Puskesmas dan Fasilitator pendamping antara lain :
a) Bertanggungjawab terhadap pengawasan administrasi, teknis dan keuangan;
b) Menilai kualitas dan progress pekerjaan fisik dan penyediaan bahan dan peralatan disinfeksi
c) Berkoordinasi dalam menyusun laporan pekerjaan untuk diteruskan dan/ atau ditindaklanjuti ke
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan;

III. Penggunaan Dana Dalam Pembelanjaan

1. Dana bantuan langsung masyarakat (BLM) yang berasal dari Satuan Kerja Direktorat Kesehatan
Lingkungan Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
dapat digunakan untuk membiayai kegiatan yang telah tersusun dalam RKM termasuk untuk
pembayaran upah harian dan administrasi;
2. Tidak dibenarkan untuk menggunakan dana ini di luar kegiatan yang telah disepakati, dalam Rencana
Kerja Masyarakat;
3. Apabila pekerjaan telah selesai (100%) dan masih terdapat sisa dana, maka Pihak Kedua dapat
mengembalikan dana tersebut kepada pemberi bantuan atau mengusulkan untuk dilakukan
“amandemen” Perjanjian Kerjasama kepada Pihak Pertama, dengan rincian rencana pengembangan
dari sisa dana yang akan dituangkan kedalam “amandemen” Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
desa/kelurahan dan Perjanjian Kerjasama;
4. Sanitarian Puskesmas mendampingi Pihak Kedua dalam proses pengadaan dan pembelian bahan,
alat dan material sesuai kebutuhan dalam RKM agar sesuai dengan tata cara bertransaksi dan
kewajaran harga.

IV. Tenaga Pelaksana.

1. Adalah tim pelaksana yang dibentuk oleh kelompok kerja masyarakat yang berasal dari masyarakat
pondok pesantren;
 Paraf Pihak Pertama : ……. Paraf Pihak Kedua : …….
2. Apabila ada pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan oleh masyarakat pondok pesantren, maka
pekerjaan tersebut dapat dikontrakan kepada pihak lain, dengan perjanjian.

V. Administrasi dan Pelaporan

1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan penyimpanan dokumen
pendukung dari PIHAK KEDUA, untuk pengeluaran dana yang termasuk dalam dokumen pendukung
diantaranya adalah kuitansi, bon, nota, bukti pembelian, faktur, dsb;
2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada waktu
diadakan pemeriksaan oleh pihak yang berkepentingan dalam pemeriksaan;
3. Catatan dalam dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat pondok pesantren
………. dapat melihat dan memeriksanya;
4. Sanitarian Puskesmas, dan koordinator provinsi bertugas memberikan dukungan dan bimbingan
kepada KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut;
5. PIHAK KEDUA, berkewajiban untuk menyusun laporan kamajuan kegiatan sesuai dengan tahapan
pencairan dan progres akhir kegiatan (100%) yang dituangkan dalam bentuk Berita Acara Kemajuan
Pelaksanaan kegiatan yang dilengkapi dengan foto kegiatan lapangan dan laporan keuangan, laporan
kemajuan kegiatan dan laporan keuangan ditempel pada papan informasi desa/kelurahan.

VI. Pembayaran kepada PIHAK KEDUA

Bantuan dana diberikan dalam bentuk uang yang ditransfer langsung ke rekening Kelompok Kerja
Masyarakat Pondok Pesantren ……….. sebesar Rp. 100.000.000 (seratus juta rupiah).

Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana

Penyaluran dana bantuan langsung masyarakat dengan sumber dana APBN, Satuan Kerja Direktorat
Kesehatan Lingkungan disalurkan dalam 2 tahap, yaitu :

1. Tahap I, sebesar 70% (Rp.70.000.000,-) dengan rincian :

a. 70% dari dana untuk material/fisik (Rp.54.500.000 x 70% = Rp.38.150.000) minimal
b. 70% dari dana untuk bahan dan peralatan (Rp.14.500.000 x 70% = Rp.10.150.000) minimal
c. 70% dari dana untuk upah (Rp.22.500.000 x 70% = Rp.15.750.000) maksimal
d. 70% dari dana untuk administrasi (Rp.8.500.000 x 70% = Rp.5.950.000) maksimal

