FORMULIR PENILAIAN MANDIRI

PENERAPAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) PERKANTORAN

1 Nama Instansi :
2 Alamat :
Provinsi dan Kabupaten Kab :
3 Jenis Instansi :
4 Jumlah pekerja/karyawan : Pria: Wanita:
5 Jumlah Gedung :
6 Gedung yang dinilai :
7 Jumlah lantai :
8 Tanggal Penilaian :
9 Tim Penilai :1
:2
:3

MASUK
I KEBIJAKAN DEFINISI OPERASIONAL KOMPONEN HASIL PENILAIAN Bukti Fisik Skor
PENILAIAN

1 Apakah sudah ada kebijakan tertulis tentang K3 di Kebijakan merupakan pernyataan tertulis dari manajemen puncak mengenai komitmen terhadap penerapan K3 di institusi Ya / Tidak 1. Tidak ada Dokumen 1: 0
tempat kerja (jika terdapat 2 pilihan, maka klik terkait. Kebijakan tertulis dapat berupa, himbauan atau surat edaran yang ditandatangani oleh pimpinan tertinggi (minimal 2. Himbauan berupa email/lisan 2: 5
pilihan dengan lambang bilangan tertinggi) eselon 2) 3. Surat edaran 3: 15
Dalam kebijakan tertulis harus tercantum dengan jelas terkait penerapan K3 4. SK pimpinan tertinggi 4: 30
30
2 Apakah sudah ada pelaksana/ penanggung jawab Pelaksana/penanggungjawab K3 dituangkan dalam Surat Keputusan (SK) atau Surat Tugas. Ya / Tidak 1. Tidak ada Dokumen 1: 0
K3 di tempat kerja 2. Minimal ada 1 orang yang bertanggungjawab K3 2: 5
Organisasi fungsional K3 merupakan organisasi yang berdiri sendiri dan terdiri dari perwakilan unit kerja 3. Tim/komite K3 3: 10
4. Organisasi fungsional K3 4: 20
20
3 Apakah sudah ada dokumen yang menjelaskan Tata kelola K3 meliputi perencanaan, pelaksanaan, pemantauan dan evaluasi, peninjauan dan peningkatan kinerja yang Ya / Tidak 1. Tidak ada Dokumen 1: 0
tentang tata kelola K3 di tempat kerja dituangkan dalam SOP/pedoman/ panduan teknis 2. SOP teknis (bersifat parsial) 2: 5
3. Pedoman implementasi/panduan teknis 3: 15
Dokumen sistem manajemen K3 adalah dokumen yang disusun oleh institusi terkait memuat tentang kebijakan, 4. Dokumen Sistem Manajemen K3 4: 30
perencanaan, penerapan, monitoring dan evaluasi serta tinjauan manajemen dalam implementasi sistem manajemen K3 di
perkantoran
30
4a. Apakah tersedia prosedur pelaporan di tempat Prosedur pelaporan dituangkan dalam SOP dan nomor yang dapat dijadikan rujukan apabila terjadi kondisi tidak aman, Ya / Tidak 1. Tidak Ada Dokumen 1: 0
kerja tentang keamanan insiden kecelakaan, keamanan, dan kedaruratan medis di tempat kerja 2. Ada 2: 4
Nomor pelaporan bisa hanya 1 nomor atau berbeda-beda untuk tiap kejadian
4
4b. Apakah tersedia prosedur pelaporan di tempat Prosedur pelaporan dituangkan dalam SOP dan nomor yang dapat dijadikan rujukan apabila terjadi kondisi tidak aman, Ya / Tidak 1. Tidak Ada Dokumen 1: 0
kerja tentang insiden kecelakaan insiden kecelakaan, keamanan, dan kedaruratan medis di tempat kerja 2. Ada 2: 4
Nomor pelaporan bisa hanya 1 nomor atau berbeda-beda untuk tiap kejadian
4
4c. Apakah tersedia prosedur pelaporan di tempat Prosedur pelaporan dituangkan dalam SOP dan nomor yang dapat dijadikan rujukan apabila terjadi kondisi tidak aman, Ya / Tidak 1. Tidak Ada Dokumen 1: 0
kerja tentang insiden kedaruratan medis insiden kecelakaan, keamanan, dan kedaruratan medis di tempat kerja 2. Ada 2: 4
Nomor pelaporan bisa hanya 1 nomor atau berbeda-beda untuk tiap kejadian 4
4d. Apakah tersedia prosedur pelaporan di tempat Prosedur pelaporan dituangkan dalam SOP dan nomor yang dapat dijadikan rujukan apabila terjadi kondisi tidak aman, Ya / Tidak 1. Tidak Ada Dokumen 1: 0
kerja tentang kerusakan sarana/prasarana? insiden kecelakaan, keamanan, dan kedaruratan medis di tempat kerja 2. Ada 2: 4
Nomor pelaporan bisa hanya 1 nomor atau berbeda-beda untuk tiap kejadian 4
4e. Apakah tersedia prosedur pelaporan di tempat Prosedur pelaporan dituangkan dalam SOP dan nomor yang dapat dijadikan rujukan apabila terjadi kondisi tidak aman, Ya / Tidak 1. Tidak Ada Dokumen 1: 0
kerja tentang insiden kondisi tidak aman insiden kecelakaan, keamanan, dan kedaruratan medis di tempat kerja 2. Ada 2: 4
Nomor pelaporan bisa hanya 1 nomor atau berbeda-beda untuk tiap kejadian 4
Apakah ada kendala dalam hal kebijakan? Jika
ada, jelaskan
MASUK BUKTI PENILAIAN NILAI
II ASPEK KESELAMATAN KERJA DEFINISI OPERASIONAL KOMPONEN HASIL PENILAIAN
PENILAIAN
II.A Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
1 Apakah tersedia APAR di setiap ruangan Untuk ruangan yang penting (sesuai dengan identifikasi risiko di masing-masing ruangan) hendaknya ada 1 APAR. Ukuran Ya/ Tidak 1. Tidak Ada Foto 1: 0
APAR dapat disesuaikan dengan luas ruangan (200 meter persegi butuh APAR 6kg), Makin kecil luas ruangan dapat 2. Tidak semua ruangan terdapat APAR atau terdapat APAR dengan jarak lebih 2: 10
menggunakan APAR yang lebih kecil. Mengacu pada Permenaker no 04 tahun 1980 dari 15 meter 3: 15
3. Semua ruangan terdapat APAR atau terdapat APAR dengan jarak maksimal 15
meter
15
2 Apakah tersedia APAR dengan jenis Jenis APAR dapat dilihat dari label yang tertera Ya/ Tidak 1. Tidak Ada APAR Foto 1: 0
multipurpose minimal 1 di setiap gedung 2. APAR multipurpose (untuk kelas kebakaran A,B dan C) 2: 10 10
3 Apakah tersedia APAR dengan jenis CO2 Jenis APAR dapat dilihat dari label yang tertera Ya/ Tidak 1. Tidak Ada Foto 1: 0
2. Jenis CO2 2: 10 10
4 Apakah penempatan APAR mudah terlihat APAR dapat dengan mudah dilihat oleh pengguna gedung Ya/ Tidak 1. Tidak ada APAR yang mudah dilihat Foto 1: 0
2. Sebagian APAR mudah dilihat 2: 2
3. Semua APAR mudah dilihat 3: 5
5
5 Apakah penempatan APAR mudah APAR dapat dengan mudah dijangkau oleh pengguna gedung, biasanya ditempatkan di tempat strategis Ya/ Tidak 1. Tidak ada APAR yang mudah dijangkau/diambil Foto 1: 0
dijangkau atau diambil 2. Sebagian APAR mudah dijangkau/diambil 2: 2
3. Semua APAR mudah dijangkau/diambil 3: 5
5
6 Apakah penempatan APAR tidak terhalang Tidak ada benda lainnya yang menghalangi APAPR Ya/ Tidak 1. Semua APAR terhalang benda lain Foto 1: 0
oleh benda lain 2. Sebagian APAR terhalang benda lain 2: 2
3. Tidak ada APAR yang terhalang benda lain 3: 5
5
7 Apakah penempatan APAR diberi tanda Tanda berupa stiker yang ditempatkan berdekatan dengan APAR sebagai tanda petunjuk Ya/ Tidak 1. Tidak diberi tanda Foto 1: 0
yang jelas 2. Diberi tanda tapi tidak sesuai penempatan 2: 10
3. Diberi tanda jelas dan sesuai penempatan 3: 15
15
8 Apakah tersedia petunjuk cara penggunaan Setiap APAR harus tersedia langkah-langkah cara penggunaan dengan bahasa yang mudah dimengerti semua orang Ya/ Tidak 1. Tidak tersedia Foto 1: 0
APAR yang terpasang disetiap APAR 2. Tersedia di beberapa APAR 2: 5
3. Tersedia di setiap APAR 3: 10
10
9 Apakah dilakukan pemeriksaan berkala Cukup jelas Ya/ Tidak 1.Tidak dilakukan pemeriksaan kartu pencatatan dan waktu masa berlaku APAR 1: 0
terhadap kondisi APAR dan dicatat Mengacu pada permenaker No. 4 Tahun 1980 2. Dilakukan pemeriksaan minimal 1 kali dalam 1 tahun 2: 5
3. Dilakukan minimal 6 bulan sekali 3: 10
10
10 Apakah tersedia hidran/ tandon air di Hdran dapat berada didalam atau diluar gedung. Yang harus ada yaitu hidran/ tandon air diluar gedung Ya/ Tidak 1. Tidak tersedia Foto 1: 0
tempat kerja 2. Tersedia hidran/ tandon air 2: 15

