No.RM :292623
FORMAT PENGKAJIAN Nama : By. R
PASIEN ANAK Tgl.Lahir :18-10-2019
Usia : - Tahun 1 Bulan
Jenis Kelamin : L /P
(Usia 0 – 18 tahun)
Tgl masuk ruangan rawat : 26/11/2019 Pukul : 21.15 Ruang Rawat/ Unit Kerja : Jempiring
Tgl pengkajian : 26/11/2019 Pukul : 21.30
.........................................
Sumber data : ( ) Pasien ( ) Keluarga ( ) Lainnya .......................
IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB PASIEN (KELUARGA)
Ibu Nama : ny. R Ayah Nama : tn.B
Usia sekarang : 22th Usia sekarang : 25
Pekerjaan : petani Pekerjaan : petani
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Alamat : br. Bukit tungtung songan Alamat : br. Bukit tungtung songan
No.Tlpn : 081907318031 No.Tlpn : 081907318031
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama :
Sesak
PEMERIKSAAN FISIK
Status Pernafasan
Kesulitan Bernafas Tidak Ya
Adanya sumbatan pada jalan Tidak Ya
nafas Jika ya, sebutkan .............................
Alat Bantu Nafas Nasal canul Sungkup/masker biasa
NRM Head Box Ventilator mekanik
HFN CPAP Lain-lain, .......................
Pasien mengalami Tidak Ya, jelaskan .......................
ketidaknyamanan dalam
pernafasan
Minuman yang biasa dikonsumsi Air mineral, ............ cc/hari Susu,............ cc/hari
sebelum sakit Lain-lain, sebutkan …................... jumlah : .............. x/seminggu
Minuman yang biasa dikonsumsi Air mineral, ............ cc/hari Susu,............ cc/hari
setelah sakit Lain-lain, sebutkan …................... jumlah : .............. x/seminggu
Eliminasi
BAK
Warna urine Normal Tidak Normal
Kuning jernih Keruh Kemerahan bercampur feses
Frekuensi BAK 7-8x/hari
Jumlah urine 70-80 cc/hari
Nyeri saat BAK : Tidak Ya
PAIN SCORE 0-10 NUMERICAL RATING (untuk anak usia 5 tahun ke atas)
Skala Nyeri :
WONG-BAKER FACES PAIN Rating Scale (untuk anak usia 3 tahun ke atas)
Skala Nyeri :
Skala Nyeri :
Penilaian Skala Kenyamanan Pasien Penilaian skala mual (nausea)
1. Kesadaran (GCS)
Composmentis : 15-14
Apatis : 13-12
Delirium : 11-10
Somnolen : 9-7
Stupor : 6-4
Coma :3
2. Kulit
Warna Kulit Pink Pucat Kuning Mottled
Sianosis Tidak Ya, Lokasi………………………
Kemerahan Tidak Ya, Lokasi………………………
Tanda lahir Tidak Ya, Lokasi………………………
Turgor kulit Elastis Tidak elastis
Edema Tidak Ada, Lokasi………………………
Luka Tidak Ada, Lokasi………………………
3. Kepala
Bentuk Kepala Normal Microcephal Macrocephal
Lingkar Kepala 40 cm
Frontanel anterior Datar Cekung Cembung
Fontanel Posterior Datar Cekung Cembung
Kelainan Molding Caput Succedaneum Cephal Hematom
Lain-lain..............................
Telinga
Bentuk Simetris Asimetris
Letak Pina Melewati Epicantus mata Sejajar epicantus mata
Hidung
Bentuk Simetris Asimetris
Mukus Tidak Ya
Rhinorea Tidak Ya
Nafas cuping hidung Tidak Ya
Septum deviasi: Tidak Ya
Lain-lain ..........................
Mata
Bentuk Simetris Asimetris
Sekret Ada Tidak
Konjungtiva Anemis Merah muda
Sklera Ikterik An Ikterik
Kelainan Strabismus Glaukoma Katarak Oedem Palpebra
Jarak intrakantus ...............cm
Lain-lain ........................................................
Mulut
Bentuk Simetris Asimetris
Mukosa Bibir Lembab Kering
Warna Bibir Merah muda Sianosis
Palatum Tidak Ada Celah Ada Celah
Lidah Normal Abnormal
Kelainan Labioskiziz Palatoskizis Sariawan , Lain-lain .........................
