PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN INSTRUMEN

FORMULIR PENILAIAN MANDIRI PENERAPAN

KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
PERKANTORAN DAN PROTOKOL KESEHATAN
PENCEGAHAN COVID-19
 Daftar Isi
BAB I ......................................................................................................................... 3
BAB II ....................................................................................................................... 9
BAB III.................................................................................................................... 10
 BAB I
TATA CARA PENGISIAN INSTRUMEN

Instrumen Fomulir Penilaian Mandiri Penerapan K3 di Perkantoran terdiri dari dua (2)
form, yaitu:
1. instrumen ‘Fomulir Penilaian Mandiri Penerapan K3 di Perkantoran’
2. dan instrumen ‘Formulir Penilaian Mandiri Protokol Kesehatan Mencegah
Penyebaran Covid-19 di Perkantoran’.
Adapun kedua instrumen berisikan kategori tertentu yang harus diisi pada setiap
formnya, yaitu:
Fomulir Penilaian Mandiri Penerapan K3 di Perkantoran
1. Kebijakan
2. Keselamatan Kerja
3. Kesehatan Kerja
4. Ergonomi
5. Lingkungan Kerja
Formulir Penilaian Mandiri Protokol Kesehatan Mencegah Penyebaran
Covid-19 di Perkantoran
Kategori penerapan protokol kesehatan di perkantoran
Petunjuk Umum
1. Pengisian instrumen dilakukan secara daring melalui tautan masing masing
berikut ini
a. tautan instrumen ‘Fomulir Penilaian Mandiri Penerapan K3 di
Perkantoran’ pada link berikut ini
b. tautan instrumen ‘Formulir Penilaian Mandiri Protokol Kesehatan
Mencegah Penyebaran Covid-19 di Perkantoran’ pada link berikut ini.
2. Siapkan koneksi jaringan internet yang stabil
3. Pengisian instrumen dilakukan dengan cara memilih atau meng-click jawaban
yang tepat dan sesuai.
4. Setiap pertanyaan dari instrumen yang ada hanya membutuhkan satu
jawaban kecuali pertanyaan dengan kondisi dan syarat tertentu yang akan
ditandai pada instrumen
5. Pertanyaan dengan tanda asterisk berwarna merah (*) artinya harus dijawab
dan tidak boleh dilewati
6. Pastikan pertanyaan pada instrumen sudah diisi dengan benar sesuai
petunjuk umum yang ada.
7. Jika ada pertanyaan, pengisi kuisioner dapat menghubungi narahubung di:
a. Telpon/WhatsApp: 082213073577 (Fitrah)
b. Email: k3uioffice2020@gmail.com
Petunjuk Khusus
Cara pengisian instrumen form daring dikelompokkan menjadi:
1. Mengisi jawaban dengan mengetikkan atau menulis isian singkat berupa kata
atau kalimat pada baris yang tersedia.
Contoh:
a. Soal
Nama instansi/perusahaan:
Jawaban isian singkat

Jawaban
Nama instansi/perusahaan:
Direktorat Kesehatan Kerja dan Olahraga Kementerian Kesehatan

b. Soal
Alamat:
Jawaban isian singkat

Jawaban
Alamat:
Jl. H. R. Rasuna Said, RT.2/RW.5, Kuningan, Karet Kuningan,
Kecamatan Setiabudi, Kota Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibukota
Jakarta 12950

2. Mengisi jawaban dengan meng-click pada pilihan salah satu pilihan jawaban
yang tersedia.
Contoh:
a. Soal
Apakah sudah ada kebijakan tertulis tentang K3 di tempat kerja?
Tidak ada
Himbauan berupa email/lisan
Surat edaran
SK pimpinan tertinggi

Jawaban
Apakah sudah ada kebijakan tertulis tentang K3 di tempat kerja?
Tidak ada
Himbauan berupa email/lisan
Surat edaran
SK pimpinan tertinggi

b. Soal
Apakah tersedia unit pelayanan kesehatan/ poliklinik milik institusi?
 Tidak ada
Ada

Jawaban
Apakah tersedia unit pelayanan kesehatan/ poliklinik milik institusi?
Tidak ada
Ada

3. Mengisi jawaban dengan meng-click salah satu pilihan jawaban yang tersedia
dengan tambahan kategori jawaban N/A. (pilihan jawaban N/A dipilih ketika
semua pilihan jawaban tidak sesuai/not applicable berdasarkan kondisi
sebenarnya).
Contoh:
a. Soal
Apakah bangunan gedung yang bertingkat lebih dari 3 lantai,
mempunyai tangga darurat?
Tidak
Ya
N/A

Jawaban
Apakah sudah ada kebijakan tertulis tentang K3 di tempat kerja?
Tidak ada
Ya
N/A

b. Soal
Apakah semua pintu darurat menuju keluar dapat terbuka penuh dan
bebas tanpa adanya halangan
Tidak
Ya
N/A