2. Tahap II sebesar 30% (Rp.30.000.000,-) dengan rincian :

a. 30% dari dana untuk material/fisik (Rp.54.500.000 x 30% = Rp.16.350.000) minimal
b. 30% dari dana untuk bahan dan peralatan (Rp.14.500.000 x 30% = Rp.4.350.000) minimal
c. 30% dari dana untuk upah (Rp.22.500.000 x 30% = Rp.6.750.000) maksimal
d. 30% dari dana untuk administrasi (Rp.8.500.000 x 30% = Rp.2.550.000) maksimal

Untuk pencairan tahap I sebesar (70%), KKM perlu melengkapi dokumen, sebagai berikut :
1) Dokumen RKM yang telah diajukan oleh Dinkes Kab/Kota dan telah diverifikasi oleh Satker
Direktorat Kesehatan Lingkungan
2) Melampirkan SK KKM yang ditandatangani oleh Pimpinan Pontren (Asli)
3) Fotocopy Rekening Bank atas nama KKM Pontren ditandatangani oleh 2 orang (Ketua KKM
Pontren, Bendahara KKM Pontren)
4) Mengajukan surat permohonan pencairan dana 70% dari nilai kontrak swakelola yang
ditandatangani oleh Ketua KKM Pontren (Format terlampir).

Untuk pencaiaran tahap II sebesar 30%, KKM perlu melengkapi dokumen, sebagai berikut :
1) Laporan capaian pekerjaan fisik termin I 100% dengan melampirkan dokumentasi foto fisik
pembangunan setiap penerima manfaat
2) Mengirimkan laporan LPJ Termin ke-1
 3) Mengajukan surat permohonan pencairan dana 30% dari nilai kontrak swakelola yang
ditandatangani oleh Ketua KKM Pontren (Format terlampir)
Paraf Pihak Pertama : ……. Paraf Pihak Kedua : …….

VII. Sumber Pembiayaan

Pembiayaan kegiatan ini bersumber dari APBN Satuan Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan
Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat Tahun 2021 sebesar Rp.100.000.0000 (seratus juta rupiah).

VIII. Amandemen Perjanjian Kerjasama.

Amandemen Perjanjian Kerjasama adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian Kerjasama, hal ini
dapat terjadi, apabila :
1. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan;
2. Perubahan harga Perjanjian pemberian bantuan akibat adanya perubahan pekerjaan dan perubahan
pelaksanaan pekerjaan;
3. Perubahan pekerjaan yang disebabkan oleh PPK atau Satuan Kerja akibat adanya keputusan
Pemerintah untuk melakukan efisiensi terhadap keuangan negara, sehingga merubah lingkup
pekerjaan dalam Perjanjian Kerjasama.

IX. Sanksi dan Pemutusan Perjanjian Kerjasama

Apabila terbukti bahwa pelaksanaan rencana kerja masyarakat pontren tidak sesuai dengan ketentuan-
ketentuan dalam Perjanjian Kerjasama yang antara lain meliputi tenaga kerja, bahan, material,
administrasi dan keuangan tindakan diluar Perjanjian Kerjasama yang menyebabkan terjadinya
penyimpangan atas kualitas pekerjaan, maka PIHAK PERTAMA berhak mengajukan :
1. Pemberian teguran dan peringatan secara tertulis;
2. Penangguhan pembayaran;
3. Pemberian perintah perbaikan/pergantian;
4. Pemutusan Perjanjian Pemberian bantuan

X. Transparansi
1. KKM, wajib memberikan penjelasan tentang pelaksanaan kegiatan ini kepada masyarakat di pondok
pesantren lokasi pelaksanaan;
2. KKM, wajib memasang papan informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk pelaksanaan operasional
di pondok pesantren;

XI. Penyedia Barang/Jasa Oleh Pihak Ketiga

1. Pada dasarnya PIHAK KEDUA boleh bekerja sama dengan PIHAK KETIGA (penyedia) barang/jasa
sepanjang pekerjaan yang dikerjasamakan dengan pihak ketiga tidak dapat dikerjakan oleh
masyarakat desa/kelurahan;
2. Kerjasama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga harus dituangkan dalam bentuk perjanjian
kesepakatan;
3. Apabila suatu bagian pekerjaan yang diserahkan pekerjaannya dari PIHAK KEDUA kepada Pihak
Ketiga, maka harus mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA sebelum pekerjaan dimulai;
4. PIHAK KEDUA bertanggungjawab penuh atas pekerjaan dari PIHAK KETIGA dan segala sesuatu
yang menyangkut hubungan antara PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA.

