Departemen Keperawatan Anak 2019

FORMAT PENGKAJIAN No. RM : 390213

√ PASIEN ANAK Nama : An. PR
Tgl.Lahir : 16/01/2021
Usia : 0 Tahun 5 Bulan
(Usia 0 – 18 Tahun ) Jenis Kelamin: L/P

Tgl. Masuk Ruangan Rawat : 26/06/21 Pukul: 19.00 Ruang Rawat/ Unit kerja:
Tgl. Pengkajian : 28/06/21 Pukul: 09.00 Ruang Cilinaya

Sumber Data : ( ) Pasien ( √ ) Keluarga (√ )Lainnya…Rekam Medis…………………….

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB PASIEN (KELUARGA)

Ibu Nama : Ny. SS Ayah Nama : Tn. AS
Usia Sekarang : 38 thn Usia Sekarang : 33 thn
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA Pendidikan : Diploma
Alamat : Br.Tegalnarungan Alamat : Br.Tegalnarungan
No. Tlpn : 081999707320 No. Tlpn : 081999838277

RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama :
Sesak nafas

Diagnosa medis saat ini :

Bronchopneumonia

Riwayat keluhan/ penyakit saat ini : (keluhan, riwayat pengobatan, riwayat ranap, operasi)
Ibu pasien mengatakan anaknya sesak nafas sejak 3 minggu dan memberat sejak 2 hari sebelum masuk
rumah sakit, ada batuk berdahak dan pilek. Sebelumnya anak sudah sempat berobat ke Sp.A berulang,
diuap membaik namun kambuhan lagi.

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS PERNAFASAN

Kesulitan Bernafas Tidak ( √ )Ya

Adanya sumbatan pada jalan Tidak ( √ )Ya
nafas
Alat Bantu Nafas ( √ )Nasal Canul Sungkup/masker biasa
NRM Head Box Ventilator
HFN CPAP Lain-lain……………….

Pasien mengalami Tidak ( √ ) Ya, Jelaskan: sesak saat bernafas

ketidaknyamanan dalam
pernafasan

Cara pasien mengatasi masalah Meninggikan posisi kepala ditempat tidur

pernafasan yang dialami
STATUS NUTRISI, CAIRAN DAN ELEKTROLIT

Berat Badan 7,1 kg

Tinggi Badan 58 cm
LLA 12 cm
LK 40 cm
BB/TB (2 bulan s.d 5 tahun) < - 3SD ( √ ) ≥-3 SD -< -2SD -2 - + 2 ( Lihat grafik BB/TB)
Status Nutrisi Baik /Kurang / Buruk
Index Masa Tubuh (>5thn)
Interpretasi Gizi buruk/ Gizi Kurang / Gizi Baik/Overweight/ Obesitas
Intake Nutrisi ( √ ) Asi, Frek. Pemberian …±12…x/menit
Susu Formula, Jenis …. Frek. Pemberian ….x/hari

Jenis makanan yang biasa Bubur Nasi Roti Kentang Jagung

dikonsumsi sebelum sakit Ikan Daging hewan (ayam,bebek, sapi, kambing)
Telur Sayuran
Tempe/Tahu Buah
Makanan Favorit :…..
Frekuensi makan: - x/hari Jumlah:- sdm
Air mineral…. cc/hari Soft Drink(soda),…….kali/seminggu
Teh/Kopi,………. kali/seminggu
Makanan pendamping ASI ( √ )Tidak Ya, Frekuensi:……….. x/hari Jumlah:……..sdm
(MPASI)
Kesulitan Menyusui ( √ )Tidak Ya
Keluhan Rasa Mual saat ini Tidak Ya, Skala mual:
Keluhan Muntah ( √ )Tidak Ya
Jika, Ya,Warna/ Volume………………/……………….. ml
Minuman yang biasa Air mineral…… cc/hari Susu……. cc/hari
dikonsumsi sebelum sakit Lain-lain, sebutkan…………. Jumlah: ………………. x/seminggu
Pasien terpasang infus Tidak ( √ ) Ya, Lokasi : kaki kiri
Jenis terapi parenteral : D5% ¼ NS ( 20 tetes per menit mikro)
ELIMINASI

BAK
Warna Urine ( √ ) Normal Tidak Normal
Frekuensi BAK ( √ ) Kuning Jernih Keruh Kemerahan Bercampur
feses
Jumlah urine 4-5 x/hari
150 – 200 cc/hari
Nyeri saat BAK: Tidak Ya
BAB Defekasi Melalui :
Anus Stoma Fistel

Frekuensi : 3 x/hari; Warna: Kecoklatan

Konsistensi………………
Ada darah Tidak ada darah
Lendir Tidak ada lendir
Lain-lain………………

Ketidaknyamanan
ISTIRAHAT/ TIDURsaat BAB Tidak Ada, Jelaskan…………………..

Durasi Tidur 15 jam/hari

Frekuensi tidur sehari 4 x/hari
Kualitas tidur Baik ( √ ) Cukup Baik Kurang Baik Tidak baik
Lain-lain ………………….

