BAB I

PENDAHULUAN

Proses persalinan manusia telah dibagi menjadi empat tahap. Tahap pertama
ditandai dengan kontraksi rahim yang menyakitkan dan pelebaran serviks yang
progresif hingga pembukaan lengkap serviks. Tahap kedua adalah dari dilatasi penuh
serviks sampai melahirkan bayi. Tahap ketiga adalah dari kelahiran bayi sampai
pengeluaran plasenta dan membrannya. Tahap keempat juga telah ditambahkan yang
mencakup beberapa jam awal setelah pengeluaran plasenta. 1

Selama bertahun-tahun penekanan telah diberikan pada manajemen dan

pemantauan persalinan kala satu yang tepat dan manajemen aktif persalinan kala tiga.
Protokol resusitasi neonatus juga telah ditata. Namun, persalinan kala dua sering
diabaikan sehingga menyebabkan komplikasi persalinan dan morbiditas perinatal. 1

Kala kedua mungkin terlalu lama karena disproporsi sefalopelvik (CPD), posisi
janin abnormal, dan upaya ekspulsi yang buruk akibat analgesia konduksi, sedasi, atau
kelelahan ibu. Diagnosis dan penatalaksanaan persalinan kala dua lama dan
komplikasinya sulit dan sering menimbulkan dilema bagi dokter kandungan terkait
waktu dan jenis intervensi.1

Panduan untuk mendiagnosis keterlambatan dan penanganan kala II lama telah

berkembang selama bertahun-tahun. Pencarian terhadap definisi yang paling cocok,
batas waktu dan metode persalinan sehingga hasil akhir ibu dan janin optimal terus
berlanjut.1 Laporan kasus ini memaparkan sebuah kasus mengenai Ibu hamil dengan
kala II lama yang bertujuan untuk menganalisis dan menginterpretasikan pedoman
terkini tentang penatalaksanaan kala dua persalinan lama dan memberi kita beberapa
wawasan tentang apa yang terbaik yang dapat kita lakukan saat menangani pasien
tersebut.

1
 BAB II

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Nurhalimah
Usia : 19 tahun (30-08-2003)
Alamat : RT 09 Bukit Baling
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Tanggal MRS : Senin, 08 Mei 2023

B. IDENTITAS SUAMI
Nama : Tn. Wahyudi
Usia : 23 tahun
Alamat : RT 09 Bukit Baling

C. ANAMNESIS
Keluhan Utama :

Persalinan tidak maju walaupun bukaan sudah lengkap.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien hamil G1P0A0 datang ke IGD RSUD Ahmad Ripin Muaro jambi
diantar oleh bidan dan keluarga pada hari Selasa, 08 Mei 2023 pukul 10.45 WIB
dengan keluhan pembukaan sudah lengkap namun persalinan tidak maju.
Pasien mengaku awalnya perut terasa kenceng-kenceng dan keluar cairan
jernih dari jalan lahir pada saat dirumah, selanjutnya pasien dibawa ke praktek bidan
terdekat pada pukul 18.00 WIB. Setelah dilakukan pemeriksaan, bidan mengatakan
pasien sudah pembukaan 2, selanjutnya dievaluasi sampai pembukaan lengkap.
Pada pukul 22.00 pasien masih mengeluhkan perut terasa kencang dan
disertai dengan keluar cairan jernih bercampur lendir darah dari jalan lahir. Setelah

2
dilakukan pemeriksaan, bidan mengatakan bahwa ketuban sudah pecah namun
pembukaan belum lengkap.
Pada pukul 05.00 WIB pasien masih mengeluhkan perut terasa kencang dan
setelah dilakukan pemeriksaan kembali, pasien sudah pembukaan 9.
Setelah pembukaan lengkap dan kepala bayi sudah terlihat, pasien dipimpin
untuk bersalin, namun persalinan tidak maju hingga pukul 10.00 WIB dimana
pasien telah dibantu untuk mengedan selama 1,5 jam di praktek bidan, sehingga
pada pukul 10.45 WIB pasien di rujuk oleh bidan ke IGD RSUD Ahmad Ripin
Muaro Jambi. Pasien mengatakan Lelah dan lemas ketika sampai di RSUD Ahmad
Ripin Muaro Jambi.

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat Hipertensi sebelum kehamilan (-)

 Riwayat Diabetes Mellitus (-)
 Riwayat Asma (-)
 Riwayat Penyakit Jantung (-)
 Riwayat HIV (-)
 Riwayat Sifilis (-)
 Riwayat Hepatitis B (-)
 Riwayat alergi obat/makanan (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

 Riwayat dengan keluhan yang sama (-)

 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat Diabetes Mellitus (-)
 Riwayat Asma (-)
 Riwayat alergi (-)
 Riwayat Penyakit jantung (-)

3
Riwayat Menstruasi

 Menarche : Usia 11 tahun.

 Siklus haid : 28 hari
 Lama haid : 5-7 hari (haid teratur)
 Riwayat keputihan : (-)

Riwayat Obstetri

 G1P0A0 : Hamil ini

 HPHT : 20 – 07 – 2022
 HPL : 27 - 04 – 2023
 UK : 42 minggu

Riwayat ANC

Pasien mengatakan ANC rutin di bidan.

 Trimester 1 : 2x
 Trimester 2 : 1x
 Trimester 3 : 2x

Riwayat Menikah

 Menikah 1 kali dengan suami sekarang sudah 1 tahun (sejak 2022)

Riwayat Ginekologi

 Riwayat KB disangkal

Riwayat Operasi

 Tidak ada

4
D. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign :
 TD : 110 / 70 mmHg
 T : 36.7 C
 HR : 102 x/i
 RR : 20 x/i
 SpO2 : 98 %

Antropometri

 BB : 41 kg
 TB : 148 cm

Status Generalisata

 Kepala : Bentuk normocephal

 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
 Hidung : Normal, nafas cuping hidung (-/-), secret (-/-)
 Mulut : Sianosis (-/-), mukosa basah (+)
 Telinga : Bentuk normal, secret (-)
 Leher : Pembesaran KGB (-), Peningkatan JVP (-)
 Thoraks : Retraksi (-), gerakan simetris kanan dan kiri (-)
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kesan tidak membesar
Auskultasi : S1-S2 regular murni, bising (-), gallop (-), murmur (-)
Pulmo
Inspeksi : Pengembangan dada kanan dan kiri simetris
Palpasi : Fremitus raba kanan dan kiri simetris
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikular (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

5
  Abdomen : Status Obstetri
 Genitalia : Status Obstetri
 Ekstremitas
Superior : Akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT <2 detik (+/+)
Inferior : Akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT <2 detik (+/+)
 Refleks Fisiologis : (+)
 Refleks Patologis : (-)

Status Obstetri

 Abdomen
 Inspeksi : Dinding perut > dinding dada, striae gravidarum (-)
 Palpasi :
Leopold I : Teraba bagian bokong di fundus
Leopold II : Teraba bagian kecil-kecil janin sebelak kanan (ekstremitas),
Teraba bagian datar dibagian kiri (punggung)
Leopold III : Teraba bagian bulat, keras melenting (kepala bayi)
Leopold IV : Kepala sudah masuk panggul
 Auskultasi : DJJ 128 x /menit, regular.
 TFU : 27 cm
 His : 3x dalam 10 menit lamanya 30-35 detik

 Vaginal Toucher
 Labia mayora : Edema
 Pembukaan : Lengkap
 Portio :-
 Ketuban :-
 Hodge : III

6
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Darah Rutin (08 Mei 2023)
Leukosit : 28.84 ribu/mmk (↑)
Eritrosit : 3.89 juta/mmk (↑)
Hematokrit : 30.2 % (↓)
MCV : 77.6 u3 (↓)
MCH : 27.8 ug
MCHC : 35.8 g%
Basofil : 0.1 %
Eosinofil : 0.0 % (↓)
Segmen : 90.0 % (↑)
Limposit : 4.8 % (↓)
Monosit : 5.1 %
Trombosit : 379 ribu/mmk
Hemoglobin : 10.8 g/dl (↓)

F. DIAGNOSA
G1P0A0 hamil 41-42 minggu JTH Intrauterin presentasi kepala inpartu dengan kala
II lama

G. TATALAKSANA
 IVFD RL 20 tpm
 O2 via Nasal Kanul 3-5 lpm
 Tidur miring ke kiri
 Inj. Cefotaxime 1 gr IV
 Persiapan SC

7
H. FOLLOW UP

Selasa, 09 Mei 2023 Rabu, 10 Mei 2023

S: S:
Nyeri bekas luka operasi (+) Nyeri bekas luka operasi (+) sudah
berkurang,
O:
KU : Baik O:
Kesadaran : Compos mentis KU : Baik
TTV Kesadaran : Compos mentis
 TD : 100/60 mmHg TTV
 T : 36.7 oC  TD : 110/70 mmHg
 N : 78 x/i  T : 36.5 oC
 RR : 20 x/i  N : 81 x/i
 SpO2 : 98 %  RR : 20 x/i
 SpO2 : 99 %
A:
P1A0 Post SC a/i kala II lama A:
P1A0 Post SC a/i kala II lama
P:
 Observasi TTV, Nyeri bekas P :
operasi  Pasien boleh pulang
 Anjurkan mobilisasi  Kontrol ulang tanggal : 15/05/2023
 IVFD RL 30 tpm  Terapi Pulang :
 Ciprofloxacin tab 500 mg (2x1)  Ciprofloxacin tab 500 mg (2x1)
 Metronidazole tab 500 mg (3x1)  Metronidazole tab 500 mg (3x1)
 Asam Mefenamat tab 500 mg  Asam Mefenamat tab 500 mg
(3x1) (3x1)

 Dexametasone 2 ampul

8
 BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi Kala II Lama

Persalinan lama pada kala dua sebelumnya didefinisikan sebagai persalinan yang
melebihi 2 jam pada nulipara dan 1 jam pada multipara. Karena konsep tahap kedua
pasif dan aktif, batasan waktu ini tidak lagi sesuai dengan definisi distosia pada tahap
kedua.2 Biasanya membutuhkan waktu sekitar 1 jam untuk kepala janin turun menuju
daerah perineum. Periode ini bersifat pasif, dan bergantung pada kontraksi uterus.
Sedangkan masa aktif juga memakan waktu sekitar 1 jam, dan tergantung pada tenaga
ibu hamil.3 Keterlambatan pada kala dua aktif harus dikenali dan didiagnosis bila telah
berlangsung 2 jam pada nulipara dan 1 jam pada multipara. Secara umum, kelahiran
diharapkan terjadi dalam waktu 3 jam sejak dimulainya kala dua aktif pada nulipara dan
dalam waktu 2 jam pada multipara.2 Sedangkan kala II pasif yang berkepanjangan
didefinisikan dengan lama ≥ 2 jam.4

Pola descending yang tidak normal menyebabkan perpanjangan kala 2 dan

membutuhkan intervensi. Terdapat dua jenis protracted descent dan arrest of descent.
Penurunan yang berlarut-larut (protracted descent) didefinisikan sebagai turunnya
bagian terbawah <2cm/jam untuk wanita multipara dan <1cm/jam untuk wanita
primipara, sedangkan Penurunan yang terhenti (arrest of descent) didefinisikan sebagai
tidak turunnya bagian terbawah selama >1 jam. Keduanya dapat menjadi indikator
persalinan macet yang membutuhkan intervensi segera. 1