XII. Jangka Waktu Pelaksanan

1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai (100%) yang disebut pada butir 2 diatas
adalah 60 (enam puluh) hari kalender terhitung mulai sejak SP2D terbit;
2. Waktu penyelesaian sesuai ayat 1, diatas tidak dapat diubah oleh PIHAK KEDUA kecuali adanya
keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII Perjanjian Kerjasama ini, atau adanya penambahan
pekerjaan yang harus disetujui oleh PIHAK PERTAMA secara tertulis.
 Paraf Pihak Pertama : ……. Paraf Pihak Kedua : …….

XIII. Keadaan memaksa (Force Majeure)

1. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti, berikut :
a) Bencana Alam
b) Kebakaran
c) Perang, Huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi yang masing-masing mempunyai
akibat langsung sehingga tertundanya penyelesaian pekerjaan ini;
2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut, maka segala kerugian yang timbul akibat keadaan itu, akan
ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat.

XIV. Penyelesaian perselisihan.

1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan ketentuan perjanjian
pemberian bantuan, maka kedua belah pihak akan mengutamakan penyelesaian secara
musyawarah.
2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang ditetapkan dalam ayat
1 diatas, maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut diselesaikan melalui panitia
perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak terdiri dari 3 (tiga) orang wakil, yaitu :
a. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA;
b. Seorang wakil dari PIHAK KEDUA, dan
c. Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak.
3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam ketentuan ayat 1,
dan ayat 2, diatas, maka masalahnya akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri, dimana kedua
belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri Jakarta Selatan.

XV. Bea Materai

Bea meterai dari Perjanjian Kerja Sama ini dibebankan kepada kedua belah pihak dengan syarat
kuitansi dengan nilai pembayaran Rp. 250.000 s.d Rp. 1.000.000.- dikenakan bea materai sebesar
Rp. 3.000,- sedangkan kuitansi dengan nilai pembayaran di atas Rp. 1.000.000.- bea meterai
sebesar Rp. 10.000,-

XVI. Lain-Lain
1. Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama dan syarat-syarat khusus dan
petunjuk teknis pelaksanaan peningkatan kesehatan lingkungan di pondok pesantren tahun 2021
dan dipandang perlu oleh KEDUA BELAH PIHAK akan diatur lebih lanjut dalam surat perjanjian
tambahan (amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian
Kerjasama.
2. Agar implementasi kegiatan bantuan langsung masyarakat (BLM) terlaksananya dengan baik,
maka Kelompok Kerja Masyarakat Pondok Pesantren ………… selaku PIHAK KEDUA agar
mengacu kepada petunjuk teknis pelaksanaan peningkatan kesehatan lingkungan di pondok
pesantren tahun 2021.

Untuk dan atas nama : Untuk dan atas nama :

Kuasa Pengguna Anggaran Kelompok Kerja Masyarakat
Satuan Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan Pondok Pesantren …………..
Pejabat Pembuat Komitmen (selaku PIHAK KEDUA)
(selaku PIHAK PERTAMA)
Ttd, stempel Pontren
dan Materai 10.000

Donal Simanjuntak,SKM, MKM …………………………….

