KORELASI INDEKS MASSA TUBUH DAN DERAJAT KEPARAHAN AKNE

VULGARIS: SEBUAH TINJAUAN KEPUSTAKAAN SISTEMATIK DAN

META ANALISIS

SKRIPSI
Untuk Memenuhi Persyaratan
Memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran

Bagus Pambudi

H1A016021

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BENGKULU
BENGKULU
2020
iii
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala rahmat dan
karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan naskah skripsi dengan judul
“Korelasi Indeks Massa Tubuh dan Derajat Keparahan Akne Vulgaris:
Sebuah Tinjauan Kepustakaan Sistematik dan Meta Analisis” ini dengan
baik sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Kedokteran.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan skripsi ini, penulis banyak
mendapatkan masukan, bantuan, dorongan, saran, bimbingan dan kritik dari
berbagai pihak. Maka pada kesempatan ini dengan segala kerendahan hati,
penulis ingin menyampaikan ribuan terimakasih kepada:
1. Kedua orang tua yang penulis cintai, Bapak Basuki Suharto dan Ibu
Solichatun, terimakasih karena atas dukungan moral maupun materil, doa
yang selalu mengiringi, kasih sayang dan nasihat yang senantiasa
diberikan kepada penulis;
2. Dr. dr. Awal Prasetyo, Sp. THT-KL, M. Kes selaku dekan Fakultas
Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Bengkulu
3. dr Amalia Rizkha Malini, Sp.KK dan Dr. Riry Ambarsarie, M.Pd.Ked
selaku pembimbing skripsi telah bersedia meluangkan waktu disela
kesibukan beliau dengan penuh kesabaran untuk membimbing penulis
dari awal hingga akhir penulisan skripsi ini, mengajarkan banyak hal
mengenai penelitian, memberikan ilmu, kritik, saran dan motivasi dalam
membantu penulis untuk menyelesaikan skripsi ini;
4. dr Maria Eka Patri Yulianti, M. Biomed dan Ibu Mardhatillah Sariyanti,
S. Si, M. Biomed selaku penguji atas kesediaannya dalam memberikan
koreksi, kritik, saran dan motivasi untuk perbaikan penulisan skripsi yang
dilakukan oleh penulis;
5. dr Dessy Triana, M. Biomed selaku pembimbing akademik atas semua
ilmu, saran, dan motivasi dalam membantu penulis untuk menyelesaikan
skripsi ini;
6. Para dosen dan staf Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas
Bengkulu yang telah memberikan ilmu, pengalaman dan membantu
penulis selama menempuh pendidikan pre-klinik;

iv
7. Rekan sejawat angkatan 2016 (Anatomi’16) Fakultas Kedokteran dan
Ilmu Kesehatan Universitas Bengkulu, terimakasih untuk kebersamaan,
perjuangan, bantuan serta kerjasama selama ini;
8. Semua pihak yang tidak bisa penulis sebutkan satu persatu, yang telah
membantu penulis dalam bentuk apapun sehingga selesainya skripsi ini.
Penulis menyadari bahwa skripsi ini memiliki banyak kekurangan, oleh
karena itu penulis mengharapkan saran dan kritik yang bersifat membangun
demi perbaikan skripsi ini. Penulis berharap semoga skripsi ini dapat
bermanfaat bagi para pembaca.

Bengkulu, 10 Juli 2020

Bagus Pambudi

v
 DAFTAR ISI

PERSETUJUAN ....................................................... Error! Bookmark not defined.

PENGESAHAN SKRIPSI ........................................ Error! Bookmark not defined.
PERNYATAAN ....................................................... Error! Bookmark not defined.
KATA PENGANTAR ............................................................................................. iv
DAFTAR ISI ........................................................................................................... vi
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................... ix
DAFTAR TABEL .................................................................................................... x
DAFTAR SINGKATAN ......................................................................................... xi
ABSTRAK ............................................................................................................ xiii
ABSTRACT ............................................................................................................ xiv
BAB I. PENDAHULUAN ........................................................................................ 1
1.1 Latar Belakang............................................................................................ 1
1.2 Rumusan Masalah....................................................................................... 1
1.3 Pertanyaan Penelitian .................................................................................. 1
1.4 Tujuan Penelitian ........................................................................................ 2
1.4.1 Tujuan Umum...................................................................................... 2
1.4.2 Tujuan Khusus ..................................................................................... 2
1.5 Manfaat Penelitian ...................................................................................... 2
1.5.1 Bagi Peneliti ........................................................................................ 2
1.5.2 Bagi Institusi ....................................................................................... 2
1.5.3 Bagi Masyarakat .................................................................................. 2
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA .............................................................................. 3
2.1 Akne Vulgaris ............................................................................................. 3
2.1.1 Epidemiologi ....................................................................................... 3
2.1.2 Etiopatogenesis .................................................................................... 4
2.1.3 Faktor risiko ...................................................................................... 11

vi
 2.1.4 Derajat keparahan .............................................................................. 12
2.1.5 Manifestasi klinis ............................................................................... 13
2.1.6 Pemeriksaan penunjang ..................................................................... 14
2.1.7 Diagnosis ........................................................................................... 14
2.1.8 Diagnosis Banding ............................................................................. 14
2.1.9 Prognosis ........................................................................................... 16
2.1.10 Komplikasi ........................................................................................ 16
2.2 Indeks Massa Tubuh ................................................................................. 17
2.2.1 Epidemiologi ..................................................................................... 17
2.2.2 Klasifikasi ......................................................................................... 18
2.2.3 Mekanisme peningkatan IMT menyebabkan AV................................ 18
2.3 Kerangka pemikiran .................................................................................. 22
2.4 Kerangka konsep ...................................................................................... 23
2.5 Hipotesis Penelitian .................................................................................. 23
BAB III. METODE PENELITIAN ......................................................................... 24
3.1 Desain Penelitian ...................................................................................... 24
3.2 Waktu Penelitian....................................................................................... 24
3.3 Definisi Operasional ................................................................................. 24
3.4 Instrumen Penelitian ................................................................................. 25
3.5 Metode Pengumpulan Data ....................................................................... 25
3.6 Analisis Data ............................................................................................ 27
3.7 Alur Penelitian .......................................................................................... 28
3.8 Jadwal Penelitian ...................................................................................... 29
BAB IV. HASIL PENELITIAN .............................................................................. 30
4.1 Tinjauan kepustakaan sistematik (TKS) .................................................... 30
4.1.1 Hasil ekstraksi data ............................................................................ 30
4.1.2 Hasil sintesis data .............................................................................. 31
4.1.3 Penilaian kualitas literatur .................................................................. 33
4.1.4 Korelasi IMT dan derajat keparahan AV ............................................ 34
BAB V. PEMBAHASAN ....................................................................................... 36

vii
 5.1 Proses tinjauan kepustakaan sistematik ..................................................... 36
5.2 Korelasi IMT dan derajat keparahan AV ................................................... 36
5.3 Kelebihan dan keterbatasan penelitian....................................................... 37
BAB VI. KESIMPULAN DAN SARAN¸ ............................................................... 38
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................. 39

viii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Mekanisme utama AV ..................................................................................... 4

Gambar 2.2 Faktor yang mempengaruhi produksi sebum dan fungsi sebum ........................ 5
Gambar 2.3 Jalur pembentukan DHT ................................................................................. 6
Gambar 2.4 Mekanisme DHT mempengaruhi produksi sebum ........................................... 6
Gambar 2.5 Mekanisme hiperkeratinisasi ........................................................................... 7
Gambar 2.6 Lesi komedo ................................................................................................... 8
Gambar 2.7 Propionibacterium acne .................................................................................. 9
Gambar 2.8 Mekanisme P. acne menyebabkan inflamasi ................................................... 9
Gambar 2.9 Mekanisme androgen dan P. acne menyebabkan inflamasi ............................ 10
Gambar 2.10 Lesi inflamasi................................................................................................ 11
Gambar 2.11 Lesi AV ........................................................................................................ 13
Gambar 2.12 Diagnosis Banding AV .................................................................................. 15
Gambar 2.13 Mekanisme IMT meningkatkan androgen ..................................................... 19
Gambar 2.14 Mekanisme hiperandrogen menyebabkan AV ................................................ 19
Gambar 2.15 Mekanisme aktivasi mTORC1 menyebabkan AV ......................................... 20
Gambar 2.16 Mekanisme peningkatan leptin menyebabkan AV ......................................... 21
Gambar 2.17 Kerangka pemikiran ...................................................................................... 23
Gambar 2.18 Kerangka konsep ........................................................................................... 23
Gambar 3.19 Strategi Pencarian ......................................................................................... 26
Gambar 3.20 Alur tinjauan literatur sistematik.................................................................... 29
Gambar 4.21 Prisma Flow Chart ....................................................................................... 30
Gambar 4.22 Meta analisi korelasi IMT terhadap derajat keparahan AV ............................. 35

ix
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.2 Karakteristik diagnosis banding AV dan perbedaan ................................. 15

Tabel 2.3 Klasifikasi indeks massa tubuh untuk Asia-Pasifik .................................. 18
Tabel 2.4 Interpretasi IMT menggunakan kurva CDC BMI for age ......................... 18
Tabel 3.5 Jadwal Penelitian ..................................................................................... 29
Tabel 4.6 Ringkasan literatur yang memenuhi kriteria inklusi ................................. 32
Tabel 4.7 Penilaian kualitas literatur yang disertakan dalam TKS ............................ 33

x
 DAFTAR SINGKATAN

AV : Akne vulgaris
CASS : Comprehensive Acne Severity Scale
CDC : Centers for disease control and prevention
CMA : comprehensive meta analysis
DHEA : Dehidroepiandrosteron
DHEAS : Dehidroepiandrosteron sulfat
DHT : Dihidrotestosteron
FGFRs : Fibroblast growth factor receptors
FKIK UNIB : Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universita
Bengkulu
FSH : Follicle-stimulating hormone
GAGS : Global Acne Grading system
GBD : Global Burden Score
HIF : Hypoxia-inducible factor
IgA : Immunoglobulin A
IGF 1 : Insulin-like growth factor 1
IL : Interleukin
IMT : Indeks Massa Tubuh
JAK : Janus kinase
JBI : Joanna Briggs Institute 2017 Critical Appraisal Checklist
LERP : Leptin reseptor
LH : Luteinizing hormone
mTORC1 : Mammalian target of rapamycin complex 1
MUFA : Monounsaturated fatty acid
P. acne : Propionibacterium acne
PARs : Protease-activated receptor
PICO : Population, Intervention, Comparison, dan Outcome
PPARs : Peroxisome proliferator-activated receptors

xi
RA : Reseptor androgen
ROS : Reactive oxygen species
SHBG : Sex hormone binding globulin
SREBPs : Sterol regulatory element binding proteins
TLR : Toll-Like Receptors
TNF : Tumor necrosis factor
TKS : Tinjauan Kepustakaan Sistematis

xii
 ABSTRAK

Korelasi Indeks Massa Tubuh (IMT) dan Derajat Keparahan Akne Vulgaris
(AV): Sebuah Tinjauan Kepustakaan Sistematik dan Meta Analisis