Tipe Nyeri (jika ada) Nyeri akut Nyeri Kronis, Sejak ……………..
Skor Comfort Behavior ……………………….(gunakan comfort behavior cheklist pada lampiran)
Karakteristik Nyeri
Provokasi Tidak ada
Quality/ Kualitas Tidak ada
Regio / Lokasi Tidak ada
Scale / Skala (gunakan format sesuai usia) Tidak ada
Time/ Durasi Tidak ada
 Cara mengatasi nyeri:
Nyeri hilang/ berkurang Minum obat ………..
bila: Istirahat Mendengarkan musik Berubah posisi/tidur
SKRINNING NYERI Menarik Nafas Dalam Guided Imagey Massage
Skrining Alergi Obat ( √ ) Tidak Ya, Obat ………………
Jika Ya, pasang klip alergi (pasangkan di pasien)
SKRINING SKALA NYERI
FLACC SCALE (Anak-anak usia < 3 tahun dan atau belum bisa bicara)

Kategori Skor Hasil Skoring

Wajah Tidak ada ekspresi khusus (misal : senyum) 0
Kadang meringis/ mengerutkan dahi, menarik diri 1
Sering/ terus menerus mengerutkan dahi, rahang mengatup, dagu 2
bergetar
Ekstremitas Posisi normal/rileks 0
Tidak tenang, gelisah, tegang 1
Menendang/ menarik diri 2
Gerakan Berbaring tenang, posisi normal, bergerak mudah 0
Menggeliat-geliat, bolak-balik, berpindah, tegang 1
Posisi tubuh meringkuk, kaku/spasme atau menyetak 2
Menangis Tidak menangis 0
Merintih, merengek, kadang mengeluh 1
Menangis tersedu-sedu, terisak-isak, menjerit 2
Kemampuan Senang, rileks 0
ditenangkan Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan, atau bicara, dapat 1
dialihkan
Sulit/tidak dapat ditenangkan dengan pelukan, sentuhan atau 2
distraksi
Total Skor

PAIN SCORE 0-10 NUMERICAL RATING (untuk anak usia 5 tahun ke atas)

Skala Nyeri :

WONG-BAKER FACES PAIN Rating Scale (untuk anak usia 3 tahun ke atas)

Skala Nyeri :

VISUAL ANALOG SCALE (VAS) (untuk anak usia 8 tahun ke atas)

Skala Nyeri :

Penilaian Skala Kenyamanan Pasien Penilaian skala mual (nausea)

KEADAAN UMUM PASIEN
Tanda-tanda Vital :
0
Suhu : 37,5 C , Pernafasan:60 x/menit, Nadi : 128 x/menit,
Tekanan Darah : - mmHg, Nyeri : Ada/ Tidak
Kondisi Umum : Lemah/ Sedang/ Baik (lingkari sesuai kondisi pasien) , Saturasi O2 : -

1. Kesadaran (GCS)

15

2. Kulit
Warna Kulit ( √ ) Pink Pucat Kuning Mottled
Sianosis ( √ )Tidak Ya, Lokasi…………..
Kemerahan ( √ )Tidak Ya, Lokasi…………..
Tanda Lahir ( √ )Tidak Ya, Lokasi ………….
Turgor Kulit ( √ )Elastis Tidak Elastis
Edema ( √ )Tidak Ya, Lokasi ………….
Luka ( √ )Tidak Ya, Lokasi ………….

Skor Braden Beri tanda (arsir) pada lokasi luka

Resiko dekubitus Karekteristik Luka :

(Sesuaikan form skor braden pada lampiran)

Ya Tidak
3. KEPALA
Bentuk Kepala ( √ )Normal Microcephal Makrocephal
Lingkar Kepala 40 cm
Fontanel Anterior ( √ ) Datar Cekung Cembung
Fontanel Posterior ( √ ) Datar Cekung Cembung
Kelainan Molding Caput Succedaneum Cephal Hematom
Lain-lainnya……………..
BENTUK WAJAH ( √ ) Normal Down Sindrom Moon Face
Sindrom Pierrobin Paresis Nervus Facialis
Lain-lain …………….
LEHER
Bentuk ( √ ) Pendek Panjang
Kelenjar Tyroid ( √ )Tidak membesar Membesar
Kelenjar Limfe ( √ )Tidak membesar Membesar
Kaku Kuduk ( √ )Tidak Ya
TELINGA
Bentuk ( √ ) Simetris Asimetris
Letak Pina Melewati Epicantus mata ( √ ) Sejajar Epicantus mata
HIDUNG
Bentuk ( √ )Simetris Asimetris
Mukus Tidak ( √ )Ya
Rhinorea ( √ )Tidak Ya
Nafas cuping hidung Tidak ( √ )Ya
Septum deviasi ( √ ) Tidak Ya
Lain-lainya…………………….
MATA
Bentuk ( √ )Simetris Asimetris
Sekret Ada ( √ ) Tidak
Konjungtiva Anemis ( √ ) Merah Muda
Sklera Ikterik ( √ ) Anikterik
Kelainan Stabismus Glukoma Katarak Odem Palpebra
Jarak Intrakantus 2,5 cm
Lain-lain ………………………..
Bentuk ( √ ) Simetris Asimetris
Mukosa Bibir ( √ ) Lembab Kering
Warna Bibir ( √ ) Merah muda Sianosis
Palatum ( √ )Tidak Ada Celah Ada Celah
Lidah ( √ ) Normal Abnormal
Kelainan Labioskiziz Palatoskizis Sariawan , Lain-lain .........................

