Lampiran 12 a.

FORMULIR PEMANTAUAN BULANAN DAN EVALUASI

PMT PEMULIHAN TAHUN 2016
KE IBU SASARAN

Nama Ibu/Pengasuh :
Nama anak :
Alamat :

No KEGIATAN

I Pelaksanaan PMT Pemulihan

1 Apakah makanan tambahan disukai ibu hamil ?
2 Apakah makanan tambahan habis dimakan ?
3 Selain mendapat PMT Pemulihan, apakah ibu hamil tetap diberi makan seperti biasa ?
II Pola Pengasuhan ibu hamil
1 Kebiasaan makan :
Apakah ibu ada pantangan terhadap makanan ?
Sebutkan makanan yang menjadi pantangan ?
2 Menjaga kebersihan
Apakah ibu mandi minimal 2 x sehari ?
Apakah ibu mencuci tangan dengan sabun sebelum makan ?
3 Kebiasaan memelihara kesehatan
Apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan secara rutin ?
III Penerapan Kadarzi
1 Apakah ibu menimbang BB secara rutin ke Fasilitas Pelayanan Kesehatan ?
2 Apakah makanan keluarga beraneka ragam (nasi, lauk pauk, sayur/buah) ?
3 Apakah ibu menggunakan garam beriodium ?
4 Apakah ibu makan tablet tambah darah ?
IV Manfaat PMT Pemulihan
1 Apakah ibu merasakan manfaat PMT Pemulihan ?
2 Apakah ada masukan/saran bagi kelangsungan program PMT Pemulihan ?
V Masalah dan Pemecahan
SI

Posyandu :
Puskesmas :
Bulan :

JAWABAN
Ket
YA TIDAK

Tanggal ..................
Petugas Pemantau

(.............................)
Lampiran 12 a.
FORMULIR PEMANTAUAN BULANAN DAN EVALUASI
PMT PEMULIHAN TAHUN 2016
KE IBU SASARAN

Nama Ibu/Pengasuh :
Nama anak :
Alamat :

No KEGIATAN

I Pelaksanaan PMT Pemulihan

1 Apakah makanan tambahan disukai balita ?
2 Apakah makanan tambahan habis dimakan ?
3 Selain mendapat PMT Pemulihan, apakah balita tetap diberi makan seperti biasa ?
II Pola Pengasuhan Balita
1 Kebiasaan makan :
Apakah ibu menyuapi anak ?
Selain PMT Pemulihan, makanan apa saja yang diberikan kepada anak ibu ?
2 Kebiasaan merawat anak
Apakah balita selalu diasuh oleh ibu ?
3 Menjaga kebersihan
Apakah balita mandi minimal 2 x sehari ?
Apakah ibu mencuci tangan dengan sabun sebelum memberikan anak makan ?
Apakah balita mencuci tangan dengan sabun sebelum makan ?
4 Kebiasaan memelihara kesehatan
Apakah ibu membawa balita ke nakes setiap sakit ?
III Penerapan Kadarzi
1 Apakah balita ditimbang setiap bulan ke Posyandu ?
2 Apakah anak Baduta diberi ASI ? (Khusus ibu Baduta)
3 Apakah anak Baduta diberi MP-ASI ? (Khusus ibu Baduta)
4 Apakah makanan keluarga beraneka ragam (nasi, lauk pauk, sayur/buah) ?
5 Apakah ibu menggunakan garam beriodium ?
6 Apakah balita diberi suplemen gizi (Vit A) ?
IV Masalah dan Pemecahan

V Manfaat PMT Pemulihan

1 Apakah ibu merasakan manfaat PMT Pemulihan bagi balita ?
2 Apakah ada masukan/saran bagi kelangsungan program PMT Pemulihan ?
ASI

Posyandu :
Puskesmas :
Bulan :

JAWABAN
Ket
YA TIDAK

Tanggal ..................
Petugas Pemantau

(.............................)
Lampiran 11 a.
FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PMT PEMULIHAN IBU HAMIL KEK TAHUN 2016

Nama : Desa
Usia Kehamilan : Posyandu
BB awal : Nama Kader
LILA awal : Pembina Desa
Nama Suami : Puskesmas
Alamat : Kecamatan

Daya Terima
No Tanggal Nama Menu Bahan Utama
Habis Tidak Habis

Tanggal ..................
TPG Puskesmas

(.............................)
 :
:
:
:
:
:

Ket

gal ..................

......................)
Lampiran 11 a.
FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PMT PEMULIHAN BALITA GIZI KURANG TAHUN 2016

Nama : Desa
Jenis Kelamin : Posyandu
BB awal : Nama Kader
PB atau TB awal : Pembina Desa
Nama KK / Ibu : Puskesmas
Alamat : Kecamatan

Daya Terima
No Tanggal Nama Menu Bahan Utama
Habis Tidak Habis

Tanggal ..................
TPG Puskesmas

(.............................)
 :
:
:
:
:
:

Ket

gal ..................

......................)
Lampiran 9 b.
Laporan Pelaksanaan PMT Pemulihan Ibu Hamil KEK (Puskesmas ke Kabupaten)

Nama Puskesmas : Kabupaten

Kecamatan : Provinsi

Status Gizi Akhir *)

Jumlah
No Nama Desa Jumlah Bumil Penerima
PMT KEK Non KEK

Tanggal ..................
TPG Puskesmas

*) Status Gizi berdasarkan LILA ( >= 23,5 Non KEK, <23,5 KEK)

(.............................)
s ke Kabupaten)

:
:

Lama
Pemberian PMT Ket
(HMA)

gal ..................

......................)
Lampiran 9 a.
Laporan Pelaksanaan PMT Pemulihan Balita Gizi Kurang (Puskesmas ke Kabupaten)
(3 bulan)
Nama Puskesmas : Kabupaten
Kecamatan : Provinsi

Mengetahui,
Status Gizi Awal Status Gizi Akhir
Jumlah
No Nama Desa Jumlah Anak Penerima Gizi Kurang Gizi Buruk
PMT (Kurus) (Sangat Kurus)

Kepala Puskesmas

(........................)
Puskesmas ke Kabupaten)

:
:

Tanggal ....................
Status Gizi Akhir

Gizi Kurang Gizi Baik Ket

(Kurus) (Normal)

TPG Puskesmas

(.............................)