1.2 ANAMNESIS
Keluhan Utama: Perut kencang-kencang
Perjalanan Penyakit:
Pasien datang ke RS Betehsda dengan keluhan kencang-kencang yang sudah
dirasakan sejak sebuh jam 04.00 dan keluar lendir sejak pemeriksaan siang di
Poli. Gerak janin dirasakan masih baik. Riwayat trauma dan panas badan
disangkal oleh pasien. Keluhan sakit kepala dan mual muntah dikatakan tidak ada.
BAK dan BAB juga dikatakan normal. HPHT tanggal 5/11/2016 dengan HPL
tanggal 12/08/2017.
Riwayat Menstruasi:
Menarche umur 12 tahun, dengan siklus teratur setiap 28 hari, lamanya 5 hari
dengan volume berkisar antara 20 cc tiap kali menstruasi
Keluhan saat haid dikatakan tidak ada
Riwayat Perkawinan:
Pasien menikah satu kali saat berusia 29 tahun dengan suami pertama dan usia
pernikahannya sudah memasuki usia 3 tahun.
Riwayat Kehamilan:
1. Hamil ini
2. Status General
Kepala : Mata : anemia -/-, ikterus -/-, isokor
Mamae : Simetris, pengeluaran: tidak ada, kebersihan: cukup
Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : ~ status ginekologi
Ekstremitas : Simetris dan ada edema pada ekstremitas bawah
3
3. Status Obstetri
Tanggal.. 07/08/2017 Pukul 15.51 WIB (Pasien datang)
Abdomen : Inspeksi:
Tampak hiperpigmentasi pada areola mamae
Tampak perut membesar dengan striae gravidarum
Tidak tampak bekas luka SC
Palpasi:
Pemeriksaan Leopold
I. Tinggi fundus uteri 32 cm. Teraba bagian bulat dan
lunak (kesan bokong).
II. Teraba tahanan keras di kiri (kesan punggung) dan
bagian kecil di kanan
III. Teraba bagian bulat, keras (kesan kepala)
IV. Bagian bawah sudah masuk 1/5 bagian dari pintu atas
panggul
Kontraksi (+), 1 kali per 10 menit
Auskultasi:
DJJ (+) 142 kali/menit dengan punctum maksimum pada
abdomen bawah bagian kiri
Inspekulo : -
VT : P 3-4 cm, efficement 75% agak kaku, ketuban (+)
penurunan Hodge I
Teraba UUK-UUB.
Assesment : G1P0A0, 39 minggu 3 hari, preskep T/H, PK I fase aktif
1.6 PENATALAKSANAAN
Terapi : Siapkan SC cito
Monitoring : Keluhan dan Vital Sign
KIE : Pasien dan keluarga
S/ : Keluhan (-), flatus (+), ASI (-), BAK (+), mobilisasi (+) baik
St. Present : TD: 110/70 mmHg ND: 82 kali/menit Tax: 37,0 oC, Hb : 11,6g/dl,
35,1%
St. Obstetri :
Abd : TFU sepusat, Distensi (-), BU (+) N, luka operasi terawat baik
Vag : Lokia (+), Perdarahan aktif (-)
A/ : P1A0 post SC hari-I
Pdx/ : -
Tx/ : - Aff DC
- RL 20 tetes/menit
- Amoxiclav 3x1
- Ketoprofen 3x1
- Laktamor 2x1
Mx/ : Keluhan dan VS
KIE Pasien dan Keluarga
Tanggal 10/08/2017
S/ : Keluhan (-), flatus (+), ASI (+), BAK (+), mobilisasi (+) baik
St. Present : TD: 100/60 mmHg ND: 78 kali/menit Tax: 36,7oC
St. Obstetri :
Abd : TFU sepusat, Distensi (-), BU (+) N, luka operasi terawat baik
Vag : Lokia (+), Perdarahan aktif (-)
A/ : P1A0 post SC hari-II
Pdx/ : -
Tx/ : Lanjutkan pengobatan
Mx/ : Keluhan dan VS
KIE Pasien dan Keluarga, Kontrol Poliklinik
6
TINJAUAN PUSTAKA
Konjugata vera yaitu jarak dari pinggir atas simfisis ke promontorium yang
dihitung dengan mengurangi konjugata diagonalis 1,5cm, panjangnya kurang