15
II.B Tangga dan Pintu Darurat
1 Apakah bangunan gedung yang bertingkat Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1: 0
lebih dari 3 lantai, mempunyai tangga 2. Ya 2: 10
darurat Tidak dapat dinilai karena gedung perkantoran tidak lebih dari 3 lantai
10
2 Apakah tangga darurat dilengkapi pintu Pintu tahan api adalah pintu baja yang dapat bertahan minimal selama 2 jam saat kebakaran Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1: 0
darurat tahan api/ pintu baja (Fire door) 2. Ya 2: 10
Tidak dapat dinilai karena tidak memiliki tangga darurat
10
3 Apakah pintu darurat dilengkapi dengan Panic handle adalah handle pembuka pintu yang berbentuk bar yang ditekan dan didorong apabila akan membuka pintu Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1: 0
panic handle darurat 2. Ya 2: 10
Tidak dapat dinilai karena tidak memiliki tangga darurat
10
4 Apakah ruang tangga darurat dilengkapi Exhaust fan adalah kipas besar yang berfungsi untuk mengalirkan udara dari dalam keluar Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1: 0
dengan exhaust fan (berfungsi) 2. Ya 2: 10
Tidak dapat dinilai karena tidak memiliki tangga darurat
10
5 Apakah tangga darurat dan pintu darurat Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1: 0
dilengkapi lampu darurat dan petunjuk EXIT 2. Ya 2: 10
yang menyala saat listrik/PLN mati Tidak dapat dinilai karena tidak memiliki tangga darurat
10
6 Apakah semua pintu darurat menuju keluar Tidak ada benda-benda yang bertumpuk atau menghalangi pintu darurat Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1: 0
dapat terbuka penuh dan bebas tanpa 2. Ya 2: 10
adanya halangan Tidak dapat dinilai karena tidak memiliki tangga darurat
10
7 Apakah semua pintu darurat ditandai Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1: 0
dengan tanda emergency exit dan simbol 2. Ya 2: 5
yang menjelaskan bagaimana cara Tidak dapat dinilai karena tidak memiliki tangga darurat
membuka pintu bila dalam keadaan darurat

5
8 Apakah dipasang tanda penunjuk arah jalur Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1: 0
keluar yang mudah terlihat dan menuju ke 2. Ya 2: 10
titik kumpul (assembly point)
10
9 Apakah tersedia titik kumpul (assembly Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak ada Foto 1: 0
point) di luar gedung yang dapat dicapai 2. Ada tetapi kurang memadai 2: 5
oleh oleh seluruh karyawan dengan aman 3. Ada dan memadai 3. 10
dan selamat
10
10 Apakah tersedia tim evakuasi saat terjadi Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak SK Tim dan dokumen SOP evakuasi 1: 0
keadaan darurat 2. Ya 2: 5

5
11 Apakah pernah dilakukan pelatihan/simulasi Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak pernah Foto/ video, berita acara 1: 0
evakuasi keadaan darurat termasuk 2. Ada dengan jadwal tidak tentu 2: 5
kebakaran 3. Ada minimal 1 kali setahun 3: 10
10
II.C Proteksi Kebakaran
1 Apakah terdapat sistem alarm pada gedung Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen atau foto 1: 0
2. Ya 2: 20

20
2 Apakah gedung dilengkapi dengan water Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen atau foto 1: 0
sprinkler 2. Ya 2: 20

20
3 Apakah gedung dilengkapi dengan smoke Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen atau foto 1: 0
detector 2. Ya 2: 15

15
 4 Apakah gedung dilengkapi dengan heat Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen atau foto 1: 0
detector 2. Ya 2: 15

15
5 Apakah dilakukan pemeliharaan dan diuji Pemeliharaan dan pengujian bisa dilakukan oleh pihak ketiga Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen 1: 0
secara berkala terhadap sistem alarm 2. Diperiksa dan diuji dengan jadwal tidak tentu (tidak 1 tahun sekali) 2: 10
3. Diperiksa dan diuji minimal 1 kali dalam setahun 3: 15
15
6 Apakah dilakukan pemeliharaan dan diuji Pemeliharaan dan pengujian bisa dilakukan oleh pihak ketiga Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen 1: 0
secara berkala terhadap sistem proteksi 2. Diperiksa dan diuji dengan jadwal tidak tentu (tidak 1 tahun sekali) 2: 10
kebakaran 3. Diperiksa dan diuji minimal 1 kali dalam setahun 3: 15
15
II.D Mekanik dan Elektrik
Pembangkit Listrik Cadangan (Genset)
1 Apakah memiliki pembangkit listrik Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen 1: 0
cadangan (genset) 2. Ya, diperiksa dan diuji dengan jadwal tidak tentu (tidak 1 tahun sekali) 2: 15
3. Ya, diperiksa dan diuji minimal 1 kali dalam setahun 3: 20
20
Jaringan Instalasi dan Peralatan listrik
2 Apakah kabel listrik tersusun rapi dan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak tersusun rapi dan tidak terisolasi Foto 1: 0
terisolasi dengan baik 2. Tersusun rapi tetapi tidak terisolasi 2: 10
3. Tersusun rapi dan terisolasi 3: 15
15
3 Apakah dilakukan pemeliharaan dan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen 1: 0
pengujian berkala terhadap komponen 2. Diperiksa dan diuji dengan jadwal tidak tentu (tidak 1 tahun sekali) 2: 15
panel listrik 3. Diperiksa dan diuji minimal 1 kali dalam setahun 3: 20
20
Instalasi penangkal petir
4 Apakah gedung dilengkapi dengan instalasi Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen atau foto 1: 0
penangkal Petir (Tidak ada pembagian kriteria gedung berdasarkan SNI 03-7015-2004 2. Ya 2: 15

15
5 Apakah dilakukan pemeliharaan dan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen 1: 0
pengujian berkala terhadap instalasi 2. Diperiksa dan diuji dengan jadwal tidak tentu (tidak 1 tahun sekali) 2: 15
penangkal petir 3. Diperiksa dan diuji minimal 1 kali dalam setahun 3: 20
20
II.E Lalu Lintas Kendaraan, Keamanan dan Lift
Rekayasa Lalu Lintas Lingkungan Perkantoran
1 Apakah terdapat rambu-rambu lalu lintas Rambu-rambu lalu lintas dapat berupa petunjuk arah "Masuk" "Keluar", arah area parkir, dll Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1: 0
kendaraan 2. Ya 2: 15

15
2 Apakah tempat parkir dilengkapi dengan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1: 0
garis parkir 2. Ya 2: 15

15
3 Apakah tempat parkir dilengkapi dengan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen atau foto 1: 0
stopper pada slot parkir didalam gedung 2. Ya 2: 15
parkir
15
Sistem Keamanan
4 Apakah tersedia sistem pengaturan akses Dapat berupa pemisahan pintu masuk dan keluar, kartu identitas tamu Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen atau foto 1: 0
masuk ke tempat kerja 2. Ya 2: 15