3.2 Epidemiologi

Di Swedia, kala dua pasif memanjang umum terjadi dan dilaporkan pada 38%
wanita nulipara yang diikutkan dalam studi (n = 1131). Faktor risiko utama yang terkait
dengan kala II pasif berkepanjangan adalah usia ibu ≥ 30 tahun, analgesia epidural,
malpresentasi dan berat lahir ≥ 4 kg. IMT tinggi selama kehamilan dikaitkan dengan
penurunan risiko. Prevalensi tahap kedua pasif berkepanjangan pada wanita berisiko
rendah dan tinggi penelitian di swedia (38%) lebih besar dari yang dijelaskan
sebelumnya. Sementara sebuah penelitian di Perancis melaporkan prevalensi 8,6% (n =

9
3330) pada wanita nulipara berisiko rendah (>2 jam). Variasi dalam prevalensi dapat
mencerminkan perbedaan dalam manajemen obstetrik dan faktor manajemen klinis.4

3.3 Etiologi

Tahap kedua mungkin terlalu lama karena kontraksi panggul, janin besar,
disproporsi sefalopelvik (CPD), posisi janin abnormal seperti occipitoposterior (OP),
occipitotransverse (OT) dan posisi mentoposterior dan upaya ekspulsi yang buruk
akibat analgesia konduksi, sedasi atau kelelahan ibu. 1

Penurunan janin sebagian besar mengikuti dilatasi lengkap. Selain itu, tahap
kedua menggabungkan banyak gerakan kardinal yang diperlukan janin untuk melewati
jalan lahir. Oleh karena itu, disproporsi janin dan panggul sering terjadi selama
persalinan kala dua.5

1. Disproporsi kepala panggul

A. Panggul kecil
B. bayi besar
2. Malpresentasi dan malposisi
3. Tenaga kerja tidak efektif
A. Kontraksi uterus primer yang tidak efisien
B. Kelelahan miometrium: inersia sekunder
C. Penyempitan (cincin Bandl)
D. Ketidakmampuan atau penolakan pasien untuk mengejan (kelelahan ibu)
E. Blok motorik yang berlebihan dari anestesi regional
4. Distosia jaringan lunak
A. Saluran vagina yang sempit
B. perineum kaku.2

Dalam kondisi kesejahteraan janin yang baik, kala dua dapat diperpanjang jika
tampaknya ada kemajuan yang baik dan persalinan pervaginam mungkin terjadi. 2
Namun keamanannya telah dipertanyakan secara serius dan telah ditentang oleh
beberapa ahli. Leveno KJ et al berdasarkan pengalaman mereka melahirkan 29.991
pasien yang dilahirkan antara tahun 2003 dan 2008 dengan perpanjangan kala dua di

10
Rumah Sakit Parkland; berpendapat bahwa perpanjangan kala dua persalinan akan
mengakibatkan peningkatan komplikasi maternal & neonatal. 1

Faktor-faktor yang mempengaruhi durasi tahap kedua meliputi:2

1. Paritas
2. Anestesi regional
3. Durasi kala satu persalinan
4. Tinggi dan berat badan ibu
5. Berat janin
6. Posisi janin

Kala kedua yang berkepanjangan dikaitkan dengan peningkatan risiko ibu,

termasuk korioamnionitis, perdarahan postpartum, persalinan pervaginam operatif, dan
laserasi perineum tingkat ketiga dan keempat. 2

3.4 Patofisiologi

Kala II persalinan sering terjadi sebagai satu fase kontinu, dimulai dengan
pembukaan penuh serviks dan berakhir saat kelahiran. Namun, ketika tahap kedua
dikelola dengan penundaan mendorong maka kala dua dapat dibagi menjadi dua fase:
tahap kedua pasif, di mana bagian presentasi bayi berputar dan turun secara pasif ke
panggul ibu, diikuti oleh tahap kedua aktif dengan mendorong. Fisiologi kedua fase
berbeda. Pada kala dua aktif, perfusi utero-plasenta dan oksigenasi janin memburuk
karena kontraksi yang lebih lama dan lebih sering, tidak seperti pada kala dua pasif di
atas panggung. Tahap kedua pasif jarang dipelajari, dan kedua fase umumnya tidak
dipisahkan dalam literatur saat ini, walaupun perpanjangan durasi setiap fase dapat
memiliki faktor risiko, penyebab dan konsekuensi yang berbeda untuk ibu dan bayi. 4

Turunnya janin lebih lambat pada wanita nulipara dibandingkan pada wanita
parous. Ciri-ciri ibu hamil dan keadaan saat melahirkan mengalami perubahan dari
waktu ke waktu. Dibandingkan dengan generasi sebelumnya, ibu hamil saat ini
umumnya berusia lebih tua, memiliki indeks massa tubuh (IMT) yang lebih tinggi, dan
lebih sering melakukan induksi persalinan dan menggunakan analgesia. Panjang tahap
kedua untuk wanita nulipara telah meningkat, dan proporsi operasi caesar (CS) pada
tahap kedua juga meningkat dari waktu ke waktu. Panjang optimal dari tahap kedua

11
pasif tidak diketahui, dan definisi yang diterima secara universal untuk perpanjangan
masih kurang. Rekomendasi terbaru menyarankan manajemen individual dan
memberikan dukungan untuk menghindari intervensi yang tidak perlu pada tahap kedua
jika kondisi ibu dan janin memuaskan dan kemajuan persalinan dapat diterima. 4

Setelah pembukaan lengkap, Sebagian besar ibu tidak dapat menahan keinginan
untuk “mengejan” atau “mendorong” setiap kali uterus berkontraksi. Biasanya, mereka
menarik napas dalam, menutup glotisnya dan melakukan kontraksi otot abdomen secara
berulang dengan kuat untuk menimbulkan peningkatan tekanan intraabdomen sepanjang
kontraksi. Kombinasi gaya yang ditimbulkan oleh kontraksi uterus dan otot abdomen
akan mendorong janin ke bawah. Menuntun ibu yang bersangkutan untuk mengejan
yang kuat, atau membiarkan mereka mengikuti keinginan mereka sendiri untuk
mengejan, dilaporkan tidak memberi manfaat. 6

Kekuatan gaya yang dihasilkan oleh kontraksi otot abdomen dapat terganggu
secara bermakna sehingga bayi tidak dapat lahir secara spontan melalui vagina. Sedasi
berat atau anestesi regional kemungkinan besar mengurangi dorongan refleks untuk
megejan, dan pada saat yang sama mungkin mengurangi kemampuan pasien
mengontraksikan otot-otot abdomen. Pada beberapa kasus, keinginan alami untuk
mengejan dikalahkan oleh megnhebatnya nyeri yang timbul akibat mengejan,6

Bagi ibu yang kurang dapat mengejan dengan benar setiap kontraksi karena
nyeri hebat, analgesia mungkin akan memberi banyak manfaat. Pilihan paling aman
untuk janin dan ibunya adalah nitrose oksida, yang dicampur dengan volume yang sama
dengan oksigen dan diberikan saat setiap kali kontraksi. Pada saat yang sama, dorongan
dan intruksi yang sesuai kemuingkinan besar memberi manfaat. 6

3.5 Tanda Klinis Persalinan Memanjang

Tanda Klinis partus lama yang terjadi pada ibu dan juga pada janin meliputi :

3.5.1 Pada Ibu

1. Gelisah
2. Letih
3. Suhu badan meningkat
4. Berkeringat

12
 5. Nadi cepat
6. Pernafasan cepat dan meteorismus
7. Di daerah lokal sering dijumpai edema vulva, edema serviks, cairan ketuban
yang berbau, terdapat meconium.7

3.5.2 Pada Janin

1. Denyut jantung janin cepat/hebat/tidak teratur bahkan negatif; air ketuban
terdapat meconium, kental keijau-hijauan, berbau
2. Kaput suksadaneum yang besar
3. Moulage kepala yang hebat
4. Kematian janin dalam kandungan
5. Kematian janin intra partal.7

3.6 Ciri Kala II Lama

Tidak ada konsensus yang jelas tentang apa yang merupakan keterlambatan
dalam tahap kedua persalinan. Secara umum, tidak ada perubahan pada stasiun kepala
selama interval 1 jam mana pun memerlukan evaluasi yang cermat untuk terjadinya
distosia. Fase aktif (mendorong) yang lebih lama dari 2 jam pada primigravida atau 1
jam pada multigravida membutuhkan penilaian oleh profesional perawatan kesehatan
yang terlatih dalam persalinan pervaginam operatif kecuali persalinan sudah dekat.
Oksitosin dapat dimulai kapan saja selama tahap kedua, terutama bila kontraksi tidak
adekuat atau kurang berkembang. Wanita yang sudah menggunakan oksitosin pada awal
tahap kedua harus terus menerimanya.2

Malposisi kepala janin sering menjadi penyebab keterlambatan kala dua dan
mungkin berhubungan dengan kontraksi uterus yang jarang atau tidak cukup. Posisi ibu
mungkin merupakan intervensi penting ketika malposisi janin teridentifikasi. Dalam
beberapa kasus, posisi kepala janin mungkin sulit ditentukan. Dalam hal ini,
ultrasonografi transvaginal, jika tersedia, dapat membantu menentukan posisi kepala
dengan sangat akurat.2

Manajemen tahap kedua harus individual tergantung pada situasi klinis. Dalam
beberapa situasi, mungkin tepat untuk membiarkan rotasi kepala spontan lebih lama,

13
tetapi dalam situasi lain, mungkin lebih baik untuk mempersingkat waktu menunggu
dan mendorong untuk menghindari komplikasi tambahan dari kala dua yang
berkepanjangan ketika persalinan operatif mungkin diperlukan. Perhatian harus
dilakukan pada situasi kegagalan penurunan kepala yang jarang terjadi pada multipara
dengan presentasi occipitoanterior dan kontraksi yang kuat dan sering. Gambaran klinis
ini mungkin mewakili disproporsi sefalopelvik yang sebenarnya, di mana bayi mungkin
secara signifikan lebih besar dari persalinan sebelumnya. Dalam hal ini, membiarkan
tindakan rahim yang berlebihan dalam waktu yang terlalu lama dapat menyebabkan
komplikasi. Sekitar 80% multipara dengan analgesia epidural akan melahirkan dalam
waktu 3 jam dan hampir semuanya dalam waktu 90 menit tanpa epidural.2

Janin yang tumbuh dengan baik yang tidak terganggu selama tahap pertama
persalinan dan dipantau secara hati-hati pada tahap kedua jarang mendapat masalah
asfiksia, bahkan saat tahap kedua berkepanjangan. Seseorang harus menghindari forsep
traumatis atau persalinan vakum hanya karena titik waktu yang sewenang-wenang telah
berlalu. Namun, keputusan untuk membiarkan persalinan terus berlanjut harus
didasarkan pada bukti berlanjutnya proses penurunan atau rotasi.2

3.7 Tatalaksana

Setelah seseorang mengalami penundaan atau perpanjangan kala dua, penilaian

klinis yang cepat dan menyeluruh untuk menyingkirkan penuhnya kandung kemih,
disproporsi sefalo-pelvik, malpresentasi kepala janin, misal presentasi occipitoposterior
(OP), occipitotransverse (OT) atau defleksi kepala janin, aktivitas uterus yang tidak
adekuat, upaya mengejan yang buruk dan tanda-tanda persalinan macet harus dilakukan.
Perawatan yang ditargetkan kemudian dapat diberikan kepada pasien.1

