Laporan Jaga Perina

2 Juni 2022

KEPANITERAAN KESEHATAN ANAK

DAN REMAJA Pembimbing:
dr. Sri Utami Fajariyah, Sp.A., M.Kes.
UNIB-RS. M. Yunus
Disusun Oleh:
Priscilia Dwi Utari
Identitas Pasien:
Nama : By. Ny. S
Umur : 12 jam
Berat badan : 22000 gr
Panjang badan : 44 cm
Jenis kelamin : Perempuan
Masuk RS : 28-05-2022, pukul 20.25 WIB
 Anamnesis
 KU :
Pasien rujukan dari RS Ummi untuk dikonsulkan ke bagian bedah saraf.
RPS :
Bayi merupakan rujukan dari RS Ummi, dengan keluhan terdapat 2 benjolan pada bagian belakang
kepala bayi sejak lahir, benjolan pertama berukuran 3,5 cm terbungkus lapisan tipis berwarna putih
terang konsistensi cair didalamnya, benjolan kedua berukuran 2 cm terbungkus lapisan tipis
berwarna merah konsistensi didalam cair, dan benjolan di punggung sewarna dengan kulit. bayi
menangis merintih, sesak. Sewaktu hamil ibu rutin melakukan Antenatal Care ke bidan dan SP.OG.
Pada usia kehamilan 5 bulan, ibu pasien berusia 39 tahun sudah didagnosis oleh dr. Sp.OG bahwa
janin yang dikandung mengalami kelainan berupa terdapat benjolan dibagian belakang kepala. Bayi
usia 12 jam Lahir secara SC atas indikasi kelainan kongenital ketuban jernih, tidak berbau, UH 36
minggu, bayi lahir langsung menangis. Apgar score 6/7, BBL 2200 grm, PB 40cm, LK 28 cm, LD 28cm.
Ibu tidak memiliki riwayat penyakit lain selama hamil. Saat di RS Ummi pasien sudah diberikan terapi
O2 NC ½ lpm, IVFD D10% 17cc/jam, inj Ampicilin 1x120mg, inj Gentamicin 1x12mg. Pasien dirujuk ke
RSMY karena butuh penangan lebih lanjut untuk penatalaksanaan dari benjolan dibagian belakang
kepala.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat serupa pada kelahiran sebelumnya disangkal.
Riwayat Kehamilan Ibu:
 G6P5A0
 Riwayat ANC rutin dengan Bidan dan Dokter Sp.OG
 Riwayat penyakit ibu saat hamil tidak ada
 Riwayat demam saat hamil tidak ada
 Riwayat ISK saat hamil tidak ada
 Riwayat DM saat hamil tidak ada
 Riwayat hipertensi saat hamil tidak ada
Riwayat Kelahiran :
 Usia kehamilan 36minggu.
 Lahir SC atas indikasi kelainan kongenital, lahir langsung menangis, BBL 2200
gram, PB 48cm, LK 24cm, Ketuban jernih, tidak berbau, Apgar Score 6/7
 Vitamin K (+)
Riwayat Imunisasi :
Imunisasi
0 hari Hepatitis B 0

Riwayat Nutrisi :
Lahir-sekarang: susu formula
Gambaran Klinis
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Merintih (+), Gerak aktif (+), Refleks Hisap (+)
 Tanda vital
 Nadi : 157 kali/menit, isi dan tegangan cukup
 Pernapasan : 50 kali/menit
 Suhu : 37,0°C
 SpO2 : 98% dengan CPAP, PEEP 7 FiO2 40%.
Kepala Bilobulated meningocele I 3,5 cm dibagian oksipitalis terbungkus
lapisan tipis berwarna putih terang konsistensi cair didalamnya, LK
28cm
Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
edema palpebra (-/-)

Hidung Nafas cuping hidung (-), sekret (-)

Telinga Sekret (-)

Mulut Sianosis (-), bibir kering (-), lidah kering (-)

