Status ini untuk kepentingan pendidikan, Mohon dikembalikan ke Divisi Bedah Anak, Bagian Bedah FK UNSRAT Manado

STATUS KHUSUS PROGRAM STUDI ILMU BEDAH FK UNSRAT / BLU RSUP PROF. DR. R.D. KANDOU
Status Pasien Haemangioma (D18.0) dan Lymphangioma (D18.1)

No. Formulir: Dokter Pemeriksa: Tgl Pemeriksaan: Jam:

I. Identitas Pasien
Nama MRS : Medrec :
Tanggal Lahir Umur : Jenis Kelamin : L / P
Nama Ayah Umur : Pekerjaan :
Nama Ibu Umur : Pekerjaan :
RT: RW: Kelurahan:
Alamat Lengkap
Kecamatan: Kabupaten: Propinsi:
Cara Bayar Umum Kontraktor Askes PNS/TNI/Polri Jamsostek ASKESGIN / KS / TM
Telepon Rujukan dari:

II. Anamnesis
Benjolan di Kepala, Leher, Dada, Perut, Lengan, Tangan, Tungkai, Kaki (kiri / kanan, atas / bawah, depan / belakang)
Keluhan Utama
Lokasi lainnya sebutkan:

Benjolan timbul sejak lahir : Tidak / Ya Bila Tidak, sejak kapan:

Ukuran benjolan saat pertama kali diketahui : x..x..cm, sebesar kelereng, telur ayam, ..
Ukuran benjolan saat ini : x..x..cm, sebesar kelereng, telur ayam, ..
Cepat membesar, membesar perlahan-lahan, ukuran benjolan tetap,
Perubahan ukuran benjolan dari waktu ke waktu :
cepat mengecil, berangsur-angsur mengecil,
Kemerahan, Kebiruan, Kehitaman, Sama dengan warna kulit sekitar,
Warna benjolan :
Lainnya sebutkan:
Deskripsi
Keluhan Utama Perubahan warna benjolan : Tidak / Ya Bila Ya, jelaskan:
dan Keluhan Jika benjolan juga muncul di lokasi tubuh yang
:
Tambahan lain deskripsikan
Keluhan disertai Nyeri (Anak menjadi rewel) : Tidak / Ya Sejak kapan:
Keluhan disertai Sesak Napas : Tidak / Ya Sejak kapan:
Keluhan disertai Demam : Tidak / Ya Sejak kapan:
Riwayat trauma sebelumnya di lokasi benjolan : Tidak / Ya Kapan:

Keluhan Tambahan Lainnya uraikan

Dosis & Cara Kapan & Lama

Riwayat Jenis Pengobatan Nama Obat Dimana & Oleh Siapa
Pemberian Terapi
Pengobatan
Terapi Kortikosteroid
Sebelumnya