3.7.1 Tatalaksana Supportive

1. Nilai keadaan umum, tanda-tanda vital, tingkat hidrasinya dan tentukan apakah
pasien dalam masa persalinan
2. Tentukan keadaan janin
3. Perbaiki keadaan umum dengan :
 Beri dukungan semangat kepada pasien selama persalinan
 Pemberian intake cairan sedikitnya 2500 ml per hari melalui infus
larutan glukosa

14
  Pengosongan kandung kemih
 Pemberian sedatif agar ibu dapat istirahat dan rasa nyerinya diredakan
dengan pemberian analgetik (tramadol atau pethidine 25 mg dinaikkan
sampai maksimum 1 mg/kg atau morfin 10 mg IM). 8

3.7.2 Pengakhiran Persalinan

Penilaian ulang janin dapat mengidentifikasi bayi yang tidak mentolerir

persalinan. Intervensi tidak dilakukan semata-mata berdasarkan waktu. Pola praktik
kontemporer dapat dikaitkan dengan lebih banyak variasi dalam durasi kala dua
persalinan. Jika kemajuan sedang terjadi, durasi tahap kedua saja bukanlah indikasi
persalinan secara operatif. Setelah penghentian kala dua didiagnosis, dokter kandungan
memiliki 3 pilihan: 1) observasi lanjutan, 2) persalinan pervaginam operatif, atau 3)
persalinan sesar. Keputusan untuk melakukan persalinan operatif kala dua versus
observasi lanjutan harus dibuat atas dasar penilaian klinis ibu dan janin serta
keterampilan dan pelatihan dokter kandungan. 9

A. Oksitosin

Oksitosin memainkan peran penting dalam penatalaksanaan kala dua yang

berkepanjangan. Sesuai pedoman NICE 2014, Oksitosin dapat dipertimbangkan pada
wanita primipara di bawah epidural jika kontraksi tidak memadai pada awal kala dua.
Hal ini telah mengurangi kebutuhan persalinan operatif. Namun, sesuai pedoman
RCOG 2011, kehati-hatian ekstra harus dilakukan pada pasien multigravida karena
kemungkinan pecahnya rahim akibat CPD yang tidak terdiagnosis.1

B. Vakum dan Forceps

Vakum dan forceps adalah alat yang berguna untuk konduksi persalinan
pervaginam pada kala dua yang berkepanjangan pada kasus-kasus tertentu seperti,
dugaan kompromi janin, untuk mempersingkat dan mengurangi efek kala dua persalinan
pada kondisi medis (misalnya penyakit jantung Kelas III atau IV, krisis hipertensi,
myasthenia gravis, cedera tulang belakang, retinopati proliferatif), kemajuan yang tidak
memadai pada tahap kedua dan kelelahan ibu. 1

15
 Pedoman RCOG 2011 memberikan daftar lengkap tentang prinsip-prinsip dasar
dan pedoman tertentu untuk melakukan persalinan dengan instrumen secara aman.
Beberapa dari mereka adalah: Persetujuan adalah keharusan untuk persalinan operatif.
Percobaan kelahiran pervaginam operatif harus dilakukan hanya di ruang operasi.
Persalinan pervaginam operatif harus ditinggalkan jika tidak ada bukti penurunan
progresif dan jika persalinan tidak segera setelah tiga kali kontraksi/tarikan. Penggunaan
instrumen berurutan dikaitkan dengan peningkatan risiko trauma pada bayi dan
karenanya tidak disukai.1

Penilaian caput dan moulding, stasiun, posisi dan rotasi kepala penting untuk
penerapan instrumen yang benar untuk mengurangi risiko kegagalan. Posisi OP
merupakan penyebab penting dari tahap kedua yang berkepanjangan. Persalinan yang
lama pada posisi OP menyebabkan pembentukan kaput besar yang mengakibatkan
beberapa masalah. Pertama, penilaian stasiun mungkin salah dan untuk penilaian stasiun
yang benar seseorang harus melakukan manuver Leopald tiga dan empat per abdominal.
Kedua, penilaian posisi juga bisa salah karena garis jahitan tidak teraba dengan baik
karena kaput yang besar. Dalam situasi ini palpasi pinna yang tidak terlipat akan
memberikan arah ke oksiput. Ketiga, kaput yang besar menyebabkan perineum
menganga dan upaya mengejan terlalu dini saat kepala masih tinggi di panggul,
menyebabkan kesan majunya persalinan yang salah yang pada akhirnya menyebabkan
kesulitan dalam menggunakan vakum/forceps sehingga meningkatkan resiko kegagalan.
Pada posisi direct occipito posterior kepala janin dilahirkan dengan muka menghadap
pubis: pertama dengan fleksi dan kemudian dengan ekstensi. Jadi, jika vakum/forceps
digunakan untuk melahirkan, tarikan instrumen harus dalam arah yang benar. 1

C. Operasi Sesar (Caesarean Section / SC)

Jika persalinan terhenti pada kala dua, pelahiran operatif diindikasikan jika tidak
ada lagi penurunan bagian presentasi setelah 1 jam mengejan aktif dengan kontraksi
yang adekuat. Keputusan untuk melanjutkan persalinan per vaginam versus operasi
caesar harus dibuat atas dasar penilaian klinis ibu dan janin dan keterampilan dokter
kandungan. Pada setiap tanda gawat janin atau ibu, intervensi dini dan persalinan
operatif diindikasikan. Persiapan dan darah haruslah tersedia untuk mengobati
perdarahan postpartum dan gawat janin.2

16
3.7.3 Pemberian Antibiotik

Korioamnionitis dikaitkan dengan persalinan lama, dan beberapa dokter

menghipotesiskan bahwa infeksi intrapartum ibu sendiri berkontribusi terhadap aktivitas
uterus yang abnormal. Infeksi, yaitu korioamnionitis, merupakan akibat dari persalinan
lama, terutama pada keadaan ketuban pecah. Dalam salah satu laporan yang
menganalisis lebih dari 500 wanita, persalinan rata-rata 4,7 jam lebih lama jika
korioamnionitis didiagnosis terlambat dalam persalinan. Infeksi janin dan bakteremia,
termasuk pneumonia yang disebabkan oleh aspirasi cairan ketuban yang terinfeksi,
berhubungan dengan persalinan lama.9 Satin et al (1992) mempelajari efek
korioamnionitis pada stimulasi oksitosin pada 266 kehamilan. Infeksi yang didiagnosis
pada akhir persalinan ditemukan sebagai penanda persalinan sesar yang dilakukan pada
distosia.3

Menurut pedoman antibiotik profilaksis bedah dari Infectious Diseases Society

of America (IDSA) tahun 2013, pemberian antibiotik profilaksis pada operasi seksio
sesarea termasuk dalam kategori Highly Recomendation. Hal ini dikerenakan profilaksis
terbukti tegas dapat menurunkan morbiditas, menurunkan biaya perawatan dan
menurunkan konsumsi antibiotik secara keseluruhan. 10

Adapun antibiotik yang dapat digunakan sebagai profilaksis seksio sesaria yakni
sebagai berikut : 10

1. Antibiotik penisilin
Penisilin menghambat pembentukan mukopeptida yang diperlukan untuk
sintesis dinding sel mikroba. Terhadap mikroba yang sensitif, penisilin akan
menghasilkan efek bakterisid pada mikroba yang sedang aktif membelah.
Mikroba dalam keadaan metabolik tidak aktif (tidak membelah), yang disebut
juga sebagai persisters, praktis tidak dipengaruhi oleh penisilin, kalaupun ada
pengaruhnya hanya bakteriostatik. 10
2. Antibiotik sefalosporin
Sefalosporin termasuk golongan antibiotik betalaktam. Sefalosporin
dibagi menjadi 4 generasi berdasarkan aktivitas antimikrobanya yang secara
tidak langsung juga sesuai dengan urutan masa pembuatannya. Dewasa ini

17
 sefalosporin yang lazim digunakan dalam pengobatan, telah mencapai generasi
keempat.

a. Sefalosporin generasi pertama:

Obat ini di indikasikan untuk infeksi saluran kemih yang tidak memberikan
respon terhadap obat lain atau yang terjadi selama hamil, infeksi saluran
napas, sinusitis, infeksi kulit dan jaringan lunak.
b. Sefalosporin generasi kedua:
Di bandingkan dengan generasi pertama, sefalosporin generasi kedua kurang
aktif terhadap bakteri Gram positif, tapi lebih aktif terhadap bakteri Gram
negatif, misalnya Hemophilus influenzae, Pr. Mirabilis, Escherichia coli dan
klebsiella. Golongan ini tidak efektif terhadap psedomonas aeruginosa dan
enterokokus. Sefoksitin aktif terhadap kuman anaerob. Sefuroksim dan
sefamandol lebih tahan terhadap penisilinase dibandingkan dengan generasi
pertama dan memiliki aktivitas yang lebih besar terhadap Hemophilus
influenzae dan N. Gonorrhoeae.
c. Sefalosporin generasi ketiga:
Golongan ini umumnya kurang aktif terhadap kokus Gram positif
dibandingkan dengan generasi pertama, tapi jauh lebih efektif terhadap
Enterobacteriaceae, termasuk strain penghasil penisilinase. Seftazidim aktif
terhadap pseudomonas dan beberapa kuman Gram negatif lainnya.
Seftriakson memiliki waktu paruh yang lebih panjang dibandingkan
sefalosporin yang lain, sehingga cukup diberikan satu kali sehari.

d. Sefalosporin generasi keempat:

Sefepim dan sefpirom. Obat-obat baru ini sangat resisten terhadap
laktamase; sefepim juga aktif sekali terhadap Pseudomonas.10

Antibiotik dosis tunggal, terutama Cephalosporin yang diberikan sesaat sebelum

operasi adalah efektif untuk mencegah terjadinya infeksi luka operasi pada operasi
lambung, kandung empedu dan operasi seksio sesarea. Penggunaan ceftriaxon-
metronidazol pada caesarean section lebih baik jika dibandingkan dengan ciprofloxacin-
metronidazol untuk mengontrol infeksi luka operasi. Penggunaan ceftriaxon-

18
metronidazol ditemukan 6 infeksi dari 267 pasien dan 18 infeksi dari 281 pasien dengan
penggunaan ciprofloxacin-metronidazol. Penggunaan single dose cefotaxime sebagai
antibiotik profilaksis sama efektif dengan penggunaan tiga dosis cefotaxime dalam
menurunkan endometritis post caesarean section.10

3.8 Ekstraksi forcep dan Vakum

Persalinan pervaginam dengan bantuan atau operasi mengacu pada penggunaan

vakum atau forsep untuk mencapai persalinan pervaginam pada tahap kedua persalinan.
Ketika keputusan dibuat mengenai perlu atau tidaknya suatu persalinan, termasuk waktu
dan pilihan alat, pertimbangan harus mencakup indikasi dan kontraindikasi prosedur,
risiko ibu atau janin dari penggunaan salah satu alat, urgensi kebutuhan untuk
mempercepat persalinan, pengalaman dan keterampilan penolong persalinan, dan risiko
yang terkait dengan pilihan alternatif operasi caesar. Persalinan dengan bantuan
pervaginam hanya boleh dicoba jika ada peluang sukses yang masuk akal, dan rencana
cadangan harus tersedia jika upaya tersebut tidak berhasil. 2