lebih 11cm. Konjugata obstetrika merupakan konjugata yang paling penting yaitu
jarak antara bagian tengah dalam simfisis dengan promontorium. Umumnya
selisih nilai antara konjugata vera dan konjugata obstetrika sangatlah sedikit.4
terkecil yaitu sebesar 10,5 cm. Diameter anteroposterior setinggi spina iskiadika
berukuran 11,5 cm. Diameter sagital posterior, yaitu jarak antara sakrum dengan
garis diameter interspinarum berukuran 4,5 cm.3,4
2.2.2 Insiden
Prevalensi CPD di Indonesia berjumlah 3,8% dari kelahiran total, dan merupakan
indikasi tersering dilakukannya tindakan seksio sesarea di Indonesia. Menurut
laporan World Health Organization (WHO) pada tahun 2005, CPD menyumbang
sebanyak 8% dari seluruh penyebab kematian ibu di seluruh dunia.6
Sementara itu, faktor risiko terjadinya CPD dapat dibedakan atas 2 faktor, yaitu:
1. Ibu
Faktor ibu yang dapat menyebabkan CPD adalah kapasitas pelvis yang tidak
memadai. Setiap penyempitan diameter panggul yang mengurangi
kapasitasnya dapat membuat distosia selama persalinan. Penyempitan
tersebut dapat terjadi pada pintu atas panggul, panggul tengah, dan pintu
bawah panggul.
a. Kesempitan pada pintu atas panggul
Pintu atas panggul dianggap sempit bila diameter anteroposterior
terpendeknya kurang dari 10 cm, atau diameter transversa kurang dari 12
cm. Pada panggul sempit kemungkinan besar kepala tertahan oleh pintu
11
2. Janin
Faktor janin yang dapat menyebabkan CPD adalah ukuran bayi yang terlalu
besar serta kelainan letak janin berupa malposisi ataupun malpresentasi
kepala.
a. Ukuran Janin
Janin yang besar adalah janin dengan berat melebihi 4000 gram, atau
disebut juga dengan makrosomia. Kondisi ini dapat disebabkan oleh
faktor herediter, ibu yang menderita diabetes mellitus, postmaturitas, dan
multiparitas. Ukuran janin saja jarang menimbulkan distosia. Bahkan
dengan kemajuan teknologi saat ini, batas ukuran janin untuk
memprediksi adanya CPD masih sulit dilakukan. Sebagian besar kasus
disproporsi timbul pada janin yang berat badannya baik dalam jangkauan
populasi obstetri secara umum. Dua pertiga neonatus yang
membutuhkan kelahiran sesar setelah kegagalan forseps, beratnya
kurang dari 3700 gram. Dengan itu, faktor-faktor lain, seperti malposisi
kepala, merupakan faktor yang turut menghambat penurunan janin.5
lebar sulit melalui rongga panggul. Bahu yang lebar selain dapat ditemukan pada
janin yang memiliki berat badan lebih juga dapat dijumpai pada anensefalus. Janin
dapat meninggal selama proses persalinan karena terjadinya asfiksia dimana
selama proses kelahiran kepala anak sudah lahir, akan tetapi karena lebarnya bahu
mengakibatkan terjadinya kemacetan dalam proses melahirkan bagian janin yang
lain. Sementara itu penarikan kepala janin yang terlalu kuat ke bawah dapat
mengakibatkan terjadinya cedera pada nervus brakhialis dan muskulus
sternokleidomastoideus.8
2.2.5 Diagnosis
Penegakan diagnosis CPD dapat dilakukan dengan melakukan proses anamnesis
yang baik, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang lainnya.