4. DADA DAN
PARU-PARU
“Inspeksi”
Bentuk ( √ ) Simetris Asimetris
Lesi/trauma jalan lahir ( √ ) Tidak Ya
Pengembangan dada ( √ ) Simetris Asimetris
Retraksi Intracosta Tidak ( √ ) Ya
Lain-lainya ……………………….
“Palpasi”
Ada benjolan/massa ( √ ) Tidak Ya
Nyeri Tekan ( √ ) Tidak Ya
Taktil Fremitus ( √ ) Simetris Asimetris
“Perkusi”
Suara Ketukan Resonan Hiperresonan ( √ ) Pekak
“Auskultasi”
Usaha Bernafas Spontan (√) Dengan Alat bantu
Vesikuler ( √ ) Ronchi Wheezing Gurgling
Suara Nafas Lainnya………………………
5. JANTUNG
“Inspeksi”
Bentuk Membesar ( √ ) Normal
Lesi/trauma jalan ( √ ) Tidak Ya
lahir/Jejas
Sianosis ( √ ) Tidak Ya
Ictus cordis Terlihat jelas ( √ ) Normal
Waktu pengisian ( √ ) < 3 detik > 3 detik
kapiler (CRT)
Pemeriksaan vena (√) Normal Membesar
jugularis
“Palpasi”
Ada benjolan/massa (√) Tidak Ya
Nyeri Tekan (√) Tidak Ya
Thrill (√) Tidak Ya
“Perkusi”
Perkusi batas jantung (√) Normal Membesar
“Auskultasi”
Suara Jantung ( √ ) BJ 1 & BJ 2 reguler Gallops Murmur
( √ ) Jantung
Irama ( √ ) Reguler Ireguler
Frekuensi jantung 128 x/menit
Lain-lain ……………………….
6. ABDOMEN
“Inspeksi”
Bentuk (√) Supel Abnormal
Lingkar Perut …… cm
Lesi/trauma jalan lahir ( √ ) Tidak Ya
Distensi Abdomen ( √ ) Tidak Ya
Turgor Kulit Kembali ≥ 2 detik ( √ ) kembali < 2 detik
“Auskultasi”
Bising Usus Tidak ( √ ) Ya
Frekuensi 12 x/menit
“Palpasi”
Ada benjolan/massa (√) Tidak Ya
Nyeri Tekan (√) Tidak Ya
Asites (√) Tidak Ya
“Perkusi”
Suara Perkusi ( √ ) Timpani Hipertimpani Pekak
Lain-lainnya……………..
7. Genitalia Hermafrodit Hipospadia/Epispadia Fistel
Labia minora: menutup/ terbuka Testis: Turun/ Belum turun
Kelainan, lain-lain…………………….
8. ANUS ( √ ) Ada Tidak
9. EKSTREMITAS
DAN Pergerakan : ( √ ) Bebas Terbatas
MUSKULOSKELETAL
Kelainan : ………………….
Akral : ( √ ) Hangat Dingin
Nyeri : ( √ ) Tidak Ada
Edema : ( √ ) Tidak Ada, Lokasi ………………
Risiko Jatuh :…………………… (form risiko jatuh pada lampiran)
10. REFLEKS Moro Babinski Rooting
Sucking Menggengam Placing
Menelan Tonic Neck

11. TONUS/AKTIVITAS Aktivitas : ( √ ) Aktif Tenang

Latergi Kejang
Kekuatan Otot : 5555 5555
5555 5555
Tonus Otot : baik
Lain-lainnya………………..
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium, Rontgen, dll
Tanggal : 26 Juni 2021
HEMATOLOGI
- HGB = 11,0 g/dL
- RBC = 4,08 10٨6 / uL
- HCT = 32,6 %
- WBC = 14,53 10٨3 / uL
- PLT = 592 10٨3 / uL
- MCV = 79,9 fL
- MCH = 27,0 pg
- MCHC = 33,7 g/dL
- PDW = 8,1 fL
- MPV = 8,6 fL
IMUNO- SEROLOGI
Antigen SARS-Cov-2 (Jenis Swab Nasofaring) = Negatif