Leher Pembesaran kelenjar getah bening (-), Bilobulated meningocele II 2

cm benjolan kedua berukuran 2 cm terbungkus lapisan tipis
berwarna merah konsistensi didalam cair
Punggung Terdapat satu buah benjolan dari thorakal-lumbal, berwarna sama
dengan kulit sekitar
Thorax I Gerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis, Retraksi
Pulmo dinding dada (-)

Pa Stem fremitus sulit dinilai

Per Sulit dinilai
A Suara napas bronkovesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (+/-)

Cor I Ictus cordis tidak terlihat

Pa Ictus cordis tidak teraba

Per Sulit dinilai

A Bunyi Jantung I-II normal, irama reguler, murmur (-),

gallop (-).
Abdomen I Datar (+), kembung (-)
A Bising usus (+) normal

Per Timpani
Pal Supel, hepar dan lien sulit dinilai

Extrimitas Superior CRT < 3’’, akral hangat, edema tungkai (-)

Extrimitas inferior CRT < 3’’, akral hangat, edema tungkai (-)

Genitalia Labia mayor menutupi klitoris dan minor

 Ballard score
 Jumlah 31 = 36 minggu
Kurva Fenton

Usia Kehamilan :
36 mg

BBL : 2200 gr
PBL : 40 cm
LK : 28 cm

PT SGA asimetris
 Usia Kehamilan :
36 minggu

Berat Lahir : 2200 gr

Bayi lahir kurang bu-

lansesuai masa ke-
hamilan
 Usia Kehamilan :
36 minggu

Berat Lahir : 2.200 gr

Bayi lahir kurang bulan,

sesuai masa kehamilan
Hasil Pemeriksaan Laboratorium RS Ummi
(28-05-2022)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hemoglobin 14,2 gr/dl (N: 13.0 gr/dl-18 gr/dl)

Hematokrit 39 % (N: 37-55%)

Leukosit 20.600 sel/mm3 (N: 4000-10.000)

Trombosit 330.000 sel/mm3 (N: 150.000-450.000)

GDS 49 Mg%
(N: 40-60mg/dl)

CRP Kualitatif Negatif Negatif

Hasil Pemeriksaan Radiologi
Rontgen Toraks (28-05-2022)
Thoraks AP:
Foto asimetris
Trakea masih ditengah
Cor tidak membesar
Sinus dan diafragma normal

Pulmo:
Hilli sulit dinilai
Corakan bronkhovaskuler normal
Tampak perihiler streaking (+)
Kesan:
-Tidak tampak kardiomegali
TTN
Resume
terdapat 2 benjolan pada bagian belakang kepala bayi sejak lahir, benjolan pertama berukuran
3,5 cm terbungkus lapisan tipis berwarna putih terang konsistensi cair didalamnya, benjolan
kedua berukuran 2 cm terbungkus lapisan tipis berwarna merah konsistensi didalam cair, dan
benjolan di punggung sewarna dengan kulit. bayi menangis merintih, sesak. Sewaktu hamil ibu
rutin melakukan Antenatal Care ke bidan dan SP.OG. Pada usia kehamilan 5 bulan, ibu pasien
berusia 39 tahun sudah didagnosis oleh dr. Sp.OG bahwa janin yang dikandung mengalami
kelainan berupa terdapat benjolan dibagian belakang kepala. Bayi usia 12 jam Lahir secara SC
atas indikasi kelainan kongenital ketuban jernih, tidak berbau, UH 36 minggu, bayi lahir
langsung menangis. Apgar score 6/7, BBL 2200 grm, PB 40cm, LK 28 cm, LD 28cm.
Assesment
BBLR
Meningocele + Spina Bifida
TTN
Penatalaksanaan
Non-medikamentosa Medikamentosa
 Hangatkan bayi  CPAP PEEP 7 FiO2 40%
 IVFD Dex 10% 1/5 Ns 17cc/jam
 Ampicilinsulbactam 2x120mg iv
 Gentamisin 1x12 mg iv
 ASI/PASI 8x20 cc
Plan
Observasi tanda-tanda vital
Konsul bedah saraf
Evaluasi tanda-tanda meningitis
TERIMAKASIH.