1. Anamnesis
Anamnesis tentang persalinan-persalinan terdahulu dapat memberi petunjuk
tentang keadaan panggul. Apabila persalinan tersebut berjalan lancar dengan
dilahirkannya janin dengan berat badan normal, maka kecil kemungkinan
bahwa wanita yang tersebut menderita kesempitan panggul yang berarti.8
2. Pemeriksaan Antepartum
a. Pemeriksaan Fisik Umum
Pemeriksaan umum kadang-kadang sudah dapat mengarahkan pikiran
pemeriksa akan kemungkinan kesempitan panggul. Adanya tuberkulosis
pada kolumna vertebra atau pada panggul, luksasio koksa kongenitalis
dan poliomielitis dalam anamnesis memberi petunjuk penting. Demikian
pula ditemukannya kifosis, ankilosis pada artikulosio koksa di sebelah
kanan atau kiri dan lain-lain pada pemeriksaan fisik. Pada wanita yang
lebih pendek daripada ukuran normal bagi bangsanya , kemungkinan
panggul kecil perlu diperhatikan pula.8
b. Pelvimetri
Pelvimetri terdiri dari dua jenis yaitu pelvimetri klinis dan radiologis.
Pelvimetri radiologis menggunakan X-ray, CT-Scan, MRI dan USG
transvaginal, namun tidak rutin dikerjakan. Untuk pelvimetri klinis,
kriteria diagnosisnya adalah:4,8
14
2) Perasat Muller8
Teknik perasat Muller:
Pasien terlentang, tungkai sedikit fleksi.
Satu tangan memegang kepala dari luar di atas simfisis.
Dua jari dari tangan yang lain masuk ke dalam vagina, sampai
pintu atas panggul.
Tangan luar mendorong kepala anak ke arah simfisis.
e. Pemeriksaan Intrapartum
1) Posisi Janin
Posisi oksipitoposterior berhubungan dengan kemacetan persalinan.
Defleksi kepala yang terjadi pada posisi oksipitoposterior
mengakibatkan diameter kepala lebih besar terpresentasikan pada
pelvis.7
2) Dilatasi Serviks
Dilatasi serviks dapat dipantau sesuai partograf WHO. Jika grafik
melewati garis bertindak, dapat diberikan drip oksitosin. Kegagalan
kemajuan persalinan dengan pemberian drip mengindikasikan adanya
Cephalopelvic Disproportion.9
3) Penurunan Kepala
Penurunan kepala dapat dinilai dengan sistem perlimaan sesuai
partograf WHO. Debby, Rotmensch, Girtler, et al. dari Israel
mendapatkan bahwa 100% kasus dimana kepala bayi belum turun
pada dilatasi 7 cm memerlukan persalinan dengan operasi sesar.10
4) Molase
Molase adalah indikator penting tentang seberapa jauh kepala bayi
dapat menyesuaikan diri terhadap bagian keras panggul ibu. Semakin
besar derajat molase semakin menunjukkan risiko CPD.11
Derajat-derajat molase:11
0 : tulang-tulang kepala janin terpisah, sutura dengan mudah dapat
dipalpasi
1 : tulang-tulang kepala janin hanya saling bersentuhan
2 : tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih tetapi masih
dapat dipisahkan
3 : tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih dan tidak dapat
dipisahkan
5) Caput Succedanium
Caput merupakan pertanda persalinan yang lama, yang dapat
disebabkan oleh adanya CPD.13
Menurut ACOG Practice Bulletin: Dystocia and Augmentation of Labour tahun
2003 diagnosis distosia tidak dapat ditegakkan sebelum persalinan percobaan
(trial of labor) yang adekuat tercapai.3
17
Tabel 1. Derajat Molase pada Saat Persalinan (Mean + Standard Error) Terkait
Dengan Persalinan Normal, Disfungsi Uterus Primer, CPD Minor dan CPD
Mayor.12
2.2.6 Penanganan
Penanganan pada pasien dengan kecurigaan terjadinya distosia atau kemacetan
pada persalinan akibat CPD adalah dengan melakukan seksio sesarea. Sementara
pada pasien yang belum terbukti akan mengalami distosia, suatu persalinan
percobaan dapat dilakukan terlebih dahulu.