Jenis Operasi Sebelumnya Kapan dilakukan Dimana Operator

Riwayat Operasi
Sebelumnya

Gravida, Partus, Aborsi : G P A

Ante Natal Care : Teratur/Tidak Teratur/Tidak Pernah Di: Spesialis/Dokter/Bidan
Riwayat
Penyakit yang pernah diderita selama hamil : Tidak / Ya Sebutkan:
Kehamilan
Menggunakan obat-obatan selama hamil : Tidak / Ya Sebutkan:
Menggunakan jamu-jamuan selama hamil : Tidak / Ya Sebutkan:
Usia kehamilan saat melahirkan : <28 mgg / 28-32 mgg / 32-36 mgg / 36-40 mgg / >40 mgg
Persalinan berlangsung di mana : Di rumah / klinik dengan fasilitas minimal / Rumah Sakit
Persalinan ditolong oleh siapa : Anggota keluarga / Dukun bersalin / Bidan / Dokter / Spesialis
Riwayat
Proses persalinan berlangsung : Spontan pervaginam / Vacum Ekstraksi /Forceps /Sectio Cesarea
Persalinan
Presentasi janin saat lahir : Kepala UUB, normal / Puncak Kepala / Dahi / Dagu /Bokong /Kaki
Berat Badan waktu lahir : gram < 1 kg / 1 - 2.5 kg / 2.5 - 4 kg / > 4 kg
Langsung menangis atau tidak : Tidak / Ya Apgar Score 1", 5", 15": , ,
 Adakah anggota keluarga lainnya yang menderita kelainan yang Kakek / Nenek / Paman / Bibi / Sepupu / Ayah / Ibu /
sama? Bila ya, hubungan kekeluargaannya? Kakak / Kembaran
Riwayat Keluarga
Adakah anggota keluarga lainnya yang menderita kelainan bawaan Kakek / Nenek / Paman / Bibi / Sepupu / Ayah / Ibu /
yang lain? Bila ya, hubungan kekeluargaannya? Kakak / Kembaran, Kelainannya:
III. Pemeriksaan Fisik
Aktif / Kurang aktif / lemah, Menangis kuat / menangis lemah
Keadaan Umum :
CM / lethargis / conjunctiva anemis + / - Sklera ikterik + / -
Heart Rate (x permenit) : x/menit <120 / 120 - 160 / >160 x permenit
Suara Jantung dan adakah bising jantung : Normal / Abnormal, Bising + / -
Respiratory Rate (x permenit) : x/menit >60 / 60 - 20 / <20 x permenit
Tanda-tanda respiratory distress : Tachypnea + / - napas cuping hidung + / - Chest wall retraction + / -
Suhu (derajat Celsius) : C < 36,5 C / 36,5 - 37,2 C / > 37,2 C
Status Generalis Berat Badan saat diperiksa : kg < 2,5 kg / 2,5 - 4 kg / > 4 kg
UUB cekung + / - Air mata + / - Mukosa mulut dan bibir basah / kering
Tanda-tanda Dehidrasi :
Kesan minta minum + / - Turgor Kulit menurun + / - Produksi urine + / -
Distensi + / - Venektasi + / - Hiperemis + / - Tegang / Lembut Bising
Usus + / / / - Metalic sound + / - Visible bowel movement + / -
Keadaan abdomen :
visible bowel contour + / - Nyeri Tekan + / - Defans muscular + / -
Hepar teraba / tidak .cm BAC, tepi tajam / tumpul, kenyal / keras,
Keadaan ekstermitas : Hangat / dingin Capilary refill <2" / >2" Jumlah jari normal / abnormal
Kelainan kongenital lainnya yang menyertai :
Lokasi Massa di Regio: ..

Ukuran:.......x.......x.......cm, Batas tegas / tidak, Warna

"port-wine stain" / kehitaman / Kebiruan / Kemerahan /
Sama dengan warna kulit sekitar /
Permukaan massa rata / tidak, ulkus + / - , perdarahan
aktif + / -, Bekuan darah + / - , Konsistensi padat /
kenyal / kistik, Terfiksir / Mobile , Nyeri tekan + / - ,

Lokasi Massa di Regio: ..

Ukuran:.......x.......x.......cm, Batas tegas / tidak, Warna

"port-wine stain" / kehitaman / Kebiruan / Kemerahan /
Sama dengan warna kulit sekitar /
Permukaan massa rata / tidak, ulkus + / - , perdarahan
aktif + / -, Bekuan darah + / - , Konsistensi padat /
Status Lokalis kenyal / kistik, Terfiksir / Mobile , Nyeri tekan + / - ,

Lokasi Massa di Regio: ..

Ukuran:.......x.......x.......cm, Batas tegas / tidak, Warna

"port-wine stain" / kehitaman / Kebiruan / Kemerahan /
Sama dengan warna kulit sekitar /
Permukaan massa rata / tidak, ulkus + / - , perdarahan
aktif + / -, Bekuan darah + / - , Konsistensi padat /
kenyal / kistik, Terfiksir / Mobile , Nyeri tekan + / - ,

Kelainan Lainnya Evaluasi Fungsi N.VII (Hygroma colli):

yang ditemukan
deskripsikan
Hemangiomatosis consists of multiple disseminated hemangiomas. The cutaneous tumors are usually tiny (<5 mm) and,
when five or more are present, visceral lesions should be sought as well. Screening patients with ultrasonography or
magnetic resonance imagine (MRI) or both may be indicated for these patients.

