1

DPJP / Asisten :
Nama : Ny. EI

Stase : Obstetri Ginekologi

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. EI Nama suami : Tn. SI

Umur : 32 tahun Umur : 32 tahun
Tempat, Tanggal lahir : 28 November 1987 Pekerjaan :
Alamat :
Jenis kelamin :
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakhir :
Masuk Rumah Sakit : 18 November 2020

DAFTAR MASALAH
NO. MASALAH AKTIF TANGGAL NO MASALAH PASIF TANGGAL

1. P2A0 32 tahun 18 November

Mioma Uteri 2020

DATA DASAR

ANAMNESIS (Autoanamnesis / Aloanamnesis ) :

Tanggal / Jam : 18 November 2020 / 09.30 WIB
• Keluhan Utama : Perut membesar
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poliklinik spesialis kebidanan dan kandungan dengan keluhan perut membesar
sejak 7 bulan yang lalu. Pasien terdapat nyeri saat menstruasi, nyeri perut dirasakan pada perut bagian
bawah. Siklus menstruasi teratur setiap bulan, dengan durasi menstruasi 7 hari, darah menstruasi
berwarna merah kecokelatan dan terdapat gumpalan. Darah keluar banyak, dalam sehari pasien
mengganti pembalut sebanyak 6 kali. Pasien tidak megeluhkan rasa gatal pada daerah kemaluan dan
tidak terdapat nyeri pada saat senggama. Keluhan pusing (-), mual (-), muntah (-), penurunan berat
badan (-), penurunan nafsu makan (-). Pasien tidak terdapat gangguan BAB dan BAK.

Riwayat Haid :
Menarche : 14 tahun Siklus : 28 hari Lama haid : 7 hari Teratur / Tidak
HPHT : 2/11/2020
 3

Riwayat Menikah
1 kali selama 8 tahun

Riwayat Obstetri : P2A0

No. Jenis Cara Umur Berat Lahir Penolong Usia Penyulit Kehamilan/
Kelamin Persalinan Kehamilan Persalinan Saat Ini Persalinan
Laki-laki Lahir Aterm 3000 gram Bidan 6 tahun -
1.
spontan

Perempuan Lahir Aterm 2800 gram Bidan 3 tahun -

2
spontan

Riwayat Pemeriksaan Kehamilan : -

Riwayat KB : KB suntik 3 bulan, lepas sejak 1 tahun yang lalu
Riwayat Penyakit Dahulu : Asma (-), diabetes mellitus (-), sakit jantung (-), hipertensi (-)
Riwayat Penyakit keluarga : Asma (-), diabetes mellitus (-), sakit jantung (-), hipertensi (-)
Riwayat Sosial Ekonomi : Tidak ada hambatan sosial ekonomi
Lain – lain : Rujukan dari Puskesmas Genuk, Semarang

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal, Jam : 18 November 2020/ 09.30 WIB
Status Generalisata :
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
BB/ TB : 60 Kg/ 160 cm
Status Gizi (BMI) : 23,43 kg/m2 (normoweight)
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,6 0C

STATUS INTERNUS
Kepala : Edema wajah (-), mesocephal
Mulut : Sianosis (-), pucat (-)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-)
Telinga : Discharge (-)
Kulit : Turgor kembali cepat
Hidung : Discharge (-)
Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba membesar

Jantung I : Ictus cordis tidak terlihat

Pa : Ictus cordis teraba SIC V 2 cm lateral midclavicula sinistra, kuat angkat (-),
thrill (-)
 4

Pe : Konfigurasi jantung dalam batas normal

A : BJ I-II Reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru – paru I : Gerak dada simetris saat statis dan dinamis
Pa : Stem fremitus kanan = kiri
Pe : Sonor seluruh lapangan paru
A : Suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen I : Membuncit
A : Bising usus (+) normal
Pa : Nyeri tekan (-)
Pe : Timpani
Ekstremitas : Edema (-/-/-/-)

STATUS GINEKOLOGI
Insp/ VT :

Fluxus/ fluor : Fluxus (-)/ Fluor (-)

Vulva : Tidak ada kelainan

Urethra : Tidak ada kelainan

Vagina : Tidak ada kelainan

Portio : Permukaan licin, sebesar jempol tangan, terdorong ke anterior

Cut : Sebesar kepala bayi

Adneksa parametrial : Tidak ada kelainan

Cavum Douglas : Tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
● PEMERIKSAAN LABORATORIUM
● DR, Hitung Jenis, GDS, SGOT/SGPT, Ureum/Creatinin, HBsAg, PPT/PTTK

● PATOLOGI ANATOMI
● PAP SMEAR
HASIL (18/11/2020)
KESIMPULAN :
Negative for Intraepithelial Lession or Malignancy (NILM)

● RADIOLOGI
● X FOTO TORAKS PA ERECT-LATERAL
HASIL (18/11/2020)
 5

KESAN :
- Cardiomegaly (LV)
- Tak tampak gambaran metastasis maupun kelainan lain pada pulmo dan tulang yang tervisualisasi

 USG GINEKOLOGI
KESAN (18/11/2020) :
- Tampak VU terisi kurang
- Tampak uterus ukuran 16,50 x 11,58 x 15,69 cm, volume 1570 ml, kontur irregular, tekstur
inhomogen, tampak gambaran whorl like pattern pada uterus ukuran 10,28 x 12,91 x 12,92 cm,
sarang mioma (+), tampak gambaran ring of fire (+)
- Tidak tampak gambaran hipo/hiperechoic pada adnexa
- Tidak tampak cairan bebas intraabdomen

● EKG
HASIL (18/11/2020) :
- Irama : Sinus
- Frekwensi : 80 x/menit, Reguler
- Deviasi Sumbu : Normoaxis
- Posisi Elektrik : Isoelektrik
KESIMPULAN EKG
- Normo Sinus Rhytm

DIAGNOSIS/ Assesment
P2A0 32 tahun
Mioma Uteri

Initial Plan Perut Membesar

Diagnosis :
- S : Tidak ada
- O : Pemeriksaan Laboratorium (DR, Hitung Jenis, GDS, SGOT/SGPT, Ureum/Creatinin, HBsAg,
PPT/PTTK)

Terapi :
- Miomektomi s.d Total Histerektomi
- Izin tindakan
- Konsul TS Anestesi
- Preparasi colon sesuai jadwal operasi

Monitoring :
- Pengawasan KU, TTV, dan Pengeluaran Pervaginam

Edukasi :
- Memberikan penjelasan ke pasien dan keluarga mengenai diagnosis pasien
 6

- Memberikan penjelasan dan meminta persetujuan ke pasien dan keluarga mengenai tindakan yang
akan dilakukan dan rencana perawatan selanjutnya
- Memberikan penjelasan kepada keluarga tentang kemungkinan keberhasilan tindakan