RONTGEN
Pemeriksaan Thorax PA :
Kesan = pneumonie, hilus memadat, Cor: bentuk,letak,ukuran dalam batas normal
Terapi Medis yang Didapatkan Pasien
No Nama Obat Dosis Fungsi Obat Rute Pemberian
Pemberian
1 D5% ¼ NS 20 tpm Memenuhi kebutuhan cairan tubuh Intravena
mikro
2 Ampicillin 4x350 mg Antibiotik Intravena
3 Dexametazone 3 x 2,5mg Jenis Kortikosterod untuk mengatasi Intravena
alergi
4 Nebulizer Setiap 6 Membantu memudahkan pengeluaran Nasal
ventolin + jam dahak
NaCl 0,9%
2cc

KENYAMANAN PSIKOSPIRITUAL (ditanyakan pada pasien/orangtua/keluarga pasien)

Kesadaran diri
Konsep diri pasien: tidak ada masalah
Harga diri pasien: tidak ada masalah
Gambaran diri pasien : tidak ada masalah
Makna kehidupan saat ini bagi :-
pasien :
Orang yang paling dekat dengan √ Hadir Tidak
pasien
Kontak fisik dengan orang Tidak √ Ya
terdekat selama perawatan :
Jika Ada, jelaskan bentuk kontak fisik yang Perhatian dan kasih sayang selama perawatan
dilakukan :
Perasaan yang dirasakan pasien Senang
dengan kehadiran orang terdekat :

Hal yang tidak disukai atau ditakuti √ Tidak Ya, Jelaskan……………….

pasien
Kecemasan Tidak √ Ya, Jelaskan……………….
Adanya keyakinan tertentu tentang kondisi
pasien :
Keyakinan pasien pada Tuhan :
KENYAMANAN SOSIOKULTURAL
Anak Kandung : Tidak √ Ya
Adanya dukungan sibling : √ Tidak Ya, Jelaskan…………..
Jumlah orang yang boleh mengunjungi
pasien :
Tinggal bersama √ Orangtua Kakek/Nenek sibling Lain-lain, jelaskan………………………
Orang yang mengasuh pasien :

Support sistem dalam keluarga Tidak √ Ya, Jelaskan: kasih sayang dan perhatian saat dirawat
Support sistem dari teman sebaya √ Tidak Ya, Jelaskan…………….
Pendidikan pasien saat ini :
Bahasa yang digunakan keluarga Bahasa Indonesia √ Bahasa daerah, jelaska Bahasa Bali
sehari -hari
Hambatan dalam bahasa : √ Tidak Ya, Jelaskan…………….
Kemampuan pasien bersosialisasi :
Penghasilan Orang Tua perbulan : di bawah UMR √ UMR di atas UMR
Biaya sendiri Asuransi Swasta Perusahaan BPJS
Pembiayaan Kesehatan :
Lain-lain, jelaskan
Pengetahuan keluarga tentang Paham √ Memerlukan penjelasan lebih lanjut
kesehatan :
Hubungan pasien dengan √ Baik Kurang baik Tidak baik, jelaskan .........................
keluarga :
Adanya ritual/budaya tertentu
terkait penyakit pasien saat ini : √ Tidak
Kegiatan keagamaan tertentu : √ Tidak Ya, Jelaskan…………….
Ketaatan berdoa : Tidak √ Ya , Frekuensi : 1kali/sehari
: Bunga dan dupa
Sarana yang digunakan untuk berdoa
KENYAMANAN LINGKUNGAN
Kondisi Keamanan
1. Tempat tidur/box bayi/inkubator
Terkunci √ Ya Tidak
Kelembaban Basah Lembab √ ¨Kering
Tanda pengaman √ Ada Tidak
2. Klip risiko jatuh Tidak terpasang √ Terpasang
3. Klip alergi Tidak terpasang √ Terpasang
4. Gelang identitas Tidak terpasang √ Terpasang
Risiko Infeksi
1. Jarak antar Bed <1,5 meter √ 1,5 meter
Penempatan dalam 1
2. bed √ 1 pasien >1 pasien
3. Penempatan dalam 1 kamar 4 pasien
Kondisi kenyamanan lingkungan
1. Suhu ruangan Dingin √ Hangat Panas , sebutkan …....
2. Pencahayaan ruangan Gelap Redup √ Terang
3. Selimut tempat tidur √ Ada Tidak
4. Bantal tempat tidur √ Ada Tidak
Adanya fasilitas
5. hiburan √ Ada Tidak, sebutkan…………….
Tersedianya permainan
6. kesukaan √ Ada Tidak, sebutkan ......................
7. Kondisi kebersihan ruangan √ Bersih Tidak, jelaskan ...................
8. Bau ruangan Harum √ Cukup Harum Tidak Sedap
9. Suasana ruang perawatan Tenang √ Cukup Tenang Berisik
10. Adanya pemandangan yang disukai pasien : Ada √ Tidak
MASALAH KEPERAWATAN (Diurutkan berdasarkan prioritas masalah)
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sputum ditandai dengan ibu

1 pasien mengatakan anaknya sesak , batuk berdahak dan susah dikeluarkan, pilek, terdapat sekret pada kedua

hidung, suara nafas ronchi

Anxietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan ditandai dengan ibu pasien mengatakan cemas

