Letak Sungsang

Dr.Pembimbing : dr. Wahyu Jatmika, Sp.OG

Disusun oleh : Tio Naro (11.2015.382)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRIK & GINEKOLOGI
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
PERIODE 20 Maret 2017 27 Mei 2017
 A. IDENTITAS PASIEN
Masuk Rumah Sakit : 15 April 2017 pukul 17.00 WIB
Keluar Rumah Sakit : 18 April 2017 pukul 00.00 WIB
Identitas Pasien Identitas Suami
No RM : 355141 Nama : Tn. RS
Nama : Ny. SR Usia : 35 tahun
Usia : 29 tahun Pendidikan : SMA
Pendidikan : SMA Agama : Islam
Agama : Islam Pekerjaan : Buruh
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Suku / bangsa : Indonesia / jawa
Suku / bangsa : Indonesia / Jawa
Alamat : Sadang, RT 06/RW 02
GIIPIA0 ; Hamil 37 minggu

B. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis, Ny SR, Tanggal : 15 April 2017, Pukul: 17.50 WIB

Keluhan Utama : Perut terasa kencang-kencang sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

1 hari SMRS, OS mengalami perut terasa kencang-kencang yang hilang timbul. Pada
awalnya hanya beberapa jam saja keluhan perut kencang-kencang, tetapi semakin malam
mules terasa semakin sering. Dalam sepuluh menit mules terasa dua kali dan tiap mules
berlangsung selama lima menit. Pada jam 10.00 tanggal 15 April 2017, Os segera pergi ke
bidan. Jam 19.00, Os menyatakan ada selama kontrol berkala dari trimester awal dilakukan
pemeriksaan USG dan hasilnya mengetahui letak sungsang pada janinnya . Os dirawat di
rumah bidan selama satu malam. Kemudian Os dirujuk ke RSMR atas indikasi letak
sungsang.

Riwayat Haid :
Menarche : 10 tahun
Siklus Haid : 28 hari, teratur
Lama Haid : 7 hari
HPHT : 29 Juli 2016
HPL : 6 Mei 2017
Riwayat Perkawinan : 1 x, umur 29 tahun, lamanya 5 tahun
Riwayat Obstetri :
Anak Tahun Jenis Umur Jenis Penolong Hidup/ Riwayat ASI sampai
ke Persalinan Kelamin Kehamilan Persalinan Mati nifas umur
1 2007 Perempuan 9bulan Spontan Bidan Hidup Baik 2 Tahun

2 2017
(Sekarangg)

Riwayat Penyakit Dahulu
( - ) Cacar
( - ) Cacar air
( - ) Difteri
( - ) Tifus Abdominalis
( - ) Diabetes
( - ) Tonsilitis
( - ) Hipertensi
( - ) Ulkus Ventrikuli
( - ) Ulkus Duodeni
( - ) Neurosis
Lain-lain : (-) Operasi
: (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-)
(- ) Malaria ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih
( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Hepatitis ( - ) Batuk Rejan
( - ) Wasir ( - ) Campak
( - ) Sifilis ( - ) Alergi
( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Demam Rematik Akut
( - ) Perdarahan Otak ( - ) Pneumonia
( - ) Psikosis ( - ) Gastritis
( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu Empedu
(- ) Kecelakaan ( - )Dispepsia Fungsional

Riwayat Penyakit Keluarga : DM (-), ginjal (-), jantung (-), hipertensi (-), asma (-),
alergi obat (-)

Riwayat KB : tidak ada

Riwayat ANC : 4 kali dengan Bidan;

C. PEMERIKSAAN FISIK
I. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan Gizi : Baik
Tinggi badan : 150cm
Berat badan : 57kg
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 86x/menit
Suhu : 36,50C
Pernapasan : 18x/menit
Kepala : Normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+, pupil isokor 3mm/3mm
Telinga : tidak tampak kelainan
Hidung : tidak tampak kelainan
Mulut/gigi : tidak tampak kelainan
Leher : tidak tanpak pembesaran KGB dan tiroid
Dada : simetris
Jantung : bunyi jantung I & II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru : suara nafas vesikuler, ronkii -/-, wheezing -/-
Abdomen : supel, bising usus (+), tampak pembesaran abdomen simetris
Alat gerak : akral hangat, edema (-)

II. Pemeriksaan Obstetri

Pemeriksaan Luar
Inspeksi :
Wajah : Chloasma gravidarum (-)
Payudara : pembesaran payudara (+), hiperpigmentasi areola mammae (+), putting
susu menonjol (-), pengeluaran ASI (-)
Abdomen : Linea nigra (+), striae livids (+), striae albicans (+), bekas operasi (-)
Palpasi :
Abdomen : TFU 4 jari dibawah processus xiphoideus (31 cm dari simfisis pubis)

Leopold I : kepala
Leopold II : punggung kanan
Leopold III : bokong
Leopold IV : Belum masuk PAP.
Taksiran berat janin : (31-12)x155 = 2945 gram
Denyut Jantung Janin 13-13-13 = 156 x per menit
Pemeriksaan Dalam
VT : 4cm, KK (-), Eff 50%,
bagian bawah janin bokong, H 1
 sakrum kiri depan

A. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Darah Rutin
Hemoglobin 11.5 g/dl 11.7-15.5
Leukosit 8.40 Ribu 3.6-11.0
Hematokrit 34.10 % 30-43
Trombosit 420 Ribu 150-440
Eritrosit 3.5 Juta 3.8-5.2
RDW 14.10 % 11.5-14.5
PDW 12.50 Fl 10-18
MPV 8.00 Mikro m3 6.8-10
LED 65/109 Mm/jam 0-20
Golongan darah/Rh O/+
Waktu 1.30 Menit 1-3
perdarahan/BT
Waktu pembekuan/ 5.00 Menit 2-6
CT

A. RINGKASAN
Ny.SH hamil 37 minggu. GIIPIA0.
Perut terasa kencang, 4 kali setiap 10 menit, 1 hari SMRS.
Os dirujuk karena bayi letak sungsang

HPHT : 29 Juli 2016

HPL : 6 Juli 2017

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,50C
Pernapasan : 18x/menit

Pemeriksaan Obstetri
Pemeriksaan Luar
Payudara : pembesaran payudara (+), hiperpigmentasi areola mammae (+).
Abdomen : Linea nigra (+) striae lividae (+),striae albicans (+).
Palpasi :
Abdomen : TFU 4 jari dibawah processus xiphoideus (31 cm dari simfisis pubis)
Leopold I : kepala
Leopold II : punggung kanan
Leopold III : bokong
Leopold IV : belum masuk PAP
Taksiran berat janin = 2945 gram
Denyut jantung janin = 156 x per menit

Pemeriksaan Dalam
VT : 4cm, KK (-), Eff 50%,
bagian bawah janin bokong, H 1+
sakrum kiri depan

B. DIAGNOSA
GIIPIA0 umur 29 tahun hamil 37 minggu
Anak 1 hidup intrauterine
Letak bokong, HP V, puka
Inpartu kala I

F. SIKAP
Pengawasan 10 : tekanan darah, suhu, denyut nadi, frekuensi pernapasan, keadaan umum,
denyut jantung janin, HIS, pengeluaran pervaginam, Bandls ring
Evaluasi 4 jam
Infus RL 20 tetes per menit
Pasang kateter
Informed consent
Tindakan
Terminasi kehamilan : Pro SC dengan cara Sectio caecarea trans profunda

Edukasi pasien
Memberitahukan dan menjelaskan keadaan janin
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
Ibu miring kiri untuk sirukulasi darah ibu lebih baik sehingga janin mendapat aliran yang
baik.

G. PROGNOSIS
Power : dubia ad bonam karena his adekuat
Passage : dubia ad bonam
Passanger : - Dubia jika dilakukan pervaginam akibat malpresentasi.
- Ad bonam jika dilakukan perabdominam (sectio caecaria)

H. Operasi
15 April 2017 Mulai 21.00 WIB Selesai 23.00 WIB
Pasien di operasi di kamar operasi
Dilakukan anestesi spinal
Diagnosa post op : Letak sungsang dan ketuban pecah dini
Lahir bayi Perempuan, BB 2800 gram, panjang 46 cm, APGAR Score 8-9-10
Laporan Operasi
Incisi linea mediana 10 cm di atas symphisis
Incisi diperdalam lapis demi lapis hingga rongga peritoneum terbuka
Tampak ueterus sebesar hamil aterm
Dibuka plika vesikauterina sepanjang 10 cm
Incisi semilunar pada segmen bawah rahim sepanjang 10 cm
Ekstraksi kaki, lahir bayi Laki-laki BB 2900 APGAR SCORE 8/9/10
Plasenta dilahirkan secara manual, kotiledon lengkap, air ketuban jumlah sedikit dan
kehijauan, infark 10%, hematom (-)
Jahit uterus dengan chromic catgut no 2 secara jelujur
Jahit overhecting dengan chromic catgut no 2 secara jelujur
 Kontrol perdarahan, perdarahan 300 cc
Jahit peritoneum dengan plain catgut no 1-0
Jahit otot dengan plain catgut no 1-0
Jahit fascia dengan safil no I
Jahit subkutan dengan plain catgut no 1-0
Jahit kuit dengan jahitan jelujur subkutikuler dengan safil no 4-0
Operasi selesai

Instruksi post op :
- Infuse D5 NaCl / 2 botol + induksin
- Rycef 2 x 1 ampul IV
- Alinamin F 2 x 1 ampul IV
- Vit C 1 x 1 gram IV
- Tradyl (Tramadol HCl) 2 x 1 ampul IV
- Kaltrofen supp rectal 2x1
- Cek HB post operasi
LABORATORIUM RUTIN
Darah Rutin pada tanggal 16 April 2017
Waktu Periksa Pukul 12.00 WIB
HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hb 12,3 g/dl 11,7-15,5

I. Follow Up
16 April 2017 14.00 WIB
S : Nyeri bekas jahitan
O : Tekanan darah 110/70 mmHg,
Suhu 36.80C,
Nadi 80x/menit,
RR 20x/menit
Keadaan Umum baik
Kesadaran Compos mentis
Flatus (-)
TFU : 2 jari dibawah umbilikus
ASI : -
PPV : (+) / sedikit (ganti 1 pembalut)
A : PII A0, 29 tahun
 Post OP SC atas indikasi letak sungsang hari I
P : Observasi KU, TTV
Puasa
Teruskan pengobatan

17 April 2017 07.00 WIB

S : Keluhan (-)
O : Tekanan darah 120/70 mmHg,
Suhu 36,40C,
Nadi 88x/menit,
RR 20x/menit
Keadaan Umum baik
Kesadaran Compos mentis
Flatus (+)
TFU : 2 jari dibawah umbilicus
ASI : + / +
PPV : (+) / sedikit dengan flek-flek
A : PII A0, 29 tahun
Post OP SC atas indikasi letak sungsang hari III
P : Observasi KU, TTV
Ganti balut, boleh pulang, teruskan pengobatan.