NIP 197312061998031001 Ketua

Keterangan
1. Perjanjian Kerjasama Swakelola diprint 2 rangkap
 - 1 rangkap bermaterai 10.000 di Pihak Pertama
- 1 rangkap bermaterai 10.000 di Pihak Kedua

2. Syarat2 Khusus PKS Swakelola diprint 2 rangkap (Non Materai)

9. Jadwal Pelaksanaan Pembangunan Sarana Fisik

JADWAL PELAKSANAAN PEMBANGUNAN SARANA FISIK

Bulan Ke
No. Uraian Pekerjaan I II III
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Pembangunan CTPS √
2 Pembangunan TPS
3 Rehab Dapur
4 Pengadaaan APD
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh :

Kepala Puskesmas/
Sanitarian Puskesmas KKM Pontren

(nama, ttd, stempel puskesmas) (nama, ttd, stempel KKM Pontren)

10. Rencana Anggaran dan Biaya Tahap 1

RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA TAHAP I

Harga Jumlah Biaya

No. Jenis-jenis Volume Satuan Satu-an (Rp)
Kegiatan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
……. ……. ……. ……. ……. …….

……. ……. ……. ……. ……. …….

Mengetahui,
Ketua KKM Pontren………. Tim Perencanaan KKM Pontren

(nama, ttd dan stempel KKM Pontren) (nama, ttd dan stempel KKM Pontren)
11. Rencana Penggunaan Dana (RPD) Tahap 1

RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) TAHAP I

Pontren : ................................ Kecamatan : .............................

Nama KKM : ................................ Kabupaten : .............................
Volume
Realisasi Pengajuan Kumulatif Harga Jumlah
No Uraian Kebut
Tahap Saat s.d. Saat Unit Satuan (Rp.)
uhan
Lalu Ini Ini
BAHAN/
I
MATERIAL
1
2
3
... Dst
II ALAT
1
2
3
... Dst
III UPAH
1
2
3
... Dst
IV OPERASIO
NAL
1
2
3
... Dst

Total Pengajuan Rp. ...............

Terbilang
:......................................................................................................................
...................., ...... / ... / 2021
(tanggal diisi tanggal diantara tanggal mulai perencanaan s/d akhir perencanaan)

Diverifikasi Diperiksa Oleh, Disusun Oleh,

Satker Dit. Kesling Penanggung Kepala Puskesmas/ KKM
Jawab Kesling Sanitarian Puskesmas
Dinkes Kabupaten

Donal Simanjuntak SKM, MKM (nama, ttd & stempel (nama, ttd & stempel (nama, ttd & stempel
NIP. 197312061998031001 dinkes) puskesmas) KKM)
PETUNJUK PENGISIAN RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)
1. Kolom Uraian : diisi dengan nama material/bahan, alat, upah yang akan
dibayar, khusus untuk operasional langsung di tuliskan jumlah
(lumpsum)
2. Kolom Volume Kebutuhan : diisi dengan jumlah material/bahan, alat,
upah dan operasional sesuai kebutuhan total dalam RAB.
3. Kolom Realisasi s.d. Tahap Lalu : diisi dengan jumlah jenis
material/bahan, alat, upah dan operasional yang telah
dibelanjakan/dibayar dari pengajuan tahap sebelumnya.
4. Kolom Pengajuan Saat ini : diisi dengan jumlah material/bahan, alat,
upah dan operasional yang akan dibelanjakan.
5. Kolom Jumlah Kumulatif : diisi dengan jumlah jenis material/bahan,
alat, upah dan operasional berdasarkan jumlah realisasi mulai tahap
awal ditambah dengan pengajuan saat ini.
6. Kolom Unit / Satuan : cukup jelas
7. Kolom Harga Satuan : cukup jelas
8. Kolom Jumlah : diisi dengan Jumlah nilai dana yang akan dibelanjakan
merupakan perkalian antara unit dengan Harga Satuan.
9. Keterangan Lain :
- Periode bulan cukup jelas
- Nama KKM cukup jelas
- Desa cukup jelas
- Kec, Kabupaten cukup jelas
- Tempat, dan tanggal dicantumkan pada saat akhir masa pembukuan
dan ditandatangan
- Disahkan oleh yang berkepentingan.
12. Surat Permohonan Pencairan Dana Termin 1
S
SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DANA TERMIN I

Nomor : ………………(1) ..………. (diisiab/kota)(2),..............2021

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pembayaran Termin I

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/Jasa
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
Jl.HR Rasuna Said Blok X-4 Kav 5-9 Gd. Adyatma 721
Jakarta Selatan

