Laporan Persalinan

G2P1A0 Hamil 37-38 Minggu Inpartu Kala I Fase Aktif Janin Tunggal
Hidup Presentasi Kepala

Disusun Oleh:
Ahmad Nazharuddin Lubis, S.Ked
H1AP20001

Pembimbing:
dr. Taufik Hidayat, Sp.OG (K) Onk

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RSUD DR. M.YUNUS BENGKULU
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BENGKULU
2022
 LAPORAN PERSALINAN
1. ANAMNESIS
1.1 Identitas
Nama : Ny. RN
Umur : 34 tahun
Suku : Jawa
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Bentiring Permai, Kec. Muara Bangka Hulu
Masuk RS : Senin, 9 Mei 2022, 00.45 WIB
Nomor RM : 100915

1.2 Anamnesis Khusus

Keluhan Utama:
Mau melahirkan dengan keluar air-air
Riwayat Perjalanan Penyakit:
Pasien hamil cukup bulan (37-38 minggu) datang dengan keluhan keluar air-air
sejak 30 menit SMRS jernih, bau (-). Perut mules-mules menjalar ke pinggang sejak
pukul 16.00 WIB, riwayat keluar lendir darah (+) sejak jam 23.00 WIB, riwayat
keputihan (-), riwayat perut diurut-urut (-), riwayat jatuh (-), riwayat post coitus (-),
riwayat minum obat atau jamu (-). Keluhan bengkak pada kaki, tangan dan muka (-),
mual (-), muntah (-), demam (-), nyeri ulu hati (-) serta BAK dan BAB tidak ada keluhan.

1.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi : Tidak ada
Riwayat Hepatitis : Tidak ada
Riwayat Diabetes Melitus : Tidak ada
Riwayat Penyakit Jantung : Tidak ada
Riwayat Operasi : Tidak ada

2
1.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Hipertensi : Tidak ada
Riwayat Diabetes Melitus : Tidak ada
Riwayat Psikosa : Tidak ada

1.5 Riwayat Perkawinan

Menikah 1 kali, lamanya perkawinan 8 tahun sebagai istri sah

1.6 Riwayat Reproduksi

Menarche : 12 tahun
Siklus haid : 28 hari, teratur
Lama haid : 7 hari
Banyaknya : 2-3x ganti pembalut/hari
HPHT : 5 Agustus 2021
Hari Perkiraan Lahir : 12 Mei 2022
KB : Pil KB selama 2 tahun

1.7 Riwayat Kehamilan/Melahirkan

Tabel 1.1. Riwayat Kehamilan/Melahirkan
No Tahun ♂/ Umur Jenis Tempat Penolong BBL
Partus ♀ Kehamilan Persalinan (gram)

1. 2019 ♀ 38 Minggu Normal Praktik Bidan Bidan 2.800

Mandiri

3. 2022 Hamil Saat Ini

1.8 Riwayat Antenatal Care (ANC)

Pasien sudah Pasien melakukan ANC ke bidan 2x dan ke dokter spesialis kandungan 2x

1.9 Riwayat Gizi dan Sosial Ekonomi

Riwayat gizi baik dan sosial ekonomi pasien sedang

3
2. PEMERIKSAAN FISIK
2.1 Status Present
Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 86 x/menit

Pernapasan : 20 x/menit

Suhu : 36,8 °C

SpO2 : 99%

BB : 49 Kg

TB : 153 cm

2.2 Keadaan Khusus

Kepala : Normocephali, tidak terdapat jejas, rambut tidak mudah
rontok, berwarna hitam, edema palpebra (-)
Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera tidak ikterik, dan
tidak ada edema palpebra, tidak ada eksoftalmus
Hidung : Simetris, tidak ada deviasi, tidak ada sekret, tidak ada tanda-
tanda perdarahan
Telinga : Tidak ada sekret dan tidak ada nyeri tekan di mastoid dan
tragus.
Mulut : Bibir tidak sianosis, pucat, mukosa bibir kering, tidak ada
stomatitis, dan tidak ada ulkus.
Leher : Tidak ada pembesaran KGB dan kelenjar tiroid
Thorax
- Pulmo : I : Dinding dada simetris saat statis dan dinamis, tidak
Anterior ada retraksi dinding dada
P` : Stem fremitus simetris kanan dan kiri
P : Sonor seluruh lapangan paru
A : Suara napas vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-)

4
 - Pulmo : I : Bentuk thoraks normal, simetris saat statis dan
Posterior dinamis, tidak ada jejas
P : Stem fremitus simetris kanan dan kiri
P : Sonor seluruh lapang paru
A : Suara napas vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-)
- Cor : I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas kanan: ICS IV linea parasternalis dextra
Batas pinggang: ICS III linea parasternal sinistra
Batas kiri: ICS V linea midklavicula sinistra
A : Bunyi Jantung I-II normal regular, murmur (-),
gallop (-)
Puting : Menonjol, bersih
susu :
Abdomen : Status obstetrik
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)
Superior
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)
Inferior

2.3 Pemeriksaan Obstetri

Pemeriksaan Luar : TFU 3 jbpx (27 cm), memanjang, punggung kiri, presentasi kepala,
U 4/5, His 2x/10’/15-20”, DJJ: 143 x/menit, TBJ: 2480 gram (Rumus Johnson-Toshack).

Pemeriksaan Dalam
Vaginal Toucher : Portio tebal, medial, eff. 50%, pembukaan 5 cm, kepala, Hodge I,
ketuban (+), penunjuk sutura sagitalis lintang.