Obat Pulang
- Cefixim Tablet 100mg 2x1
- Metil Ergometrin Tablet 2x1
- Asam Mefenamat 500mg Tablet 2x1
 LETAK SUNGSANG

A. DEFINISI
Kehamilan letak sungsang yaitu janin letak memanjang dengan bagian terendahnya
bokong, kaki, atau kombinasi keduanya. Dengan insiden 3-4% dari seluruh kehamilan
tunggal pada umur kehamilan cukup bulan ( 37 minggu), presentasi bokong
merupakan malpresentasi yang paling sering dijumpai. 1

Klasifikasi letak sungsang : 2,3

1. Bokong murni / Frank breech (60-70% kasus)

2. Bokong komplit / complete breech (10% kasus)
3. Incomplete breech ;
Letak sungsang dimana selain bokong bagian yang terendah juga kaki atau lutut,
terdiri dari :
 - Kedua kaki : letak kaki sempurna (24%)
- Satu kaki : letak kaki tidak sempurna
- Kedua lutut : letak lutut sempurna
- Satu lutut : letak lutut tidak sempurna

B. PREVALENSI
Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3-4% dari seluruh persalinan
tunggal. Presentasi bokong adalah suatu keadaan pada letak janin memanjang dimana
presentasi bokong dengan atau tanpa kaki merupakan bagian terendahnya. Angka
kejadiannya adalah 3-4% dari seluruh kehamilan. Kejadian letak sungsang berkurang
dengan bertambahnya umur kehamilan. Letak sungsang terjadi pada 25% dari
persalinan yang terjadi sebelum umur kehamilan 28 minggu, terjadi pada 7%
persalinan pada umur kehamilan 32 minggu dan terjadi pada 1-3% persalinan dengan
umur kehamilan aterm.
Beberapa peneliti lain seperti Greenhill melaporkan kejadian persalinan
presentasi bokong sebanyak 4-4,5%. Di Parkland Hospital 3,5 persen dari 136.256
persalinan tunggal dari tahun 1990 sampai 1999 merupakan letak sungsang.
Sedangkan di RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang sendiri pada tahun 2003-2007
didapatkan persalinan presentasi bokong sebesar 8,63%.1,2
Mortalitas perinatal : kematian perinatal 13 kali lebih tinggi daripada kematian
perinatal pada presentasi kepala. Morbiditas perinatal : 5-7 kali lebih tinggi daripada
presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat janin dan jenis
presentasi bokong. Sebab utama kematian perinatal pada presentasi bokong : hipoksia,
trauma persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital. Kelainan kongenital terdapat
6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan 2-3% pada presentasi kepala. 1,2

C. PATOFISIOLOGI
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap
ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air
ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa.
Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak
sungsang atau letak lintang.
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban
relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada
kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri,
 sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan
demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi
letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian
besar ditemukan dalam presentasi kepala. 4,5

D. ETIOLOGI
Menjelang kehamilan aterm, kavum uteri telah mempersiapkan janin pada
letak longitudinal dengan presentasi puncak kepala. Faktor-faktor predisposisi untuk
presentasi bokong diluar usia gestasi adalah relaksasi uterus yang disebabkan oleh
multiparitas, janin multipel, hidramnion, oligohidramnion, hidrosefalus, anensefalus,
riwayat presentasi bokong, anomali uterus, dan berbagai tumor dalam panggul.

E. PENYULIT
Pada presentasi bokong persisten, peningkatan frekuensi penyulit berikut ini dapat
diperkirakan :2
1. Morbiditas dan mortalitas perinatal akibat pelahiran yang sulit.
2. Berat lahir rendah pada pelahiran preterm, pertumbuhan terhambat, atau
keduanya.
3. Prolaps tali pusat.
4. Plasenta previa.
5. Anomali janin, neonates, dan bayi.
6. Anomali dan tumor uterus.
7. Janin multipel
8. Intervensi operatif, terutama seksio sesarea.