Bagus Pambudi1, Amalia Rizkha Malini2, Riry Ambarsarie3

1
Program Studi Kedokteran Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Bengkulu, 2SMF
Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Harapan dan Doa Kota Bengkulu, 3Bagian Fisiologi Fakultas
Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Bengkulu,

Latar belakang: Akne vulgaris (AV) adalah penyakit kulit tersering ke-3 di dunia.
Studi mengenai pengaruh indeks massa tubuh (IMT) terhadap derajat keparahan AV
telah banyak dilakukan dengan beragam metode dan menghasilkan laporan yang
berbeda. Karena itu, diperlukan tinjauan kepustakaan sistematik (TKS) dan meta
analisis untuk menyimpulkan penelitian yang ada. Tujuan: Mengeksplorasi korelasi
antara IMT dan derajat keparahan AV. Metode: TKS dilakukan di PubMed selama
bulan Juli 2020. Penilaian kualitas studi menggunakan JBI. Korelasi antara IMT dan
derajat keparahan AV dianalisis secara kualitatif dan meta analisis. Meta analisis
menggunakan fixed effect analysis pada aplikasi comprehensive meta analysis
(CMA). Hasil: Terdapat 3 literatur yang sesuai kriteria. Satu Literatur melaporkan
hasil tidak signifikan secara statistik, sedangkan dua literatur lain signifikan. Secara
klinis, korelasi antara IMT dan derajat keparahan AV dilaporkan lemah pada satu
literatur, sedangkan satu literatur lainnya melaporkan tidak bermakna. Ketiga literatur
dilakukan meta analisis dan dilaporkan bahwa korelasi antara IMT dan derajat
keparahan AV signifikan secara statistik, tetapi secara klinis tidak. Kesimpulan:
korelasi antara IMT dan derajat keparahan AV signifikan secara statistik, tetapi secara
klinis tidak bermakna.
Kata kunci: Akne, IMT, Korelasi, Derajat Keparahan AV, Tinjauan Kepustakaan
Sistematis

xiii
 ABSTRACT

Correlation of Body Mass Index impact and Acne Vulgaris Severity:

A Systematic Review and Meta Analysis

Bagus Pambudi1, Amalia Rizkha Malini2, Riry Ambarsarie3

1
Medical Program, Faculty of Medicine and Health Sciences, Bengkulu University; 2Department of
Dermatology and Venerology, Harapan and Doa Hospital Bengkulu City; 3Department of Physiology,
Faculty of Medicine and Health Sciences, Bengkulu University

Background: Acne vulgaris (AV) is the 3rd most common skin disease in the world.
Studies on the effect of body mass index (BMI) on the severity of AV have been
carried out with a variety of methods and produce different reports. Therefore, a
systematic review (SR) and meta-analysis are needed to summarize existing research.
Objective: To explore the correlation between BMI and the severity of AV. Methods:
SR was conducted at PubMed during July 2020. Assessment of study quality using
JBI. The correlation between BMI and severity of AV was analyzed qualitatively and
meta-analysis. Meta analysis uses fixed effect analysis in comprehensive meta
analysis (CMA) applications. Results: There are 3 literatures that fit the criteria. One
Literature reports results that are not statistically significant, while the other two
literatures are significant. Clinically, the correlation between BMI and severity of AV
was reported to be weak in one literature, whereas another literature reported was
not significant. All three literatures were carried out in a meta-analysis and it was
reported that the correlation between BMI and the severity of AV was statistically
significant, but not clinically. Conclusion: the correlation between BMI and AV
severity was statistically significant, but not clinically significant.

Keyword: Acne, Correlation, BMI, Acne Severity, Sistematic Review

xiv
 BAB I. PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Akne vulgaris (AV) adalah penyakit kulit tersering ke-3 di dunia

(Tan and Bhate, 2015). Sekitar 90% populasi Indonesia pada semua
rentang usia terkena AV (Perdoski, 2016). Akne vulgaris dapat
menyebabkan depresi, penurunan kualitas hidup, dan keinginan bunuh
diri, terutama pada AV berat (Tan and Bhate, 2015).
Studi mengenai pengaruh indeks massa tubuh (IMT) terhadap
derajat keparahan AV sudah banyak dilakukan dan menghasilkan
laporan yang berbeda-beda. Seleit (2014) melaporkan obesitas dapat
meningkatkan risiko terkena AV sedang dan berat hingga 2 kali lipat,
sedangkan studi lain melaporkan peningkatan IMT tidak
mempengaruhi derajat keparahan AV (Seleit et al., 2014; Yang et al.,
2016).
Berdasarkan uraian diatas, tinjauan kepustakaan sistematis (TKS)
dan meta analisis dirasa tepat untuk merangkum dan menganalisis
studi yang telah dilakukan. Hasil penelitian diharapkan dapat
mengetahui faktor mana yang lebih berpengaruh terhadap derajat AV,
sehingga pencegahan dan penanganan AV menjadi lebih efektif

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang tersebut, masalah yang ditemui adalah

bagaimana korelasi IMT dan derajat keparahan AV

1.3 Pertanyaan Penelitian

Bagaimana korelasi IMT dan derajat keparahan AV

1
 2

1.4 Tujuan Penelitian

1.4.1 Tujuan Umum

Mengeksplorasi korelasi IMT dan derajat keparahan AV

1.4.2 Tujuan Khusus

a) Mengetahui korelasi IMT dan derajat keparahan AV secara statistik
b) Mengetahui korelasi IMT dan derajat keparahan AV secara klinis

1.5 Manfaat Penelitian

1.5.1 Bagi Peneliti

Mengetahui korelasi IMT dan derajat keparahan AV
1.5.2 Bagi Institusi
a) Menambah sumber bacaan dan bahan penelitian mengenai AV serta
pengaruh IMT terhadap derajat keparahan AV
b) Sebagai pertimbangan mahasiswa Fakultas Kedokteran dan Ilmu
Kesehatan Universitas Bengkulu (FKIK UNIB) dalam mencegah dan
menurunkan derajat keparahan AV yang dialami
1.5.3 Bagi Masyarakat
a) Mengetahui pengaruh IMT terhadap derajat keparahan AV
b) Meningkatkan efektifitas dan efisiensi dalam pencegahan keparahan
AV.
 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Akne Vulgaris

Akne vulgaris (AV) merupakan peradangan kronis folikel pilosebasea

dengan penyebab multifaktor dan manifestasi klinis berupa komedo, papul,
pustul, nodul serta kista yang dapat sembuh sendiri (Goldsmith et al., 2012).
Akne vulgaris dapat menimbulkan beban ekonomi, psikososial,
ketidaknyamanan, stres psikologis, depresi, bahkan bunuh diri (Tan and
Bhate, 2015).

2.1.1 Epidemiologi
Akne vulgaris merupakan penyakit kulit yang sering terjadi di
masyarakat. Prevalensi AV berdasarkan (Global Burden Disease) GBD
menempati urutan ke-8 penyakit terbanyak di dunia atau sekitar 9,4%
penduduk dunia mengalami AV.(Hay et al., 2014; Tan and Bhate, 2015)
Prevalensi AV berbeda di tiap negara. Penelitian di Malaysia menemukan
67.5% remaja (13 - 18 tahun) terkena AV (Ministry of Health Malaysia,
2012), sedangkan di Indonesia sekitar 90% populasi terkena AV pada semua
rentang usia dan terus meningkat setiap tahun (Afriyanti, 2015; Perdoski,
2016).
Prevalensi AV mencapai puncak pada usia 16-20 tahun di hampir
semua ras, sedangkan puncak keparahannya pada usia 17-21 tahun (Perkins
et al., 2011; Sitohang and Wasitatmadja, 2016). Studi GBD menunjukkan
bahwa 85% anak usia 12-25 tahun menderita AV (Lynn et al., 2016).
Prevalensi AV selanjutnya akan menurun menjadi 14% pada usia 26-44
tahun (Goldsmith et al., 2012).
Akne vulgaris pada remaja pria lebih sering dari pada remaja wanita.
Sekitar 81-95% remaja pria mengalami AV, sementara remaja wanita
sekitar 79-82%. Akne vulgaris umumnya membaik saat memasuki usia
dewasa pada remaja pria, tetapi pada remaja wanita sering menjadi persisten
(Skroza et al., 2018).

3
 4

2.1.2 Etiopatogenesis
Proses terbentuknya AV terdiri dari 4 mekanisme utama, yaitu: 1)
peningkatan Sebum, 2) Hiperkeratinisasi, 3) Propionicbacterium acne (P.
acne), dan 4) Inflamasi (Gambar 2.1) (Goldsmith et al., 2012).

Gambar 2.1 Mekanisme utama AV (Tuchayi et al., 2015)

1) Peningkatan sebum
Kulit memiliki kelenjar sebasea, terutama di wajah, yang
memproduksi sebum setiap saat. Sebum merupakan lemak yang
mengandung squalen, kolesterol, kolesterol ester, wax ester, dan trigliserida.
Beberapa trigliserida yang terkandung di dalam sebum akan dihidrolisis
oleh P. acne ketika sebum melewati kanal rambut, sehingga sebum
mengandung asam lemak bebas, monogliserida, dan digliserida saat
mencapai permukaan kulit. Kandungan squalen dan wax ester yang
terkandung di dalam sebum membedakannya dengan lemak di dalam tubuh
(Goldsmith et al., 2012; Tuchayi et al., 2015).
Secara fisiologis, sebum berfungsi dalam mengurangi penguapan air
pada permukaan kulit, melindungi epidermis dan rambut dari radiasi
ultraviolet, menyebabkan kulit lebih lembut dan halus, kandungan peptida
dan immunoglobulin A (IgA) pada sebum dapat mencegah infeksi bakteri
 5

dan jamur pada kulit, serta kandungan vitamin E yang berguna sebagai
antioksidan (Goldsmith et al., 2012).