18
1. Seksio Sesarea8,14
Seksio sesaria dapat dilakukan secara elektif atau primer, yakni sebelum
persalinan mulai atau pada awal persalinan, dan secara sekunder yakni
setelah persalinan berlangsung selama beberapa waktu. Seksio sesaria elektif
direncanakan lebih dahulu dan dilakukan pada kehamilan cukup bulan
karena kesempitan panggul yang cukup berat, atau karena terdapat CPD
yang nyata.
2. Persalinan Percobaan8,14
Setelah pada panggul sempit berdasarkan pemeriksaan yang teliti pada hamil
tua diadakan penilaian tentang bentuk serta ukuran- ukuran panggul dalam
semua bidang dan hubunga antara kepala janin dan panggul, dan setelah
dicapai kesimpulan bahwa ada harapan bahwa persalinan dapat berlangsung
pervaginam dengan selamat, dapat diambil keputusan untuk
menyelenggarakan persalinan percobaan.
Dengan demikian persalinan ini merupakan suatu test terhadap kekuatan his
dan daya akomodasi, termasuk molase kepala janin, kedua faktor ini tidak
dapat diketahui sebelum persalinan berlangsung beberapa waktu. Pemilihan
kasus-kasus untuk persalinan percobaan harus dilakukan dengan cermat.
Diatas sudah dibahas indikasi- indikasi untuk seksio sesaria elektif, keadaan-
keadaan ini dengan sendirinya menjadi kontra indikasi untuk persalinan
percobaan. Selain itu beberapa hal perlu pula mendapat perhatian. Janin
harus berada dalam presentasi kepala dan lamanya kehamilan tidak lebih
dari 42 minggu.
19
Alasan bagi ketentuan yang terakhir ini ialah kepala janin bertambah besar
serta lebih sukar mengadakan molase, dan berhubung dengan kemungkinan
adanya disfungsi plasenta janin mungkin kurang mampu mengatasi
kesukaran yang dapat timbul pada persalinan percobaan. Perlu disadari pula
bahwa kesempitan panggul dalam satu bidang, seperti pada panggul picak,
lebih menguntungkan daripada kesempitan dalam beberapa bidang.
Prognosis dari kejadian CPD sangat tergantung pada derajat komplikasi yang
dialami oleh ibu dan janin. Apabila tidak ditangani secara tepat, CPD dapat
menimbulkan bahaya pada ibu dan janin, bahkan dapat mengakibatkan kematian.
21
1.2 ANAMNESIS
Keluhan Utama: Perut kencang-kencang
Perjalanan Penyakit:
Pasien datang ke RS Betehsda dengan keluhan kencang-kencang yang sudah
dirasakan sejak sebuh jam 04.00 dan keluar lendir sejak pemeriksaan siang di
Poli. Gerak janin dirasakan masih baik. Riwayat trauma dan panas badan
disangkal oleh pasien. Keluhan sakit kepala dan mual muntah dikatakan tidak ada.
BAK dan BAB juga dikatakan normal. HPHT tanggal 5/11/2016 dengan HPL
tanggal 12/08/2017.
Riwayat Menstruasi:
Menarche umur 12 tahun, dengan siklus teratur setiap 28 hari, lamanya 5 hari
dengan volume berkisar antara 20 cc tiap kali menstruasi
Keluhan saat haid dikatakan tidak ada
Riwayat Perkawinan:
Pasien menikah satu kali saat berusia 29 tahun dengan suami pertama dan usia
pernikahannya sudah memasuki usia 3 tahun.