15
5 Apakah gedung dilengkapi dengan CCTV Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen atau foto 1: 0
yang berfungsi 2. Ya 2: 10
10
Apakah ada kendala dalam implementasi aspek
ini? Jika ya, jelaskan
MASUK BUKTI PENILAIAN NILAI
III ASPEK KESEHATAN KERJA DEFINISI OPERASIONAL KOMPONEN HASIL PENILAIAN
PENILAIAN
III.A Peningkatan Kesehatan Pekerja
1 Apakah ada kegiatan sosialisasi dan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak ada Dokumen laporan ata foto 1: 0
edukasi kesehatan pekerja khususnya 2. Ada dalam bentuk kegiatan yang terbatas dan tidak terjadwal secara rutin 2: 10
untuk penyakit menular TB, HIV baik dalam 3. Ada dalam bentuk berbagai media dan kegiatan yang mempunyai jadwal rutin 3: 15
media KIE maupun seminar
15
2 Apakah ada kegiatan sosialisasi dan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak ada Dokumen laporan ata foto 1: 0
edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan 2. Ada dalam bentuk kegiatan yang terbatas dan tidak terjadwal secara rutin 2: 10
Sehat (PHBS) baik media KIE atau seminar 3. Ada dalam bentuk berbagai media dan kegiatan yang mempunyai jadwal rutin 3: 15

15
III.B Penanganan Penyakit
1 Apakah terdapat fasilitas P3K (kotak dan isi) Obat-obatan yang tersedia merupakan obat-obatan dasar yang harus ada sesuai dengan hasil analisis kebutuhan pekerja Ya/ Tidak 1. Tidak ada Foto 1: 0
di semua unit kerja 2. Ada di sebagian unit kerja 2: 10
3. Ada di semua unit kerja 3: 20

20
2 Apakah dilakukan pengecekan dan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak ada Ceklist pemeriksaan 1: 0
pencatatan terhadap fasilitas P3K 2. Minimal 1 kali dalam setahun 2: 10
3. Lebih dari 1 kali dalam setahun 3: 15

3 Apakah ada petugas yang mampu Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak ada SK atau surat penunjukkan/penugasan 1: 0
melakukan pertolongan pertama pada 2. Ada hanya dari unit pelayanan kesehatan 2: 10
kecelakaan/ penyakit 3. Ada minimal 1 orang di setiap ruangan 3: 15

15
III.C Fasilitas Pelayanan Kesehatan
1 Apakah tersedia unit pelayanan kesehatan/ Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak ada Foto 1: 0
poliklinik milik institusi 2. Ada 2: 20
20
2 Bila YA, bagaimana bentuk fasyankes yang Cukup jelas 1. Klinik Foto 1: 5
tersedia? 2. Praktik mandiri 2: 5
3. Unit Pelayanan Kesehatan 3: 5
4. Pos Kesehatan 4: 5
5
III.D Pencegahan Penyakit
1 Apakah sudah dilakukan pemeriksaan MCU pegawai Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen 1: 0
kesehatan pegawai meliputi pemeriksaan 2. Hanya salah satu 2: 5
kesehatan sebelum kerja, pemeriksaan 3. Pemeriksaan sebelum kerja dan berkala 3: 10
berkala, pemeriksaan kesehatan sebelum 4. Pemeriksaan berkala dan sebelum pensiun 4: 15
pensiun 5. Pemeriksaan ketiganya 5: 20
20
2 Apakah pemeriksaan kesehatan berkala MCU pegawai Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen 1: 0
sudah dilakukan untuk seluruh pegawai 2. Hanya untuk pegawai struktural atau pegawai lansia 2: 5
3. Ya, seluruh pegawai 3: 10

10
3 Apakah sudah ada pemeriksaan kesehatan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Belum ada Dokumen 1: 0
berkala bagi penjamah makanan (untuk 2. Sudah dilakukan bagi sebagian penjamah makanan 2: 5
gedung yang memiliki kantin) 3. Sudah dilakukan bagi seluruh penjamah makanan 3: 10
Tidak dapat dinilai karena tidak memilki kantin
10
4 Apakah sudah dilakukan identifikasi Skrining PTM minimal adalah pemeriksaan gula darah, tensi dan kolesterol Ya/ Tidak 1. Belum ada Dokumen 1: 0
Penyakit Tidak Menular (PTM) kepada 2. Sudah dilakukan bagi sebagian pegawai 2: 5
pegawai (skrining PTM) 3. Sudah dilakukan bagi seluruh pegawai 3: 10

10
5 Apakah sudah dilaksanakan senam/ Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Belum dilaksanakan Foto dan jadwal senam 1: 0
kegiatan olahraga bersama 2. Sudah dilaksanakan tetapi tidak teratur 2: 5
3. Sudah dilaksanakan rutin minimal 1 minggu sekali 3: 10

10
6 Apakah sudah dilaksanakan peregangan di Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Belum dilaksanakan Foto dan jadwal peregangan 1: 0
waktu kerja 2. Sudah dilaksanakan tetapi hanya waktu-waktu tertentu (saat pertemuan, rapat 2: 5
atau acara besar lainnya) 3: 10
3. Sudah dilaksanakan minimal 1 kali sehari 4: 15
4. Sudah dilaksanakan Minimal 4 jam sekali (dianjurkan pkl 10.00 dan 14.00)
15
7 Apakah ada pengukuran kebugaran jasmani Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak ada Foto dan Dokumen hasil pengukuran kebugaran 1: 0
pegawai 2. Minimal 1 kali dalam setahun 2: 10
3. Lebih dari 1 kali 3: 15

15
8 Apakah ada sarana olahraga Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak ada Sarana olahraga yang dimiliki oleh 1 instansi 1: 0
2. Ada 2: 10
10
9 Apakah ada petugas surveilans TBC di unit Penunjukkan petugas pemantau (surveilans) batuk dibagian/unit tempat kerja Ya/ Tidak 1. Tidak ada Dokumen 1: 0
kerja ? 2. Ada 2: 10
10
10 Apakah petugas surveilas TBC ? Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak ada Dokumen 1: 0
2. Ada 2: 10
10
III.E Ruang ASI
1 Apakah ada ruangan khusus untuk Cukup jelas Ya/ Tidak 1.Tidak ada Foto 1: 0
menyusui/memerah ASI yang bisa dikunci 2. Ada tetapi bergabung dengan ruang lainnya 2: 5
3. Ada ruangan khusus tapi tidak bisa dikunci 3: 8
4. Ada dan bisa dikunci 4: 10
10
2 Apakah ruang ASI dapat menampung Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1: 0
minimal 3 orang dengan luas minimal 3x4 2. Ya 2: 10
m2 10
3 Apakah lokasi ruang ASI tidak Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1: 0
bersebelahan dengan toilet 2. Ya 2: 5
5
4 Apakah terdapat buku pencatatan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen dan foto 1: 0
penggunaan ruang ASI 2. Ya 2: 5
5
5 Apakah ada tempat cuci tangan dengan air Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak ada Foto 1: 0
mengalir 2. Hanya air di dalam wadah 2: 5
3. Wastafel 3: 10
10
 6 Apakah terdapat kursi dengan sandaran Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1: 0
2. Ya 2: 5
5
7 Apakah terdapat meja Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1: 0
2. Ya 2: 5
5
8 Apakah terdapat lemari pendingin yang Freezer adalah bagian kulkas yang dapat membekukan ice gel/ice pack Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1: 0
dilengkapi dengan freezer 2. Hanya salah satu freezer atau Chiller saja 2: 5
3. Terdapat kulkas dilengkapi dengan freezer 3: 10
10
9 Apakah terdapat lemari menyimpan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1: 0
perlengkapan memerah ASI 2. Ya 2: 5
5
10 Apakah terdapat tempat sampah tertutup Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak ada Foto 1: 0
2. Ada tapi tidak tertutup 2: 5
3. Ada dan tertutup 3: 10
10
11 Apakah terdapat Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak ada Foto 1: 0
a. sabun cuci tangan 2. Hanya terdapat salah satu saja: sabun cuci tangan atau lap atau tisu 2: 5
b. lap/tisu 3. Terdapat sabun cuci tangan dan lap/tisu 3: 10
10
12 Apakah terdapat ceklist pemeriksaan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak ada Foto 1: 0
kebersihan ruangan 2. Ada 2: 5
5
13 Apakah terdapat air panas dan dingin di Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1: 0
dalam ruangan 2. Hanya air dingin 2: 5
3. Air panas dan air dingin 3: 10
10
Apakah ada kendala dalam implementasi aspek
ini? Jika ya, jelaskan
MASUK BUKTI PENILAIAN NILAI
IV ASPEK ERGONOMI DEFINISI OPERASIONAL KOMPONEN HASIL PENILAIAN
PENILAIAN
1 Berapa persen ruangan yang telah Cukup jelas (luas area kerja dapat dihitung dengan membagi seluruh ruangan dengan jumlah orang di dalam ruangan) Ya/ Tidak 1. 0-25% Dokumen 1: 5
memenuhi syarat luas area kerja per 2. 26-50% 2: 10
orang? (luas area kerja per orang minimal 3. 51-75% 3: 15
2,2 m2 dengan ketinggian ruangan minimal 4. 76-100% 4: 20
4.5 m)
(persentase luas jumlah ruang yang telah memenuhi dari total jumlah ruang kerja)