Indikasi untuk persalinan pervaginam operatif termasuk status janin yang tidak
meyakinkan, kondisi ibu yang menghalangi manuver Valsava seperti gagal jantung
kongestif atau malformasi vaskular serebral, dan kemajuan yang tidak memadai pada
persalinan kala dua (asalkan ada aktivitas uterus yang memadai dan tidak ada bukti
disproporsi kepala panggul / CPD).2

3.8.1 Forsep Obstetrik

Forsep obstetrik adalah instrumen yang dirancang untuk ekstraksi kepala janin.
Forceps membuai tulang parietal dan malar tengkorak janin dan menerapkan traksi ke
area ini serta menggeser jaringan ibu secara lateral. Ada banyak jenis forsep, tetapi
desain dan tujuan dasarnya sama. Mereka dapat digunakan untuk memberikan traksi,
rotasi, fleksi, dan ekstensi.2

Semua forsep terdiri dari dua cabang penyeberangan. Setiap cabang terdiri dari
empat bagian: bilah, shank, kunci, dan pegangan. Setiap bilah memiliki dua lekukan:
lekuk kepala yang sesuai dengan bentuk kepala janin dan lekukan panggul yang sesuai
dengan bentuk jalan lahir. Beberapa bilah merupakan fenestrasi dan beberapa padat.2

19
Gambar 3.1 Forseps Simpson menunjukkan Gambar 3.2 Forsep Obstetrik

berbagai bagian

Gambar 3.4 A, Forseps Simpson. B, Forseps Luikart. C, Forseps Kielland. D, Forseps

Tucker McLane. E, Forseps Piper.

1) Indikasi Forseps

Forceps dapat digunakan untuk indikasi janin atau ibu. Secara umum, persalinan
pervaginam operatif dapat diindikasikan jika ada ancaman terhadap ibu atau janin yang
dapat diredakan dengan persalinan. Ketika tanda-tanda kesulitan muncul dan persalinan
dapat dipercepat dengan persalinan forsep yang mudah, hal ini harus dilakukan secepat
mungkin. Di sisi lain, seseorang harus menghindari upaya panik untuk melahirkan janin
dengan kemungkinan anoksia karena upaya ini sebenarnya dapat merusak janin jika
upaya traksi forsep yang sulit, traumatis, dan terkadang tidak perlu dilakukan.2

20
 A. Indikasi Janin2
1. Kecurigaan gangguan janin, seperti pola jantung janin yang tidak
meyakinkan atau solusio plasenta
2. Malposisi janin, seperti direct occipitoposterior (OP), occipitotransverse
(OT), atau persistent occipitoposterior (POP)
3. After coming head dalam persalinan pervaginam sungsang
B. Indikasi Ibu2
1. Pemendekan kala dua karena kondisi ibu seperti penyakit jantung atau paru,
kondisi neurologis tertentu, cedera tulang belakang, atau riwayat
pneumotoraks spontan
2. Kelelahan ibu yang dibuktikan dengan dehidrasi, urin pekat, takikardia,
demam, atau kurang efektifnya usaha ibu
C. Tahap Kedua Aktif yang Berkepanjangan
Kurangnya kemajuan pada tahap kedua meliputi kegagalan penurunan
dan kegagalan rotasi internal. Setelah 2 jam mengejan tersinkronisasi dibantu
oleh kontraksi uterus yang adekuat, persalinan operatif harus dipertimbangkan
jika tidak ada bukti CPD lainnya. Situasi yang dapat menjadi predisposisi untuk
kala kedua yang berkepanjangan termasuk kontraksi uterus yang buruk, derajat
disproporsi relatif yang kecil, posisi janin yang abnormal seperti posisi oksiput
posterior atau sikap ekstensi, perineum kaku yang tidak dapat ditipiskan oleh
kepala yang maju, dan dasar panggul yang longgar yang menghambat rotasi
yang tepat dari kepala.2

2) Kontraindikasi Penggunaan Forseps

1. Tidak adanya indikasi yang tepat
2. Setiap kontraindikasi untuk persalinan pervaginam
3. Penolakan pasien
4. Dilatasi serviks yang tidak sempurna
5. Kepala janin tidak bergerak atau tinggi
6. Presentasi nonvertex atau alis/brow
7. Koagulopati janin atau gangguan demineralisasi

21
 8. Ketidakmampuan menentukan presentasi dan posisi kepala janin atau kecukupan
panggul
9. CPD
10. Tidak adanya anestesi yang memadai
11. Fasilitas dan staf pendukung yang tidak memadai
12. Operator yang tidak berpengalaman.2

3) Klasifikasi Operasi Forceps

Persalinan forsep dapat diklasifikasikan ke dalam salah satu dari empat kategori:
forsep outlet, rendah, sedang, atau tinggi (Outlet, low, mid, or high forceps). Sebagian
besar kasus masuk ke dalam kategori ini. Namun, ketika ada molding yang ekstrim,
asinklitismus yang jelas, caput succedaneum yang besar, atau panggul yang tidak
normal, operator dapat membuat kesalahan dengan berpikir bahwa stasiun lebih rendah
dari yang sebenarnya. Secara umum, persalinan forsep tinggi merupakan kontraindikasi
dalam obstetric modern.2

Gambar 3.3 Klasifikasi operasi forsep berdasarkan stasiun

Tabel 3.3 Klasifikasi operasi forceps berdasarkan stasiun2

22
 Gambar 3.4 A, Penyisipan bilah kiri antara kepala janin dan sisi kiri panggul. B,
Gagang forseps kiri diturunkan dan bilah digerakkan ke atas melewati tulang parietal
kiri. C, Penyisipan bilah kanan antara kepala janin dan sisi kanan panggul. D, Gagang
forsep kanan diturunkan dan bilah digerakkan ke atas melewati tulang parietal kanan.

Gambar 3.5 OA: Mengunci. A dan B, Forceps terkunci pada aplikasi cephalic dan
pelvic

23
4) Prasyarat untuk Persalinan Forceps
1. Kepala harus berada dalam panggul (yaitu, tulang parietal harus > 1 cm di
bawah duri iskiadika). Menilai keterlibatan tulang tengkorak dalam
hubungannya dengan spina iskiadika jangan disamakan dengan caput
succedaneum. Penilaian perut menggunakan manuver Leopold keempat dapat
digunakan untuk memastikan bahwa diameter biparietal (BPD) telah melewati
pinggiran panggul. Kurang dari 1/5 bagian kepala yang dapat teraba per
abdomen.
"Jika Anda merasakan kepala janin di abdomen, lahirkan per abdominal"
2. Presentasi janin harus sebagai vertex atau wajah dengan mentum anterior
3. Posisi pasti kepala janin harus diketahui
4. Serviks harus sepenuhnya melebar
5. Ketuban harus pecah. Jika tidak, ada kemungkinan besar bilah tergelincir, dan
ada bahaya menarik plasenta menjauh dari dinding rahim.
6. Tidak boleh ada kecurigaan terhadap CPD
7. Informed consent harus didapatkan
8. Wanita tersebut harus mendapatkan anestesi yang memadai. Penambahan
anestesi epidural dengan dosis blok perineum sering digunakan. Blok pudenda
mungkin berguna untuk forsep vakum atau outlet tetapi tidak cukup untuk forsep
rotasi
9. Kandung kemih ibu kosong. Dianjurkan juga untuk mengeringkan kandung
kemih selama beberapa jam setelah melahirkan dengan forceps rotasi atau sulit,
terutama jika pasien menerima kenaikan analgesi epidural segera sebelum
melahirkan.
10. Fasilitas dan personel cadangan yang memadai harus tersedia
11. Operator harus sepenuhnya kompeten dan memiliki pengetahuan, pengalaman,
dan keterampilan yang diperlukan untuk menggunakan instrumen, mengetahui
kapan harus berhenti, dan mengelola komplikasi yang mungkin timbul.2

24
5) Morbiditas dan Mortalitas yang berhubungan dengan Persalinan Forseps
A. Risiko Maternal
Risiko ibu cenderung meningkat secara signifikan dengan rotasi lebih
besar dari 45° dan pada stasiun yang lebih tinggi.
Risiko ibu meliputi:
1. Laserasi vulva, vagina, dan serviks, termasuk laserasi derajat tiga dan empat
serta perluasan episiotomi
2. Perdarahan postpartum sekunder akibat laserasi dan atonia uteri
3. Retensi urin postpartum dan disfungsi kandung kemih. Atonia kandung
kemih biasanya dimulai sebagai atonia sensorik di mana kandung kemih
terlalu besar. Hal ini menyebabkan atonia motorik dengan sisa postvoid yang
tinggi dan infeksi saluran kemih selanjutnya.
4. Infeksi saluran kelamin
5. Cedera dan disfungsi sfingter anus.2

B. Risiko Fetal
1. Cephalohematoma (1%)
2. Tanda pada wajah janin
3. Laserasi wajah janin (1%)
4. Perdarahan intrakranial (0,5%)
5. Perdarahan subaponeurotik
6. Trauma okular eksternal minor
7. Patah tulang tengkorak janin
8. Kelumpuhan saraf wajah (0,5%)
9. Kompresi tali pusat

Cedera serius pada janin yang dilahirkan dengan forceps terutama terdiri
dari kerusakan pada falx cerebri, tentorium cerebelli, dan sinus venosus terkait dan
pembuluh darah lainnya. Laserasi disebabkan oleh kekuatan yang berlebihan dan
kompresi yang berlebihan. Cedera ini berhubungan terutama dengan persalinan dari
midpelvis atau lebih tinggi. Bahayanya sangat besar ketika (1) forceps tidak
terpasang dengan baik (dipasang di selain BPD), (2) kepala janin dipaksa ke bawah
melalui diameter panggul yang paling tidak menguntungkan, (3) rotasi paksa

25
 dilakukan pada tingkat panggul yang salah atau terhadap punggung janin, dan (4)
kekuatan yang berlebihan digunakan di luar garis sumbu panggul yang benar. 2

6) Percobaan Forseps dan Kegagalan Forseps

Semua forceps midpelvic dan low rotational forceps harus dipertimbangkan

sebagai trial of forceps. Prinsip trial forceps melibatkan gagasan bahwa setelah
penerapan forceps yang berhasil tercapai, traksi lembut kemudian dilakukan. Jika kepala
turun dengan mudah, maka upaya persalinan pervaginam operatif harus dilanjutkan dan
bayi dilahirkan. Episiotomi (jika diperlukan) tidak boleh dilakukan sebelum crowning.
Sebaliknya, jika operator percaya bahwa kekuatan yang tidak semestinya akan
diperlukan untuk mengekstraksi kepala, forsep dilepas, dan operasi caesar harus
dilakukan.