Gambar 2.2 Faktor yang mempengaruhi produksi sebum dan fungsi sebum (Lovászi et al.,
2017)

Produksi sebum diatur oleh hormon androgen, melanocortin, retinoid,

peroxisome proliferator-activated receptors (PPARs), dan fibroblast growth
factor receptors (FGFRs) (Goldsmith et al., 2012). Selain itu, hormon
insulin dan leptin melalui mammalian target of rapamycin complex 1
(mTORC1) juga dapat meningkatkan produksi sebum (Gambar 2.2)
(Lovászi et al., 2017; Clayton et al., 2019).
Testosteron adalah androgen utama di sirkulasi. Testosteron dapat
dimetabolisme oleh 5-a reductase menjadi androgen yang lebih kuat,
dihidrotestosteron (DHT) (Gambar 2.3). Kulit juga dapat menghasilkan
androgen tetapi jumlahnya tidak banyak. Sebosit, kelenjar keringat, dan sel
papilla dermal dapat mengubah dehidroepiandrosteron (DHEA) dan
androstenedion menjadi testosteron dan DHT (Ebede, Arch and Berson,
2009).
 6

Gambar 2.3 Jalur pembentukan DHT (Ebede, Arch and Berson, 2009)

Selama remaja, aktivitas 5-a reductase meningkat sehingga DHT juga

meningkat (Sutaria and Schlessinger, 2018). Hormon itu akan mengaktivasi
reseptor androgen (RA) di epitel kelenjar sebasea (Gambar 2.4). Saat
teraktivasi, RA dapat meningkatkan aktivitas FGFRs dalam meningkatkan
perkembangan kelenjar sebasea, ekspresi sterol regulatory element binding
proteins (SREBPs) dan Insulin-like growth factor 1 (IGF-1) yang berperan
meningkatkan lipogenesis di sebosit. Insulin-like growth factor 1 juga dapat
meningkatkan ekspresi SREBPs dalam mengaktivasi PPARs (Gambar 2.1).
Hal ini menyebabkan produksi sebum berlebih dan menimbulkan gejala
seperti kulit berminyak (Lai et al., 2012; Tuchayi et al., 2015).

Gambar 2.4 Mekanisme DHT mempengaruhi produksi sebum (Clarius et al., 2013)
 7

Selain itu, komposisi sebum saat AV juga berubah akibat aktivasi

PPARs (Makrantonaki, Ganceviciene and Zouboulis, 2011; Tuchayi et al.,
2015). Komposisi monounsaturated fatty acid (MUFA) (asam oleat dan
asam palmitoleat), squalen, lipoperoksida dalam sebum meningkat saat AV,
sedangkan asam linoleat dan vitamin E menurun jumlahnya. Lipoperoksida
merupakan hasil dari peroksidasi squalen dan penurunan vitamin E.
Peningkatan Lipoperoksida dan MUFA dapat meningkatkan proliferasi dan
diferensiasi keratinosit (Lovászi et al., 2017). Asam oleat juga berperan
sebagai nutrisi P. acne dan meningkatkan inflamasi. Selain itu,
lipoperoksida juga menghasilkan sitokin proinflamasi interleukin (IL)-1α
dan aktivasi PPARs yang menyebabkan hiperkeratinisasi dan perubahan
komposisi sebum semakin berat (Makrantonaki, Ganceviciene and
Zouboulis, 2011; Das and Reynolds, 2014).

2) Hiperkeratinisasi

Gambar 2.5 Mekanisme hiperkeratinisasi (Das dan Reynold, 2014)

Peningkatan hormon androgen, terutama DHT, juga menyebabkan

peningkatan produksi keratinosit yang melapisi folikel unit pilosebasea
secara langsung. Selain itu, peningkatan dan perubahan komposisi sebum
juga meningkatkan proliferasi dan diferensiasi keratinosit. Hiperkeratinosit
akan menyebabkan dinding folikel tertekan sehingga tekanan dalam folikel
 8

meningkat, hal ini menyebabkan kadar oksigen menurun. Penurunan kadar

oksigen menyebabkan bakteri anaerob menjadi lebih mudah tumbuh,
terutama P. acne (Danby, 2015). Propionibacterium acne berlebih juga
dapat mengaktivasi IL-1α yang menyebabkan hiperkeratinasi (Gambar 2.5)
(Das and Reynolds, 2014).
Penutupan lumen folikel akibat hiperkeratinisasi akan membentuk
komedo putih. Ketika P. acne dan sebum yang terperangkap semakin
banyak, lumen folikel akan terbuka sehingga sebum teroksidasi. Oksidasi
sebum dan melanin akan membentuk komedo hitam (Tuchayi et al., 2015)
(Gambar 2.6).

Gambar 2.6 Lesi komedo (A) putih (B) Hitam (Tuchayi et al., 2015)

3) Peningkatan P. acne
Propionibacterium acne merupakan bakteri basil anaerob yang
menghasilkan produk metabolit berupa asam propionat. Bakteri ini
merupakan Gram (+) berbentuk pleomorfik, dengan ujung melengkung,
mirip seperti gada, dan dengan pewarnaan tampak manik-manik (Gambar
2.7 (A & B) (Zhou and Li, 2015). Pembiakan P. acne dapat menghasilkan
koloni berdiameter 0,5 mm, berwarna putih atau abu-abu, mengkilap,
tembus cahaya atau buram, koloni berbentuk seperti bantal (Gambar 2.7 (C)
(Zhou and Li, 2015).
 9

Gambar 2.7 Propionibacterium acne (A) Pewarnaan gram (B) mikroskop elektron (C)
Pembiakan (Zhou and Li, 2015)

Propionibacterium acne merupakan flora normal folikel pilosebasea

dan sering dianggap patogen oportunis karena menyebabkan AV dan
berbagai inflamasi lain (Brooks et al., 2012). Ketika terjadi hiperkeratinisasi
folikel dan peningkatan produksi sebum, jumlah P. acne dalam folikel
sebasea meningkat (Danby, 2015).

Gambar 2.8 Mekanisme P. acne menyebabkan inflamasi (Das and Reynolds, 2014)

Propionibacterium acne memiliki kemampuan menghasilkan lipase

sehingga dapat mengubah lemak di kulit menjadi asam lemak yang dapat
menyebabkan inflamasi kulit. Ekspresi lipase P. acne dapat ditingkatkan
oleh asam oleat sebum (Brooks et al., 2012; Melnik, 2018). Selain itu, P.
acne juga mengaktivasi Toll-Like Receptors (TLR)-2 dan 4 yang dapat
merekrut mediator inflamasi sehingga terjadi inflamasi folikel (Das and
Reynolds, 2014) (Gambar 2.8).
 10

Propionibacterium acne juga dapat menghasilkan protease. Protease

berikatan dengan protease-activated receptor (PARs) 2 yang terdapat pada
keratinosit dan merangsang transkripsi IL-1α, IL-8, tumor necrosis factor
(TNF) α (Tanghetti, 2013). Propionibacterium acne juga menyebabkan
inflamasi melalui pengaktifan komplemen serta meningkatkan kinerja
monosit dan keratinosit menghasilkan sitokin proinflamasi (Gambar 2.9)
(Mohiuddin, 2019).

Gambar 2.9 Mekanisme androgen dan P. acne menyebabkan inflamasi (Mohiuddin, 2019)

4) Inflamasi
Proses inflamasi dapat menstimulasi vaskularisasi pilosebaseus serta
merekrut netrofil dan makrofag menuju folikel sehingga lesi inflamasi
seperti papul dan pustul dapat terbentuk (Al-Shobaili, 2014). Papul dan
pustul akan berkembang menjadi nodul dan kista jika keadaan inflamasi
terus berlanjut (Tuchayi et al., 2015) (Gambar 2.10).
 11

Gambar 2.10 Lesi inflamasi; (A) Papul (B) Pustul (C) Nodul atau kista (Tuchayi et al.,
2015)

Mediator inflamasi seperti IL-1α yang teraktivasi akan meningkatkan

hiperkeratinisasi folikel (Gambar 2.5) (Das and Reynolds, 2014). Selain itu,
prostaglandin dapat menyebabkan hiperplasia kelenjar sebasea sehingga
produksi sebum semakin banyak (Tuchayi et al., 2015). Berbagai proses
inflamasi juga menyebabkan proliferasi sel menjadi tidak normal yang
akhirnya menyebabkan jaringan parut (Danby, 2015).

2.1.3 Faktor risiko

Berbagai faktor yang dapat meningkatkan risiko terkena AV, antara
lain stres dan IMT
1) Stres
Studi di Korea menyatakan bahwa stres menjadi faktor risiko utama
(82%) AV (Suh et al., 2011). Studi lain juga menunjukan stres sebagai
faktor risiko utama AV (90%) (Purwaningdyah and Jusuf, 2013). Derajat
keparahan AV meningkat sejalan dengan peningkatan stres (Hidayati and
Riyanto, 2017; Zari and Alrahmani, 2017). Mekanisme stres mempengaruhi
AV dijelaskan pada subbab 2.2.3.
2) IMT
Indeks massa tubuh merupakan salah satu faktor risiko AV. Obesitas
meningkatkan 2,6 - 2,7 kali risiko AV daripada orang dengan IMT < 25
kg/m2 (Park et al., 2015). Halvorsen dkk., (2012) menyatakan bahwa
pengaruh IMT terhadap AV hanya pada perempuan (Halvorsen et al., 2012).
Meskipun peningkatan IMT dapat meningkatkan kemungkinan AV,
 12

keparahan AV tidak dipengaruhi peningkatan IMT (Neupane, Basnet and

Sharma, 2018; Anaba, Ogunbiyi and George, 2019). Sebaliknya, Seleit dkk.,
(2014) menyatakan bahwa IMT tinggi meningkatkan keparahan AV (Seleit
et al., 2014). Pasien AV berat rata-rata memiliki IMT lebih tinggi dibanding
pasien dengan derajat AV lain (Alan and Cenesizoglu, 2014). Mekanisme
IMT mempengaruhi AV dijelaskan pada subbab 2.3.4.

2.1.4 Derajat keparahan

Penilaian derajat keparahan bertujuan untuk membantu menentukan
terapi terbaik sesuai derajat keparahan. Terdapat lebih dari 25 jenis skala
penilaian keparahan AV yang dapat digunakan, tetapi belum ada yang
menjadi penilaian baku emas secara universal dan banyak yang belum
tervalidasi (Layton, Thiboutot dan Bettoli, 2016; Agnew et al., 2016).
Beberapa contoh penilaian derajat keparahan AV antara lain:
1) Global Acne Grading system (GAGS)
Sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh Doshi pada tahun 1997.
Total skor keparahan merupakan penjumlahan dari enam skor di enam
lokasi. Masing-masing lokasi bernilai 2 untuk dahi, 2 untuk masing masing
pipi, 1 untuk hidung, 1 untuk dagu, 3 untuk dada dan punggung selanjutnya
dikalikan dengan lesi yang paling berat di setiap regio (1 untuk ≥ satu
komedo, 2 untuk ≥ satu papul, 3 untuk ≥ satu pustul, dan 4 untuk ≥ satu
nodul). Faktor pengali ini didasarkan atas luas permukaan dan distribusi
serta kepadatan unit pilosebaseus. Jika nilai GAGS 0 = tidak ada AV, 1-18 =
AV ringan, 19-30 = AV sedang, 31-38 = AV berat, dan > 39 = AV sangat
berat (Zohra et al., 2017). Meskipun sudah banyak digunakan, GAGS masih
belum tervalidasi. Selain itu, reliabilitas dan sensitivitasnya masih belum
dapat dibuktikan atau sangat buruk (Agnew et al., 2016).
2) Comprehensive Acne Severity Scale (CASS)
Skala penilaian ini direkomendasikan oleh Dermatological Society of
Malaysia. Skala penilaian ini dibuat pada tahun 2007 oleh Tan dkk., Skala
ini terdiri atas 6 kategori. Skala ini memiliki validitas dan sensitivitas sangat
 13

baik, tetapi realibilitasnya tidak dapat dibuktikan dan sangat lemah. Selain
itu, skala ini tidak dapat membedakan lesi inflamasi dan non inflamasi.
(Ministry of Health Malaysia, 2012; Agnew et al., 2016).