20
2 Berapa persen kursi kerja yang dapat Cukup jelas Ya/ Tidak 1. 0-25% Foto 1: 3
disesuaikan ketinggiannya? 2. 26-50% 2: 6
3. 51-75% 3: 10
4. 76-100% 4: 15

(persentase kursi yang telah memenuhi dari total jumlah seluruh kursi)
15
3 Berapa persentase dokumen yang telah Cukup jelas Ya/ Tidak 1. 0-25% Foto 1: 2
diletakkan di tempat yang mudah dijangkau 2. 26-50% 2: 5
dari total dokumen di meja? 3. 51-75% 3: 8
4. 76-100% 4: 10

(persentase dokumen yang telah memenuhi dari total dokumen di meja)

10
4 Berapa persen ruang bawah meja yang Cukup jelas Ya/ Tidak 1. 0-25% Foto 1: 5
memenuhi syarat? (ruang dibawah meja 2. 26-50% 2: 10
tidak menganggu atau ada ruang cukup 3. 51-75% 3: 15
untuk kaki) 4. 76-100% 4: 20

(persentase meja dari total jumlah meja kerja)

20
5 Apakah ada troli sebagai media untuk Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak ada Foto 1: 0
angkut barang kantor 2. Ada 2: 10 10
6 Apakah ada jalur troli termasuk lift barang Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak ada Foto 1: 0
2. Ada kurang layak 2: 5
3. Ada dan layak secara ergonomi 3.15 15
7 Apakah pekerja sudah menggunakan troli Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Belum Foto 1: 0
untuk mengangkut barang yang berat 2. Sudah 2: 10 10
Jelaskan kendala dalam implementasi aspek ini

MASUK BUKTI PENILAIAN NILAI

V ASPEK LINGKUNGAN KERJA DEFINISI OPERASIONAL KOMPONEN HASIL PENILAIAN
PENILAIAN
1 Apakah dilakukan pemantauan kualitas udara
ruang kerja
a Pencahayaan Kegiatan pemantauan kualitas lingkungan kerja dengan melakukan pengukuran menggunakan metode dan peralatan yang Ya/ Tidak 1. Tidak pernah atau tidak terjadwal Dokumen 1. 0
standar yang dilaksanakan secara internal maupun oleh pihak eksternal 2. Ya dilaksanakan setiap tahun secara rutin 2. 5 5
b Suhu Ya/ Tidak 1. Tidak pernah atau tidak terjadwal Dokumen 1. 0
2. Ya dilaksanakan setiap tahun secara rutin 2. 5 5
c Kelembapan Ya/ Tidak 1. Tidak pernah atau tidak terjadwal Dokumen 1. 0
2. Ya dilaksanakan setiap tahun secara rutin 2. 5 5
d Kebisingan Ya/ Tidak 1. Tidak pernah atau tidak terjadwal Dokumen 1. 0
2. Ya dilaksanakan setiap tahun secara rutin 2. 5 5
e Bahan kimia (debu, CO2, NOx, SOx, Ya/ Tidak 1. Tidak pernah atau tidak terjadwal Dokumen 1. 0
formaldehida) 2. Ya dilaksanakan setiap tahun secara rutin 2. 5 5
f Bahaya biologi (Bakteri, Jamur, legionella) Ya/ Tidak 1. Tidak pernah atau tidak terjadwal Dokumen 1. 0
2. Ya dilaksanakan setiap tahun secara rutin 2. 5 5
2 Berapa persen meja kerja memenuhi syarat Cukup jelas Ya/ Tidak 1. 0-25% Dokumen 1: 3
pencahayaan cukup? (pencahayaan meja kerja + 2. 26-50% 2: 6
300 lux) 3. 51-75% 3: 10
4. 76-100% 4: 15

(persentase jumlah meja dengan pencahayaan cukup dari total jumlah meja kerja)

15
3 Apakah suhu di ruang kerja berkisar antara 23 - Cukup jelas Ya/ Tidak 1. 0-25% Dokumen 1: 3
26 derajat celcius? 2. 26-50% 2: 6
Berapa persen ruang kerja dengan memenuhi 3. 51-75% 3: 10
syarat suhu? (suhu di ruang kerja berkisar antara 4. 76-100% 4: 15
23 - 26 derajat celcius)
(persentase ruang telah memenuhi dari total jumlah ruang kerja)
15
4 Berapa persen ruang kerja dengan memenuhi Cukup jelas Ya/ Tidak 1. 0-25% Dokumen 1: 3
syarat kebisingan? (kebisingan ruang kerja 2. 26-50% 2: 6
berkisar antara 55 - 65 dBA) 3. 51-75% 3: 10
4. 76-100% 4: 15