Faktor-faktor yang memprediksi kegagalan persalinan pervaginam operatif

termasuk peningkatan usia ibu, indeks massa tubuh yang lebih tinggi, diabetes, dugaan
makrosomia janin, posisi OP kepala janin, prosedur mid-pelvic, induksi persalinan,
persalinan disfungsional, dan persalinan lama. Persalinan pervaginam operatif yang
memiliki tingkat kegagalan yang lebih tinggi harus dianggap sebagai percobaan
persalinan instrumental di ruang operasi dengan anestesi sehingga seseorang dapat
segera melanjutkan ke operasi caesar jika perlu (pengaturan ganda). 2

3.8.2 Ekstraktor Vakum

Ekstraktor vakum menerapkan hisapan dan traksi ke area kulit kepala janin yang
ditutupi oleh cangkir hisap untuk membantu upaya pengeluaran ibu. Ini bukan
perangkat untuk menerapkan gaya rotasi, meskipun rotasi dapat terjadi dengan turunnya
kepala. Mangkuk vakum bisa dari logam, plastik, atau silikon dan bisa kaku atau lunak.
Biasanya berdiameter 50 atau 60 mm. Ekstraktor vakum tidak boleh dianggap sebagai
alternatif yang lebih mudah untuk forsep atau untuk digunakan oleh operator yang
kurang terampil. Ini tidak mungkin berhasil tanpa adanya upaya ekspulsif ibu, dan
vakum lebih mungkin gagal sebagai alat persalinan daripada forsep.2

Vakum memiliki beberapa keunggulan dibandingkan forceps. Yaitu tidak

mengganggu ruang di panggul, mengurangi kejadian kerusakan jaringan ibu. Selain itu,

26
kepala janin tidak terfiksasi oleh aplikasi, sehingga dapat melalui rotasi yang
dibutuhkan oleh konfigurasi jalan lahir. Kepala janin dibiarkan menemukan jalan yang
paling tidak menahan.2

1) Indikasi Penggunaan Vakum

Indikasi persalinan pervaginam dengan bantuan vakum hampir sama dengan

indikasi persalinan forsep. Hal ini termasuk indikasi janin, seperti pelacakan jantung
janin atipikal atau abnormal, indikasi ibu (misalnya, indikasi untuk menghindari
manuver Valsava), kemajuan persalinan yang tidak memadai, dan kurangnya upaya
ekspulsif ibu yang efektif.

2) Kontraindikasi Penggunaan Vakum

a. Presentasi noncephalic seperti presentasi wajah atau alis
b. Kondisi janin seperti gangguan perdarahan atau gangguan demineralisasi
c. Setiap kontraindikasi untuk persalinan pervaginam
d. Usia kehamilan kurang dari 34 minggu
e. Anomali kongenital janin seperti hidrosefalus
f. Bukti CPD
g. Janin mati: hisapan dan traksi tidak efisien dalam kasus ini
h. Perlu rotasi yang diterapkan operator
i. Pembukaan serviks yang tidak sempurna dengan kepala yang tidak terfiksasi.
Catatan: Meskipun serviks lebih baik dilatasi penuh dan kepala dilibatkan, pada
beberapa keadaan dengan pasien multipara, persalinan vakum tetap dapat
dilakukan, tetapi hanya bila manfaatnya jauh lebih besar daripada risikonya dan
bila tidak ada alternatif yang layak Pengambilan sampel kulit kepala janin
sebelumnya bukan merupakan kontraindikasi untuk persalinan dengan bantuan
vakum.

3) Morbiditas dan Mortalitas

Banyak penelitian telah melaporkan bahwa cedera ibu lebih jarang dan tidak
terlalu luas dengan penggunaan cangkir vakum dibandingkan dengan forsep.
Komplikasi ibu yang potensial termasuk laserasi serviks, laserasi vagina yang berat,

27
hematoma vagina, dan robekan derajat tiga dan empat. Potensi komplikasi janin mirip
dengan yang terlihat dengan forceps. Ini termasuk trauma kulit kepala janin, perdarahan
subgaleal, perdarahan intrakranial, hiperbilirubinemia, dan perdarahan retina. 2

a. Pembentukan caput succedaneum adalah bagian dari prosedur dan terlihat di

hampir semua kasus. Caput biasanya menghilang dalam beberapa jam
b. Lecet, nekrosis, dan ulserasi pada kulit kepala di tempat pemasangan cangkir.
Semakin lama cangkir terpasang, semakin besar kemungkinan trauma kulit
kepala. Hal ini harus diobati dengan pembersihan lembut dan salep antibiotik.
Kulit di lokasi pengisapan harus ditangani dengan hati-hati untuk menghindari
terkelupasnya lapisan superfisial yang rapuh
c. Sefalohematoma. Ini terjadi pada 10 sampai 15 persen kasus dan lebih tinggi
dari yang dilaporkan untuk kelahiran spontan dan persalinan dengan forsep.
Kesulitan serius jarang terjadi, dan prognosisnya bagus
d. Perdarahan subaponeurotik atau subgaleal dapat terjadi dari bawah lapisan
galea aponeurotica kulit kepala. Kadang-kadang tidak terlihat sampai beberapa
hari setelah lahir. Perdarahan mungkin masif dan mengancam jiwa karena
ruang subaponeurotik terus menerus melintasi tengkorak tanpa perlekatan
periosteal. Hematoma di ruang ini dapat membedah melintasi kubah tengkorak,
mengangkat sebagian atau seluruh kulit kepala. Jika ada kecurigaan atau
peningkatan risiko perdarahan subgaleal, lingkar kepala harus dipantau secara
ketat
e. Perdarahan retina terjadi lebih sering daripada kelahiran spontan atau
persalinan dengan forsep.2

4) Prasyarat untuk Persalinan Vagina Berbantuan Vakum

Kriteria yang sama dengan persalinan forsep harus dipenuhi sebelum upaya
persalinan pervaginam dengan bantuan vakum. Ini termasuk:

a. Persetujuan yang diinformasikan

b. Tidak ada kontraindikasi janin
c. Analgesia dan anestesi yang tepat
d. Serviks melebar penuh

28
 e. Ketuban pecah
f. Presentasi puncak kepala (vertex)
g. Kontraksi rahim yang memadai
h. Tidak ada bukti CPD
i. Kosongkan kandung kemih ibu
j. Operator berpengalaman; tersedia sarana dan prasarana yang memadai
k. Peralatan berfungsi dengan baik
l. Penilaian ibu dan janin yang berkelanjutan
m. Rencana cadangan tersedia jika prosedur tidak berhasil.2

Gambar 3.6 Traksi Vakum Ke luar dan Ke posterior

3.9 Komplikasi

Leveno KJ et al berdasarkan pengalaman mereka melahirkan 29.991 pasien yang

di antara tahun 2003 dan 2008 dengan perpanjangan kala dua di Rumah Sakit Parkland;
berpendapat bahwa perpanjangan kala dua persalinan akan mengakibatkan peningkatan
komplikasi maternal & neonatal. Sesuai rekomendasi FIGO (Federation of
International of Gynecologists and Obstetricians) 2012, wanita primipara tidak boleh
mengejan secara aktif lebih dari 2 jam dan wanita multipara lebih dari 1 jam, karena
peningkatan risiko asfiksia saat lahir dan infeksi ibu. 1

Seperti yang dikemukakan oleh Leveno KJ et al dan sesuai beberapa penelitian

kontemporer lainnya, persalinan kala dua yang lama dikaitkan dengan beberapa

29
komplikasi ibu dan perinatal. Komplikasi pada ibu meliputi peningkatan persalinan
operatif, robekan perineum derajat tiga dan empat, perdarahan pascapersalinan, dan
korioamnionitis. Komplikasi neonatal termasuk skor APGAR 5 menit yang rendah,
masuk ke NICU, trauma kelahiran dan depresi kelahiran. 1

Di masa lalu, persalinan, khususnya kala dua, dianggap sebagai kala risiko
asfiksia bagi janin. Dalam satu penelitian besar terhadap lebih dari 6.000 wanita dengan
penelusuran pemantauan detak jantung janin normal dalam persalinan, durasi itu sendiri
terkait dengan skor Apgar 5 menit yang rendah, kejang neonatal, atau masuk ke unit
perawatan intensif neonatal.9

3.9.1 Kompliksi pada ibu

A. Infeksi intrapartum
Infeksi adalah bahaya serius yang mengancam ibu dan janinnya pada
partus lama, terutama bila disertai pecahnaya ketuban. Bakteri di dalam
cairan amnion menembus amion dan menginvasi desidua serta pembuluh
korion sehingga terjadi bakteremia dan sepsis pada ibu dan janin. Pneomunia
pada janin, akibat aspirasi cairan amnion yang terinfeksi. Pemeriksaan servik
dengan jari tangan akan memasukan bakteri vagina ke dalam uterus.
Pemeriksaan ini harus dibatasi selama persalinana, terutama apabila
dicurigai terjadi persalinan lama.2

B. Ruptur Uteri
Penipisan abnormal segmen bawah uterus menimbulkan bahaya serius
selama partus lama, terutama pada ibu dengan paritas tinggi dan pada
mereka dengan riwayat seksio sesaria. Apabila disproposi antara kepala janin
dan panggul sedemikian besar sehingga kepala tidak cakap (engaged) dan
tidak terjadi penurunan, segmen bawah uterus akan menjadi sangat teregang
kemudian dapat menyebabkan ruptur.

C. Pembentukan Fistula
Apabila bagian terendah janin menekan kuat ke pintu atas panggul, tetapi
tidak maju untuk jangka waktu yang cukup lama, bagian jalan lahir yang

30
 terletak diantaranya dan dinding panggul dapat mengalami tekanan yang
berlebihan. Karena gangguan sirkulasi, dapat terjadi nekrosis yang akan jelas
dalam beberapa hari setelah melahirkan, dengan munculnya fistula
vesikovaginal, vesikoservikal, atau rektovaginal. Umumnya nekrosis akibat
penekanan ini pada persalinan kala II yang berkepanjangan. 2

D. Cedera otot-otot dasar panggul

Cedera otot-otot dasar panggul atau pesarafan atau fasia penghubungnya
merupakan konsekuensi yang tidak terelakan pada persalinan pervaginam, .
dasar panggul mendapat tekanan langsung dari kepala janin serta tekanan ke
bawah akibat upaya mengedan ibu. Gaya-gaya ini meregangkan dan
melebarkan dasar panggul sehingga terjadi perubahan fungsional dan
anatomic otot, saraf, dan jaringan ikat. 2

3.9.2 Komplikasi pada janin

A. Kaput Suksedaneum
Apabila panggul sempit, sewaktu persalinan sering terjadi kaput
suksedaneum yang besar di bagian terbawah kepala janin. Biasanya kaput
suksedaneum bahkan yang besar sekalipun akan menghilang dalam beberapa
hari.2

B. Molase kepala janin

Akibat tekanan his yang kuat, lempeng-lempeng tulang tengkorak saling
bertumpang tindih satu sama lain di sutura-sutura besar, suatu proses yang
disebut molase (molding, moulage). 2

3.10 Prognostik Ibu dengan Kala II Lama yang Mendapatkan SC

Persalinan lama dilaporkan dapat meningkatkan risiko bahaya pada ibu antara
lain laserasi perineum, perdarahan postpartum, infeksi nifas. Selain itu, juga
meningkatkan kejadian penyakit dan operasi caesar. Persalinan kala dua yang lama
merupakan prediktor distosia, dan akan meningkatkan insiden laserasi perineum, luka
robek, infeksi korion, dan perdarahan postpartum. Untuk wanita dengan persalinan