2 dengan kondisi anaknya dan baru kali ini dirawat di RS,keluarga tampak tegang dan banyak bertanya tentang

kondisi anaknya,anak tampak rewel

Risiko infeksi berhubungan dengan resiko terpajan bakteri pathogen dan tindakan invasif ditandai dengan ibu

3 pasien mengatakan anaknya sesak,batuk,pilek, WBC :14,53, hasil rontgen thorak kesan pneumonia, pasien

terpasang infus di kaki kiri(26/06/2021) ,suhu 37.5℃

Hari/Tanggal :Senin, 28/06/2021 Pukul : 09.00 wita

Mengetahui
Perawat Primer/ PJ Perawat yang Mengkaji

(Ns. Ni Made Arie Dwijayanti,S.Kep) (Kadek Yani Arianti,S.Kep)

Lampiran Pengkajian

Skor Braden

No. Parameter Skor

1. PERSEPSI SENSORI
Kemampuan untuk merespon ketidaknyamanan tekanan 3
Tidak berespon = 1
Sangat terbatas = 2
Sedikit terbatas = 3
Tidak ada gangguan = 4
2 KELEMBABAN
Seberapa sering kulit terpapar kelembaban
Kelembaban konstan = 1 3
Sering lembab = 2
Kadang lembab = 3
Jarang lembab = 4
3 AKTIVITAS
Tingkat aktivitas fisik
Tergeletak di tempat tidur = 1 3
Tidak bisa berjalan = 2
Berjalan pada jarak terbatas = 3
Berjalan di sekitar ruangan = 4
4 MOBILITAS
Kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi tubuh
Tidak bisa bergerak = 1 3
Sangat terbatas = 2
Sedikit terbatas = 3
Tidak ada batasan = 4
5 NUTRISI
Pola asupan makanan 2
Sangat buruk = 1
Kurang adekuat = 2
Adekuat = 3
Sangat baik = 4
6 FRIKSI
Masalah = 1 3
Potensi masalah = 2
Tidak ada masalah = 3
Total skor 17

Interpretasi :
15 – 18 : Risiko ringan
13 – 14 : Risiko sedang
10 - 12 : Risiko tinggi
≤9 : Risiko berat
(Apabila pasien menunjukkan nilai 12 atau di bawahnya maka pasien berisiko mengalami kerusakan
integritas kulit)
SKRINING RISIKO JATUH/CEDERA
Anak berusia <12 tahun dianggap berisiko tinggi

dan anak usia 12-18 tahun dilakukan penilaian

risiko jatuh anak dengan menggunakan Humpty

Dumpty Scale dan diberi skor. Jika nilainya

berisiko tinggi, maka klip risiko jatuh (pada

pasien) dan segitiga (di tempat tidur/ brankar/

kursi roda) berwarna kuning dipasangkan

Berisiko rendah (skor 7 – 11) √ Berisiko Tinggi (skor ≥ 12)

Parameter Kriteria Skor Hasil Parameter Kriteria Skor Hasil

Skoring Skoring
Umur < 3 tahun 4 Gangguan Tidak sadar 3
3-7 tahun 3 kognitif terhadap
7-13 tahun 2 keterbatasan 1
>13 tahun 1 3 (gangguan
kesadaran,
retardasai mental)
Lupa keterbatasan 2
(anak-anak
hiperaktif)
Mengetahui
kemampuan diri
1
Jenis Laki-laki 2 2 Faktor Riwayat jatuh dari 4
Kelamin Perempuan 1 Lingkungan tempat tidur saat
bayi-anak 2
Pasien
menggunakan alat 3
bantu atau
box/mebel
Pasien berada di
tempat tidur 2

Di luar ruang rawat 1

Diagnosa Kelainan 4 Respon Dalam 24 jam 3
Neurologi 3 terhadap
operasi/obat Dalam 48 jam 2
Perubahan penenang/ >48 jam
dalam efek 1
oksigenasi anestesi
(masalah
saluran nafas, Penggunaan Bermacam-macam 3
dehidrasi, 3 obat obat yang
anemia, digunakan: obat
anoreksia, sedatif (kecuali
sinkop/sakit pasien ICU yang
kepala, dll) menggunakan
sedasi paralisis),
Kelainan psikis/ 2 hipnotik, barbiturat,
perilaku fenotiazin,
antidepresan,
Diagnosis lain 1 laksans/diuretika,
narkotik
 Salah satu dari 2
pengobatan di atas

Pengobatan lain 1 1
Total 12

PENGKAJIAN LAMPIRAN RIWAYAT

KESEHATAN PASIEN (Dikaji pada pasien anak usia
1-3 tahun)
Riwayat Kelahiran Sebelumnya

No. Tanggal/Bulan/ Proses Penolong Jenis BB Penyulit/ Kondisi

Tahun kelahiran Persalinan Persalinan Kelamin Lahir Komplikasi Bayi
1 16/01/2021 Normal bidan Laki-laki 3000 gr Tidak ada Sehat