(persentase jumlah ruang telah memenuhi dari total jumlah ruang kerja)
15
5 Apakah terdapat mekanisme yang mengatur aliran AC central dengan Air Handling Unit (AHU) Ya/ Tidak 1. Tidak ada Dokumen 1. 0
udara masuk dan udara keluar 2. Hanya menggunakan AC dan/atau Fan 2. 5
3. Ada sistem pengaturan aliran udara 3.10 10
6 Apakah terdapat "program pemeliharaan" sistem Pemeliharaan dapat dilakukan oleh petugas internal maupun oleh pihak eksternal. Atau dapat dilakukan dengan kombinasi Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen 1. 0
tata udara ruang kerja petugas internal maupun pihak eksternal 2. Ya 2. 15
Tidak dapat dinilai karena tidak memiliki sistem tata udara ruang kerja 15
Toilet
1 Apakah toilet terpisah antara pria dan wanita Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1. 0
2. Ya 2. 15 15
2 Fasilitas toilet di lingkungan perkantoran dilengkapi dengan
a Wastafel dengan air mengalir Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1. 0
2. Ya 2. 15 15
b Sabun cuci tangan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1. 0
2. Ya 2. 10 10
c Tisu/lap/pengering tangan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1. 0
2. Ya 2. 10 10
d Tempat sampah tertutup di setiap bilik Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1. 0
2. Ya 2. 10 10
e Sistem ventilasi Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1. 0
2. Ya 2. 10 10
f Saluran pembuangan air limbah yang Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1. 0
tertutup, lancar dan tidak bocor 2. Ya 2. 15 15
3 Apakah terdapat program pemeliharaan toilet Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Ceklist pemeliharaan 1. 0
2. Ya 2. 15 15
Tempat sampah dan kantin
1 Apakah tersedia tempat sampah tertutup di setiap Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1. 0
ruang kerja 2. Ya, hanya sebagian ruangan 2. 2
3. Ya, semua ruangan 3. 5 5
2 Apakah terdapat tempat sampah dan Tempat Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1. 0
Penampungan Sampah Sementara (TPS) terpilah 2. Ya 2. 5 5
3 organik non
Apakah organik
tempat sampah dibersihkan atau Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1. 0
dikosongkan setiap hari 2. Ya 2. 5 5
4 Apakah sudah dilakukan program reduce, reuse, Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen 1. 0
recycle 2. Ya 2. 5 5
5 Apakah tersedia Tempat Penampungan Sampah Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1. 0
Sementara (TPS) yang tertutup 2. Ya 2. 5 5
6 Apakah TPS dibersihkan setiap hari Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen jadwal pembersihan 1. 0
2. Ya 2. 5 5
7 Apakah memiliki kantin sendiri di lingkungan kerja Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1. 0
2. Ya 2. 5 5
a Jika ya, apakah kantin sudah terstikerisasi Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1. 0
dari dinas kesehatan 2. Ya 2. 5
Tidak dapat dinilai karena tidak memiliki kantin sendiri 5
b Apakah sudah dilakukan penyuluhan terkait Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1. 0
pangan sehat kepada pegawai 2. Ya 2. 5
Tidak dapat dinilai karena tidak memiliki kantin sendiri 5
c Apakah sudah dilakukan pembinaan dan Pembinaan yang dilakukan minimal dalam waktu 2 tahun terakhir Ya/ Tidak 1. Tidak Foto dan dokumen 1. 0
penyuluhan terkait pangan sehat kepada 2. Ya 2. 5
pihak penyedia makanan di lingkungan Tidak dapat dinilai karena tidak memiliki kantin sendiri
kerja
5
d Apakah terdapat APAR Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1. 0
2. Ya 2. 5
Tidak dapat dinilai karena tidak memiliki kantin sendiri 5
e Apakah terdapat sistem ventilasi Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1. 0
2. Ya 2. 5
Tidak dapat dinilai karena tidak memiliki kantin sendiri 5
f Apakah terdapat tempat sampah tertutup Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1. 0
2. Ada tetapi terbuka 2. 2
3. Ada dan tertutup 3. 5 5
 8 Apakah sudah dilakukan pengendalian vektor dan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen 1: 0
binatang pembawa penyakit di lingkungan kerja 2. Minimal 1 kali dalam setahun 2: 5
3. Lebih dari 1 kali dalam setahun 3.15 15
9 Apakah tersedia media KIE tentang
a keselamatan kerja Media KIE dapat berupa leaflet, poster, banner Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen 1. 0
2. Ya 2. 5 5
b kesehatan kerja (PTM dan PM) Media KIE dapat berupa leaflet, poster, banner Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen 1. 0
2. Ya 2. 5 5
c ergonomi Media KIE dapat berupa leaflet, poster, banner Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen 1. 0
2. Ya 2. 5 5
d kesehatan lingkungan kerja Media KIE dapat berupa leaflet, poster, banner Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen 1. 0
2. Ya 2. 5 5
e ASI Media KIE dapat berupa leaflet, poster, banner Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen 1. 0
2. Ya 2. 5 5
f PHBS tempat kerja Media KIE dapat berupa leaflet, poster, banner Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen 1. 0
2. Ya 2. 5 5
Apakah ada kendala dalam implementasi aspek
ini? Jika ya, jelaskan

MASUK HASIL PENILAIAN NILAI

VI. ASPEK PSIKOSOSIAL DEFINISI OPERASIONAL KOMPONEN BUKTI PENILAIAN
PENILAIAN
Ya/ Tidak Dokumen 1. Tidak 1. 0
1 Apakah jam kerja telah ditentukan 8 jam perhari Cukup jelas 2. Ya 2. 5 5
Apakah ada pemberiaan penghargaan bagi Ya/ Tidak Dokumen 1. Tidak 1. 0
2 karyawan/pekerja yang berprestasi Cukup jelas 2. Ya 2. 5 5
Apakah ada pembagian tugas dan tanggung Ya/ Tidak Dokumen 1. Tidak 1. 0
3 jawab yang jelas bagi pekerja Cukup jelas 2. Ya 2. 5 5
Apakah ada pembinaan mental spiritual bagi Ya/ Tidak Dokumen 1. Tidak 1. 0
4 karyawan/pekerja Cukup jelas 2. Ya 2. 5 5
Sarana ibadah (mushalla)
Apakah terdapat sarana ibadah (mushalla) Cukup jelas Ya/ Tidak Dokumen 1. Tidak 1. 0
2. Ya 2. 5 5
Cukup jelas Ya/ Tidak Foto 1. Tidak 1. 0
1 Apakah ruangan berventilasi? 2. Ya 2. 5
Tidak dapat dinilai karena tidak ada mushalla 5
Cukup jelas Ya/ Tidak Foto 1. Tidak 1. 0
2 Apakah tempat wudhu bersih dan tidak licin? 2. Ya 2. 5
Tidak dapat dinilai karena tidak ada mushalla 5
Cukup jelas Ya/ Tidak Foto 1. Tidak 1. 0
3 Apakah peralatan shalat bersih? 2. Ya 2. 5
Tidak dapat dinilai karena tidak ada mushalla 5
Apakah ada kendala dalam implementasi aspek
ini? Jika ya, jelaskan
1320
Pengelola Gedung Mengetahui

TTD TTD

Nama Jelas Nama Jelas Pimpinan

Kriteria Hasil Penilaian

Sangat Baik apabila nilai berkisar antara 81%-100% dari total nilai keseluruhan.
Baik apabila nilai berkisar antara 61% - 80% dari total nilai keseluruhan
Cukup apabila nilai berkisar antara 41% - 60% dari total nilai keseluruhan
Kurang apabila nilai kurang dari atau sama dengan 40% dari total nilai keseluruhan
Pengelola Gedung Mengetahui

TTD TTD

Nama Jelas Nama Jelas Pimpinan

Kriteria Hasil Penilaian

Sangat Baik apabila nilai berkisar antara 81%-100% dari total nilai keseluruhan.
Baik apabila nilai berkisar antara 61% - 80% dari total nilai keseluruhan
Cukup apabila nilai berkisar antara 41% - 60% dari total nilai keseluruhan
Kurang apabila nilai kurang dari atau sama dengan 40% dari total nilai keseluruhan
 FORMULIR PENILAIAN MANDIRI (DALAM PKP)
PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN PANDEMI COVID-19 DI PERKANTORAN

1 Nama Instansi :
2 Alamat :
Provinsi dan Kabupaten Kab :
3 Jenis Instansi :
4 Jumlah pekerja/karyawan : Pria: Wanita:
5 Jumlah Gedung :
6 Gedung yang dinilai :
7 Jumlah lantai :
8 Tanggal Penilaian :
9 Tim Penilai :1
:2
:3

MASUK HASIL PENILAIAN NILAI

PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DEFINISI OPERASIONAL KOMPONEN BUKTI PENILAIAN
PENILAIAN
1 Apakah sudah ada Tim pelaksana COVID-19? Tim pelaksana COVID-19 adalah tim yang ditugaskan secara khusus dalam rangka Ya / Tidak Terdapat tim yang terdiri dari berbagai pihak dan 1. Tidak ada 1: 0
pencegahan dan pengendalian COVID-19 di tempat kerja yang terdiri dari (sesuai KMK bukti penunjukkan dalam bentuk SK/Surat 2. Ada 2: 10
328). Tim pelaksana ditetapkan dengan dokumen tertulis dari pimpinan institusi Tugas/Dokumen terkait lainnya

2 Apakah terdapat dokumen/ prosedur tentang
protokol kesehatan pencegahan dan
penanggulangan COVID-19?
Dokumen/prosedur berisikan kebijakan dan pedoman teknis tentang upaya pencegahan Ya / Tidak Dokumen SPO atau prosedur pencegahan dan 1. Tidak ada 1: 0
dan penanggulangan COVID-19 sebagai bentuk penjabaran protokol kesehatan sesuai penanggulangan COVID-19 2. Ada, belum operasional 2: 5
dengan karakteristik kegiatan. Dokumen ini menjelaskan tugas dan fungsi semua pihak 3. Ada, mampu laksana 3: 10
dalam melakukan upaya pencegahan dan pengendlian COVID-19 pada kegiatan/usaha
yang dilakukan. Serta juga mengatur tentang penanganan kasus bilamana ada.