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama untuk kegiatan Peningkatan

Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan di Pondok
Pesantrem Tahun 2021 antara Pejabat Pembuat Komitmen
Pengadaan Barang/Jasa Direktorat Kesehatan Lingkungan dengan
Kelompok Kerja Masyarakat Pontren ……………….(3) Nomor :...............(4)
tanggal ………….. (5), maka dengan ini kami mengajukan permohonan
pembayaran termin I sebesar 70 % dari nilai bantuan sebesar Rp.
100.000.000 (seratus juta rupiah) dengan rincian sebagai berikut :
Nilai Bantuan Rp. 100.000.000
Nilai Pembayaran termin I (70%) Rp 70.000.000

Bersama dengan ini kami lampirkan :

1. Kuitansi bukti penerimaan uang
2. SK Kelompok Kerja Masyarakat Pontren (KKM Pontren)
3. Rencana Kerja Masyarakat Pontren (RKM Pontren)
4. Fotocopy rekening KKM Pontren
5. Rincian Anggaran Biaya (RAB)
6. Rencana Penggunaan Dana
7. Rencana Penarikan Dana Bank

Demikian disampaikan Surat Permohonan Pembayaran Termin I ini

dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami
Ketua KKM Pontren.........(6)

TTD

(nama, ttd & stempel KKM) (7)

13. Kuitansi Pembayaran Langsung

KUITANSI PEMBAYARAN LANGSUNG

Tahun Anggaran 2021

Nomor Bukti..........................(1)
Mata Anggaran 526312

Sudah terima dari :

Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang
dan Jasa TA 2021 Satker Direktorat Kesehatan
Lingkungan
Jumlah uang : Rp 70.000.000
Terbilang : Tujuh puluh juta rupiah
Untuk Pembayaran : Termin I sebesar 70% dalam rangka kegiatan
Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan
di Pondok Pesantren Tahun 2021 sesuai
Surat Perjanjian Kerjasama Nomor: ……. (2)
tanggal
…….. (3)

…….(diisi kab/kota) (4),

…………….., 2021 (5)
An. Kuasa Pengguna Anggaran/Barang KKM Pontren................(6)
Pejabat Pembuat Komitmen Barang/Jasa
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

Donal Simanjuntak SKM, MKM (Nama, ttd, stempel, materai 10.000) (7)
NIP. 197312061998031001 Ketua KKM Pontren

11
14. Surat Permohonan Penarikan dari Bank

KOP SURAT DINKES KAB/KOTA

SURAT PERMOHONAN PENARIKAN DANA DARI BANK

Kepada Yth.
Bp./Ibu Pimpinan Bank……

Berdasarkan Rencana Penggunaan Dana KKM Pondok

Pesantren ……………………. Kami mohon rekomendasi ntuk penarikan dana
dari bank dalam rangka pelaksanaan pembangunan sarana Program
Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan di Pondok Pesantren.
Atas kerjasama dalam pengendalian pelaksanaan Program, kami sampaikan
terima kasih.

Pondok Pesantren ..........., ..... /... / 2021

Hormat saya,
Penanggung Jawab Kesling Dinkes
Kabupaten

(Nama, ttd dan stempel Dinkes)

Tembusan:
1. Satker Dit. Kesehatan Lingkungan
2. Pimpinan Pondok Pesantren
3. Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas
4. Arsip
15. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama KKM Pontren ………………………………………(1)
2. Nama Ketua KKM Pontren ………………………………(2)
3. Alamat KKM Pontren ……………………………………..(3)
4. Nama Bantuan : Peningkatan Kesehatan Lingkungan di Pondok
Pesantren Tahun 2021
Berdasarkan Surat Keputusan Nomor …………………………(4) dan Surat
Perjanjuian Kerjasama Nomor…………………………(5) mendapatkan bantuan
sebesar Rp.100.000.000 (seratus juta rupiah).