31
pervaginam dalam sebuah penelitian di China, tidak ada perbedaan yang signifikan
dalam kejadian perdarahan postpartum; tetapi untuk wanita dengan panjang kala dua
lebih dari 2 jam, volume perdarahan secara signifikan lebih tinggi pada kelompok
operasi caesar. Ini menunjukkan bahwa bukan persalinan lama tetapi cara persalinan
yang merupakan predictor efektif terhadap volume perdarahan postpartum. 3

Dalam sebuah penelitian di Cina, angka kejadian operasi caesar dengan

indikator persalinan terhenti adalah 68%. Menurut standar ACOG, setidaknya 16%
wanita hamil menjalani operasi caesar karena persalinan yang terhenti, dan 36% dengan
diameter serviks uterus lebih dari 10 cm memiliki persalinan kala dua normal.3

Persalinan CS seharusnya hanya dilakukan apabila terdapat indikasi. Indikasi CS

dapat dibagi menjadi indikasi absolut dan indikasi relatif. Setiap keadaan yang membuat
kelahiran lewat jalan lahir tidak mungkin terlaksana merupakan indikasi absolut untuk
sectio abdominal. Di antaranya adalah kesempitan panggul yang sangat berat dan
neoplasma yang menyumbat jalan lahir. Pada indikasi relatif, kelahiran pervaginam
masih mungkin untuk dilakukan kelahiran lewat sectio sesarea akan lebih aman bagi
ibu, anak ataupun keduanya. Indikasi lain dari pemilihan CS adalah indikasi sosial. 11

Pemilihan teknik persalinan CS seharusnya dilakukan untuk menurunkan angka

mortalitas dan morbiditas janin dan ibu hamil dengan komplikasi atau risiko tinggi
untuk menjalani persalinan pervaginam. Akan tetapi, seperti pada teknik operatif
lainnya tindakan CS memiliki konsekuensi timbulnya komplikasi baik jangka pendek
ataupun dalam jangka panjang yang dapat berpengaruh pada kesehatan ibu, bayi, dan
kehamilan berikutnya. Setiap ibu hamil dengan riwayat CS haruslah melakukan
pemeriksaan antenatal untuk mengevaluasi bagaimana perkembangan kehamilan karena
bekas insisi pada CS dapat memberikan komplikasi seperti plasenta previa. 11

Bekas luka operatif CS pada uterus akan mengalami perubahan selama proses
kehamilan selanjutnya. Peningkatan lebar rata-rata 1,8 mm per semester pada bagian
bekas luka. Sedangkan kedalaman dan panjang bekas luka mengalami penurunan
dengan rata-rata 1,8 mm dan 1,9 mm per trimester. Ketebalan myometrium residual
menurun rata-rata 1,1 mm per trimester.11

32
 Perubahan yang terjadi tersebut meningkatkan resiko terjadinya ruptur uteri pada
kehamilan dan persalinan dengan riwayat CS. Ruptur uteri pada bekas CS sering sukar
sekali didiagnosa, karena tidak ada gejala-gejala khas seperti pada rahim yang utuh.
Mungkin hanya ada perdarahan yang lebih dari perdarahan pembukaan atau ada
perasaan nyeri pada daerah bekas luka. Ruptur semacam ini disebut silent rupture, yang
gambaran klinisnya sangat berbeda dengan gambaran klinis ruptur uteri pada uterus
yang utuh. Hal ini dikarenakan biasanya ruptur pada bekas luka CS terjadi sedikit demi
sedikit.11

Caesarian Section (CS) juga terbukti akan meningkatkan resiko terjadinya

plasenta previa dan abrupsio plasenta pada kehamilan berikutnya. Peningkatan resiko
terjadinya plasenta previa dan abrupsio plasenta pada kehamilan kedua masing-masing
47% dan 40%. Hal ini berkaitan karena adanya respon yang berbeda terhadap bekas
luka CS, terutama respon terhadap sitokin dan mediator inflamasi, kejadian stress
oksidatif. Keadaan tersebut berdampak pada pertumbuhan dan rekonstruksi desidua
basalis dan kemampuan desidua untuk menampung dan memodulasi infiltrasi trofoblas.
Hal ini terbukti pada penelitian melalui ultrasound transabdominal yang memberikan
kesan bahwa ketebalan dinding uterus wanita dengan riwayat CS lebih tipis daripada
uterus wanita dengan persalinan pervaginam. 11

Persalinan dengan riwayat CS tidak harus selalu diikuti dengan tindakan CS

pada persalinan berikutnya. Apabila tidak terdapat kontraindikasi pada wanita dengan
riwayat persalinan CS, maka wanita tersebut adalah kandidat untuk persalinan
pervaginam pasca Caesarian Section dan harus diberi penyuluhan dan dianjurkan untuk
menjalani persalinan percobaan.11

Untuk memperkirakan keberhasilan Vaginal Birth After Caesarean (VBAC),

dibuat sistem penilaian dengan memperhatikan beberapa variabel yaitu skor Bishop,
riwayat persalinan pervaginam sebelum CS, dan indikasi CS sebelumya. Namun,
menurut Royal College of Obstetrician and Gynaecologist (RCOG), tidak ada suatu
cara yang memuaskan untuk memperkirakan apakah persalinan akan berhasil atau
tidak.11

33
 Tabel 3.4 Skor VBAC menurut Flamm dan Geiger (1997)

No Faktor Nilai
1 Umur
Di bawah 40 tahun 2
Di atas 40 tahun 1
2 Riwayat persalinan pervaginam :
Sebelum dan setelah caesarean section 4
Setelah caesarean section 2
Sebelum caesarean section 1
Belum pernah 0
3 Indikasi caesarean section pertama selain 1
kegagalan kemajuan persalinan
4 Nilai Bishop pada saat masuk RS
≥4 2
<3 1
5 Taksiran Berat janin
Sekarang < dulu 2
Sekarang = dulu 1
Sekarang > dulu 0
Interpretasi :

34
 Tabel 3.5 Skor VBAC menurut Weinstein Factor

Banyaknya komplikasi yang dapat terjadi pada kehamilan dengan riwayat CS

tidak menghilangkan kemungkinan untuk melakukan persalinan pervaginam. Persalinan
pada kehamilan dengan riwayat CS dapat dilakukan dengan dua cara yaitu
perabdominal melalui CS elektif atau percobaan persalinan pervaginam pada bekas
SC.11

3.11 Pencegahan

Sesuai pedoman RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists)

2011, dukungan berkelanjutan selama persalinan dan memungkinkan pendamping
persalinan, penggunaan posisi nonsupine mis. posisi tegak atau lateral, menghindari
analgesia epidural, menunda mengejan pada wanita primipara dengan epidural dan
penggunaan oksitosin untuk primipara di bawah analgesia epidural, terbukti membantu
mencegah keterlambatan kala dua.1

3.12 Prognosis

Prognosis persalinan abnormal bervariasi menurut tahap mana yang abnormal.

Dengan persalinan kala dua yang abnormal, sekali lagi, oksitosin dapat digunakan.
Persalinan pervaginam operatif juga dapat mempercepat proses persalinan abnormal
dalam situasi tertentu. Persalinan caesar dapat diindikasikan dengan persalinan
abnormal pada kala satu dan dua, berdasarkan kriteria yang direkomendasikan. Metode
modern untuk mencegah cedera, kehilangan darah, dan infeksi selama persalinan sesar
menghasilkan prognosis yang baik jika persalinan operatif diperlukan.6

35
3.13 Perawatan Pasca Sectio Caesar

Perawatan pasca bedah sangat diperlukan untuk mencegah timbulnya

komplikasi pasca seksio sesarea. Perawatan pertama yang harus dilakukan setelah
operasi adalah pembalutan luka (wound dressing) dengan baik. Sebelum penderita
dipindahkan dari kamar operasi periksa terlebih dahulu tanda-tanda vital, yaitu tekanan
darah, frekuensi nadi, frekuensi pernafasan, frekuensi jantung, jumlah cairan yang
masuk dan keluar dan suhu tubuh. Pengukuran dan pencatatan terhadap tanda-tanda
vital ini diteruskan sampai beberapa jam pasca bedah dan beberapa kali sehari untuk
perawatan selanjutnya.5

3.13.1 Perawatan luka insisi

Luka insisi dibersihkan dengan alkohol atau cairan suci hama, dan ditutup
dengan kain penutup luka. Pembalut luka diganti dan luka dibersihkan setiap hari.
Perhatikan pula apakah luka sembuh perprimum atau dibawah luka terdapat eksudat.
Pada luka yang mengalami komplikasi seperti hanya sebagian luka yang sembuh
sedangkan sebagian mengalami infeksi dengan eksudat, luka terbuka sebagian, atau luka
terbuka seluruhnya, memerlukan perawatan khusus bahkan memerlukan reinsisi.
Komplikasi-komplikasi tersebut sering dijumpai pada kasus-kasus kebidanan dengan
diabetes mellitus, obesitas dan partus lama atau partus terlantar.
3.13.2 Pemberian cairan
Selama 24 jam pertama pasca pembedahan pasien diharuskan untuk berpuasa,
maka pemberian cairan perinfus harus cukup banyak dan mengandung elektrolit yang
diperlukan agar tidak terjadi hipertermia, dehidrasi, dan komplikasi pada organ-organ
tubuh lainnya. Bila kadar haemoglobin darah rendah berikan transfuse darah atau
packed-cell sesuai dengan kebutuhan. Jumlah cairan yang keluar ditampung, untuk
dijadikan pedoman pemberian cairan.Pemberian cairan perinfus dihentikan setelah
pasien flatus, dan mulailah pemberian makanan dan cairan peroral.

3.13.3 Diet
Kemajuan yang pesat dalam bidang anestesi dapat mengurangi timbulnya
keluhan mual dan muntah pasca pembedahan yang sampai saat ini bahkan jarang
ditemukan, kecuali bila peristaltik usus kurang baik dan perut kembung. Setelah cairan
infus dihentikan, berikan makanan bubur saring, minuman air buah dan susu dan

36
selanjutnya secara bertahap pasien diperbolehkan makan bubur dan makanan biasa.
Pemberian obat-obatan peroral sudah boleh diberikan sejak pemberian minum pertama
kali. Pemberian makanan rutin tersebut dapat berubah bila dijumpai komplikasi pada
saluran pencernaan seperti adanya kembung pada perut, meteorismus dan peristaltik
usus yang abnormal.

3.13.4 Pengelolaan Nyeri

Sejak penderita sadar, sadar dalam 24 jam pertama rasa nyeri masih dirasakan di
daerah operasi. Untuk mengurangi rasa nyeri tersebut dapat diberikan obat-obatan
analgesik dan penenang seperti suntikan intramuskular pethidin atau morfin secara
perinfus. Setelah hari pertama atau kedua rasa nyeri akan hilang dengan sendirinya
seiring dengan penyembuhan luka.

Analgesi yang dapat diberikan antara lain :

a) Suppositoria : ketoprofen supp 2 kali/12 jam atau tramadol.

b) Oral : tramadol tiap 6 jam atau phenyl butazone atau parasetamol.
c) Injeksi : petidine 50-75 mg di berikan tiap 6 jam bila perlu.