Jawaban
Apakah semua pintu darurat menuju keluar dapat terbuka penuh dan
bebas tanpa adanya Halangan?
Tidak ada
Ya
N/A
Contoh pengisian pada tampilan komputer atau gawai lainnya:
1. Mengisi jawaban dengan mengetikkan atau menulis isian singkat berupa kata
atau kalimat pada baris yang tersedia
a. Sebelum pengisian jawaban

Gambar 1. Tangkapan layar instrumen form daring Penilaian Mandiri Penerapan K3 di Perkantoran dan
Protokol Kesehatan Mencegah Penyebaran Covid-19 di Perkantoran

b. Setelah pengisian jawaban

Gambar 2. Tangkapan layar instrumen form daring Penilaian Mandiri Penerapan K3 di Perkantoran dan
Protokol Kesehatan Mencegah Penyebaran Covid-19 di Perkantoran

Simbol asterisk berwarna merah (*) pada pertanyaan di instrumen form

daring mengartikan bahwa pertanyaan tersebut harus dijawab dengan isian
 pada baris yang ditentukan dan tidak diperkenankan untuk
dikosongkan/dilewati.

2. Mengisi jawaban dengan meng-click pada salah satu pilihan jawaban yang
tersedia.
a. Sebelum pengisian jawaban

Gambar 3. Tangkapan layar instrumen form daring Penilaian Mandiri Penerapan K3 di Perkantoran dan
Protokol Kesehatan Mencegah Penyebaran Covid-19 di Perkantoran

b. Setelah pengisian jawaban

Gambar 4. Tangkapan layar instrumen form daring Penilaian Mandiri Penerapan K3 di Perkantoran dan
Protokol Kesehatan Mencegah Penyebaran Covid-19 di Perkantoran

Simbol asterisk berwarna merah (*) pada pertanyaan di instrumen form

daring mengartikan bahwa pertanyaan tersebut harus dijawab dengan meng-
click tanda yang ada dan diperkenankan untuk dikosongkan/dilewati.

3. Mengisi jawaban dengan meng-click salah satu pilihan jawaban yang tersedia
dengan tambahan kategori jawaban N/A. (pilihan jawaban N/A dipilih ketika
semua pilihan jawaban tidak sesuai/not applicable berdasarkan kondisi
sebenarnya).
 a. Sebelum pengisian jawaban

Gambar 5. Tangkapan layar instrumen form daring Penilaian Mandiri Penerapan K3 di Perkantoran dan
Protokol Kesehatan Mencegah Penyebaran Covid-19 di Perkantoran

b. Setelah pengisian jawaban

Gambar 6. Tangkapan layar instrumen form daring Penilaian Mandiri Penerapan K3 di Perkantoran dan
Protokol Kesehatan Mencegah Penyebaran Covid-19 di Perkantoran

Simbol asterisk berwarna merah (*) pada pertanyaan di instrumen form

daring mengartikan bahwa pertanyaan tersebut harus dijawab dengan meng-
click tanda yang ada dan diperkenankan untuk dikosongkan/dilewati.
 BAB II
Penjelasan Instrumen Fomulir Penilaian Mandiri Penerapan K3 di
Perkantoran

Instrumen Fomulir Penilaian Mandiri Penerapan K3 di Perkantoran terdiri dari satu

(1) bagian isian identitas dan lima (5) aspek dengan rincian, yaitu:
1. Bagian identitas instansi/perusahaan berisikan:
a. Nama Instansi
b. Alamat
c. Jenis Instansi
d. Jumlah pekerja/karyawan
e. Jumlah Gedung
f. Gedung yang dinilai
g. Jumlah lantai
h. Tanggal Penilaian
2. Aspek Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) dibagi menjadi lima (5) bagian,
yaitu:
a. Kebijakan
Bagian kebijakan terdiri dari total delapan (8) butir pertanyaan pada form
daring
b. Keselamatan Kerja
Bagian keselamatan kerja terdiri dari total empat puluh satu (41) butir
pertanyaan pada form daring
c. Kesehatan Kerja
Bagian kesehatan kerja terdiri dari total enam puluh enam (66) butir
pertanyaan pada form daring
d. Ergonomi
Bagian ergonomi terdiri dari total tujuh (7) butir pertanyaan pada form
daring
e. Lingkungan Kerja
Bagian lingkungan kerja terdiri dari tiga puluh delapan (38) butir
pertanyaan pada form daring
 BAB III
Penjelasan Instrumen Fomulir Penilaian Mandiri Penerapan K3 di
Perkantoran

Instrumen Formulir Penilaian Mandiri Protokol Kesehatan Mencegah Penyebaran

Covid-19 di Perkantoran terdiri dari satu (1) bagian isian identitas dan bagian
pertanyaan, yaitu:
1. Bagian identitas instansi/perusahaan berisikan:
a. Nama Instansi
b. Alamat
c. Jumlah pekerja
d. Jenis instansi
e. Tanggal Penilaian
2. Bagian pertanyaan berisikan lima puluh enam (56) butir pertanyaan mengenai
Protokol Kesehatan Mencegah Penyebaran Covid-19 pada form daring.