2.1.5 Manifestasi klinis

Akne vulgaris memiliki predileksi di wajah dan leher (99%),
punggung (60%), dan dada (15%) (Sitohang and Wasitatmadja, 2016). Akne
vulgaris dapat menetap berminggu-minggu hingga berbulan-bulan dan
umumnya akan membaik setelah usia 25 tahun. Tetapi beberapa pasien
dapat mengalami hingga dewasa, terutama wanita (Wolff et al., 2017).
Lesi AV berupa lesi non inflamasi dan inflamasi. Lesi non inflamasi
yaitu komedo hitam (komedo terbuka) dan komedo putih (komedo tertutup)
(Gambar 2.12 (A)). Komedo terbuka umumnya tampak datar atau sedikit
meninggi serta memiliki pusat yang berwarna gelap, sedangkan komedo
tertutup umumnya berwarna pucat, sedikit meninggi, dan membentuk papul
kecil. Komedo tertutup umumnya sulit untuk dilihat. Lesi inflamasi
memiliki gambaran yang beragam mulai dari papul kecil dengan kemerahan
disekitar, pustul, nodul, kista, serta nodulokistik (Gambar 2.12 (B & C))
(Goldsmith et al., 2012; Wolff et al., 2017)
Sekuel AV dapat berupa jaringan parut dan perubahan pigmentasi.
Umumnya hanya berupa masalah estetika, tanpa keluhan nyeri atau gatal.
Akne vulgaris dengan lesi nodulokistik umumnya terasa nyeri di sekitar lesi
(Goldsmith et al., 2012).

Gambar 2.11 Lesi AV, A. Akne vulgaris lesi komedo, panah atas komedo putih, panah
bawah komedo hitam; B. Akne vulgaris papul dan pustule; C. Akne vulgaris nodulokistik
(Wolff et al., 2017)
 14

2.1.6 Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang bukan merupakan pemeriksaan rutin dalam
kasus AV (Perdoski, 2016). Salah satu pemeriksaan penunjang yang dapat
dilakukan adalah pemeriksaan kadar androgen jika pasien dicurigai
mengalami hiperandrogenisme. Hiperandrogenisme umumnya dicurigai
pada wanita yang memiliki AV berat. Kelebihan androgen dihasilkan oleh
adrenal dan ovarium. Karena itu, pemeriksaan hormon androgen harus
meliputi pemeriksaan serum dehidroepiandrosteron sulfat (DHEAS),
testosteron total, testosteron bebas, luteinizing hormone (LH), follicle-
stimulating hormone (FSH), dan 17-hydroxyprogesterone (Goldsmith et al.,
2012).

2.1.7 Diagnosis
Diagnosis AV dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Akne vulgaris sering mengenai usia remaja, namun dapat
juga terjadi pada usia prapubertas dan dewasa. Berbagai faktor risiko AV
seperti diet, stres, IMT, dan riwayat gangguan hormon androgen perlu
ditelusuri. Umumnya pasien mengeluh wajah sering berminyak dan tidak
merasa nyeri atau gatal, tetapi beberapa kasus dijumpai gatal ringan
(Perdoski, 2017). Pada pemeriksaan, ditemukan lesi polimorfik berupa
pustul, papul, komedo, nodus, dan kista dan dapat juga berupa
hiperpigmentasi atau jaringan parut. Penegakan diagnosis AV tidak
memerlukan pemeriksaan penunjang, tetapi beberapa pemeriksaan
penunjang seperti histopatologi, mikrobiologi, dan dermatoskopi terkadang
diperlukan untuk menemukan penyebab AV (Perdoski, 2016; Titus S,
2012).

2.1.8 Diagnosis Banding

Akne vulgaris dapat menyerupai beberapa penyakit lain, yaitu (1)
dermatitis seboroik, (2) agne agminata, (3) dermatitis perioral, (4) rosacea,
(5) erupsi akneiform (Tabel 2.2) (Gambar 2.13) (Sitohang dan
Wasitatmadja, 2016).
 15

Tabel 2.1 Karakteristik diagnosis banding AV dan perbedaan

Diagnosis Karakteristik Perbedaan
banding dengan AV
Dermatitis  bersisik seperti ketombe di kulit  Tidak ada kulit
seboroik kepala terutama pada bayi. bersisik
 Dermatitis seboroik pada remaja  Ada komedo
dan dewasa berupa bercak  Jarang di kulit
bersisik, berminyak, dan kepala
kemerahan pada kulit kepala,
lipatan nasolabial dan bagian
tubuh lainnya

Acne  papul bilateral yang memiliki  lesi beragam tidak

agminata predileksi di tengah wajah hanya papul
terutama di atau sekitar kelopak
mata

 kumpulan papul, vesikel, pustul,  tidak ada sensasi

Dermatitis dan eritema yang berada di terbakar
perioral sekitar mulut, mata, dan hidung  ada komedo
 gatal atau sensasi terbakar

Rosasea  gejala primer (flushing (eritema  Tidak ada gangguan

transien), eritema non transien, okular
papul dan pustul, dan  Ada komedo
telangiektasia)
 gejala sekunder (rasa terbakar
atau panas, plak, kulit kering,
edema, gangguan okular,
phymatous rosacea, berlokasi di
perifer).

Erupsi  Disebabkan oleh infeksi atau  Ada komedo

akneiform diinduksi obat  Kronis
 Papul dan pustul  Predileksi terutama
 Akut di wajah
 Predileksi terutama di badan
(Clark, Pope and Jaboori, 2015; Oge’, Muncie and Phillips-Savoy, 2015; Toda-Brito,
Aranha and Tavares, 2017; Nair and Salazar, 2019; Tolaymat and Hall, 2019)

Gambar 2.12 Diagnosis Banding AV : A. Dermatitis seboroik; B. Agne agminata; C.

Dermatitis perioral; D. Rosacea; E. Erupsi akneiform (Clark, Pope and Jaboori, 2015;
Sitohang and Wasitatmadja, 2016; Jeyaraj et al., 2017)
 16

2.1.9 Prognosis
Akne vulgaris bukan merupakan penyakit yang mengancam nyawa,
tetapi memiliki dampak psikologis pada pasien. Akne vulgaris umumnya
dapat sembuh sendiri. Komplikasi yang mungkin timbul saat AV dan paska
AV akan meningkat seiring dengan peningkatan derajat keparahan AV
(Behnam et al., 2013).

2.1.10 Komplikasi
Beberapa komplikasi yang dapat timbul akibat AV, antara lain
jaringan parut/skar, hiperpigmentasi, anoreksia, depresi, dan penurunan
kualitas hidup
1) Jaringan parut/skar
Sekitar 22% pasien AV akan mengalami skar terutama yang memiliki
lesi nodul, pustul, dan papul. Peningkatan akumulasi kolagen pada dermal
akan menyebabkan jaringan parut. Jaringan parut akibat AV paling sering
(81,8%) mengenai daerah pipi (Layton, Thiboutot dan Bettoli, 2016;
Lauermann et al., 2016).
2) Hiperpigmentasi
Hiperpigmentasi sering terjadi setelah lesi inflamasi AV menghilang,
terutama pada kulit yang tergolong fitzpatrick tipe IV-VI. Hiperpigmentasi
disebabkan stimulasi melanosit oleh reaksi inflamasi selama AV.
Hiperpigmentasi dapat sembuh sendiri, tetapi pada beberapa kasus dapat
permanen (Layton, Thiboutot and Bettoli, 2016).
3) Anoreksia
Pasien AV, terutama remaja, sering melakukan pembatasan makan
secara ekstrem untuk menangani AV. Pembatasan makan secara ekstrem ini
menyebabkan pasien AV rentan mengalami anoreksia (Layton, Thiboutot
dan Bettoli, 2016).
4) Depresi
 17

Prevalensi depresi 2-3 kali lipat lebih sering pada pasien AV

dibanding tanpa AV. Sekitar 8,8% pasien AV akan mengalami depresi.
Depresi akibat AV dua kali lebih banyak terjadi pada perempuan
(Uhlenhake, Yentzer dan Feldman, 2010).
5) Penurunan kualitas hidup
Kualitas hidup adalah kemampuan melakukan kegiatan sehari – hari
sesuai dengan usia seseorang dan/atau peran utamanya di masyarakat.
Sekitar 71% pasien AV mengalami penurunan kualitas hidup sedang hingga
berat, terutama perempuan. Semakin tinggi derajat keparahan AV yang
diderita, akan meningkat pula dampaknya terhadap penurunan kualitas
hidup (Durai and Nair, 2015; Alanazi, Hammad and Mohamed, 2018).

2.2 Indeks Massa Tubuh

Indeks massa tubuh merupakan suatu cara untuk menilai status gizi
orang melalui perbandingan berat badan subjek dibagi dengan tinggi badan
subjek kuadrat (Tarigan and Utami, 2017).

2.2.1 Epidemiologi
Prevalensi individu dengan IMT yang melebihi nilai normal terus
mengalami peningkatan secara global (The GBD 2015 Obesity
Collaborators, 2017). Sejak tahun 1980 – 2013, prevalensi obesitas dan
berat badan berlebih meningkat sekitar 27,5% pada orang dewasa (usia > 20
tahun) dan 47,1% pada anak (usia 2-19 tahun) (Ng et al., 2014).
Berdasarkan Riskedas tahun 2013, prevalensi berat badan berlebih dan
obesitas penduduk dewasa Indonesia (usia >18 tahun) sekitar 13,5% dan
15,4%. Sekitar 32,9% wanita dewasa di Indonesia mengalami obesitas, naik
18,1% dari tahun 2007 (13,9%) dan 17,5% dari tahun 2010 (15,5%)
(LitBang Kemenkes RI, 2013). Prevalensi obesitas di Provinsi Bengkulu
pada 2013 adalah 24,3%. Prevalensi obesitas tertinggi di Kota Bengkulu
(37,4%) (Syaripuddin, 2013).
 18

2.2.2 Klasifikasi
Interpretasi data yang didapatkan dari pengukuran IMT dibedakan
berdasarkan pasien yang diperiksa (Tarigan and Utami, 2017). Klasifikasi
IMT untuk Asia-Pasifik usia > 20 tahun digolongkan sebagai berikut

Tabel 2.2 Klasifikasi indeks massa tubuh untuk Asia-Pasifik

No Nilai IMT Interpretasi
1 < 18,5 berat badan kurang
2 18,5 – 22,9 berat badan normal
3 23 – 24,9 berat badan lebih
4 ≥ 25 Obesitas
Lim et al., 2017

Interpretasi IMT usia 2-20 tahun dibedakan berdasarkan usia dan jenis
kelamin orang yang diperiksa. Nilai IMT diperoleh melalui cara yang sama
dengan nilai IMT orang dewasa. Setelah nilai IMT didapat, nilai IMT akan
dimasukkan ke dalam kurva centers for disease control and prevention
(CDC) BMI for age yang sesuai dengan usia dan jenis kelamin. Kurva CDC
direkomendasikan untuk menginterpretasikan nilai IMT anak dan remaja
usia 2-20 tahun (Tabel 2.7) (Mahan and Raymond, 2017).