IV. Pemeriksaan Penunjang

Hari / Tanggal: Jam : Pemeriksaan Lab lainnya
PT : Ht : Bil Dir : Creat. :
INR : WB : SGOT : GDS :
APTT : Plt : SGPT : Na :
Laboratorium Hb : Bil Tot : Ureum : Kalium :
Diff Count Basofil: Eosinofil: Mielosit: Metamielosit: Batang: Segmen: Limfosit: Monosit:
Eritrosit :
Morfologi
Leukosit :
Darah Tepi
Trombosit:
 Jenis Pemeriksaan Tanggal Jam Hasil
Foto Thorax
Foto Abdomen
USG Massa
Radiologis USG Abdomen
USG Doppler
CT-Scan
MRI

Jenis Pemeriksaan Tanggal No. PA Hasil

Patologi Anatomi

V. Klasifikasi

VI. Diagnosis
Hemangioma (D18.0) a/r
Lymphangioma (Microcystic Lymphatic Malformation ) (D18.1) a/r
Hygroma Colli (Cystic Hygroma / Macrocystic Lymphatic Malformation) dextra / sinistra (D18.1)
Diagnosis Tambahan:

VII. Penatalaksanaan
Tanggal Operasi: Operator: Lama operasi:jam..menit
Jenis Operasi: Eksisi Massa Pemasangan Drain: Tidak / Ya

Operatif
DO:

Jenis Cairan: RL / N4 / D5 / NaCl / Elektrolit: KCl / NaCl 3% / Ca Gluconas

Cairan
Jumlah Cairan (24 jam): Jumlah (mEq & mL):
Intravena
Lama Pemberian:.hari Jumlah Urine perjam:mL

Ampicilin / Amikasin / Gentamisin / Cefotaxime / Ceftriaxone / Metronidazole /

IV
Dosis: Lama Pemberian:.hari
Antibiotik
Amoxycillin / Ampicillin / Ciprofloxacine / Cefixime /
Oral
Dosis: Lama Pemberian:.hari
Petidine / Ketorolac / Tramadol / Antrain /
IV
Dosis: Lama Pemberian:.hari
Perawatan Post
Operatif Paracetamol / Ibuprofen / Mefenamic acid / Tramadol / Pronalgest /
Analgetik Oral
Dosis: Lama Pemberian:.hari
Paracetamol / Kaltrofen / Pronalgest /
Supp
Dosis: Lama Pemberian:.hari

IV
Medikasi Dosis: Lama Pemberian:.hari
Lainnya
Oral
Dosis: Lama Pemberian:.hari
Tranfusi PRC / FFP / Trombosit / Jumlah (mL):
Lama pemasangan drain:.hari Interval ganti balutan:..hari
VIII. Komplikasi
Muncul Keterangan (Deskripsikan kelainan yang
Jenis Komplikasi pada POD ditemukan seperti lokasi, ukuran, jumlah, keluhan, Penatalaksanaan
ke.. gejala dan tanda dsb.)
Infeksi

Hematom / Perdarahan

Gangguan Fungsi N.VII

IX. Outcome
Meninggal / Hidup Tanggal kematian: Jam: Penyebab kematian:
Lama perawatan dirumah sakit hari Lama penggunaan ventilator hari
Lama perawatan di NICU/PICU hari Lama pemberian TPN hari
Waktu mulai oral feeding pertama kali POD ke Waktu tercapainya full oral feeding POD ke
Fungsi N.VII: normal / terganggu (sebutkan gangguan fungsi yang didapatkan):

Keterangan
Lainnya