MINI CEX

GEMELLI
Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah
Satu Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu
Kandungan dan Kebidanan di RST Bhakti Wira Tamtama Semarang

Disusun oleh:
Zashena Kusumaningtyas
30101607762

Pembimbing:
dr. Sutrisno, SpOG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KANDUNGAN DAN KEBIDANAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANG
RST BHAKTI WIRA TAMTAMA SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANGSEMARANG
2020
 I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. L
Usia : 27 tahun
TTL : 4 Juni 1993
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Sayung, Demak
Pendidikan : SMA
No. RM : 0147xxx
Tanggal masuk : 22 Oktober 2020

II. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis tanggal 22 Oktober 2020 pukul 10.00 WIB dikamar
bersalin RST Semarang.
 Keluhan Utama
Pasien G3P2A0 usia kehamilan 35 minggu datang dengan keluhan perut kencang-
kencang.

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien G2P1A0 usia kehamilan 35 minggu datang dengan keluhan perut kencang-
kencang sejak 1 hari yang lalu. Kencang-kencang terasa semakin sering dan
teratur sejak pukul 05.00 WIB disertai keluar lendir darah dari jalan lahir. Gerakan
janin masih dapat dirasakan. Keluhan lain seperti perut terasa nyeri dan keras
seperti papan ataupun keluar cairan ketuban yang banyak disangkal. Pasien tidak
sedang dalam pengobatan apapun. Konsumsi alkohol dan merokok disangkal.

 Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 tahun
Siklus haid : 28 hari
Lama haid : 7 hari
HPHT : 14 Desember 2019
HPL : 23 September 2020
Umur kehamilan : 35 minggu

 Riwayat Perkawinan
Pasien menikah satu kali dengan suami sekarang pada usia 21 tahun, lama
menikah 6 tahun.

 Riwayat Obstetri
G3P2A0
- G1 : laki-laki, usia 2 tahun, BBL 3000 gr, spontan di bidan, sehat
- G2 : laki-laki, usia 11 bulan, BBL 3690 gr, spontan di bidan, sehat
- G3 : hamil ini
  Riwayat KB
- Riwayat menggunakan KB suntik 3 bulan setelah kelahiran anak pertama,
penggunaan selama ± 1 tahun, beberapa bulan kemudian pasien hamil anak
kedua, keluhan (-).
- Pasien tidak menggunakan KB setelah kelahiran anak kedua hingga hamil ini.

 Riwayat ANC
Trimester I : Periksa di dokter, umur kehamilan 9 minggu, gravindex (+),
mual muntah (+), TD = 120/80 mmHg, N = 90 x/menit, BB = 50 kg, TB = 158
cm, Hb = 11,5 gr/dl, HbsAg (-), HIV (-), Tidak ada catatan khusus
Trimester II : Periksa di dokter, umur kehamilan 21 minggu, KU = baik, TD
= 120/80 mmHg, N = 85 x/menit, BB = 53 kg, TB = 158 cm, DJJ (+), TFU = 26
cm, nyeri saat berkemih (-)
Trimester III : Periksa di dokter, umur kehamilan 36 minggu, KU = baik, TD
= 130/85 mmHg, N = 95x/menit, BB = 56 kg, TB = 158 cm, DJJ (+), TFU = 39
cm, kencang-kencang (-), bloody show (-)

 Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi : disangkal
DM : disangkal
Alergi : disangkal
Asma : disangkal
Jantung : disangkal
Riwayat operasi : disangkal

 Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi : disangkal
DM : disangkal
Alergi : disangkal
Asma : disangkal
Jantung : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Gemelli : disangkal

 Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien menggunakan BPJS kelas II, penghasilan keluarga cukup, makanan
bergizi, lingkungan tempat tinggal bersih dan sehat

III.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan umum : Baik
BB : 57 kg
TB : 158 cm
BMI : 22,8
TD : 114/79 mmHg
N : 89 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,3 C

B. Status Lokalis
Kepala : Mesochephale
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : Sekret (-/-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-)
Mulut : Sianosis (-), stomatitis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Kulit : Turgor baik

Thorax-Pulmo
Inspeksi : Gerak dinding dada simetris
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor
Auskultasi : SDV (+/+)

Cor
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis tak teraba
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : BJ J-II reguler, gallop (-)

Ekstremitas
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Reflek fisiologis +/+ +/+
Reflek patologis -/- -/-

C. Status Obstetri
Abdomen
Inspeksi
Perut tampak membuncit, membujur, striae (+), sikatrik (-), hiperpigmentasi linea
alba (+), bekas operasi (-), gerakan janin (+)
 Palpasi
Leopold I : Fundus uteri teraba 2 bagian bulat, besar, dan lunak (2
bokong).
Leopold II : Teraba tahanan memanjang di sebelah kanan dan kiri
(pu-ka dan pu-ki)
Leopold III : Bagian terbawah janin teraba 2 ballotement, bulat, besar dan
keras (2 kepala)
Leopold IV : Bagian terbawah janin I sudah masuk PAP

TFU = 45 cm
TBJ = (-)
HIS = 3x dalam 10 menit, durasi 50 detik, terdapat fase relaksasi
DJJ = Janin I = 11-11-12  136 x/menit
Janin II = 13-13-13  156 x/menit