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Riwayat Kelahiran
1. Prenatal
Usia Ibu saat hamil < 20 tahun √ 20 – 35 tahun >35 tahun
Persepsi terhadap kehamilan √ Kehamilan direncanakan
Kehamilan tidak direncanakan
Antenatal Care Tidak √ Ya
Apabila Ya, jumlah kunjungan ........ kali
Kunjungan ke : √ Dokter Bidan/ Perawat
Lain-lain…………………….
Berat Badan Ibu sebelum hamil 50 Kg
Kenaikan BB selama kehamilan 12 Kg
Tinggi Badan Ibu 159 cm
Kondisi air ketuban Utuh Jernih
Golongan darah ibu A/B/O/AB
Kebiasaan ibu saat hamil Tidak ada
Obat yang dikonsumsi selama kehamilan (obat yang
bersifat teratogenik) Tidak ada
Riwayat cedera selama kehamilan √ Tidak Pernah,………………….
Komplikasi selama kehamilan √ Tidak Ada
Riwayat hospitalisasi selama kehamilan √ Tidak Pernah,………………….
Pemeriksaan laboratorium selama hamil Tidak √ Ya
Rubella √ Hepatitis CMV
GO Herpes √ HIV
Lain – lainnya……………………
 2. Intranatal
Riwayat Persalinan √ Spontan SC a/I
Alat bantu: FE/VE
Usia kehamilan Kurang bulan √ Cukup bulan
Lebih bulan
Penolong persalinan Dokter √ Bidan/Perawat
Non-kesehatan (Dukun) ............................
Lama Persalinan 1,5 jam
Komplikasi Saat Persalinan Tidak ada
Kelainan congenital √ Tidak Ya
Kelahiran √ Tunggal Kembar / mutipel
Pengeluaran meconium √ < 24 jam > 24 jam
Penggunaan Vit A Tidak √ Ya
Penggunaan Vit K Tidak √ Ya
Riwayat IMD (Inisiasi Menyusui Dini) Tidak √ Ya

Lain-lain yang perlu dilaporkan :

Tidak ada

Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami √ Tidak Ya

Penatalaksanaan yang dilakukan …………………………………..
2. Riwayat hospitalisasi √ Tidak Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Penyakit……………………………………...
3. Riwayat Operasi √ Tidak Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Jenis Operasi…………………………………
4. Riwayat penggunaan obat √ Tidak Ya, Jika ya:
Jenis
obat……………………………………..
Respon terhadap
√pengobatan…………………
5. Riwayat injury/kecelakaan √Tidak Ya
6. Riwayat alergi √Tidak Ya, Jika iya
Makanan obat Udara debu
Lainnya………………..

Reaksi Alergi :…………………………..

Riwayat Imunisasi dan Tumbuh Kembang

Riwayat Imunisasi :
Imunisasi dasar Lengkap
Riwayat Tumbuh Kembang :
Baik, sesuai dengan usia tumbang

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA YANG DITURUNKAN

Asma Hipertensi Penyakit jantung Diabetes mellitus Ginjal

Kanker Lainnya: Tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA YANG MENULAR
 Hepatitis TBC Dermatitis Cacar Typoid Kolera
Pneumonia Lainnya: Tidak ada

GENOGRAM

Keterangan Genorgam

: Laki-Laki
: Perempuan
: Pasien
: Garis Pernikahan
: Garis Keturunan
: Tinggal Serumah
ANALISIS DATA
No. Hari/Tanggal Data Subjektif & Data Objektif Etiologi Masalah Keperawatan TTD Perawat

1 Senin/ Data Subyektif : Virus, bakteri, jamur Ketidakefektifan bersihan @ri

28/06/21 Ibu pasien mengatakan anaknya sesak , (penyebab) jalan nafas
batuk berdahak dan dahak susah
dikeluarkan, pilek Invasi saluran nafas atas

Data Obyektif : Kuman berlebih di bronkus

Terdapat sekret pada hidung dan batuk
berdahak, suara nafas ronchi
Proses peradangan

Akumulasi sekret di bronkus

Ketidakefektifan bersihan jalan

nafas
2 Senin/ Data Subyektif : Bronchopneumonia Anxietas @ri
28/06/21 Ibu pasien mengatakan cemas dengan
kondisi anaknya dan baru kali ini dirawat Rawat Inap
di RS
Hospitalisasi
Data Obyektif :
Keluarga tampak tegang dan banyak
bertanya tentang kondisi anaknya Kurang informasi dan
pengetahuan

Anxietas

3 Senin/ Data Subyektif: Virus, bakteri, jamur Resiko infeksi @ri

28/06/21 Ibu pasien mengatakan anaknya (penyebab)
sesak,batuk,pilek,badan terasa hangat
 Invasi saluran nafas atas
Data Obyektif :
WBC :14,53, hasil rontgen thorak kesan Kuman berlebihdi bronkus
pneumonia, pasien terpasang infus di kaki
kiri, suhu 37,5℃
Proses peradangan