F. DIAGNOSIS
Presentasi bokong dapat diketahui melalui pemeriksaan palpasi abdomen,
manuver Leopold perlu dilakukan pada setiap kunjungan perawatan antenatal bila
umur kehamilan 34 minggu. Untuk memastikan apabila masih terdapat keraguan
pada pemeriksaan palpasi, dapat dilakukan periksa dalam vagina dan / atau
pemeriksaan untrasonografi. Keberhasilan untuk menemukan adanya presentasi
bokong pada masa kehamilan sangat penting oleh karena adanya prosedur versi luar
yang direkomendasikan guna menurunkan insiden persalinan dengan presentasi selain
kepala dan persalinan bedah sesar. 1
Pemeriksaan yang hanya menunjukkan adanya presentasi bokong saja belum
cukup untuk membuat perkiraan besarnya risiko guna pengambilan keputusan cara
persalinan yang hendak dipilih. Taksiran berat janin, jenis presentasi bokong, keadaan
selaput ketuban, ukuran dan struktur tulang panggul ibu, keadaan hiperekstensi kepala
 janin, kemajuan persalinan, pengalaman penolong, dan ketersediaan fasilitas
pelayanan intensif neonatal merupakan hal-hal yang penting untuk diketahui. 1
Peranan ultrasonografi penting dalam diagnosis dan penilaian risiko pada
presentasi bokong. Taksiran berat janin, penilaian volume air ketuban, konfirmasi
letak plasenta, jenis presentasi bokong, keadaan hiperekstensi kepala, kelainan
congenital, dan kesejahteraan janin dapat diperiksa menggunakan ultrasonografi.
Berat janin dapat diperkirakan berdasarkan ukuran diameter biparietal, lingkar kepala,
lingkar perut, lingkar dan panjang femur. Gambaran ultrasonografi tentang
ekstremitas bawah dapat memberikan informasi tentang jenis presentasi bokong,
kesejahteraan janin dapat dinilai berdasarkan skor profil biofisik janin. 1

G. PENATALAKSANAAN
1. Dalam Kehamilan
Pada umur kehamilan 28-30 minggu
,mencari kausa daripada letak sungsang yakni
dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan
kongenital, kehamilan ganda, kelainan uterus.
Jlka tidak ada kelainan pada hasil USG, maka
dilakukan knee chest position atau dengan
versi luar (jika tidak ada kontraindikasi). 1
Knee-chest position (posisi sujud) adalah
posisi sujud dengan kaki sejajar pinggul dan
dada sejajar lutut, dimulai pada kehamilan
minggu 32-35. Dilakukan 3 kali sehari
selama 10-15 menit. Dilakukan pada saat
perut kosong dan bayi aktif. Tujuan knee-chest position adalah dengan gaya
gravitasi mendorong kepala bayi ke fundus, lalu melipat, dan berubah posisi
sehingga kepala berada di segmen bawah rahim. 4
Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu. Pada
umumnya versi luar sebelum minggu ke-34 belum perlu dilakukan karena
kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah
minggu ke 38 versi luar sulit dilakukan karena janin sudah besar dan jumlah
air ketuban relatif telah berkurang. Sebelum melakukan versi luar diagnosis
letak janin harus pasti sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan
 baik. 3
Syarat-syarat versi luar adalah bagian terendah janin masih dapat
didorong ke atas keluar pintu atas panggul, dinding perut ibu harus cukup
tipis (tidak gemuk) dan rileks, janin harus dapat lahir pervaginam, selaput
ketuban masih utuh, pada ibu yang inpartu pembukaan serviks kurang dari 4
cm, dan jika dilakukan sebelum inpartu usia kehamilan 34-36 minggu pada
primigravida dan pada multi masih dapat dilakukan pada usia kehamilan
lebih dari 38 minggu. 3
Kontraindikasi untuk melakukan versi luar; panggul sempit, perdarahan
antepartum, hipertensi, hamil kembar, primigravida tua, dan plasenta previa.
Keberhasilan versi luar 35-86 % (rata-rata 58 %). Peningkatan keberhasilan
terjadi pada multiparitas, usia kehamilan, frank breech, letak lintang. Newman
membuat prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian seperti Bhisop skor
(Bhisop-like score).1-3
Skor 0 1 2 3
Pembukaan serviks 0 1-2 3-4 5+
Panjang serviks (cm) 3 2 1 0
Station -3 -2 -1 +1,+2
Konsistensi Kaku Sedang Lunak
Position posterior Mid Anterior

Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai <2 dan 100 % jika nilai >9.
Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut,
penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi kerugiannya antara lain:
narkosis harus dalam, lepasnya plasenta karena tidak merasakan sakit dan
digunakannya tenaga yang berlebihan, sehingga penggunaan narkosis dihindari
pada versi luar. 3
Prosedur Versi Luar
Versi luar yang dilakukan untuk mengubah bagian terendah janin dari satu kutub ke
kutub yang berlawanan (letak sungsang diubah menjadi letak kepala), terdiri dari 4
tahap yaitu:

Tahap mobilisasi : mengeluarkan bagian terendah dari pintu atas panggul

Tahap eksentrasi : membawa bagian terenda ke fosa iliaka agar radius rotasi
lebih
pendek
 Tahap rotasi : memutar bagian terendah janin ke kutub yang dikehendaki.
Tahap fiksasi : memfiksasi badan janin agar tidak memutar kembali.
Tahap mobilisasi dan eksentrasi :
1. Ibu tidur telentang dengan posisi trendelenburg dan tungkai fleksi pada sendi
paha dan lutut. Kandung kemih sebaiknya kosong.
2. Perut ibu diberi talk dan tidak perlu diberi narcosis. Penolong berdiri di
samping kiri ibu menghadap kea rah kaki ibu. Mobilisasi bagian terendah janin
dilakukan dengan meletakkan kedua telapak tangan penolong pada pintu atas
panggul dan mengangkat bagian terendah janin keluar dari pintu atas panggul.
Setelah itu dilakukan eksentrasi, yaitu membawa bagian terendah janin ke tepi
panggul (fosa iliaka) agar radius pemutaran lebih pendek.3
Tahap rotasi :
1. Pada waktu hendak melakukan rotasi, penolong mengubah posisi berdirinya
yaitu menghadap ke muka ibu. Satu tangan penolong memegang bagian
terendah, satu tangan memegang bagian atas dan dengan gerakan yang
bersamaan dilakukan pemutaran sehingga janin berada dalam presentasi yang
dikehendaki. 3
2. Pemutaran dilakukan ke arah yang paling rendah tahanannya (kearah perut)
atau presentasi yang paling dekat.
3. Setelah tahap rotasi selesai, penolong mendengarkan detak jantung janin dan
detak jantung janin diobservasi selama 5-10 menit.
4. Bila dalam observasi tersebut terjadi gawat janin, maka janin harus segera
diputar kembali ke presentasi semula. Bila pada pemutaran dijumpai tahanan,
perlu dikontrol detik jantung janin. bila terdapat tanda-tanda detak jantung
janin tidak teratur dan meningkat, janganlah pemutaran dilangsungkan. 3
Tahap fiksasi
Bila rotasi sudah dikerjakan, dan penilaian detak jantung
janin baik, maka dapat dilanjutkan dengan fiksasi janin.
fiksasi dapat dikerjakan dengan menggunakan gurita.
Ibu diminta tetap memakai gurita, setiap hari sampai saat
pemeriksaan 1 minggu kemudian.
Versi luar dianggap gagal jika ibu mengeluh nyeri,
timbul gawat janin, bagian janin tidak dapat dipegang
dengan baik, dan ketika diilakukan rotasi terasa adanya
hambatan yang berat. Komplikasi yang mungkin terjadi
pada versi luar adalah solusio plasenta, lilitan tali pusat, ketuban pecah, dan ruptur
uteri. 3
2. Dalam Persalinan
Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan
dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala. Pertama-
tama hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang menjadi
indikasi seksio, seperti kesempitan panggul, plasenta previa atau adanya tumor
dalam rongga panggul. 1-3
Pada kasus dimana versi luar gagal/janin tetap letak sungsang, maka
penatalaksanaan persalinan lebih waspada. Persalinan pada letak sungsang dapat
dilakukan pervaginam atau perabdominal (seksio sesaria). Pervaginam dilakukan jika
tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan bokong. Syarat persalinan
pervaginam pada letak sungsang: bokong sempurna (complete) atau bokong murni
(frank breech), pelvimetri, klinis yang adekuat, janin tidak terlalu besar, tidak ada
riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD, kepala fleksi. Mekanisme persalinan letak
sungsang berlangsung melalui tiga tahap yaitu: 1-4
1. Persalinan bokong
a. Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau
miring.
b. Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran paksi
dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis.
c. Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga
distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.
d. Terjadi pers alinan bokong, dengan trokanter depan sebagai
hipomoklion.
e. Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan
trokanter depan, sehingga seluruh bokong janin lahir.
f. Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah
perut ibu.
g. Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.

2. Persalinan bahu
a. Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang atau
miring.
b. Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul.
c. Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah simpisis
 dan bertindak sebagai hipomoklion.
d. Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang.
e. Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan
sehingga seluruh bahu janin lahir.
f. Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau miring.
g. Bahu melakukan putaran paksi dalam.
3. Persalinan kepala janin
a. Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi dengan
posisi dagu berada dibagian posterior.
b. Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian belakang
tertahan oleh simfisis kemudian terjadi putar paksi dalam dan menempatkan
suboksiput sebagai hipomiklion.
c. Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung, mata, dahi dan
muka seluruhnya.
d. Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung sehingga seluruh
kepala bayi dapat lahir.
e. Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas bebas dari
lendir dan mekoneum untuk memperlancar pernafasan. Perawatan tali
pusat seperti biasa. Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebih dari
delapan menit.

Mekanisme letak sungsang dapat dilihat dalam gambar berikut:5

Tipe dari presentasi bokong:
a) Presentasi bokong (frank breech)
b) Presentasi bokong sempurna
(complete breech)
c) Presentasi bokong kaki tidak
sempurna dan presentasi kaki
(incomplete or footling)
1. Bokong masuk ke pintu atas
panggul dalam posisi melintang
atau miring.
2. Setelah trokanter belakang mencapai
dasar panggul, terjadi putaran paksi
 dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis.
3. Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga distansia
bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.

4. Terjadi pers alinan bokong, dengan

trokanter depan s ebagai
hipomoklion.
5. Setelah trokanter belakang lahir, terjadi
fleksi lateral janin untuk persalinan
trokanter depan, sehingga seluruh
bokong lahir.

6. Jika bokong tidak mengalami kemajuan

selama kontraksi berikutnya, episiotomi
dapat dilakukan dan bokong dilahirkan
dengan traksi ke bawah perut.

7. Terjadi putar paksi luar, yang

menempatkan punggung bayi ke arah
perut ibu.
8. Penurunan bokong berkelanjutan sampai
kedua tungkai bawah lahir.

9. Jika kaki janin telah keluar, penolong dapat

menyusupkan tangan sepanjang kaki
anterior dan melahirkan kaki dengan
flexi dan abduksi sehingga bagian
badan lainnya dapat dilahirkan.

