DATA PENEGAKAN DIAGNOSIS KASUS BEDAH DIGESTIF – CDR2018 1

DATA PENEGAKAN DIAGNOSIS KASUS BEDAH DIGESTIF

ANAMNESIS

PERTANYAAN JAWABAN INTERPRETASI

Keluhan

Selamat pagi / siang pak / bu

Perkenalkan saya dr. _____________________ yang bertugas di Poli Bedah RS ini.
(Jabatan tangan sekaligus menilai kekuatan motorik)
Sebelumnya saya ingin menanyakan beberapa hal terkait keluhan bapak / ibu.
Identitas
Nama bapak / ibu :
Usia :
Alamat tinggal dimana pak / bu :
Pekerjaan :
Muntah
Apakah ada muntah : Ya/Tidak
Mulai kapan :
Sehari berapa kali :
Warnanya :
Muntah setiap apa (setelah makan/tidak) :
Kembung
Apakah ada kembung : Ya/Tidak
Mulai kapan :
Perlahan-lahan atau mendadak :
Apakah bisa kentut :
Apakah bisa BAB :
Nyeri Perut
Apakah ada nyeri perut : Ya/Tidak
Mulai kapan :
Awalnya dari mana ke mana (berpindah,
menjalar) :
Nyerinya seperti apa (diremas, ditusuk) :
Nyerinya hilang timbul atau terus menerus :
BAB
Apakah sulit/tidak bisa BAB : Ya/Tidak
Mulai kapan :
Apakah ada perubahan pola defekasi :
Berdarah menetes/bercampur :
Apakah ada lendir :
Bentuk feses keras kecil-kecil seperti kotoran
kambing/diare kehitaman/diare dipagi hari :
Rasa tidak puas setelah BAB :
Benjolan
Apakah ada benjolan : Ya/Tidak
Dibagian perut / lipat paha / kantung pelir :
Apakah hilang timbul :
Mulai kapan muncul :
Mulai kapan tidak hilang timbul :
Apakah terasa nyeri :
Mana dahulu perjalanan dari gejala yang
sudah disampaikan :
Apakah ada demam : Ya/Tidak
Sudah pernah minum obat / berobat ke medis : Ya/Tidak
Bagaimana hasilnya :
Apakah menderita kencing manis, darah tinggi, Ya/Tidak
jantung, stroke :
Apakah ada riwayat trauma perut, dipijat perut : Ya/Tidak
Apakah ada riwayat operasi perut sebelumnya
(kapan) : Ya/Tidak
Apakah ada penurunan BB dalam 3 bln terakhir : Ya/Tidak
Apakah ada saudara sekandung (kakak/adik) atau
orangtua dengan keganasan pada saluran
cerna/kandungan : Ya/Tidak
Apakah merokok : Ya/Tidak
Sudah berapa lama :
Berapa bungkus per hari :
Pola makan sehari-hari apa selalu disertai sayur
dan buah : Ya/Tidak
Pembiayaan pribadi / asuransi, pekerjaan :
Komorbid dan Faktor Resiko :
DATA PENEGAKAN DIAGNOSIS KASUS BEDAH DIGESTIF – CDR2018 2

PEMERIKSAAN FISIK

Apakah bapak / ibu bersedia untuk diperiksa fisiknya?

Silahkan tiduran diruang periksa (pasien diminta untuk membuka pakaian, ditemani perawat dan atau keluarga)
Cuci tangan sebelum memeriksa
PERTANYAAN JAWABAN INTERPRETASI
Status Generalis
KU :
Kesadaran :
Nadi (frekuensi, regularitas, tegangan) :
Napas (frekuensi dan regularitas) :
Tekanan darah S/D(MAP) :
Suhu :
Nyeri score (VAS) :
BB : TB : BMI :
Kepala dan leher
CPP :
SI :
Mata cowong :
Bibir kering :
Thorax
Cor dan pulmo :
Nodul virchow (supraclavicula sinistra)
Abdomen
Inspeksi : datar/cembung, gambaran gerak usus,
venektasi, luka bekas operasi, nodul di umbilicus

Palpasi : supel/tegang, nyeri tekan lokal, defans

muskuler, bimanual

Perkusi : timpani/timpani meningkat, pekak

hepar, pekak sisi(+N), pekak alih(-)

Auskultasi : BU (+N), metalic sound

Genitalia
Inspeksi genitalia eksterna :
Anoperineal
Inspeksi : kemerahan, darah, pus, benjolan, fistula
Palpasi : nyeri tekan

(Gunakan handscone dan jelly)

Rectal Toucher : TSA (cukup), mucosa (licin),
ampula rekti (tidak kolaps), massa nodul
(*deskripsikan sesuai JOKOBAULEMU),
pemeriksaan prostat/vagina, bimanual, valsava
manuver, teraba krunkenberg tumor
Handscone : feses, lendir, darah

Extremitas
Motorik :
Akral :

DIAGNOSIS KERJA

Dari hasil wawancara dan pemeriksaan yang saya

lakukan terhadap bapak / ibu, DIAGNOSIS sementara
yang paling mungkin adalah :
Dengan beberapa kemungkinan lainnya :
Sehingga saya memerlukan pemeriksaan tambahan
sebagai penunjang diagnosis saya, berupa :

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
Darah rutin :
Ureum creatinin :
GDS :
Elektrolit :

PPT/PPTK :
DATA PENEGAKAN DIAGNOSIS KASUS BEDAH DIGESTIF – CDR2018 3

HbsAg :

Bilirubin total :
Bilirubin direk :
Bilirubin indirek :

SGOT :
SGPT :
Alkali fosfatase :
LDH :
CEA :
BGA :
Radiologi
FPA (AP/LLD) :

Colon in loop :

USG Abdomen :

ERUS :

MSCT Scan Abdomen :

Minimal Invasif Diagnostik

Anuskopi/Rektoskopi :

Kolonoskopi :

DIAGNOSIS UTAMA DAN PENYERTA

Dari hasil wawancara, pemeriksaan yang saya lakukan

terhadap bapak / ibu dan pemeriksaan penunjang,
DIAGNOSIS penyakitnya bapak/ibu adalah :
Rencana tindakan yang akan dilakukan adalah :
Kemungkinan resiko komplikasi operasinya adalah :

TATA LAKSANA

Tindakan operasi

Rencana anestesi

Komplikasi yang bisa terjadi

Teknik operasi

Follow up