Tabel 2.3 Interpretasi IMT menggunakan kurva CDC BMI for age
No Nilai IMT Interpretasi
1 < persentil 5 berat badan kurang
2 Persentil 5 - < persentil 85 berat badan normal
3 Persentil 85 - < persentil 95 berat badan lebih
4 ≥ persentil 95 obesitas
Mahan dan Raymond, 2017

2.2.3 Mekanisme peningkatan IMT menyebabkan AV

Pasien obesitas memiliki risiko lebih besar mengalami AV. Obesitas
dapat menyebabkan resistensi insulin yang merangsang produksi insulin
berlebih (Gambar 2.15) (Lu et al., 2017). Keadaan hiperinsulinemia ini
menyebabkan hiperandrogen, aktivasi mTORC1, dan peningkatan hormon
leptin.
 19

Gambar 2.13 Mekanisme IMT meningkatkan androgen (Huang-Doran and Franks, 2016)

1) Hiperandrogen

Gambar 2.14 Mekanisme hiperandrogen menyebabkan AV (Shipman dan Millington,

2011; Lau dan Höger, 2013)

Insulin dapat meningkatkan produksi hormon androgen di white

adipose tissue dan ovarium. Berbagai hormon androgen seperti testosteron,
androstenedion, dan DHEAS akan meningkat di dalam darah. Selain
meningkatkan androgen secara langsung, insulin juga dapat meningkatkan
androgen dengan cara menurunkan jumlah Sex hormone binding globulin
(SHBG) dalam sirkulasi. Sex hormone binding globulin merupakan
 20

glikoprotein yang dapat mengikat testosteron. Karena itu, penurunan SHBG

akan semakin meningkatkan jumlah testosteron bebas (Shipman and
Millington, 2011; Lau and Höger, 2013). Peningkatan hormon testosteron
dan DHEAS akan menyebabkan hipertrofi kelenjar sebasea dan peningkatan
lipogenesis kelenjar sebasea (Melnik, 2018). Hipertrofi dan lipogenesis akan
menyebabkan peningkatan produksi sebum sehingga terjadi AV (Gambar
2.16) (Lu et al., 2017).
2) Aktivasi mechanistic target of rapamycin complex 1 (mTORC1)
Protein mTORC1 adalah sebuah protein kinase yang dapat
meningkatkan pertumbuhan dan proliferasi sel melalui berbagai proses
anabolik. Insulin dapat mengaktivasi mTORC1 secara langsung maupun
melalui peningkatan IGF-1 yang juga dapat mengaktifkan mTORC1.
Pengaktifan mTORC1 dapat menyebabkan peningkatan lipogenesis kelenjar
sebasea dengan cara mengaktifkan SREBPs (Melnik, 2016).

Gambar 2.15 Mekanisme aktivasi mTORC1 menyebabkan AV (Melnik, 2018)

Peningkatan lipogenesis akan menyebabkan produksi sebum semakin

meningkat. Sterol regulatory element binding protein yang telah aktif dapat
meningkatkan sintesis asam lemak sebasea seperti asam palmitat serta
peningkatan produksi asam lemak tak jenuh tunggal seperti asam sapienat
 21

dan asam oleat. Kedua asam lemak ini berperan dalam proses penempelan
P. acne dan meningkatkan ekspresi lipase P. acne. Karena itu, peningkatan
produksi asam oleat sangat mempengaruhi pertumbuhan P. acne berlebih
dan meningkatkan jumlah asam lemak bebas dalam sebum. Kedua hal
tersebut menyebabkan reaksi inflamasi sehingga terjadi AV. Selain itu,
mTORC1 juga dapat meningkatkan produksi reactive oxygen species (ROS)
yang menyebabkan reaksi inflamasi semakin berat (Gambar 2.17) (Melnik,
2018).
3) Peningkatan hormon leptin
Leptin merupakan sitokin yang dihasilkan adiposit dan sebosit.
Peningkatan produksi leptin oleh sebosit dipengaruhi mTORC1 dan P. acne
melalui perangsangan pada gen leptin. Sebaliknya, leptin juga dapat
meningkatkan mTORC1 melalui jalur janus kinase (JAK) 2 setelah
menempel pada reseptor leptin (LERP) di sebosit (Melnik, 2016).

Gambar 2.16 Mekanisme peningkatan leptin menyebabkan AV (Melnik, 2016)

Leptin dapat memicu proliferasi dan diferensiasi sel keratinosit dan

fibroblas. Peran leptin dalam meningkatkan proliferasi dan diferensiasi sel
keratinosit dapat menyebabkan hipoksia duktus. Keadaan hipoksia pada
duktus dapat meningkatkan gen leptin melalui hypoxia-inducible factor
 22

(HIF)-1α sehingga leptin semakin meningkat dan meningkatkan lipogenesis.

Peningkatan lipogenesis dapat meningkatkan produksi sebum. Selain itu,
hipoksia duktus juga meningkatkan P. acne. Selanjutnya P. acne
menyebabkan inflamasi (Gambar 2.18) (Melnik, 2016). Leptin juga
menginduksi ekspresi sitokin pro-inflamasi seperti IL-6, IL-8, IL 1β, IL-17
dan menyebabkan inflamasi pada AV semakin berat (Sari dan Yenny,
2017).

2.3 Kerangka pemikiran

 23

Gambar 2.17 Kerangka pemikiran

2.4 Kerangka konsep

Gambar 2.18 Kerangka konsep

2.5 Hipotesis Penelitian

H0: Tidak terdapat korelasi antara IMT dan derajat keparahan AV
Ha: Terdapat korelasi antara IMT dan derajat keparahan AV
24
 BAB III. METODE PENELITIAN

3.1 Desain Penelitian

Penelitian ini menggunakan metode TKS. Tinjauan kepustakaan
sistematik merupakan metode tinjauan literatur yang bertujuan
mengidentifikasi, menilai dan menginterpretasi seluruh temuan pada suatu
topik penelitian untuk menjawab pertanyaan penelitian yang telah
ditetapkan sebelumnya. Peneliti mengadopsi konsep Cook dan West untuk
mencapai tujuan dan menjawab pertanyaan penelitian (Cook and West,
2012). Konsep ini dipilih karena memiliki pendekatan yang bertahap dalam
melakukan TKS dalam bidang kedokteran. Alur tinjauan literatur yang
dilakukan peneliti dapat dilihat di gambar 3.2.

3.2 Waktu Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan di FKIK UNIB pada bulan April – Juni
2020

3.3 Definisi Operasional

Definisi operasional yang digunakan dalam penelitian ini adalah:
a. Indeks massa tubuh
Penilaian status gizi seseorang dengan cara membandingkan berat
badan pasien dibagi dengan tinggi badan pasien kuadrat
b. Akne vulgaris
Peradangan kronis folikel pilosebasea dengan penyebab multifaktor
dan manifestasi klinis berupa komedo, papul, pustul, nodul, dan kista yang
dapat sembuh sendiri

24
 25

3.4 Instrumen Penelitian

Instrumen yang digunakan penelitian ini adalah berbagai kepustakaan
yang sesuai kriteria inklusi dalam TKS. Berbagai literatur tersebut
membantu peneliti dalam menyusun suatu TKS untuk menjawab pertanyaan
penelitian.
Peneliti adalah mahasiswa FKIK UNIB tingkat empat yang sudah
dibekali dengan berbagai ilmu dasar dalam riset sehingga hal tersebut akan
memberikan kemampuan kepada peneliti untuk mengaplikasi kerangka teori
yang tepat dalam penelitian. Selain itu, peneliti juga didampingi oleh dua
orang pembimbing yang ahli dalam keilmuan tersebut.

3.5 Metode Pengumpulan Data

Peneliti melakukan tinjauan literatur sistematik dengan tahapan
sebagai berikut:
a. Merumuskan pertanyaan yang akan dicari
Peneliti merumuskan pertanyaan penelitian dengan menggunakan
elemen Population, Intervention, Comparison, dan Outcome (PICO).
Berikut ini merupakan pertanyaan penelitian ini
P: Akne Vulgaris
I : Indeks massa tubuh
C: -
O: Korelasi

Pertanyaan penelitian selanjutnya dicari menggunakan tiga set kata

kunci yang dikombinasikan, seperti terlihat pada gambar 3.1, Set kata kunci
pertama mendeskripsikan berbagai istilah terkait AV. Set kata kunci kedua
mendeskripsikan IMT, dan set kata kunci ketiga merupakan frase bebas
yang mendeskripsikan korelasi
 26

Gambar 3.19 Strategi Pencarian

b. Mengevaluasi apakah tinjauan literatur sistematik merupakan metode yang

sesuai untuk menjawab pertanyaan penelitian
Studi mengenai korelasi IMT dan derajat keparahan AV telah banyak
dilakukan dengan beragam metode dan menghasil leporan yang berbeda.
Karena itu, TKS dirasa tepat untuk merangkum dan menganalisis studi yang
telah dilakukan. Selain itu, studi TKS mengenai hal ini belum pernah
dilakukan
c. Menyusun protokol tinjauan literatur sistematik
Penelitian diawali dengan merumuskan pertanyaan penelitian.
Selanjutnya peneliti akan melakukan pencarian literatur di pusat data.
Literatur yang sudah terkumpul kemudian disaring sesuai kriteria ekslusi.
Literatur yang tersisa selanjutnya diikutkan dalam TKS. Setiap literatur
akan diekstrak dan dianalisis. Hasil analisis selanjutnya disimpulkan untuk
menjawab pertanyaan penelitian
d. Mencari studi yang memenuhi syarat
Peneliti akan melakukan studi literatur artikel atau jurnal di
PubMed Menetapkan kriteria inklusi dan eksklusi untuk setiap literatur yang
didapat.
Peneliti merumuskan kriteria inklusi sebagai berikut:
1) Semua literatur yang fokus pada ilmu kedokteran, khususnya yang
membahas korelasi IMT dan derajat AV
2) Semua literatur yang termasuk artikel jurnal
3) Tahun penulisan dalam 10 tahun terakhir
4) Literatur menggunakan Bahasa Inggris dan Indonesia
5) Literatur dapat diakses secara lengkap
Peneliti merumuskan kriteria ekslusi sebagai berikut :
 27