10. Bahu janin mencapai pelvic 'gutter'

(jalan sempit) dan melakukan putar
 paksi dalam sehingga diameter biacromion terdapat pada diameter anteroposterior
diameter pelvic bagian luar.
11. Secara simultan, bokong melakukan rotasi anterior 90o. Kepala janin kemudian
masuk ke tepi pelvik, sutura sagitalis berada pada tepi diameter transversal.
Penurunan ke dalam pelvic terjadi dengan flexi dari kepala.

Jenis-jenis persalinan sungsang:

1. Persalinan Pervaginam
Berdasarkan tenaga yang dipakal dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan
pervaginam dibagi menjadi 3, yaitu:
a) Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan kekuatan dan
tenaga
ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara, Bracht.
b) Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), janin dilahirkan
sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga
penolong.
c) Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan seluruhnya dengan
memakai tenaga, penolong. 1-3

Kontraindikasi persalinan pervaginam :

Keadaan hiperekstensi kepala janin (stargazer fetus atau flying fetus) adalah
keadaan janin sedemikian sehingga tulang mandibula membentuk sudut > 105 0 terhadap
sumbu memanjang vertebra servikalis. Hiperekstensi didiagnosis menggunakan
pemeriksaan ultrasonografi. Terjadi pada sekitar 5% dari seluruh presentasi bokong pada
kehamilan cukup bulan. Hiperekstensi kepala merupakan kontraindikasi persalinan
pervaginam. Kepala sulit dilahirkan sehingga berisiko menimbulkan cidera medulla
spinalis leher. 1
Klasifikasi presentasi bokong dibuat terutama untuk kepentingan seleksi pasien
yang akan dicoba persalinan vaginal. Terdapat tiga macam presentasi bokong, yaitu
 bokong murni (60-70% kasus), bokong komplit (10% kasus), dan kaki. Varian presentasi
kaki adalah presentasi bokong inkomplit, kaki komplit, kaki inkomplit, dan lutut. Janin
dengan presentasi kaki dan variannya direkomendasikan untuk tidak dilakukan percobaan
persalinan vagina.1

2. Persalinan perabdominam (seksio sesaria).

a. Prosedur pertolongan persalinan spontan :
Tahapan :
1. Tahap pertama : fase lambat, yaitu mulai melahirkan bokong sampai pusat
(skapula depan).
2. Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusat sampai lahirnya mulut.
3. Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir. 1-3

Teknik :
1. Sebelum melakukan pimpinan persalinan penolong harus memperhatikan sekali
lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan kelahiran .janin
harus selalu disediakan cunam Piper.
2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berada didepan vulva. Ketika
timbul his ibu disuruh mengejan dan merangkul kedua pangkal paha. Pada saat
bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikan 2-5 unit oksitosin
intramuskuler.
3. Episiotomi dikerjakan saat bokong membuka vulva. Segera setelah
bokong lahir, bokong dicengkram secara Bracht, yaitu kedua ibu jari
penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jani-jari lain memegang
panggul.
4. Pada setiap his, ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak
teregang, tali pusat dikendorkan. Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada
badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin
didekatkan ke punggung ibu. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa
melakukan tarikan, sehingga gerakan tersebut dis es uaikan dengan gaya berat
badan janin. Bersamaan dengan dilakukannya hiperlordossis, seorang asisten
melakukan ekspresi Kristeller pada fundus uteri sesuai dengan sumbu
panggul. Dengan gerakan hiperlordossis i ni berturut-turut lahir pusar, perut,
badan lengan, dagu, mulut dan akhirnya kepala.
5. Janin yang baru lahir segera diletakan diperut ibu. Bersihkan jalan nafas dan rawat
tali pusat. 1-3
Keuntungan :
Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan penolong tidak
ikut masuk ke dalam jalan lahir. Dan juga cara ini yang paling mendekati
persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.
Kerugian :
Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak sungsang dapat
dipimpin secara Bracht. Terutama terjadi peda keadaan panggul sempit, janin besar,
jalan lahir kaku seperti pada primigravida, adanya lengan menjungkit atau
menunjuk.
b. Prosedur Manual Aid
Indikasi :
Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami kegagalan, misalnya
terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala. Dan memang dari awal sudah
direncanakan untuk manual aid.
Tahapan :
1. Tahap pertama :lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan dan
tenaga ibu sendiri.
2. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong.
Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara :
a) Klasik (Deventer)
b) Mueller
c) Lovset
d) Bickenbach.
3. Tahap ketiga : lahirnya kepala, dapat dengan, cara
a) Mauriceau (Veit-Smellie)
b) Najouks
c) Wigand Martin-Winckel
d) Parague terbalik
e) Cunam piper