3 Apakah institusi sudah melakukan self assesment Penilaian risiko mandiri kepada jajaran manajemen dan karyawan dilakukan setiap hari Ya / Tidak Dokumen isian Form 1 sesuai KMK 328/2020 1. Tidak dilaksanakan 1: 0
risiko COVID-19 pra kerja ? apabila jajaran manajemen dan karyawan akan melakukan WFO dengan mengisi 2. Dilaksanakan 2: 10
formulir (Form 01) dalam KMK 328/2020
a Self assesment risiko COVID-19 pra kerja Ya / Tidak Dokumen isian Form 1 sesuai KMK 328/2021 1. Tidak dilaksanakan 1: 0
pada jajaran manajemen? 2. Dilaksanakan pada sebagian jajaran 2: 5
manajemen 3: 10
3. Dilaksanakan pada seluruh jajaran
manajemen
b Frekuensi pelaksanaan self assesment Ya / Tidak Dokumen isian Form 1 sesuai KMK 328/2022 1. Tidak teratur 1: 0
risiko COVID-19 pra kerja pada jajaran 2. 1 minggu sekali 2: 5
manajemen? 3. Setiap hari 3: 10

c Self assesment risiko COVID-19 pra kerja Ya / Tidak Dokumen isian Form 1 sesuai KMK 328/2022 1. Tidak dilaksanakan 1: 0
pada karyawan? 2. Dilaksanakan pada sebagian karyawan 2: 5
3. Dilaksanakan pada seluruh karyawan 3: 10

d Frekuensi pelaksanaan self assesment Ya / Tidak Dokumen isian Form 1 sesuai KMK 328/2022 1. Tidak teratur 1: 0
risiko COVID-19 pra kerja pada karyawan? 2. 1 minggu sekali 2: 5
3. Setiap hari 3: 10
4 Apakah institusi sudah melakukan self assesment Self assessment risiko COVID-19 untuk tamu dan pengunjung dilakukan pada semua Ya / Tidak Dokumen isian Form 01 sesuai KMK 328/2021 1. Tidak dilakukan 1: 0
risiko COVID-19 untuk tamu dan pengunjung? pintu masuk yang dapat diakses oleh tamu atau pengunjung. 2. Dilakukan pada sebagian tamu atau 2: 5
pengunjung 3: 10
3. Dilakukan pada semua tamu dan
pengunjung
5 Apakah dilakukan pemeriksaan suhu kepada Pemeriksaan suhu dilakukan di setiap pintu masuk dan yang diperbolehkan yang masuk Ya / Tidak Foto dan Dokumen 1. Tidak dilaksanakan 1: 0
setiap orang yang memasuki gedung kantor? pekerja dengan suhu < 37.3 derajat celcius 2. Hanya pada pagi hari 2: 5
3. Setiap saat ketika memasuki gedung 3: 10
kantor
a Pemeriksaan suhu dilakukan kepada jajaran Pemeriksaan dilakukan kepada pihak manajemen setiap kali memasuki gedung kantor Ya / Tidak Foto dan Dokumen 1. Tidak dilaksanakan 1: 0
manajemen di lingkungan kantor 2. Dilaksanakan pada sebagian jajaran 2: 5
manajemen 3: 10
3. Dilaksanakan pada seluruh jajaran
manajemen
b Pemeriksaan suhu dilakukan kepada Pemeriksaan dilakukan kepada karyawan setiap kali memasuki gedung kantor Ya / Tidak Foto dan Dokumen 1. Tidak dilaksanakan 1: 0
karyawan di lingkungan kantor 2. Dilaksanakan pada sebagian karyawan 2: 5
3. Dilaksanakan pada seluruh karyawan 3: 10

c Pemeriksaan suhu dilakukan kepada tamu Pemeriksaan dilakukan kepada tamu dan pegngunjung setiap kali memasuki gedung Ya / Tidak Foto dan Dokumen 1. Tidak dilaksanakan 1: 0
dan pengunjung di lingkungan kantor kantor 2. Dilaksanakan pada sebagian tamu dan 2: 5
pengunjung 3: 10
3. Dilaksanakan pada seluruh tamu dan
pengunjung
6 Apakah terdapat pedoman penanganan pada Pedoman berisi langkah - langkah penanganan pada jajaran manajemen, karyawan, Ya / Tidak Dokumen 1. Tidak tersedia 1: 0
jajaran manajemen, karyawan, tamu dan tamu dan pengunjung yang terdeteksi berisiko tinggi (termasuk alur rujukan) 2. Tersedia namun belum lengkap 2: 5
pengunjung yang terdeteksi berisiko tinggi berdasarkan hasil self assesment risiko atau pemeriksaan suhu 3. Tersedia dan lengkap 3: 10
(termasuk alur rujukan)
7 Apakah tersedia ruang khusus untuk setiap orang Ruang khusus/ruang transit untuk setiap orang yang terindikasi risiko tinggi Ya / Tidak Foto dan Dokumen 1. Tidak tersedia 1: 0
yang terindikasi berisiko tinggi berdasarkan self 2. Tersedia 2: 10
assessment risiko dan/atau pemeriksaan suhu?
8 Apakah telah dilakukan pengaturan waktu kerja Pengaturan waktu kerja dilakukan dengan berbagai pilihan seperti: Ya / Tidak Dokumen pengaturan waktu kerja 1. Tidak ada 1: 0
bagi karyawan pada semua jenjang? 1. Memperpendek waktu kerja 2. Dilaksanakan pada sebagian karyawan 2: 5
2. Mengurangi jumlah hari kerja perminggu di kantor dan/atau sebagian jenjang 3: 10
3. Mengatur waktu kerja bagi karyawan shift (bila ada) 3. Dilaksanakan pada seluruh karyawan
pada semua jenjang
9 Apakah institusi telah melakukan upaya Upaya pencegahan yang dilakukan oleh institusi yang didukung oleh berbagai pihak Ya / Tidak Dokumen dan foto kegiatan 1. Tidak ada 1: 0
pencegahan COVID-19 secara rutin? yang ditugaskan dalam rangka penerapan upaya pencegahan COVID-19 di perkantoran 2. Ada, namun tidak terjadwal dengan baik 2: 5
sesuai KMK 328/2020 3. Ada, rutin dan terjadawal dengan baik 3: 10

10 Apakah telah melaksanakan untuk menggunakan Institusi memastikan bahawa seluruh penghuni gedung perkantoran meliputi jajaran Ya / Tidak Foto 1. Maksimal 25% 1: 2
masker secara konsisten selama berada di tempat manajemen, karyawan, tamu dan pengunjung serta pekerja lainnya selalu menggunakan 2. Maksimal 50% 2: 4
kerja? masker selama beraktifitas di gedung perkantoran 3. Maksimal 75% 3: 6
4. >75% namun belum seluruhnya 4: 8
5. 100% 5: 10