3.13.5 Mobilisasi
Mobilisasi segera secara bertahap sangat berguna untuk membantu
penyembuhan luka insisi. Kemajuan mobilisasi tergantung pada jenis operasi yang
dilakukan dan komplikasi yang mungkin ditemukan. Mobilisasi berguna untuk
mencegah terjadinya trombosis dan emboli. Sebaliknya bila terlalu dini melakukan
mobilisasi dapat mempengaruhi penyembuhan luka. Pasien telah dapat menggerakkan
kaki dan tangan serta tubuhnya sedikit, kemudian dapat duduk pada jam ke 8-12. Ia
dapat berjalan bila mampu pada 24 jam pasca bedah bahkan mandi sendiri pada hari
kedua.12

3.13.6 Kateterisasi
Perawatan pengosongan kandung kemih pada bedah kebidanan perabdominal
sama saja dengan persalinan pervaginam tanpa perlukaan yang luas pada jalan lahir.
Tindakan ini dilakukan untuk mencegah iritasi dan pencemaran luka oleh urin. Kandung
kemih yang penuh menimbulkan rasa nyeri dan tidak enak, menghalangi involusi uterus
dan menyebabkan perdarahan. Karena itu dianjurkan pemasangan kateter tetap selama

37
24 sampai 48 jam atau lebih pasca pembedahan. Selain itu tindakan kateterisasi dapat
diketahui jumlah urin yang keluar secara periodik.

3.13.7 Antibiotik
Obat-obatan ini sangat diperlukan pasca pembedahan, karena dapat mengurangi
atau mencegah terjadinya infeksi puerperalis. Pemberian antibiotik biasanya diberikan
hanya berdasarkan pengalaman atau secara empiris tanpa berdasarkan hasil dari
pemeriksaan laboratorium. Dengan berkembangnya obat-obat antibiotik, sejumlah
percobaan pernah dilakukan untuk mencatat nilai pemberian antibiotik sebagai
profilaksis. Febris merupakan salah satu komplikasi pasca seksio sesarea yang sering
ditemukan. Banyak laporan yang menunjukkan bahwa morbiditas febris mengalami
penurunan setelah antibiotik diberikan secara profilaksis.

Depalma dkk mengevaluasi intervensi terapeutik pada wanita nullipara

kelompok resiko tinggi yang menjalani persalinan sesarea atas indikasi disproporsi
sefalopelfik. Mereka mempertimbangkan pemberian antibiotik lebih sebagai pengobatan
daripada profilaksis. Dilaporkan bahwa pemberian penicillin plus gentamisin atau
pemberian sefamandol dosis tunggal segera setelah tali pusat diklem, yang diikuti
dengan pemberian obat yang sama dengan interval 6 jam, telah menurunkan angka
morbiditas akibat infeksi seperti metritis, abses pada luka insisi dan tromboflebitis
panggul. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Bambang Wibowo dkk di Rumah
dr. Kariadi Semarang tahun 2009, pemberian antibiotic sebelum pembedahan dapat
menurunkan morbiditas pasca seksio sesarea menjadi 7%. 12

3.13.8 Perawatan rutin

Ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pemeriksaan dan pengukuran,
yaitu; tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi pernapasan, jumlah cairan masuk dan
keluar, suhu tubuh, dan pemeriksaan lainnya menurut kasus yang ditemukan seperti
pemeriksaan terhadap abnormalitas atau komplikasi yang terjadi dan pemberian terapi.
Pengukuran ini sekurang-kurangnya dilakukan setiap 4 jam.12

38
3.13.9 Pemulangan Pasien
Seorang pasien yang baru menjalani tindakan seksio sesaria lebih aman bila
diperbolehkan pulang pada hari keempat atau kelima post partum dengan syarat tidak
terdapat komplikasi selama masa puerperium dan telah dinyatakan sehat dari luka
operasi. Aktivitas ibu selama seminggu berikutnya harus dibatasi hanya untuk
perawatan diri sendiri dan perawatan bayi dengan bantuan orang lain. 5

39
 BAB IV

ANALISA KASUS

Telah diperiksa seorang Wanita, Ny. N 19 tahun dengan diagnosa G1P0A0 hamil
41-42 minggu JTH Intra uterin presentasi kepala inpartu dengan kala II lama,
Penegakan diagnosa pada pasien dilakukan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang.

A. Anamnesis

Berdasarkan hasil anamnesis yang telah diperoleh dari Ny. N, pada kehamilan
ini didapatkan Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) Ny. N tanggal 20 Juli 2022 dengan
menggunakan rumus neagle didapatkan perkiraan Taksiran Persalinan (TP) yaitu
tanggal 27 April 2023. Dari HPHT, dapat dihitung usia kehamilan ibu sekarang, dan
hasil yang didapatkan usia kehamilan ibu sudah memasuki 42 minggu.

Dari anamnesis, ketika pembukaan lengkap, Ibu mengatakan mulas dan ingin
mengedan. Rasa meneran merupakan hal yang lazim terjadi atau muncul saat seorang
ibu memasuki proses persalinan kala II, munculnya rasa ingin mengedan yang dialami
Ny. N pada kala II sesuai dengan apa yang dijelaskan oleh Mochtar, yaitu saat
memasuki kala II kepala janin telah turun dan masuk ke ruang panggul sehingga
terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul melalui refleks yang menimbulkan rasa
ingin mengedan.

Dari keluhan lain yang ditemukan yaitu Ny. N mengaku sudah dianjurkan untuk
mengedan oleh bidan saat di rumah bersalin kurang lebih selama 2 jam. Mengedan
sebelum waktunya atau sebelum memasuki kala II, dapat menjadi salah satu penyebab
kelelahan pada ibu, karena proses mengedan adalah proses yang cukup menguras
tenaga, jika hal ini dilakukan dalam jangka waktu yang cukup lama dapat menyebabkan
kelelahan. Kelelahan merupakan salah satu hal yang dapat muncul ketika partus lama.
Dijelaskan oleh Oxorn bahwa hal yang mungkin terjadi akibat partus lama ialah kondisi
ibu yang gelisah dan letih. Kondisi tubuh yang kelelahan saat persalinan sangat
mempengaruhi power yang merupakan salah satu faktor penting dalam persalinan,

40
dalam kasus ini kondisi Ny.N yang lemah dan kelelahan berdampak pada menurunnya
power atau tenaga selama proses persalinan, kondisi yang kelelahan membuat Ny.N
tidak mampu mengedan dan melakukan dorongan agar terjadi penurunan kepala janin,
kondisi tersebut berpengaruh terhadap jalannya proses persalinan. Pentingnya power
atau tenaga saat persalinan juga dijelaskan oleh Rohani yang menyebutkan kekuatan
power diperlukan dalam persalinan berupa his sedangkan kekuatan sekundernya adalah
tenaga. Jika tenaga Ny.N telah banyak digunakan sebelum memasuki fase ekpulsi atau
kala II, maka dapat mengakibatkan menurunnya power (tenaga dan his) sehingga dapat
mengakibatkan terjadinya partus lama.

Dari Riwayat saat ini diketahui pula bahwa pasien saat ini hamil anak pertama.
Faktor risiko ibu yang berpengaruh terhadap proses persalinan salah satunya adalah
paritas. Paritas menunjukkan jumlah anak yang dilahirkan oleh seorang Wanita. Paritas
merupakan faktor penting dalam menentukan nasip ibu dan janin yang baik selama
kehamilan maupun selama persalinan. Pada ibu dengan primipara karena pengalaman
melahirkan belum pernah maka kemungkinan terjadinya kelainan dan komplikasi cukup
besar.

B. Pemeriksaan Fisik

Berdasarkan hasil pemeriksaan keadaan umum dan tanda-tanda vital data yang
didapat yaitu keadaan umum Ny.N sedang, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi
102x/menit, suhu 36,7 C, respirasi 20 x/menit. Pengkajian tersebut sangat penting
dilakukan, karena salah satu dampak dari partus lama dapat berpengaruh terhadap
keadaan umum dan tanda-tanda vital, hal tersebut juga sesuai dengan apa yang
dijelaskan oleh Oxorn yaitu salah satu tanda dari persalinan lama yaitu suhu badan
meningkat, berkeringat, nadi cepat, pernafasan cepat. Pada kasus ini Ny.N mengalami
peningkatan denyut nadi yang sesuai jika dibandingkan dengan standar normal tanda-
tanda vital yang dikemukakan yaitu teknan darah < 120/80 mmHg suhu badan 36,5-
37,50C, suhu 14-20x/menit , dan nadi 60-100x/menit.

Pada antropometri ditemukan berat badan ibu hanya 41 kg dengan TB 148 cm.
Tinggi ibu adalah salah satu ukuran paling sederhana untuk dipertimbangkan. Biasanya
tinggi badan ditentukan dan memerlukan perhatian untuk risiko disproporsi kepala
panggul (DKP) serta dan untuk rujukan ke pusat kesehatan yang lebih tinggi, berat

41
badan yang baik selama kehamilan memprediksi berat badan bayi yang baik. Hubungan
antara tinggi ibu dan persalinan telah dinilai dalam beberapa penelitian. Cunningham
(2005) mengamati bahwa wanita kecil cenderung memiliki panggul kecil dengan
frekuensi bayi kecil yang lebih tinggi. Konje dan Ladipo (2015) mencatat bahwa
kegagalan untuk mencapai persalinan normal secara langsung terkait dengan tinggi ibu,
yang dipengaruhi oleh status gizi pada masa kanak-kanak dan remaja. Burgees (1997)
menunjukkan bahwa pengukuran antropometri ibu menunjukkan hubungan yang
signifikan secara statistik dengan kejadian persalinan macet dan kelahiran caesar.
Meskipun kontroversi pada tinggi ibu sebagai indeks dalam penentuan disproporsi
sefalopelvik, kenyataannya tetap bahwa itu adalah alat yang berguna dalam menilai
kehamilan pada risiko yang relatif lebih tinggi.

Pada pemeriksaan abdomen, didapatkan Tinggi Fundus Uteri (TFU) ibu 27 cm,
apabila dihitung menggunakan teori McDonald jika TFU Ny.N 27 cm maka dapat
diperkirakan usia kehamilan sekarang yaitu usia 30.8 minggu, perkiraan usia yang
didapat berdasarkan TFU memiliki perbedaan dengan usia kehamilan berdasarkan
HPHT Ny.N yang memperkirakan usia kehamilan ibu sekarang yaitu 42 minggu,
munculnya perbedaan bisa saja terjadi karena prinsip teori McDonald berdasarkan
tinggi fundus, sehingga besar janin dapat berpengaruh. Dari TFU juga dapat diketahui
taksiran berat badan janin Ny.N mencapai 2470 gram. Besar janin dapat menjadi
pertimbangan penyebab dari terjadinya partus lama, hal tersebut dipaparkan oleh
kemenkes RI 2013 yang menyebutkan salah satu penyebab partus lama adalah bayi
yang besar.

Pada pemeriksaan leopold teraba bokong di fundus, punggung kiri, bagian

terendah janin adalah kepala. dari hasil pemeriksaan dapat disingkirkan kemungkinan
kelainan letak janin sebagai salah satu penyebab partus lama yang dikemukakan oleh
Prawirohardjo, bahwa faktor penyebab dari partus lama antara lain adalah kelainan letak
janin.