Pemeriksaan Dalam
Genitalia eksterna
Lender darah (+), sikatrik (-), varices (-), edema vagina (-)
Genitalia interna
Ø : 4 cm
Effacement : 50 %
KK :+
Presentasi : kepala
POD : UUK
Penurunan : Sudah masuk PAP, bidang Hodge 1
Discharge : Bloody show (+)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Laboratorium 13 September 2020

HEMATOLOGI Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 11 12-16 g/dl
Leukosit 8.8 4-10 103/mm3
Hematokrit 31.7 35-45 %
Trombosit 163 150-400 103/mm3
Eritrosit 3.9 3-6
MCV 81 81-101 fl
MCH 24 27-33 pg
MCHC 30 31-35 g/dl
Waktu Perdarahan/BT 5 <7 menit
Waktu Penjendalan/CT 8 <15 menit

 Pemeriksaan USG 22 Oktober 2020 (tidak dicetak)

- 2 janin hidup intrauterine
 - Janin I = presentasi kepala, punggung kanan, sudah masuk PAP, BB ± 2300
gram
- Janin II = presentasi kepala, punggung kiri, belum masuk PAP, BB ± 1600
gram

VI. RINGKASAN
Pasien Ny. L 25 tahun G3P2A0 usia kehamilan 39 minggu datang dengan
keluhan perut kencang-kencang sejak 1 hari yang lalu disertai badan terasa lemas saat
bangun tidur dan semakin memberat ketika beraktifitas. Kencang-kencang terasa
semakin sering dan teratur sejak pukul 05.00 WIB disertai keluar lender darah dari
jalan lahir. Gerakan janin masih dapat dirasakan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
janin ganda hidup intrauterin, presentasi kepala, punggung kanan dan kiri, TFU = 45
cm, HIS 3x dalam 10 menit, durasi 50 detik, DJJ janin I = 136 x/menit, DJJ janin II =
156 x/menit, VT Ø 4 cm, eff 50%, KK (+), discharge (+) lender darah, bagian
terbawah janin I sudah masuk PAP, inpartu KALA I fase aktif.

VII. DIAGNOSIS
Pasien Ny. P 25 tahun G2P1A0 hamil 39 minggu, janin ganda hidup intrauterine
Janin I = presentasi kepala, punggung kanan, U, inpartu KALA I fase aktif
Janin II = presentasi kepala, punggung kiri, U, inpartu KALA I fase aktif

VIII. PENATALAKSANAAN
Advice dr. Sp OG
Evaluasi di VK: KU, TTV
Inf. RL 20 tpm
Pro. SC dan persiapan ruangan viable untuk bayi

IX. LAPORAN
A. Persiapan Operasi
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang kondisi ibu dan janin
- Menjelaskan tujuan, prosedur, dan risiko tindakan SC yang akan dilakukan
- Meminta informed concet / tanda tangan persetujuan tindakan
- Mencukur rambut pubis
- Pasien dipuasakan
- Memasang infus RL dan kateter urin

B. Operasi Sectio Caesarea

- Pasien tidur terlentang
- Desinfeksi daerah sekitar operasi
- Tutup seluruh tubuh dengan doek lubang kecuali daerah operasi
- Insisi transversal pada dinding perut
- Dinding perut dibuka
- Segmen bawah rahim dilakukan insisi transversal, fiksir kepala bayi
 - Lahir bayi :
I. Bayi laki-laki, BBL 2350 gr, PB 49 cm, AS 7/8/9
II. Bayi perempuan, BBL 1725 gr, PB 48 cm, AS 4/5/6
- Lakukan plasenta manual, cek kelengkapan kotiledon  kotiledon lengkap
- SBR dijahit lapis demi lapis
- Eksplorasi perdarahan  tidak ada perdarahan
- Dinding perut dijahit
- Kulit dijahit subkutikuler
- Operasi selesai

C. Terapi Post SC
 Infus RL 20 tpm
 Asam mefenamat 3x1 PO
 Cefadroxile 2x1 PO
 Inj Metronidazole 3x1
 Pasang kateter urin

X. FOLLOW-UP

XI. EDUKASI
 Minum obat secara teratur dan makan makanan yang bergizi
 Rutin mengganti kasa betadine pada luka bekas SC
 Kontrol jahitan 1 minggu setelah pulang
 Motivasi pemberian ASI eksklusif
 Hindari memijat perut ataupun minum jamu
 Edukasi pemilihan kontrasepsi sesuai dengan keinginan dan kondisi ibu

XII. KESIMPULAN
Pasien Ny. L 27 tahun G3P2A0 usia kehamilan 39 minggu melahirkan bayi kembar (1
bayi laki-laki dan 1 bayi perempuan) secara SC atas indikasi gemelli pada tanggal 23
Oktober 2020 pukul 09.00 WIB, janin I = BBL 2350 gram, PB 49 cm; janin II = BBL
1725 gram, PB 48 cm; ibu dan kedua bayi dalam keadaan sehat, pasien dipulangkan
pada tanggal 25 Oktober 2020 pukul 15.00 WIB.