11 Apakah telah dilakukan pengaturan jarak aman di Pengaturan jarak minimal 1 meter atau dengan pengumuman tertulis atau pemberian Ya / Tidak Foto 1. Maksimal 25% 1: 2
ruang kerja baik ruang kerja jajaran manajemen tanda tertentu 2. Maksimal 50% 2: 4
maupun ruang kerja karyawan? 3. Maksimal 75% 3: 6
4. >75% namun belum seluruhnya 4: 8
5. 100% 5: 10
12 Apakah institusi menyediakan sarana cuci tangan Institusi menyediakan sarana cuci tangan yang dilengkapi dengan sabun cair, air Ya / Tidak Foto 1. Tidak tersedia 1: 0
dan sabun cair dengan air mengalir di pintu masuk mengalir, serta tissu sekali pakai (bila diperlukan) di tempat-tempat umum syang 2. Tersedia, tidak memadai (tidak semua 2: 5
dan tempat strategis lainnya? strategis yang banyak di lalui oleh karyawan dan atau tamu dan pengunjung. Tempat tempat) 3: 10
strategis seperti di setiap pintu masuk gedung kantor, loby adan pelayanan publik, 3. Tersedia, memadai
kantin, tempat istirahat, tempat ibadah, dan tempat lainnya yang banyak dikunjungi oleh
13 Apakah telah tersedia handsanitizer di area Institusi telah menyediakan hand sanitizer di beberapa area publik seperti di setiap pintu Ya / Tidak Foto 1. Tidak tersedia 1: 0
publik? masuk gedung kantor, loby adan pelayanan publik, kantin, tempat istirahat, tempat 2. Tersedia, tidak memadai (tidak semua 2: 5
ibadah, dan tempat lainnya yang banyak dikunjungi oleh penghuni tempat) 3: 10
3. Tersedia, memadai
14 Apakah telah diatur jarak pengguna lift dan tanda Pengelola telah membatasi jumlah orang yang masuk dalam lift (maksimal 50%) dengan Ya / Tidak Foto/ tanda 1. Tidak diatur 1: 0
antrian lift, posisi kaki di lift? membuat penanda pada lantai lift dimana penumpang lift harus berdiri dan posisi saling 2. Sudah diatur namun penerapan belum 2: 5
membelakangi. optimal 3: 10
3. Sudah diatur dan diterapkan secara
optimal
15 Apakah sudah diatur penggunaan tangga apabila Penggunaan tangga: jika hanya terdapat 1 jalur tangga untuk jalur naik dan untuk turun, Ya / Tidak Dokumen dan foto 1. Tidak diatur 1: 0
perkantoran mempunyai tangga (bangunan 2 usahakan agar tidak ada orang yang berpapasan ketika naik dan turun tangga. Jika 2. Sudah diatur namun penerapan belum 2: 5
lantai atau lebih) terdapat 2 jalur tangga, pisahkan jalur tangga untuk naik dan jalur tangga untuk turun. optimal 3: 10
3. Sudah diatur dan diterapkan secara
optimal
16 Apakah sudah dilakukan pemasangan Area kerja yang banyak kontak dengan publik seperti tamu atau pengunjung dilengkapi Ya / Tidak Dokumen dan foto 1. Tidak diatur 1: 0
penghalang/tabir kaca di area yang kontak dengan dengan tabir pembatas. Area tersebut seperti meja penerima tamu atau tempat lainnya. 2. Sudah diatur namun penerapan belum 2: 5
publik optimal 3: 10
3. Sudah diatur dan diterapkan secara
optimal
17 Apakah sudah dilakukan pengaturan jarak di Pengaturan jarak minimal 1 meter atau dengan pengumuman tertulis atau pemberian Ya / Tidak Dokumen dan foto 1. Tidak diatur 1: 0
ruang tunggu, ruang rapat, mushola, kantin atau di tanda tertentu 2. Sudah diatur namun penerapan belum 2: 5
area istirahat lainnya optimal 3: 10
3. Sudah diatur dan diterapkan secara
optimal
18 Apakah telah dilakukan upaya pembersihan area Selalu memastikan seluruh area kerja bersih dan higienis dengan melakukan Ya / Tidak Dokumen dan foto kegiatan 1. Tidak dilakukan 1: 0
kerja dengan menggunakan sarana pembersih pembersihan secara berkala menggunakan pembersih dan desinfektan yang sesuai 2. Dilakukan namun tidak rutin 2: 5
dan disinfektan secara berkala? (setiap 4 jam sekali). 3. Dilakukan setiap 4 jam sekali 3: 10

Terutama handle pintu dan tangga, tombol lift, peralatan kantor yang digunakan
19 Apakah telah dilakukan upaya pembersihan bersama, area dan fasilitas umum lainya Ya / Tidak Dokumen dan foto kegiatan 1. Tidak dilakukan 1: 0
bagian-bagian yang banyak kontak dengan 2. Dilakukan namun tidak rutin 2: 5
penghuni seperti tombol lift, gagang pintu, 3. Dilakukan setiap 4 jam sekali 3: 10
handrail, dll secara berkala?
20 Apakah telah dilakukan disinfeksi area kerja Penyemprotan dengan disinfektan dilakukan di area kerja dan area publik minimal 2 Ya / Tidak Dokumen dan foto kegiatan 1. Tidak dilakukan 1: 0
sesuai dengan jadwal yang dipersyaratkan? minggu sekali 2. Dilakukan kurang dari sekali dalam dua 2: 5
minggu 3: 10
3. Dilakukan minimal sekali dalam dua
minggu
21 Apakah telah dilakukan disinfeksi di semua area Ya / Tidak Dokumen dan foto kegiatan 1. Tidak dilakukan 1: 0
kerja yang dipersyaratkan? 2. Dilakukan pada area tertentu saja 2: 5
3. Dilakukan pada area kerja dan area 3: 10
publik
22 Apakah telah dilakukan upaya untuk menjaga Menciptakan sirkulasi udara adalah dengan menciptakan adanya aliran dan pertukaran Ya / Tidak Dokumen dan foto kegiatan 1. Tidak ada 1: 0
sirkulasi dan kualitas udara tempat kerja? udara secara kontinyu di dalam area kerja baik secara alami maupun menggunakan 2. Dilakukan namun belum optimal 2: 5
peralatan tertentu (Fan). Khusu untuk ruangan yang menggunakan AC, maka 3. Dilakukan pada semua area kerja 3: 10
pembersihan dan pemeliharaan AC dilakukan secara rutin
23 Apakah institusi menyediakan sarana transportasi Sarana transportasi khusus diperuntukkan untuk meminimalkan karyawan yang Ya / Tidak Dokumen dan foto sarana 1. Tidak ada 1: 0
khusus bagi karyawan? menggunakan transportasi umum dalam rangka pencegahan penularan COVID-19 2. Ada namun masih terbatas 2: 5
terutama saat perjalanan ke dan dari tempat kerja. 3. Ada dan mencukupi 3: 10

24 Apakah seluruh karyawan pada semua jenjang Materi yang diberikan meliputi pengetahuan tentang COVID-19 dan cara penularannya, Ya / Tidak Dokumen dan foto kegiatan 1. Tidak ada 1: 0
telah dilberikan sosialisasi dan edukasi terkait wajib penggunaan masker, cuci tangan pakai sabun dengan air mengalir, jaga jarak dan 2. Sudah namun belum semua karyawan 2: 5
COVID-19 etika batuk (bahan dapat diunduh pada laman www.covid19.go.id dan 3. Sudah pada seluruh karyawan di semua 3: 10
www.promkes.kemkes.go.id). jenjang
25 Apakah institusi telah memiliki melakukan Sosialisasi dan edukasi tentang pencegahan penularan COVID-19 yang dapat dilakukan Ya / Tidak Dokumen dan foto sarana 1. Tidak ada 1: 0
penyebaran informasi melalui media KIE terkait dengan surat pemberitahuan, video, infografis, flyer, pemasangan spanduk, poster, 2. Ada dengan jenis media yang terbatas 2: 5
pencegahan dan penularan COVID-19 banner, whatsapp/sms blast, radioland dan lain sebagainya. 3. Ada dengan menggunakan berbagai 3: 10
media
26 Apakah seluruh pegawai telah dilberikan Stigma adalah perlakukan berbeda terhadap pekerja yang positif COVID-19. Seluruh Ya / Tidak Dokumen dan foto sarana 1. Tidak ada 1: 0
sosialisasi dan edukasi terkait stigma pada kasus karywan telah mendapatkan informasi bahwa diskriminasi terhadap orang yang positif 2. Sudah namun belum semua karyawan 2: 5
positif COVID-19? COVID-19 merupakan suatu pelanggaran dan dapat diberikan sanksi sesuai ketentuan 3. Sudah pada seluruh karyawan di semua 3: 10
yang berlaku. jenjang
27 Apakah terdapat stigma negatif terhadap Ya / Tidak Dokumen laporan 1. Ada 1: 0
karyawan yang positif COVID-19 2. Tidak ada 2: 10

28 Apa yang dilakukan terhadap pekerja yang Ya / Tidak Dokumen 1. Tidak ada tindakan apa-apa 1: 0
melakukan stigma negatif terhadap karyawan 2. Memberi teguran 2: 5
yang positif COVID-19? 3. Memberikan sanksi sesuai peraturan 3: 10