1) Literatur yang tidak menggunakan data primer

2) Literatur yang memiliki judul yang sama
3) Literatur tidak melakukan analisis korelasi

e. Menilai kualitas Studi

Penilaian kualias studi dari hasil studi literatur dilakukan dengan
menggunakan Joanna Briggs Institute 2017 Critical Appraisal Checklist
(JBI) (Moola et al., 2017). Tujuan dari penilaian ini adalah untuk menilai
kualitas metodologis suatu penelitian dan untuk menentukan sejauh mana
suatu penelitian telah membahas kemungkinan bias dalam desain,
pelaksanaan, dan analisisnya.
f. Mengekstrak data dari literatur yang terpilih
g. Sintesis dan analisis data
h. Melakukan pembahasan dan memberikan kesimpulan tinjauan
i. Pelaporan hasil tinjauan kepustakaan sistemik

3.6 Analisis Data

Proses analisis data mulai dilakukan saat pengumpulan data
berlangsung. Hasil tinjauan kepustakaan sistematik akan dilakukan analisis,
yaitu
a. Reduksi Data
Melakukan reduksi data berarti merangkum, memilih hal-hal yang
utama, memfokuskan pada hal yang penting dan membuang hal yang tidak
perlu, dibantu dengan peralatan elektronik seperti komputer dan
menggunakan kode pada aspek tertentu. Pada penelitian ini, data dari TKS
akan dituliskan per kalimat.
b. Penyajian Data
Setelah reduksi data, langkah selanjutnya adalah menyajikan data.
Penyajian data dapat dilakukan dalam bentuk uraian singkat, bagan,
 28

hubungan antar kategori, flowchart dan sejenisnya. Pada penelitian ini, data
disajikan dalam bentuk diagram, tabel dan teks yang bersifat naratif.
c. Verifikasi Data
Dari hasil reduksi dan penyajian data maka dilakukan penarikan
kesimpulan dan verifikasi. Beberapa data juga dilakukan analisis
menggunakan meta analisis. Meta analisis menggunakan kriteria inklusi
yang longgar. Studi yang diikutkan dalam meta analisis minimal
melaporkan koefisien korelasi dan besar sampel. Desain studi tidak
dipertimbangkan dalam kriteria. Meta analisis mengguankan fixed effect
analysis jika subjek homogen, sedangkan meta analisis mengguankan
random effect analysis jika subjek heterogen. Meta analisis dilakukan
dengan mengguankan aplikasi comprehensive meta analysis (CMA) versi 3
(Borenstein et al., 2010).

3.7 Alur Penelitian

 29

Gambar 3.20 Alur tinjauan literatur sistematik

3.8 Jadwal Penelitian

Tabel 3.4 Jadwal Penelitian

No Kegiatan Februari Maret April Mei Juni

2020 2020 2020 2020 2020
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Persetujuan etik
2 Pengumpulan data
3 Analisis data dan
pembahasan
4 Pembuatan laporan
peneitian
5 Pelaporan hasil
penelitian
30
 BAB IV. HASIL PENELITIAN

4.1 Tinjauan kepustakaan sistematik (TKS)

4.1.1 Hasil ekstraksi data

Prosedur pencarian di PubMed menghasilkan 45 literatur. Literatur
kemudian dilakukan skrining judul dan abstrak dan didapatkan 16 literatur.
Selanjutnya dilakukan skrining secara menyeluruh dan didapatkan tiga
literatur yang terdiri atas dua studi kasus kontrol dan satu studi potong
lintang. Ketiganya membahas korelasi IMT dan derajat keparahan AV
(Gambar 2).

Gambar 4.21 Prisma Flow Chart

30
 31

4.1.2 Hasil sintesis data

Total subjek penelitian dari ketiga literatur sebanyak 337 subjek.

Subjek terdiri atas pria dan wanita dengan rentang usia 12-44 tahun (Tabel
1). Pasien AV di rumah sakit di Turki digunakan sebagai subjek oleh dua
literatur, sementara satu studi menggunakan pelajar SMP.
 32

Tabel 4.5 Ringkasan literatur yang memenuhi kriteria inklusi

Desain penelitian Hasil

Penulis Tahun Negara Tujuan Metode Keterbatasan
a. Alan S, 2014 Turki Mengetahui Korelasi dicari dengan Penelitian ini menggunakan 141 pasien AV yang  Terdapat korelasi  Jumlah
Cenesizoglu hubungan antara cara membandingkan nilai berobat ke klinik kulit sebagai kelompok AV usia positif antara subjek
E hiperandrogenisme IMT pada pasien AV 13–42 tahun. Penilaian AV menggunakan global derajat keparahan penelitian
dan obesitas dengan derajat keparahan AV dan IMT (P sedikit
acne grading system (GAGS) dan dikelompokan
dengan AV, dan AV berbeda = 0.046 r =
korelasi antara menjadi tiga (ringan, sedang, dan berat). IMT
0.188)
tingkat keparahan dikelompokan menjadi obesitas (IMT ≥ 30), BB
AV dengan berlebih (IMT 25-30), normal (IMT 18,5 – 24).
keadaan klinis dan Analisis korelasi menggunakan spearmen
parameter
laboratorium
a. Kara Y, 2019 Turki Mengetahui Korelasi dicari dengan Penelitian dilakukan kepada 53 pasien AV di  Korelasi IMT  Jumlah
Ozdemir D pengaruh diet dan cara membandingkan nilai rumah sakit. Subjek terdiri atas pria dan wanita dan derajat subjek
pengukuran IMT dan derajat usia 13-44 tahun. Penilaian derajat AV keparahan AV penelitian
antropometrik keparahan AV tidak signifikan sedikit*
menggunakan GAGS. Analisis menggunakan tes
terhadap etiologi (p=0,37)
dan derajat pearson.
keparahan AV
a. Sas K, 2019 Polandia Menganalisis Korelasi dicari dengan Penilaian dilakukan kepada 143 remaja (58  Terdapat korelasi  Jumlah
Reich A hubungan antara cara membandingkan nilai perempuan dan 85 laki-laki) usia 12 sampai 18 positif antara subjek
IMT dan prevalensi IMT pada pasien AV tahun. Derajat keparahan AV dikelompokan derajat keparahan penelitian
dan derajat dengan derajat keparahan AV dan IMT (r = sedikit*
berdasarkan kriteria pochi menjadi normal (0),
keparahan AV AV berbeda 0,33, P <0,001)
ringan (1), sedang (2), dan parah (3). IMT
dikelompokan berdasarkan kriteria WHO, BB
kurang (persentil <5), Kurus (persentil 5–25),
normal (persentil ≥25– 85), BB berlebih (persentil
≥85 sampai <95), dan obesitas (persentil ≥95).
Analisis korelasi menggunakan spearman
 33

4.1.3 Penilaian kualitas literatur

Ketiga literatur selanjutnya dilakukan penilaian kualitas studi

menggunakan JBI. Hasil penilaian literatur menunjukan bahwa ketiga jurnal
layak disertakan dalam TKS. Satu studi potong lintang memenuhi 6 dari 8
poin penilaian, sementara dua studi kasus kontrol memenuhi 7 dari 9 (Tabel
4.10 dan 4.11). Poin nomor sembilan pada penilaian studi kasus kontrol
dihilangkan karena tidak bisa diterapkan untuk menilai studi ini. Ketiga
literatur tidak mengindentifikasi adanya faktor perancu dan tidak memuat
strategi untuk mengatasinya.

Tabel 4.6 Penilaian kualitas literatur yang disertakan dalam TKS

menggunakan JBI Critical Appraisal Tools (studi analitik potong
lintang)
√ = Ya; x = Tidak

Sas
1. Apakah kriteria untuk menjadi subjek didefinisikan
V
dengan jelas?
2. Apakah subyek penelitian dan pengaturannya dijelaskan
V
secara rinci?
3. Apakah variabel bebas diukur dengan cara yang valid
V
dan dapat diandalkan?
4. Apakah objektif, kriteria standar digunakan untuk
V
pengukuran kondisi subjek?
5. Apakah faktor perancu diidentifikasi? X
6. Apakah strategi untuk menangani faktor perancu
X
dinyatakan?
7. Apakah hasil diukur dengan cara yang valid dan dapat
V
diandalkan?
8. Apakah analisis statistik yang sesuai digunakan? V
 34

Tabel 4.10 Penilaian kualitas literatur yang disertakan dalam TKS

menggunakan JBI Critical Appraisal Tools (studi kasus-kontrol)
√ = Ya; x = Tidak; N = Tidak sesuai

Kara
Alan
1. Apakah kelompok-kelompok itu sebanding selain dengan V V
adanya penyakit dalam kasus-kasus atau tidak adanya
penyakit dalam kelompok kontrol?
2. Apakah case dan kontrol dicocokan secara tepat? V V
3. Apakah kriteria yang digunakan untuk identifikasi kasus V V
dan kontrol sama?
4. Apakah paparan diukur dengan cara standar, valid, dan V V
dapat diandalkan?
5. Apakah paparan diukur dengan cara yang sama untuk V V
kasus dan kontrol?
6. Apakah faktor perancu diidentifikasi? X X
7. Apakah strategi untuk menangani faktor perancu X X
dinyatakan?
8. Apakah hasil dinilai dengan cara standar, valid, dan andal V V
untuk kasus dan kontrol?
9. Apakah periode paparan cukup lama untuk menjadi N N
bermakna
10. Apakah analisis statistik yang sesuai digunakan? V V

Setelah seluruh informasi yang relevan dari kepustakaan dikumpulkan

dan dipaparkan

4.1.4 Korelasi IMT dan derajat keparahan AV

Studi pada 143 remaja di Polandia melaporkan bahwa IMT

berkorelasi positif dengan derajat keparahan AV (r=0,33, p<0,001) (Sas and
Reich, 2019). Hasil serupa juga dilaporkan studi pada 141 wanita di Turki
(r=0.188, p=0.046) (Alan and Cenesizoglu, 2014). Sementara itu, Kara
(2019) melaporkan bahwa korelasi IMT dan derajat keparahan AV tidak
signifikan pada 53 pasien AV di Turki (Kara and Ozdemir, 2019).
 35

Tes heterogenitas menunjukan variabilitas ketiga literatur tergolong

homogen (I2=18,61%) sehingga meta analisis menggunakan fixed effect
analysis. Hasil meta analisis menunjukan bahwa korelasi IMT dan derajat
keparahan AV secara statistik signifikan (r=0,241, p=0,00) (Gambar 3).