Tehnik :
Tahap pertama persalinan secara bracht sampai pusat lahir. Tahap kedua melahirkan
 bahu dan langan oleh penolong:
1. Cara klasik
Prinsip melahirkan bahu
dan lengan secara klasik ini
melahirkan lengan belakang lebih
dulu karena lengan belakang
berada di ruang yang luas
(sacrum), kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawah simpisis. Kedua
kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan
dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu.
Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan
dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti
kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah
mengusap muka janin. Untuk melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin
diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga
punggung janin mendekati punggung ibu. Dengan cara yang sama lengan depan
dilahirkan.
Keuntungan cara klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan pada semua
persalinan letak sungsang tetapi kerugiannya lengan janin relatif tinggi didalam
panggul sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat
menimbulkan infeksi.
2. Cara Mueller 1-3
Prinsip melahirkan bahu
dan lengan secara Mueller ialah
melahirkan bahu dan lengan
depan lebih dulu dengan
ekstraksi, baru kemudian
melahirkan bahu dan lengan belakang. Bokong janin dipegang dengan femuro-pelvik
yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk
pada krisat iliaka dan jari-jari lain mencengkram bagian depan. Kemudian badan
ditarik ke curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah
simpisis dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. Setelah bahu
depan dan lengan lahir, tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang lahir. Tangan
penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi.
3. Cara Lovset1-3
Prinsip melahirkan persalinan
secara Lovset ialah memutar
badan janin dalam setengah
lingkaran bolak-balik sambil
dilakukan traksi curam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang
akhirnya lahir dibawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan. Keuntungannya yaitu
sederhana dan jarang gagal, dapat dilakukan pada semua letak sungsang, minimal
bahaya infeksi. Cara Lovset tidak dianjurkan dilakukan pada sungsang dengan
primigravida, janin besar, panggul sempit.

4. Cara Bickhenbach1-3
Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan cara klasik.

Tahap ketiga : melahirkan kepala yang menyusul (after coming head).

1. Cara Mauriceau1-3
Tangan penolong yang sesuai dengan
muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir.
Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari
telunjuk dan jari keempat mencengkeram fossa
kanina, sedang jari lain mencengkeram leher.
Badan anak diletakkan diatas lengan bawah
penolong seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong
yang lain mencengkeram leher janin dari punggung. Kedua tangan penolong menarik
kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi kristeller.
Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh penolong yang mencengkeram leher janin
dari arah punggung. Bila suboksiput tampak dibawah simpisis, kepala dielevasi keatas
dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut,
hidung, mata dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahirnya seluruh kepala janin.
2. Cara Naujoks1-3
Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong tidak
dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan penolong yang mencengkeram leher
janin menarik bahu curam kebawah dan bersamaan dengan itu seorang asisten
mendorong kepala janin kearah bawah. Cara ini tidak dianjurkan lagi karena
 menimbulkan trauma yang berat.
3. Cara Prague Terbalik1-3
Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun
kecil berada di belakang dekat sacrum dan muka janin
menghadap simpisis. Satu tangan penolong mencengkeram
leher dari bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak
tangan penolong. Tangan penolong yang lain memegang
kedua pergelangan kaki, kemudian ditarik keatas bersamaan
dengan tarikan pada bahu janin sehingga perut janin
mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion, kepala janin dapat
dilahirkan.
4. Cara Cunam Piper1-3
Seorang asisten memegang badan janin
pada kedua kaki dan kedua lengan janin
diletakkan dipunggung janin. Kemudian badan
janin dielevasi ke atas sehingga punggung janin
mendekati punggung ibu. Pemasangan cunam
piper sama prinsipnya dengan pemasangan pada
letak belakang kepala. Hanya saja cunam dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan
pelipatan paha belakang. Setelah oksiput tampak dibawah simpisis, cunam dielevasi
ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut,
muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir.

Prosedur Ekstraksi Sungsang. 1-3

1. Teknik ekstraksi kaki
Tangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari
kaki depan dengan menelusuri bokong, pangkal paha
sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada
paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan
yang diluar mendorong fundus uterus ke bawah. Setelah
kaki bawah fleksi pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua
dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut. Kedua tangan
memegang betis janin, kaki ditarik curam kebawah sampai pangkal paha lahir.
Pangkal paha dipegang kemudian tarik curam ke bawah trokhanter depan lahir.
 Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi keatas sehingga
trokhanter belakang lahir dan bokong pun lahir. Setelah bokong lahir maka untuk
melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegangan femuro-pelviks, badan janin
ditarik curam kebawah sampai pusat lahir. Selanjutnya untuk melahirkan badan janin
yang lainnya dilakukan cara persalinan yang sama seperti pada manual aid.
2. Teknik ekstraksi bokong1-3
Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada
di dasar panggul sehingga sukar menurunkan kaki. Jari telunjuk tangan penolong yang
searah bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan
paha depan. Dengan jari telunjuk ini pelipatan paha dikait dan ditarik curam kebawah,
sehingga trokhanter tampak dibawah simpisis, maka jari telunjuk penolong yang lain
segera mengait pelipatan paha ditarik curam kebawah sampai bokong lahir. Setelah
bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelviks kemudian janin dapat
dilahirkan dengan cara manual aid.
Insisi Duhrsen
Tindakan ini dilakukan pada keadaan darurat, yakni bila kepala anak tersangkut
akibat pembukaan yang belum lengkap. Pada keadaan ini bokong dan badan sebagai
bagian lunak yang sudah lahir dan dapat melewati pembukaan yang belum lengkap, tetapi
kepala sebagai bagian yang keras tidak dapat. Dibuat insisi pada serviks pada jam 10.00,
jam 02.00, dan jam 06.00. kemudian setelah kepala anak lahir, dijahit kembali.4
Penyulit yang mungkin timbul adalah rupture uteri akibat meluasnya sayatan pada
serviks keatas. Untuk menghindarkan penyulit diatas, upayakan untuk tidak memecahkan
ketuban pada letak sungsang sebelum pembukaan lengkap.4