Resiko infeksi
INTERVENSI KEPERAWATAN
No.Dx Hari/Tanggal Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional TTD

1 Senin Setelah diberikan asuhan NIC Label : @ri

28/06/21
keperawatan selama 3 x 24 jam Manajemen jalan nafas
diharapkan bersihan jalan napas a. Ausku Megetahui adanya
efektif, dengan kriteria hasil: ltasi bunyi napas tambahan; ronchi, gangguan pernafasan
NOC Label: wheezing. Untuk memaksimalkan
Status pernafasan :kepatenan b. Berika ekspansi paru
jalan nafas: n posisi yang nyaman untuk Mencegah obstruksi atau
a. Frekuensi pernapasan 20-60 mengurangi dispnea. aspirasi.
x/menit c. Bersih
b. Suara nafas vesikuler kan sekret dari mulut dan trakea; Memaksimalkan
c. Irama pernapasan reguler lakukan penghisapan sesuai keperluan. pengeluaran sputum.
d. Mampu mengeluarkan sekret d. Bantu Membantu mempermudah
pasien untuk batuk dan napas dalam. pengeluaran sekret.
e. Ajark Mengoptimalkan
an batuk efektif dan fisioterapi dada keseimbangan cairan dan
membantu mengencerkan
f. Anjur sekret sehingga mudah
kan asupan cairan adekuat. dikeluarkan.
Meringankan kerja paru
untuk memenuhi kebutuhan
 oksigen.
Bronkodilator
g. Kolab meningkatkan ukuran
orasi pemberian oksigen. lumen percabangan
trakeobronkial sehingga
menurunkan tahanan
h. Kolab terhadap aliran udara.
orasi pemberian broncodilator sesuai
indikasi.

2 Senin Setelah dilakukan asuhan NIC Label : Pengurangan kecemasan @ri

28/06/21
keperawatan selama 3 x 24 jam
a. Gunakan pendekatan yg tenang dan Membangun rasa percaya
diharapkan kriteria hasil: meyakinkan kepada kluarga pasien
NOC Label: Kontrol
b. Pahami situasi krisis yg terjadi dari Mengetahui penyebab
kecemasan diri perspektif klien dan kluarga ansietas yg dialami
perubahan yang mengarah
a. Mengurangi tingkat kecemasan
yg sebelumnya tidak pernah
c. Berikan informasi factual terkait Meningkatkan pengetahuan
dilakukan (1) menjadi sering
diagnosis, perawatan dan prognosis pasien dan kluarga tentang
dilakukan (4).
kondisi dan penanganan yg
b. Merencanakan strategi koping
tepat.
untuk mengurangi kecemasan
yg sebelumnya tidak pernah
dilakukan (1) menjadi sering
d. Pertimbangkan kemampuan klien dan Keputusan yg tepat dan
dilakukan (4)
keluarga dalam mengambil keputusan
cepat sangat diperlukan
 dalam penanganan pasien

bronchopneumonia

3 Senin Setelah dilakukan asuhanNIC Label: Pengendalian resiko infeksi @ri

28/06/21
keperawatan selama 3 x 24 jam a. Pantau suhu tubuh dan nadi Mendeteksi adanya tanda –
diharapkan infeksi tidak terjadi tanda infeksi
dengan kriteria hasil: b. Monitor tanda dan gejala infeksi Mempermudah untuk
NOC Label : sistemik dan local penanganan
Pengetahuan pengendalian infeksi
efektif c. Inspeksi kulit dan membrane mukosa Panas,kemerahan
a. Pasien terbebas dari tanda dan terhadap kemerahan,panas merupakan tanda infeksi
gejala infeksi
b. Menunjukkan kemampuan d. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan Dengan melibatkan keluarga
untuk mencegah timbulnya gejala infeksi tanda infeksi cepat diketahui
infeksi
c. Jumlah leukosit dalam batas e. Kolaborasi pemberian antibiotik Antibiotic efektif untuk
normal(5.000-10.000) mencegah infeksi bakteri
IMPLEMENTASI
No. Dx Waktu Implementasi Respon Pasien TTD

3 28/06/21 Memantau tanda-tanda vital dan keluhan pasien DS: Ibu pasien mengatakan anaknya sesak , @ri
09.00 wita batuk berdahak dan dahak susah dikeluarkan,
pilek

DO:
Terdapat sekret pada hidung dan batuk
berdahak, suara nafas ronchi ,Suhu = 37,5 O C
Nadi = 128 x/menit,Respirasi = 60 x/menit

1,3 09.10 wita Kolaboratif pemberian obat Ampicillin 350 mg /IV, DS : -
nebuliser ventolin + NaCL 0,% 2cc
1,2 11.00 wita Memantau suara nafas pasien
Memberi posisi yang nyaman bagi pasien
@ri
DO : Obat antibiotic masuk dengan lancar
melalui IV,obat nebuliser sudah diberikan,
tampak dahak keluar encer setelah
nebuliser,tidak tampak tanda-tanda infeksi
ditempat penusukan infus
DS: ibu pasien mengatakan nafas anaknya @ri
sering terdengar berat,ibu bertanya bagaimana
kondisi anaknya