Riwayat Kehamilan:
2. Hamil ini
2. Status General
Kepala : Mata : anemia -/-, ikterus -/-, isokor
Mamae : Simetris, pengeluaran: tidak ada, kebersihan: cukup
Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : ~ status ginekologi
Ekstremitas : Simetris dan ada edema pada ekstremitas bawah
3. Status Obstetri
Tanggal.. 07/08/2017 Pukul 15.51 WITA (Pasien datang)
Abdomen : Inspeksi:
Tampak hiperpigmentasi pada areola mamae
Tampak perut membesar dengan striae gravidarum
Tidak tampak bekas luka SC
Palpasi:
Pemeriksaan Leopold
23
Limfosit : 16,8
Monosit : 6,2
Eritrosit : 3,44
Golongan darah : AB
HbsAg : 0,8 reaktif
1.5 DIAGNOSIS
G1P0A0, 39 minggu 4 hari, T/H, PK II fasel laten + Suspect CPD
1.6 PENATALAKSANAAN
Terapi : Siapkan SC cito
Preop Cefuroxim 1fl.
Monitoring : Keluhan dan Vital Sign
KIE : Pasien dan keluarga
- Amoxiclav 3x1
- Ketoprofen 3x1
- Laktamor 2x1
Mx/ : Keluhan dan VS
KIE Pasien dan Keluarga, Kontrol Poliklinik
Tanggal 10/08/2017
S/ : Keluhan (-), flatus (+), ASI (+), BAK (+), mobilisasi (+) baik
St. Present : TD: 100/60 mmHg ND: 78 kali/menit Tax: 36,7oC
St. Obstetri :
Abd : TFU sepusat, Distensi (-), BU (+) N, luka operasi terawat baik
Vag : Lokia (+), Perdarahan aktif (-)
A/ : G1P0A0 post SC hari-II
Pdx/ : -
Tx/ : - Amoxiclav 3x1
- Ketoprofen 3x1
- Laktamor 2x1
Mx/ : Keluhan dan VS
KIE Pasien dan Keluarga, Kontrol Poliklinik
26
DAFTAR PUSTAKA
1. Saifuddin, A.B. Kematian Ibu dan Perinatal. Dalam: Ilmu Kebidanan. Edisi
Keempat. Jakarta: BP-SP, 2008. Hal. 61-65
2. Nicholson, James M. dan Lisa C. Kellar. The Active Management of
Impending Cephalopelvic Disproportion in Nulliparous Women at Term: A
Case Series. Journal of Pregnancy 2010;706815:1-5
3. Cunningham, F.G. et al. Williams Obstetrics 23rd Ed. The McGraw-Hill
Companies. 2010. Hal 464-465
4. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
Bandung. Obstetri Fisiologi. Bandung: Elstar, 1983. Hal. 11-40
5. American College of Nurse Midwife. 2007. Cephalopelvic Disproportion.
http://www.ancm.org [4 September 2013]
6. World Health Organization. 2005. Maternal Mortality in 2005
7. Siswishanto Rukmono. Malpresentasi dan Malposisi. Dalam: Ilmu Kebidanan.
Edisi Ketiga. Jakarta: BP-SP, 2006. Hal. 581-598
8. Wiknjosastro, H. Distosia karena Kelainan Panggul. Dalam: Ilmu kebidanan.
Edisi Ketiga. Jakarta: BP-SP, 2006. Hal. 637-647.
9. World Health Organization Maternal Health and Safe Motherhood
Programme. World Health Organization Partograph in Management of Labour.
Lancet 1994;343:1399-404.
10. Debby A, Rotmensch S, Girtler O, Sadan O, Golan A, Glezerman M. Clinical
Significance of the Floating Fetal Head in Nulliparous Women in Labor. J
Reprod Med 2003;48:37-40.
11. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Asuhan Persalinan Normal. 2008.
Hal. 54-65
12. Stewart KS, Philpott RH. Fetal response to cephalopelvic disproportion. Br J
Obstet Gynaecol 1980;87:641-649
13. Odendaal HJ. Poor Progress During the First Stage of Labour. In: Cronje HS,
Grobler CJF, eds. Obstetrics in Southern Africa. 2nd ed. Pretoria: Van Schaik,
2003:303-13.
14. Mochtar,R. Panggul Sempit (Pelvic Contraction), Lutan,D. Synopsis obstetri:
edisi 2. Jakarta. EGC. 1998. Bab 9. Hal: 332-328.