Prosedur Persalinan Sungsang Perabdominam

Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan yang
terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang
pervaginam memberi trauma yang sangat berarti bagi janin. Namun hal ini tidak berarti
bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan perabdominam. Persalinan diakhiri dengan
seksio sesaria bila:
1. Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (disproporsi feto pelvic atau skor Zachtuchni
Andros 3).
Skor Zachtuchni Andros
Parameter Nilai
 0 1 2
Paritas Primi multi -
Pernah letak sungsang Tidak 1 kali 2 kali
TBJ > 3650 g 3649-3176 g < 3176 g
Usia kehamilan > 39 minggu 38 minggu < 37 minggu
Station < -3 -2 -1 atau >
Pembukaan serviks 2 cm 3 cm 4 cm

Arti nilai:
3 : persalinan perabdominam
4 : evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai tetap dapat
dilahirkan pervaginam.
>5 : dilahirkan pervaginam.
2. Tali pusat menumbung pada primi/multigravida.
3. Didapatkan distosia
4. Umur kehamilan:
- Prematur (EFBW=2000 gram)
- Post date (umur kehamilan 42 minggu)
5. Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan)
Riwayat persalinan yang lalu: riwayat persalinan buruk, milai social janin tinggi.
6. Komplikasi kehamilan dan persalinan:
- Hipertensi dalam persalinan
- Ketuban pecah dini

H. KOMPLIKASI
Komplikasi persalinan letak sungsang pervaginam antara lain: 1,2,4
1. Dari faktor ibu:
- Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta.
- Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits)
- Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis.
2. Dari faktor bayi:
- Sufokasi. Bila sebagian besar badan janin sudah lahir, terjadilah pengecilan rahim,
 sehingga terjadi gangguan sirkulasi plasenta dan menimbulkan anoksia janin.
keadaan ini merangsang janin untuk bernapas. Akibatnya darah, mukus, cairan
amnion, dan mekonium akan diaspirasi, yang dapat menimbulkan sufokasi. Badan
janin yang sebagian sudah berada di luar rahim
- Asfiksia fetalis. Selain akibat mengecilnya uterus pada waktu badan janin lahir,
yang menimbulkan anoksia, maka anoksia ini diperberat lagi, dengan bahaya
terjepitnya tali pusat pada waktu kepala masuk panggul.
- Kerusakan jaringan otak. Trauma pada otak janin dapat terjadi, khususnya pada
panggul sempit atau adanya disproporsi sefalopelvik, serviks yang belum terbuka
lengkap, atau kepala janin yang dilahirkan secara mendadak, sehingga timbul
dekompresi.
- Fraktur pada tulang-tulang janin. Kerusakan pada tulang janin dapat berupa
fraktur tulang-tulang kepala, fraktur humerus ketika hendak melahirkan lengan
yang menjungkit (extended), fraktur klavikula ketika hendak melahirkan bahu
yang lebar, paralisis brakialis, fraktur femur, dislokasi bahu, dislokasi panggul
terutama pada waktu melahirkan tungkai yang sangat ekstensi (fleksi maksimal),
dan hematoma otot-otot.
- Infeksi karena manipulasi
3. Arrest of the after coming head. Paling banyak terjadi pada kepala bayi yang
dilahirkan pada posisi telentang, atau mengalami rotasi yang menyebabkan dagu janin
berada di belakang simfisis pubis.4

I. PROGNOSIS
Prognosis kelahiran bayi dengan presentasi bokong atau letak sungsang, lebih
dianjurkan melalui kelahiran perabdominam karena akan mengurangi komplikasi yang
disebutkan diatas. Kecenderungan tersebut sangat sangat berkaitan dengan bukti-bukti
yang menunjukkan hubungan cara persalinan dengan resiko kematian dan morbiditas
perinatal. Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila
dibandingkan dengan letak kepala. Di RS Karjadi Semarang, RS Umum Dr. Pringadi
Medan dan RS Hasan Sadikin Bandung didapatkan angka kematian perinatal masing-
masing 38,5%, 29,4% dan 16,8%.
 Daftar Pustaka :
1. Prawiroharjo, Sarwono. Ilmu kebidanan obstetric ; Presentasi bokong. Jakarta : Yayasan
Bina Pustaka;2010.hal : 588 97.
2. Cunningham, F.G et al. Breech Presentation and Delivery In: Williams Obstetrics.22 st
edition. New York: Mc Graw Hill Medical Publising Division;2005.hal.509-536.
3. Prawiroharjo, Sarwono. Ilmu bedah kebidanan ; Presentasi bokong. Jakarta : Yayasan
Bina Pustaka;2010.hal. 104 122.
4. Sastrawinata S, Martaadisoebrata D, Wirakusumah FF. Ilmu kesehatan reproduksi:
obstetric patologi. Edisi 2. Jakarta: EGC;2003.hal. 140-5.
5. Breech. Management of breech presentation. Diunduh dari : http://www.thewomens.org.au/
BreechManage mentofBreechPresentation?printView=true // di akses 9 Agustus 2013.