29 Apakah sudah diterapkan reward dan punishment Penerapan reward dan punishment kepada jajaran manajemen, karyawan, tamu dan
dalam penerapan protokol kesehatan di
perkantoran
30 Apakah institusi telah melakukan pemantauan
aktif terhadap pegawai dengan gejala
demam/batuk/nyeri tenggorokan dan terindikasi
COVID-19 pada saat WFO?
31 Apakah institusi telah melakukan pemantauan
aktif pada karyawan dengan risiko tinggi
berdasarkan hasil self assesment risiko?
Ya / Tidak Dokumen dan laporan 1. Tidak ada 1: 0
pengunjung terkait penerapan protokol kesehatan di lingkugan perkantoran yang 2. Ada, terbatas pada karyawan internal 2: 5
bertujuan untuk motivasi dan pembelajaran. 3. Ada, mencakup semua pihak yang 3: 10
beraktivitas di gedung perkantoran
Institusi melakukan pemantauan aktif terhadap karyawan dengan gejala Ya / Tidak Dokumen dan laporan 1. Tidak Ada 1: 0
demam/batuk/nyeri tenggorokan dan terindikasi COVID-19 yang didapatkan saat WFO 2. Ada namun belum menyeluruh 2: 5
3. Ada pada semua yang bergejala 3: 10
Institusi telah melakukan pemantauan aktif pada karyawan dengan risiko tinggi Ya / Tidak Dokumen dan laporan 1. Tidak Ada 1: 0
berdasarkan hasil self assesment risiko 2. Ada namun belum menyeluruh 2: 5
3. Ada pada semua yang berisiko tinggi 3: 10

32 Selama pandemi, apakah ada jajaran manajemen Karyawan yang positif COVID-19 dikonfirmasi setelah melakukan test kesehatan yang Ya / Tidak Dokumen 1. Ada 1: 0
atau karyawan yang terindikasi positif COVID-19 standar yang persyaratkan (swab test) dan dilakukan oleh tenaga medis yang terpercaya 2. Tidak ada 2: 10
di tempat kerja? dan/atau ditunjuk
33 Apakah kasus tersebut ditularkan rekan kerja yang Karyawan yang terkonfirmasi posisitf COVID-19 mempunyai riwayat terjadinya transmisi Ya / Tidak Dokumen 1. Ya Sebagai
positif sebelumnya di tempat kerja (berdasarkan lokal dari rekan kerja di area kerja yang sama (satu ruangan atau satu lantai kerja). 2. Tidak indikasi
pelacakan kontak)? terjadinya
KLASTER
(tidak ada
nilai skor)

34 Apakah sudah ada pedoman upaya penanganan Pedoman penanganan kasus positif COVID-19 merupakan pedoman yang menjadi Ya / Tidak Dokumen 1. Tidak ada 1: 0
apabila ditemukan COVID-19 di tempat kerja? rujukan bagi institusi atau tim penanggulangan COVID-19 apabila ditemukan kasus 2. Ada 2: 10
35 Apakah sudah dilakukan upaya penanganan positif COVID-19. Ya / Tidak Dokumen dan foto
apabila ditemukan
a Apakah telahCOVID-19
dilakukan di tempat kerja
disinfeksi di tempat Pembersihan dan desinfeksi pada ruangan/area kerja yang terkontaminasi pekerja sakit Ya / Tidak Foto 1. Tidak dilakukan 1: 0
kerja apabila ditemukan kasus positif ODP, PDP atau konfirmasi positif COVID-19). (Panduan desinfeksi dilihat pada 2. Terbatas pada area ditemukan kasus 2: 5
COVID-19 www.covid19.kemkes.go.id.) 3. Seluruh area kerja 3: 10

b Apakah telah dilakukan pengaturan sirkulasi Buka pintu dan jendela ke arah ruang terbuka untuk Ya / Tidak Foto 1. Tidak dilakukan 1: 0
udara di tempat kerja apabila ditemukan meningkatkan sirkulasi udara di dalam tempat tersebut. 2. Terbatas pada area ditemukan kasus 2: 5
kasus positif COVID-20 Jika memungkinkan tunggu lagi selama 1 x 24 jam setelah 3. Seluruh area kerja 3: 10
proses pembersihan dan disinfeksi dilakukan

c Apakah dilakukan pelacakan kontak apabila Mengidentifikasi orang-orang/karyawan lain yang memiliki riwayat berinteraksi dengan Ya / Tidak Dokumen form 8 1. Tidak 1: 0
ditemukan pegawai terindikasi COVID-19 pekerja ODP, PDP atau konfirmasi positif dalam radius 1 meter sesuai pedoman 2. Ya 2: 10
pencegahan dan pengendalian COVID-19 (www.covid19.kemkes.go.id), menggunakan
formulir identifikasi kontak erat di lingkungan kerja (Form 8).
 d Apakah sudah dilakukan penanganan Pekerja yang kontak dengan pekerja ODP, PDP atau konfirmasi positif dikelompokkan Ya / Tidak Dokumen 1. Tidak 1: 0
terhadap karyawan yang kontak dengan menjadi 2 kelompok (Ring) berdasarkan di 14 hari terakhir pekerja tersebut sesuai KMK 2. Ya 2: 10
karyawan positif COVID-19? 328/2020
e Apakah dilakukan penyelidikan epidemiologi Setiap pekerja dengan status PDP dan kasus konfirmasi positif harus dilakukan Ya / Tidak Dokumen form 6 1. Tidak 1: 0
terhadap kasus konfirmasi positif COVID- Penyelidikan Epidemiologi (Form 6) pada KMK 328/2020 2. Ya 2: 10
19?
f Apakah dilakukan kegiatan pelacakan Kegiatan pelacakan kontak erat dengan kasus konfirmasi positif COVID-19 dilakukan Ya / Tidak Dokumen form 7 1. Tidak 1: 0
kontak erat terhadap kasus konfirmasi dengan mengisi form 7 pada KMK 328/2020 2. Ya 2: 10
positif COVID-19?
g Apakah dilakukan karantina mandiri Karantina mandiri dilakukan dapat di rumah pekerja atau Ya / Tidak Dokumen form 9 dan form 10 1. Tidak 1: 0
terhadap karyawan yang positif COVID-19? tempat karantina/isolasi yang disediakan oleh tempat 2. Ya 2: 10
kerja/Pemerintah. Untuk masuk ke tempat karantina
Pemerintah dilakukan sesuai ketentuan yang berlaku.

Pelaksanaan karantina mandiri dapat dilihat pada

www.covid19.kemkes.go.id. (Form 9 dan Form 10)

36 Apakah institusi telah memiliki alur mekanisme Institusi telah memiliki alur mekanisme koordinasi apabila ditemukan jajaran Ya / Tidak Dokumen 1. Tidak 1: 0
koordinasi apabila ditemukan jajaran manajemen, manajemen, karyawan, tamu, dan pengunjung terkonfirmasi dengan berbagai pihak 2. Ya 2: 10
karyawan, tamu, dan pengunjung terkonfirmasi terkait
dengan berbagai pihak terkait

37 Apakah apabila ditemukan kasus positif tempat Institusi memiliki pedoman SOP pelaporan kasus positif COVID-19 dan/atau dilengkapi Ya / Tidak Dokumen 1. Tidak 1: 0
kerja melakukan pelaporan kepada dinas dengan dokumen kesepahaman kerjasama dengan dinas kesehatan atau otoritas lain 2. Ya 2: 10
38 kesehatan
Apakah atau otoritas
tersedia tenaga lain terkait dan sarana
kesehatan terkait memiliki tenaga dan sarana pelayanan kesehatan untuk jajaran manajemen,
Institusi Ya / Tidak Foto 1. Tidak Ada 1: 0
unit pelayanan kesehatan di tempat kerja karyawan, tamu, dan pengunjung yang mengalami gejala COVID-19 dan/atau masalah 2. Ada namun belum memadai 2: 5
kesehatan lainnya 3. Ada dan sudah memadai 3: 10
Apakah ada kendala dalam implementasi aspek
ini? Jika ya, jelaskan

Pengelola Gedung Mengetahui

TTD TTD

Nama Jelas Nama Jelas Pimpinan

Kriteria Hasil Penilaian

Sangat Baik apabila nilai berkisar antara 81%-100% dari total nilai keseluruhan.
Baik apabila nilai berkisar antara 61% - 80% dari total nilai keseluruhan
Cukup apabila nilai berkisar antara 41% - 60% dari total nilai keseluruhan
Kurang apabila nilai kurang dari atau sama dengan 40% dari total nilai keseluruhan