Gambar 4.22 Meta analisi korelasi IMT terhadap derajat keparahan AV

 BAB V. PEMBAHASAN

5.1 Proses tinjauan kepustakaan sistematik

Penelitian ini merupakan TKS yang mengadopsi konsep Cook dan West
untuk menganalisis pengaruh stres dan IMT terhadap derajat keparahan AV
serta membandingkan pengaruh keduanya (Cook and West, 2012). Peneliti
menggunakan PubMed sebagai pusat data untuk mencari literatur. Peneliti
menentukan set kata kunci bervariasi sebagai usaha mencari literatur terkait
korelasi IMT dan derajat keparahan AV. Pada penelitian ini didapatkan 3
literatur yang sesuai dengan kriteria yang ditentukan. Ketiga literatur dilakukan
meta analisis untuk menganalisis korelasi IMT dan derajat keparahan AV.

5.2 Korelasi IMT dan derajat keparahan AV

Korelasi IMT dan derajat keparahan AV ditemukan signifikan secara

statistik pada dua studi (Alan and Cenesizoglu, 2014; Sas and Reich, 2019),
sementara studi pada 53 pasien AV di Turki tidak signifikan (Kara and
Ozdemir, 2019). Hasil tidak signifikan mungkin disebabkan jumlah subjek yang
sedikit. Secara klinis, korelasi IMT dan derajat keparahan AV pada 141 pasien
AV di Turki tidak bermakna, sementara pada 143 remaja di Polandia tergolong
lemah. Mukaka (2012) melaporkan bahwa koefisien korelasi 0,00 sampai 0,30
dianggap tidak bermakna secara klinis, sementara 0,30-0,50 tergolong korelasi
lemah (Mukaka, 2012). Meta analisis melaporkan bahwa terdapat korelasi
antara IMT dan derajat keparahan AV (r=0,241, p=0,00). Meskipun demikian,
secara klinis koefisien korelasi antara IMT dan derajat keparahan AV tidak
bermakna.

Peningkatan IMT dilaporkan dapat memperberat derajat keparahan AV

melalui peningkatan leptin dan insulin like growth factor (IGF)-1. Leptin dan
IGF-1 dilaporkan dapat meningkatkan produksi sebum dan proliferasi

36
keratinosit sehingga menyebabkan hipoksia duktus. Keadaan hipoksia ductus
dapat

37
 37

meningkatkan Propionibacterium acne, dan inflamasi (Melnik, 2016).

Meskipun begitu, Adebamowo (2008) dan Wulan (2016) melaporkan bahwa
tidak terdapat perbedaan signifikan kadar leptin dan IGF-1 pada pasien AV
ringan, sedang, dan berat (Adebamowo et al., 2008; Wulan, Hidayati and
Sukanto, 2016). Hal ini mungkin yang menyebabkan korelasi IMT dan derajat
keparahan AV tidak bermakna secara klinis pada studi TKS ini.

Hasil meta analisis berbeda dengan studi meta analisis lain yang
melaporkan IMT merupakan faktor risiko utama peningkatan derajat keparahan
AV (OR 2,91) (Heng and Chew, 2020). Perbedaan hasil ini diduga disebabkan
perbedaan literatur yang disertakan dalam meta analisis. Studi tersebut
menggunakan web of science sebagai pusat data dan odd ratio sebagai
parameternya. Selain itu, literatur yang terbit >10 tahun terakhir juga disertakan
dalam analisis (Heng and Chew, 2020).

5.3 Kelebihan dan keterbatasan penelitian

Studi ini memiliki beberapa keterbatasan antara lain subjek tiap studi
yang sedikit. Meskipun begitu, studi ini menggunakan fixed effect analysis
sehingga tetap memiliki power yang kuat. Selain itu, subjek juga hanya berasal
dari Negara Eropa. Proses tinjauan literatur juga tidak melibatkan peninjau lain
namun peneliti melakukan triangulasi dengan melakukan wawancara mendalam
dengan para ahli sehingga data yang diperoleh mewakili berbagai sudut
pandang para ahli. Keterbatasan waktu menjadi salah satu alasan mengapa
penelitian ini hanya melibatkan dua orang ahli. Peneliti menyadari bahwa
semakin banyak ahli yang dilibatkan tentu akan memberikan masukan yang
lebih komprehensif. Penerapan hasil studi ini pada populasi di luar eropa perlu
kehatihatian. Studi ini juga memiliki beberapa kelebihan yakni hanya
menggunakan literatur yang terbit dalam 10 tahun terakhir.
 BAB VI. KESIMPULAN DAN SARAN¸

5.1 Kesimpulan
Korelasi antara IMT dan derajat keparahan AV dilaporkan bermakna
secara statistik, tetapi secara klinis tidak

5.2 Saran
Studi TKS lanjutan mengenai korelasi IMT pada pusat data yang lebih
banyak perlu dilakukan

38
 DAFTAR PUSTAKA

Adebamowo, C. A. et al. (2008) ‘Milk consumption and acne in teenaged

boys’, J Am Acad Dermatol, 58(5), pp. 787–793. doi:
10.1016/j.jaad.2007.08.049.
Afriyanti, R. N. (2015) ‘Akne Vulgaris pada Remaja’, Jurnal Majority, 4(6),
pp. 102–109.
Agnew, T. et al. (2016) ‘A Comprehensive Critique and Review of Published
Measures of Acne Severity.’, The Journal of clinical and aesthetic
dermatology. Matrix Medical Communications, 9(7), pp. 40–52.
Al-Shobaili, H. A. (2014) ‘Oxidants and anti-oxidants status in acne vulgaris
patients with varying severity.’, Annals of clinical and laboratory
science. United States, 44(2), pp. 202–207.
Alan, S. and Cenesizoglu, E. (2014) ‘Effects of hyperandrogenism and high
body mass index on acne severity in women.’, Saudi medical journal.
Saudi Arabia, 35(8), pp. 886–889.
Alanazi, M. S., Hammad, S. M. and Mohamed, A. E. (2018) ‘Prevalence and
psychological impact of Acne vulgaris among female secondary school
students in Arar city, Saudi Arabia, in 2018.’, Electronic physician.
Iran, 10(8), pp. 7224–7229. doi: 10.19082/7224.
Anaba, L. E., Ogunbiyi, O. A. and George, O. A. (2019) ‘Adolescent Facial
Acne Vulgaris and Body Mass Index: Any Relationship?’, West
African journal of medicine. Nigeria, 36(2), pp. 129–132.
Balitbangkes (2013) RISET KESEHATAN DASAR RISKESDAS 2013. Jakarta:
Kementerian Kesehatan RI.
Behnam, B. et al. (2013) ‘Psychological impairments in the patients with
acne.’, Indian journal of dermatology. India, 58(1), pp. 26–29. doi:
10.4103/0019-5154.105281.
Borenstein, M. et al. (2010) ‘A basic introduction to fixed-effect and random-
effects models for meta-analysis’, Research Synthesis Methods. Wiley,

39
 1(2), pp. 97–111. doi: 10.1002/jrsm.12.
Brooks, G. F. et al. (2012) Jawetz, Melnick, & Adelberg Mikrobiologi
Kedokteran. 25th edn. Jakarta: EGC.
Clarius, T. et al. (2013) ‘Impure Skin: (Not) a Problem for Mature Skin?’,
SOFW-Journal, 139, pp. 8–17.
Clark, G. W., Pope, S. M. and Jaboori, K. A. (2015) ‘Diagnosis and Treatment
of Seborrheic Dermatitis’, American Family Physician, 91(3), pp. 185–
190.
Clayton, R. W. et al. (2019) ‘Homeostasis of the sebaceous gland and
mechanisms of acne pathogenesis’, British Journal of Dermatology,
181(4), pp. 677–690. doi: 10.1111/bjd.17981.
Cook, D. A. and West, C. P. (2012) ‘medical education in review Conducting
systematic reviews in medical education : a stepwise approach’, pp.
943–952. doi: 10.1111/j.1365-2923.2012.04328.x.
Danby, F. (2015) Acne Cause and Practical Management. 1st edn. Chichester:
John Wiley & Sons.
Das, S. and Reynolds, R. V. (2014) ‘Recent Advances in Acne Pathogenesis:
Implications for Therapy’, American Journal of Clinical Dermatology.
Springer International Publishing, 15(6), pp. 479–488. doi:
10.1007/s40257-014-0099-z.
Durai, P. C. T. and Nair, D. G. (2015) ‘Acne vulgaris and quality of life among
young adults in South India.’, Indian journal of dermatology. Wolters
Kluwer -- Medknow Publications, 60(1), pp. 33–40. doi:
10.4103/0019-5154.147784.
Ebede, T. L., Arch, E. L. and Berson, D. (2009) ‘Hormonal treatment of acne in
women.’, The Journal of clinical and aesthetic dermatology, 2(12), pp.
16–22.
Goldsmith, L. A. et al. (2012) Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine.
8th edn. New York: McGraw-Hill Companies.
Halvorsen, J. A. et al. (2012) ‘A population-based study of acne and body mass

40
 index in adolescents.’, Archives of dermatology. United States, pp.
131–132. doi: 10.1001/archderm.148.1.131.
Hay, R. J. et al. (2014) ‘The Global Burden of Skin Disease in 2010: An
Analysis of the Prevalence and Impact of Skin Conditions’, Journal of
Investigative Dermatology, 134, pp. 1527–1534. doi:
10.1038/jid.2013.446.
Heng, A. H. S. and Chew, F. T. (2020) ‘Systematic review of the epidemiology
of acne vulgaris.’, Scientific reports. England, 10(1), p. 5754. doi:
10.1038/s41598-020-62715-3.
Hidayati, N. Z. and Riyanto, P. (2017) ‘Hubungan Tingkat Stres dengan Derajat
Keparahan Akne Vulgaris (Studi Pada Mahasiswa Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro Angkatan 2012-2015)’, Jurnal
Kedokteran Diponegoro, 6(2), pp. 964–974.
Huang-Doran, I. and Franks, S. (2016) ‘Genetic Rodent Models of Obesity-
Associated Ovarian Dysfunction and Subfertility: Insights into
Polycystic Ovary Syndrome’, Frontiers in Endocrinology. Frontiers
Media SA, 7(53), pp. 1–10. doi: 10.3389/fendo.2016.00053.
Jeyaraj, K. et al. (2017) ‘A Case Report on Steroid Induced Acneiform
Eruptions’, Indian Journal of Pharmacy Practice, 10(1), pp. 65–67.
doi: 10.3109/15569527.2013.80.
Kara, Y. A. and Ozdemir, D. (2019) ‘Evaluation of food consumption in
patients with acne vulgaris and its relationship with acne severity.’,
Journal of cosmetic dermatology. England, pp. 1–5. doi:
10.1111/jocd.13255.
Lai, J. J. et al. (2012) ‘The role of androgen and androgen receptor in skin-
related disorders’, Archives of Dermatological Research, pp. 499–510.
doi: 10.1007/s00403-012-1265-x.
Lau, K. and Höger, P. H. (2013) ‘Dermatologische Probleme bei Kindern mit
Adipositas’, Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung
Gesundheitsschutz, 56(4), pp. 539–542. doi: 10.1007/s00103-012-