“Perkusi”
Suara Ketukan Resonan Hiperresonan Pekak
“Auskultasi”
Usaha Bernafas Spontan Dengan Alat bantu
Suara Nafas Vesikuler Ronchi Wheezing Gurgling
Lainnya…………
....................................................................................................................
5. Jantung
“Inspeksi”
Bentuk Membesar Normal
Lesi/trauma jalan lahir/Jejas Tidak Ya
Sianosis Tidak Ya
Ictus cordis Terlihat jelas Normal
Waktu pengisian kapiler (CRT) < 3 detik > 3 detik
Pemeriksaan vena jugularis Normal Membesar
“Palpasi”
Ada benjolan/massa Tidak Ya
Nyeri Tekan Tidak Ya
Thrill Tidak Ya
“Perkusi”
Perkusi batas jantung Normal Membesar
“Auskultasi”
Suara Jantung BJ 1 & BJ 2 reguler Gallops Murmur
“Auskultasi”
Bising Usus Tidak Ada
Frekuensi 22 x/mnt
“Palpasi”
Ada benjolan/massa Tidak Ya
Nyeri Tekan Tidak Ada
Asites Tidak Ya
“Perkusi”
Suara Perkusi Timpani Hipertimpani Pekak
Lain-lain ..........................
7. Geni alia
Hermafrodit Hipospadia/Epispadia Fistel
Labia minora: menutup/ terbuka Testis: Turun/ Belum turun
Kelainan, lain-lain……………………………
Tonus otot :
Lain-lain ..........................
Hasil Pemeriksaan Laboratorium, Rontgen, dll
Darah lengkap
Foto THORAX
- Infiltrat Di Kedua Lapang Paru
Terapi Medis yang Didapatkan Pasien
KENYAMANAN SOSIOKULTURAL
Anak Kandung : Tidak Ya
Adanya dukungan sibling : Tidak Ada , jelaskan kakak pasien terkadang menjenguk di RS
Jumlah orang yang boleh mengunjungi pasien : maksimal 4 orang
Tinggal bersama : Orangtua Kakek/Nenek sibling Lain-lain, jelaskan___________________________
Orang yang mengasuh pasien : .orang tua
Support sistem dalam keluarga : Tidak Ada , Jeelaskan keluarga pasien selalu menemani orang tua pasien
Support sistem dari teman sebaya : Tidak Ada , Jelaskan.....................
Pendidikan pasien saat ini : ........-..........
Bahasa yang digunakan keluarga sehari-hari : Bahasa Indonesia, Bahasa daerah, jelaskan__--_______
Hambatan dalam bahasa : Tidak Ya, jelaskan : ____--___________________________________
Kemampuan pasien bersosialisasi : .....--............................................
KENYAMANAN LINGKUNGAN
Kondisi Keamanan
1. Tempat tidur/box bayi/inkubator
Terkunci : Ya Tidak
Kelembaban : Basah Lembab Kering
Tanda pengaman : Ada Tidak
2. Klip risiko jatuh : Tidak terpasang Terpasang
3. Klip alergi : Tidak terpasang Terpasang
4. Gelang identitas : Tidak terpasang Terpasang
Risiko Infeksi
1. Jarak antar Bed : <1,5 meter 1,5 meter
2. Penempatan dalam 1 bed : 1 pasien >1 pasien
3. Penempatan dalam 1 kamar : 4 pasien
1. Ketidakefektifan Pola Napas berhubungan dengan hiperventilasi ditandai dengan pasien tampak sesak, RR 68x/ menit ,
SpO2 93%
2. Hipertermi berhubungan dengan penykit ditandai dengan akral teraba panas , S 380C, warna kulit kemerahan
(............................................................) (..............................................................)
Nama Perawat & Tanda Tangan Nama Perawat & Tanda Tangan
Lampiran Pengkajian
Skor Braden
Interpretasi :
15 – 18 : Risiko ringan
13 – 14 : Risiko sedang
10 - 12 : Risiko tinggi
≤9 : Risiko berat
(Apabila pasien menunjukkan nilai 12 atau di bawahnya maka pasien berisiko mengalami kerusakan integritas
kulit)
Pengobatan lain 1
Total 12
2. Intranatal
.................................................................................................................................
Riwayat Kesehatan Terdahulu
.
1. Penyakit yang pernah dialami Tidak Ada……………………………
Penatalaksanaan yang dilakukan …………………………………………….....
Riwayat Imunisasi : ibu mengatakan anaknya sudah sudah di berikan imunisasi HB0
Genogram