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sampai dengan bulan ……………. (6) telah menerima pencairan Tahap Ke-I
dengan nilai nominal sebesar Rp 70.000.000,- (tujuh puluh juta rupiah),
dengan rincian penggunaan sebagai berikut :
a. Jumlah total dana yang telah diterima :Rp. 70.000.000,-
b. Jumlah total dana yang dipergunakan :Rp. 70.000.000,-
c. Jumlah total sisa dana :Rp. 0,-
2. Persentase jumlah dana bantuan Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan
di Pondok Pesantren di Pondok Pesantren Tahun 2021 yang telah digunakan
adalah sebesar 100%
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada
yang berhak menerima.
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh
aparat pengawas fungsional Pemerintah.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan
kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Hormat Kami
Ketua KKM Pontren …….......

(nama, ttd, stempel, materai 10.000)

 16. Berita Acara Pembayaran

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : KN.01.03/6.1/ /2021

Pada hari ini ……… Tanggal ………. Bulan ………… Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : Donal Simanjuntak, SKM, MKM

NIP : 197312061998031001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/ Jasa TA 2021
Satuan Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan
Alamat : Jl. H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9, Jakarta 12950
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,

2. Nama : di isi nama ketua

Jabatan : Ketua KKM Pondok Pesantren …………………
Alamat : di isi alamat KKM
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA,
A. Berdasarkan :
1. No & Tgl DIPA : SP DIPA-024.03.1.401736/2021 tanggal 23 Nopember 2020
2. No & Tgl Revisi DIPA I : SP DIPA-024.03.1.401736/2021 tanggal 16 Februari 2021
3. No & Tgl Kontrak (SPK) : KN.01.03/6.1/ /2021 tanggal ………….. 2021
4. Uraian Pekerjaan : Program peningkatan kualitas kesehatan lingkungan di Pondok
Pesantren Tahun 2021
5. Sumber dana : RM (Rupiah Murni)

B. Pembayaran Termin I sebesar 70% dari Nilai Kontrak Rp.100.000.000 x 70% = Rp.70.000.000,-
(tujuh puluh juta rupiah), sesuai Kontrak (SPK) Nomor : KN.01.03/6.1/ /2021 tanggal
……………. 2021.

Sesuai syarat-syarat khusus kontrak (SSKK) tersebut, maka Pihak Kedua berhak menerima
pembayaran atas pekerjaan sebagai berikut :

1. Perhitungan Pembayaran :
a. Nilai Pekerjaan sd. BAP ini (netto) : 70.000.000
b. Nilai Pekerjaan sd. BAP yl. (netto) : -
c. Nilai Pekerjaan BAP ini (netto) : 70.000.000
d. Potongan-potongan :
(i) Pengembalian uang muka : ……………….-
(ii) Jumlah potongan-potongan : -
……………….-
e. Pembayaran phisik BAP ini (netto) : 69.275.500
f. PPh 1,5% dari 1.e. : 724.500
g. Pembayaran BAP ini (termasuk PPN/Bruto) : 70.000.000

12
2. Rincian Sumber Pembayaran
a. RM (Rupiah Murni) 69.275.500
b. PPh Pasal 22 dipungut 724.500

C. Rekapitulasi Pembayaran Kontrak

Uraian Netto PPh Jumlah (Brutto)
(1) (2) (3) (4=2+3)
1. Nilai Kontrak 98.965.000 1.035.000 100.000.000
2. Pembayaran sd. BAP YL - - -
3. Pembayaran BAP ini 69.275.500 724.500 70.000.000
4. Total Pembayaran sd. BAP ini 69.275.500 724.500 70.000.000
5. Sisa Kontrak 29.689.500 310.500 30.000.000

D. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah tersebut di atas dan dibayarkan ke Rekening sebagai berikut :
Bank ……… Cabang …………… Nomor Rekening : ……….. an. KKM ………….

Demikian Berita Acara ini di buat dalam rangkap 2 ( dua ) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen Kelompok Kerja Masyarakat
Pengadaan Barang dan Jasa Pondok Pesantren ……………
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

Donal Simanjuntak, SKM, MKM nama lengkap, ttd, stempel KKM, materai 10.000
NIP. 197312061998031001 Ketua

Keterangan
BAP diprint 2 rangkap
- 1 rangkap bermaterai 10.000 di Pihak Pertama
- 1 rangkap bermaterai 10.000 di Pihak Kedua

12