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal 8 Mei 2022 (23.30 WIB)
No Pemeriksaan Nilai Nilai rujukan

HEMATOLOGI

1 Hemoglobin 12,1g/dl (12,0-15,0 g/dl)

5
2 Hematokrit 36 % (40-54%)

3 Leukosit 8.400 ul (4.000-10.000/ul)

4 Trombosit 338.000 ul (150.000-450.000)/ul

KIMIA DARAH

5 Rapid Antigen Covid-19 Negatif Negatif

GDS 91 mg/dl <200mg/dl

6 HBsAg Negatif Negatif

7 HIV Non reaktif Non reaktif

8 Gula Darah Sewaktu 71 mg/dl <200 mg/dl

URINALISA

9 Warna urine Kuning Kuning

10 Kejernihan Keruh Jernih

11 PH 8 4,5-8

12 Protein Urine Negatif Negatif

13 Reduksi Negatif Negatif

14 Urobilinogen Negatif Negatif

15 Bilirubin Negatif Negatif

16 Keton + Negatif

17 Berat jenis 1015 Negatif

18 Darah Samar + Negatif

19 Nitrogen Negatif Negatif

20 Leukosit ++ Negatif

20 Epitel 1-2/LPK Positif / LPK

21 Leukosit sedimen 5-7/LPB 1-6 /LPB

22 Eritrosit 4-5/LPB 0-1/LPB

23 Silinder Negatif Negatif

24 Kristal Negatif Negatif

25 Bakteri Negatif Negatif

6
4. DIAGNOSIS
G2P1A0 Hamil 37-38 Minggu Inpartu Kala I Fase Aktif Janin Tunggal Hidup Presentasi
Kepala

5. PENATALAKSANAAN
 Observasi keadaan umum, TVI, HIS dan denyut jantung janin
 Observasi kemajuan persalinan
 R/ Partus pervaginam

6. PROGNOSIS
Ibu : Dubia ad bonam
Janin : Dubia ad bonam

7. LAPORAN OBSERVASI DAN PERSALINAN

Laporan Observasi

Pukul 01.30 WIB TD: 120/80 mmHg, HR 82x/menit, RR 19x/menit, T 36.8C, DJJ
143x/menit, HIS 2x/10’/15-20”

VT: Portio tebal, medial, eff. 50%, pembukaan 5 cm, kepala,

Hodge I, ketuban (+), penunjuk sutura sagitalis lintang.

Advice/ Tatalaksana :

 Observasi kemajuan persalinan, TVI, HIS,DJJ, dan VT

Pukul 02.00 WIB HR 80x/menit

Kemajuan persalinan

HIS : 2x10’20”, DJJ 138x/menit

Pukul 02.30 WIB HR 81x/menit

Kemajuan persalinan

HIS : 2x10’20”

DJJ 137x/menit

Pukul 03.00 WIB HR 85x/menit

Kemajuan persalinan

7
 HIS : 3x10’25”,

DJJ 136x/menit

Pukul 03.30 WIB HR 80x/menit

Kemajuan persalinan

HIS : 4x10’40”, DJJ 136x/menit

Pukul 04.00 WIB HR : 89x/menit

Kemajuan persalinan

HIS : 5x/10’/40”, DJJ 139x/menit

VT : Portio tidak teraba, Ø lengkap, eff 100%, kepala, Hodge IV,

ketuban pecah spontan, jernih, penunjuk ubun-ubun kecil kanan
depan

Laporan Persalinan

Pukul 04.00 WIB VT : Portio tidak teraba, Ø lengkap, eff 100%, kepala, Hodge IV,
ketuban pecah spontan, jernih, penunjuk ubun-ubun kecil kanan
depan

Ibu dipimpin untuk meneran

Pukul 04.15 WIB Lahir neonatus hidup, Perempuan, BB 3100 gram, PB 51 cm,
LK/LD 32/33, anus (+), ketuban jernih, APGAR score 8/9 PT
AGA.

Manajemen aktif kala III

Injeksi oksitosin 10 IU IM

Peregangan tali pusat terkendali

Masase fundus uteri

Pukul 04.18 WIB Plasenta lahir lengkap dan inspeksi jalan lahir ditemukan laserasi
jalan lahir derajat 2

Dilakukan perineum hecting

Perdarahan ± 150 cc

Pemantauan kala IV

8
9
8. LAPORAN FOLLOW UP
Follow up ibu post partum

Senin, 9 Mei 2022 Pukul 07.00 WIB

O/ S/ Nyeri luka jahitan pada jalan lahir (+),

BAK spontan (+), BAB (-), flatus (+) pusing
Keadaan : Baik
(-), lemas (-), mobilisasi duduk (+), ASI (+)
Umum
A/ P2A0 post partus spontan
Kesadaran : Compos mentis
10
 P/

Tekanan : 120/80 mmHg  Observasi keadaan umum, TVI,

darah kontraksi dan perdarahan
 IVFD RL + oksitosin 1 amp 10 tpm
Nadi : 89 x/menit
 Cefradoxil 2x1 po
Pernapasan : 19 x/menit  Asam mefenamat 3x500mg po

Suhu : 36,7 °C
R/ Keadaan pasien baik dan sudah bisa
SpO2 98%
mobilisasi, pasien boleh pulang

Status obstetrik Obat pulang :

Pemeriksaan luar :  Cefradoxil 2x1 po

 Asam mefenamat 3x500mg po
Tinggi fundus uteri 2 jbpst, kontraksi
uterus baik, perdarahan tidak akif, lochia
(+) rubra, vulva dan vagina tenang.
Perdarahan sekitar ± 35 cc

11