DO: suara nafas ronchi dikedua lapang

paru,anak tampak tenang saat digendong
ibunya,tampak ibu bertanya mengenai kondisi
anaknya
1 11,30 wita Memberi HE minum air hangat untuk mengencerkan DS : Ibu mengatakan anak mau minum sedikit @ri
dahak
DO : Tampak pasien batuk dan dahak agak
lengket keluar
 3 13.00 wita Memberi HE tentang tanda dan gejala infeksi serta 6 DS : keluarga mengatakan paham dan akan @ri
langkah cuci tangan mempraktikan selama dirawat dan dirumah

- DO : keluarga tampak aktif bertanya dan

mengikuti arahan
1,3 29/06/20211 Memantau tanda-tanda vital dan keluhan pasien DS : ibu mengatakan batuk anak sedikit @ri
15.00wita berkurang,
DO : Pasien tampak tidak rewel,suhu
36.8℃,frekuensi nadi 110 x/menit,respirasi
58x/menit,
1,3 15.15wita Kolaboratif pemberian obat Ampicillin 350 mg /IV, DS : - @ri
nebuliser ventolin + NaCL 0,% 2cc
DO : Obat antibiotic masuk dengan lancar
melalui IV,obat nebuliser sudah diberikan.

1 16.00wita Memberikan obat injeksi dexamethasone 2,5 mg DS : - @ri

DO : Obat masuk dengan lancar melalui IV,

Infus sudah dipindah posisi dikaki
kanan,tanda-tanda infeksi tidak ada
1,2 17.00wita Memberikan KIE tentang fisioterapi dada kepada keluarga DS: Ibu mengatakan sudah paham dan akan @ri
mempaktekkannya

DO:Tampak ibu mempraktekkan fisiotherapi

dada pada anaknya dengan hati-hati
3 19.00 wita Memberikan informasi pentingnya cuci tangan dan DS : Ibu mengatakan sudah selalu mencuci @ri
memakai masker untuk mencegah infeksi tangan sebelum kontak dengan anaknya

DO : Ibu tampak mendengarkan penjelasan

yang diberikan perawat
1,2,3 30/06/2021 Mengobservasi vital sign DS : Ibu pasien mengatakan sesak dan batuk @ri
15.00 wita Memantau keluhan pasien anaknya sudah berkurang
 DO: suara nafas ronchi berkurang dikedua
lapang paru,,secret pada hidung tampak
berkurang,anak tampak tidak rewel, suhu:
36.4℃, nadi 100x/menit,Frekuensi nafas 40
x/menit
1,3 15.10 wita Kolaboratif pemberian obat Ampicillin 350 mg/IV, DS : - @ri
nebuliser ventolin + NaCL 0,% 2cc
DO : Obat antibiotic masuk dengan lancar
melalui IV,obat nebuliser sudah diberikan.

3 16.00 wita Memberi obat injeksi dexmethasone 2,5cc DS: - @ri

DO: obat sudah masuk melalui IV

1 17.00 wita Memantau ibu melakukan fisioterapi dada DS : Ibu mengatakan dahak anaknya mau @ri
keluar,dan batuknya juga berkurang,anak
dapat tidur tanpa terganggu batuk

DO : Tampak anak tidur dengan tenang

2 19.00 wita Memberi informasi tekait kondisi dan perawatan pasien DS: keluarga mengatakan sudah paham dan @ri
akan mengikuti instruksi medis untuk
kesembuhan anaknya

DO: keluarga tampak aktif mengikuti instruksi

terkait perawatan anaknya
EVALUASI
No. Dx Hari/Tanggal Evaluasi Sumatif TTD
1 Kamis,01/07/2021 S = Ibu pasien mengatakan sesak dan batuk berdahak anak berkurang, @ri
O9.00 wita

O = suara nafas ronchi berkurang dikedua lapang paru,,secret pada hidung tampak
berkurang,anak tampak tidak rewel,frekuensi nafas 40 x/menit

A = Tujuan tercapai sebagian

P = Lanjutkan intervensi
2 09.00 wita S = keluarga mengatakan sudah lebih paham dengan kondisi anaknya dan akan @ri
mengikuti terapi yang direncanakan

O = Keluarga tampak lebih rileks dan tenang saat diajak berkomunikasi

A = Tujuan tercapai

P = Pertahankan kondisi
3 09.00wita S = Ibu pasien mengatakan sesak dan batuk anak berkurang @ri

O = Tampak infus terpasang dikaki kanan,tidak tampak tanda-tanda infeksi, suhu:

36.4℃, Frekuensi nadi 100x/menit,Frekuensi nafas 40 x/menit,suara nafas
ronchi berkurang dikedua lapang paru

A = Tujuan tercapai sebagian

P = Lanjutkan intervensi