41
 1641-x.
Lauermann, F. T. et al. (2016) ‘Acne scars in 18-year-old male adolescents: a
population-based study of prevalence and associated factors.’, Anais
brasileiros de dermatologia. Spain, 91(3), pp. 291–295. doi:
10.1590/abd1806-4841.20164405.
Layton, A. M., Thiboutot, D. and Bettoli, V. (2016) Fast Facts : Acne. 2nd edn.
Oxford: Health Press Ltd.
Lim, J. U. et al. (2017) ‘Comparison of World Health Organization and Asia-
Pacific body mass index classifications in COPD patients’,
International Journal of COPD. Dove Medical Press Ltd., 12, pp.
2465–2475. doi: 10.2147/COPD.S141295.
Lovászi, M. et al. (2017) ‘Sebaceous-immunobiology is orchestrated by sebum
lipids’, Dermato-Endocrinology. Informa UK Limited, 9(1), p.
e1375636. doi: 10.1080/19381980.2017.1375636.
Lu, L. Y. et al. (2017) ‘Obese/overweight and the risk of acne vulgaris in
Chinese adolescents and young adults’, Hong Kong J. Dermatol.
Venereol, 25, pp. 5–12.
Lynn, D. D. et al. (2016) ‘The epidemiology of acne vulgaris in late
adolescence’, Adolescent Health, Medicine and Therapeutics, 7, pp.
13–25. doi: 10.2147/AHMT.S55832.
Mahan, L. K. and Raymond, J. L. (2017) Krause’s Food & The Nutrition Care
Process. 14th edn. Missouri: Elsevier.
Makrantonaki, E., Ganceviciene, R. and Zouboulis, C. (2011) ‘An update on
the role of the sebaceous gland in the pathogenesis of acne.’, Dermato-
endocrinology. United States, 3(1), pp. 41–49. doi:
10.4161/derm.3.1.13900.
Melnik, B. C. (2016) ‘Is sebocyte-derived leptin the missing link between
hyperseborrhea, ductal hypoxia, inflammation and comedogenesis in
acne vulgaris?’, Experimental Dermatology, 25(3), pp. 181–182. doi:
10.1111/exd.12917.

42
Melnik, B. C. (2018) ‘Acne vulgaris: The metabolic syndrome of the
pilosebaceous follicle.’, Clinics in dermatology. United States, 36(1),
pp. 29–40. doi: 10.1016/j.clindermatol.2017.09.006.
Ministry of Health Malaysia (2012) Management of Acne. Putrajaya: Ministry
of Health Malaysia.
Mohiuddin, A. K. (2019) ‘A Comprehensive Review of Acne Vulgaris’,
Clinical Research in Dermatology: Open Access, 6(2), pp. 1–34. doi:
10.15226/2378-1726/6/2/00186.
Moola, S. et al. (2017) ‘Chapter 7: Systematic reviews of etiology and risk’, in
Aromataris, E. and Munn, Z. (eds) Joanna Briggs Institute Reviewer’s
Manual. The Joanna Briggs Institute. Available at:
https://reviewersmanual.joannabriggs.org/.
Mukaka, M. M. (2012) ‘Statistics corner: A guide to appropriate use of
correlation coefficient in medical research’, Malawi Medical Journal,
24(3), pp. 69–71.
Nair, P. A. and Salazar, F. J. (2019) Acneiform eruptions. Treasure Island:
StatPearls Publishing. doi: 10.1136/archdischild-2012-303254.
Neupane, S., Basnet, B. and Sharma, T. D. (2018) ‘Association between Acne
and Body Mass Index: A Hospital Based Cross Sectional Study’,
Nepal Journal of Dermatology, Venereology & Leprology. Nepal
Journals Online (JOL), 16(1), pp. 53–56. doi:
10.3126/njdvl.v16i1.19408.
Ng, M. et al. (2014) ‘Global, regional, and national prevalence of overweight
and obesity in children and adults during 1980-2013: a systematic
analysis for the Global Burden of Disease Study 2013.’, Lancet
(London, England). Europe PMC Funders, 384(9945), pp. 766–81.
doi: 10.1016/S0140-6736(14)60460-8.
Oge’, L. K., Muncie, H. L. and Phillips-Savoy, A. R. (2015) ‘Rosacea:
Diagnosis and Treatment’, American Family Physician, 92(3), pp.
187–198.

43
Park, S. Y. et al. (2015) ‘Epidemiology and risk factors of childhood acne in
Korea: a cross-sectional community based study.’, Clinical and
experimental dermatology. England, 40(8), pp. 844–850. doi:
10.1111/ced.12686.
Perdoski (2016) Pedoman tata laksana akne di Indonesia. 2nd edn. Edited by S.
M. Wasitaatmadja et al. Jakarta: Perdoski.
Perdoski (2017) Panduan Praktek Klinis Bagi Dokter Spesialis Kulit Dan
Kelamin Di Indonesia. 1st edn, Perdoski. 1st edn. Jakarta: Perdoski.
doi: 10.1021/jo900140t.
Perkins, A. C. et al. (2011) ‘Comparison of the epidemiology of acne vulgaris
among Caucasian, Asian, Continental Indian and African American
women’, Journal of the European Academy of Dermatology and
Venereology, 25, pp. 1054–1060. doi: 10.1111/j.1468-
3083.2010.03919.x.
Purwaningdyah, R. A. K. and Jusuf, N. K. (2013) ‘Profil Penderita Akne
Vulgaris pada Siswa-Siswi di SMA Shafiyyatul Amaliyyah Medan’, e-
jurnal Fakultas Kedokteran USU, 1(1), pp. 1–8.
Sari, M. M. and Yenny, S. W. (2017) ‘Peranan Leptin pada Penyakit Kulit’,
CDK, 44(6), pp. 427–430.
Sas, K. and Reich, A. (2019) ‘High Body Mass Index is a Risk Factor for Acne
Severity in Adolescents: A Preliminary Report.’, Acta
dermatovenerologica Croatica : ADC. Croatia, 27(2), pp. 81–85.
Seleit, I. et al. (2014) ‘Body mass index, selected dietary factors, and acne
severity: are they related to in situ expression of insulin-like growth
factor-1?’, Analytical and quantitative cytopathology and
histopathology. United States, 36(5), pp. 267–278.
Shipman, A. R. and Millington, G. W. M. (2011) ‘Obesity and the skin’, British
Journal of Dermatology, 165(4), pp. 743–750. doi: 10.1111/j.1365-
2133.2011.10393.x.
Sitohang, I. B. and Wasitatmadja, S. M. (2016) ‘Akne Vulgaris’, in Menaldi, S.

44
 L. S., Bramono, K., and Indriatmi, W. (eds) Ilmu Penyakit Kulit dan
Kelamin. 7th edn. jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia, pp. 288–292.
Skroza, N. et al. (2018) ‘Adult acne versus adolescent acne: A retrospective
study of 1,167 Patients’, Journal of Clinical and Aesthetic
Dermatology, 11(1), pp. 21–25.
Suh, D. H. et al. (2011) ‘A multicenter epidemiological study of acne vulgaris
in Korea.’, International journal of dermatology. England, 50(6), pp.
673–681. doi: 10.1111/j.1365-4632.2010.04726.x.
Sutaria, A. H. and Schlessinger, J. (2018) Acne Vulgaris, StatPearls. Treasure
Island: StatPearls Publishing.
Syaripuddin, M. (2013) Riskesdas Dalam Angka Provinsi Bengkulu 2013.
Edited by dede anwar Musadad, Inswiasri, and S. Herman. Jakarta:
Lembaga Penerbitan Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI.
Tan, J. K. L. and Bhate, K. (2015) ‘A global perspective on the epidemiology
of acne.’, The British journal of dermatology. England, 172 Suppl, pp.
3–12. doi: 10.1111/bjd.13462.
Tanghetti, E. A. (2013) ‘The Role of Inflammation in the Pathology of Acne’, J
Clin Aesthet Dermatol, 6(9), pp. 27–35.
Tarigan, T. J. E. and Utami, Y. (2017) ‘Penilaian Status Gizi’, in Setiati, S. et
al. (eds) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 6th edn. Jakarta: Interna
Publishing.
The GBD 2015 Obesity Collaborators (2017) ‘Health Effects of Overweight
and Obesity in 195 Countries over 25 Years’, New England Journal of
Medicine. Massachusetts Medical Society, 377(1), pp. 13–27. doi:
10.1056/NEJMoa1614362.
Toda-Brito, H., Aranha, J. M. P. and Tavares, E. S. (2017) ‘Lupus miliaris
disseminatus faciei’, Anais Brasileiros de Dermatologia. Sociedade
Brasileira de Dermatologia, 92(6), pp. 851–853. doi:

45
 10.1590/abd1806-4841.20174534.
Tolaymat, L. and Hall, M. R. (2019) Perioral Dermatitis. Treasure Island:
StatPearls Publishing.
Tuchayi, S. M. et al. (2015) ‘Acne vulgaris’, Nature reviews. Disease primers,
1, pp. 1–20. doi: 10.1038/nrdp.2015.29.
Uhlenhake, E., Yentzer, B. A. and Feldman, S. R. (2010) ‘Acne vulgaris and
depression: a retrospective examination.’, Journal of cosmetic
dermatology. England, 9(1), pp. 59–63. doi: 10.1111/j.1473-
2165.2010.00478.x.
Wolff, K. et al. (2017) Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical
Dermatology. 8th edn. New York: McGraw-Hill Education.
Wulan, I. G. A. K., Hidayati, A. N. and Sukanto, H. (2016) ‘Profil Kadar
Insulin-like Growth Factor-1 (IGF-1) Serum pada Pasien Akne
Vulgaris’, Berkala Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, 28(2), pp. 26–
34.
Yang, C.-C. et al. (2016) ‘Inflammatory facial acne during uncomplicated
pregnancy and post-partum in adult women: a preliminary hospital-
based prospective observational study of 35 cases from Taiwan.’,
Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology :
JEADV. England, 30(10), pp. 1787–1789. doi: 10.1111/jdv.13667.
Zari, S. and Alrahmani, D. (2017) ‘The association between stress and acne
among female medical students in Jeddah, Saudi Arabia.’, Clinical,
cosmetic and investigational dermatology. New Zealand, 10, pp. 503–
506. doi: 10.2147/CCID.S148499.
Zhou, X. and Li, Y. (2015) ‘Subgingival Microbes’, in Atlas of Oral
Microbiology. London: Elsevier, pp. 67–93. doi: 10.1016/b978-0-12-
802234-4.00004-5.
Zohra, F. et al. (2017) ‘Evaluation of Severity in Patients of Acne Vulgaris by
Global Acne Grading System in Bangladesh’, Clinical Pathology &
Research Journal, 1(1), pp. 1–5.

46
47