Berdasarkan Hasil pemeriksaan Denyut Jantung Janin (DJJ) didapatkan

frekuensi DJJ yaitu 128x/menit reguler, pemantauan DJJ sangatlah penting karena
menurut Saifuddin salah satu hal yang diakibatkan oleh partus lama adalah denyut

42
jantung janin cepat/hebat/tidak teratur bahkan negatif, pada kasus ini DJJ janin Ny. N
masih dalam kondisi yang baik.

Pada penghitungan his, his yang terjadi pada Ny.N yaitu 3x10’/30-35”, dilihat
dari frekuensi dan lama his pada Ny. N, his yang terjadi tergolong tidak adekuat, karena
durasinya yang kurang dari 40 detik. Menurut teori Saifuddin menyatakan his yang
tidak adekuat berkisar kurang dari 3 kali dalam 10 menit dan lamanya kurang dari 40
detik. Diutarakan pula oleh Wiknjosastro yaitu salah satu etiologi dari partus lama
adalah kelainan tenaga (Kelainan His). His yang tidak adekuat akan menghambat proses
persalinan karena lemahnya his dan tenaga menyebabkan dorongan yang lemah juga,
sehingga proses turunnya kepala akan berlangsung lama. Menurut Wiknjosastro his
yang tidak normal dalam kakuatan atau sifatnya menyebabkan kerintangan pada jalan
lahir yang lazim terdapat pada setiap persalinan, tidak dapat diatasi sehingga persalinan
mengalami hambatan atau kemacetan.

Berdasarkan pemeriksaan pada genetalia, genetalia tampak vulva membuka

labia mayora edem, pembukaan lengkap ketuban (-) kering, portio tidak teraba,
penurunan kepala hodge 3. Vulva yang membuka serta portio yang tidak teraba
menunjukan ibu sudah memasuki kala II hal tersebut dijelaskan oleh Cunningham
bahwa tanda gejala kala II adalah perineum menonjol, vulva vagina dan anus membuka,
pembukaan serviks telah lengkap, atau terlihatnya bagian kepala bayi dilalui introitus
vagina.

Dari hasil observasi yang dicatat dalam partograf dapat dilihat ibu sudah
memasuki proses persalinan kala dua selama kurang lebih 2 jam. Dari rujukan bidan ibu
telah memasuki pembukaan 10 cm (lengkap) selama 2 jam. Hal ini menunjukan ibu
mengalami kala 2 lama. Menurut Kemenkes RI (2013) kala II memanjang adalah tidak
adanya kemajuan penurunan bagian terendah janin pada persalinan kala II dengan batas
waktu maksimum 2 jam untuk nulipara dan 1 jam untuk multipara atau maksimum 3
jam untuk nulipara dan 2 jam untuk multipara bila pasien menggunakan analgesi
epidural.

43
C. Pemeriksaan Penunjang

Selain dilakukan pemeriksaan fisik, dilakukan juga pemeriksaan penunjang yang

berupa pemeriksaan darah di laboratorium, pemeriksaan tersebut meliputi Hb, Leukosit,
Trombosit, Hematokrit, dan golongan darah, pemeriksaan darah dilakukan untuk
melihat ada tidaknya tanda infeksi dan pemeriksaan golongan darah sebagai antisipasi
apabila ibu mengalami perdarahan. Hasil dari pemeriksaan didapatkan Hb 10.8 gr/dl,
Hematokrit 30.2%, Leukosit 28.84 ribu, Trombosit 379 ribu/mmk, dan RBC 3.89
juta/mmk dilihat dari hasil pemeriksaan teresebut, kadar darah ibu cukup normal kecuali
kadar leukosit darah yang cukup tinggi dibanding standar normal leukosit. Kenaikan
kadar leukosit dalam darah dapat menunjukan adanya tanda infeksi. Dipaparkan oleh
Herawati, leukosit (sel darah putih) memiliki fungsi utama yaitu melawan infeksi,
melindungi tubuh dengan memfagosit organisme asing dan memproduksi atau
mengangkut/ mendistribusikan antibody, sehingga pada tubuh yang mengalami infeksi
kadar leukosit dalam darahnya akan meningkat. Infeksi, terutama korioamnionitis,
merupakan akibat dari persalinan lama, terutama pada keadaan ketuban pecah

D. Tatalaksana

Karena kondisi Ny.R yang lemah dan kelelahan dilakukan rehidrasi dengan RL
20 tpm makro melalui Intra Vena. Pemberian rehidrasi atau cairan pada kasus partus
lama sangatlah diperlukan hal ini sesuai dengan yang diapaparkan oleh Oxorn yaitu saat
terjadi partus lama berikan Intake cairan sedikitnya 2500 ml per hari. Pada semua partus
lama, intake cairan sebanyak ini dipertahankan melalui pemberian infus larutan glukosa.
Makanan yang dimakanpun dalam proses persalinan tidak akan tercerna dengan baik.
Makanan yang diberikanpun akan tertinggal dalam lambung sehingga menimbulkan
bahaya muntah dan aspirasi. Karena itu, pada persalinan yang berlangsung lama di
pasang infus untuk pemberian kalori. Berbeda dengan yang dipaparkan oleh Oxorn,
pada kasus partus lama ini, ibu diberikan rehidrasi tidak dengan larutan glukosa
melainkan larutan RL hal ini dilakukan karena tujuan pemberian rehidrasi hanya untuk
menganti cairan tubuh. Jumlah yang diberikanpun hanya 20 tpm macro atau 500 cc/8
jam, jumlah yang diberikan tidak sesuai dengan yang dipaparkan oleh Oxorn hal ini
karena pemberian rehidrasi tidak diberikan dalam jangka waktu satu hari melainkan
hanya satu waktu tertentu sampai pasien selesai SC.

44
 Setelah penanganan yang dilakukan di IGD/PONEK, Ny.N kemudian
dipindahkan ke ruang bersalin. Di ruang bersalin Ny.N dipasangkan oksigen sebanyak
3L, hal ini dilakukan guna membantu asupan oksigen untuk ibu dan janin, kemudian ibu
dianjurkan untuk tidur miring ke kiri. Hal ini dilakukan untuk menjaga agar aliran
oxygen ke janin tetap terjaga.

Pada pasien diberikan antibiotik berupa cefotaxime 1 gr dan dipersiapkan untuk

operasi cesarian section (CS) untuk mengakhiri persalinan pasien hal ini sesuai dengan
teori yang mengatakan jika persalinan terhenti pada kala dua, pelahiran operatif
diindikasikan jika tidak ada lagi penurunan bagian presentasi setelah 1 jam mengejan
aktif dengan kontraksi yang adekuat. Menurut pedoman antibiotik profilaksis bedah dari
Infectious Diseases Society of America (IDSA) tahun 2013, pemberian antibiotik
profilaksis pada operasi seksio sesarea termasuk dalam kategori Highly
Recommendation. Antibiotik dosis tunggal, terutama Cephalosporin yang diberikan
sesaat sebelum operasi adalah efektif untuk mencegah terjadinya infeksi luka operasi
pada operasi lambung, kandung empedu dan operasi seksio sesarea. Cefotaxime adalah
golongan sefalosporin generasi ketiga. Golongan ini umumnya kurang aktif terhadap
kokus Gram positif dibandingkan dengan generasi pertama, tapi jauh lebih efektif
terhadap Enterobacteriaceae, termasuk strain penghasil penisilinase.

Pasien dipulangkan dengan keadaan umum baik dan tanda vital stabil. Pada saat
pulang pasien diberikan terapi analgesi dengan asam mefenamat dan dual anti biotik
yaitu ciprofloksasin dan metronidazole. Berdasarkan teori, Penggunaan ceftriaxon-
metronidazol pada caesarean section lebih baik jika dibandingkan dengan ciprofloxacin-
metronidazol untuk mengontrol infeksi luka operasi. Namun pada pasien lebih
digunakan ciprofloksasin-metronidazole. Seorang pasien yang baru menjalani tindakan
seksio sesaria lebih aman bila diperbolehkan pulang pada hari keempat atau kelima post
partum dengan syarat tidak terdapat komplikasi selama masa puerperium dan telah
dinyatakan sehat dari luka operasi. Pada pasien, pasien dipulang kan dalam tiga hari
rawatan.

45
 BAB V

KESIMPULAN

Sebagai kesimpulan, mendiagnosis dan mengelola kala dua persalinan lama

merupakan tantangan. Kita harus mengindividualisasikan perawatan pasien dengan
perpanjangan tahap kedua. Dengan tidak adanya komplikasi, operator dapat menunggu
lebih lama sesuai definisi yang lebih baru, namun jika dicurigai terdapat kelainan pada
janin atau mengarah ke disproporsi atau malposisi cephalo pelvis sebagai penyebab
perpanjangan yang tidak semestinya, intervensi sebelumnya dibenarkan. Kala kedua
yang berkepanjangan dapat dikelola dengan augmentasi oksitosin, persalinan
instrumental, atau operasi caesar. Penolong persalinan yang terampil dan dokter
kandungan yang berpengalaman haruslah menjadi operator yang melakukan persalinan
ini.

46
 DAFTAR PUSTAKA

1. Singh Sanjay, Kohli Uttara Aiyer, Vardhan Shakti. Management of Prolonged

Second Stage of Labor. International Journal of Reproduction, Contraception,
Obstetrics and Gynecology. 2018; 7(7): 2527-2531
2. Posner Glenn D, Dy Jessica, Black Amanda Y, Jones Griffith D. Oxorn-Foote
Human Labor and Birth Sixth Edition. Mc Graw Hill Education. China. 2013
3. Li Wei-hong, Zhang Hong-yu, Ling Yi, Jin Song. Effect of Prolonged Second Stage
of Labor on Maternal and Neonatal Outcomes. Asian Pacific Journal of Tropical
Medicine. 2011: 409-411
4. Bjelke Maria, Thurn Lars, Oscarsson Marie. Oscarsson Marie. Prolonged Passive
Second Stage of Labor in Nulliparous Women-Prevalence and risk factors: A
historical cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2022;101:499-505
5. Cunningham, Leveno, et.al. Williams Obstetrics 25th Edition. Mc Graw Hill
Education. 2018
6. Gill Prabhcharan, M Joshua, et.al. Abnormal Labor. National Library of Medicine.
2023. Online at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459260/
7. Amru, Sofian. Rustam Mochtar Sinopsis Obstetri : Obstetri Operatif Obstetri
Social edisi 3 jilid 1&2. EGC. Jakarta. 2012
8. Sarwono Prawirohardjo. Ilmu Kebidanan, ed 4. Bina Pustaka. Jakarta: 2016
9. ACOG. Dystocia and Augmentation of Labor. Clinical Management Guidelines for
Obstetrician-Gynecologist. 2003;49
10. Harahap Huntari, Purwakanthi Anati, Kusdiyah Erny. Pengaruh Penggunaan
Antibiotik Profilaksis dengan Lama Rawat Inap Pada PAsien degan Seksio Sesarea.
Jambi Medical Journal. 2020;8(2):172-179
11. Suryawinata Arli, Islamy Nurul. Komplikasi pada Kehamilan dengan Riwayat
Caesarian Section. J Agromedicine. 2019;6(2)
12. Wiknjosastro H. Ilmu Kebidanan. Edisi ke-4 Cetakan ke-2. Jakarta: Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2009

47