FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER

Nama Mahasiswa : Christin

NIM : 10.2009.010
Dr. Pembimbing : dr. Edwin Bonavile, Sp.Og

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Ny. U

Umur : 26 tahun
Tempat/Tanggal Lahir : 27 Juli 1988
Jenis : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kandang Roda
G 1P 0 A 0
Tanggal masuk : 24 September 2014

IDENTITAS SUAMI

Nama : DN
Umur : 29 tahun
Pekerjaan : Pedangan
Alamat : Kandang roda

ANAMNESIS

Auto/alloanamnesis, tanggal 24 September 2014 jam 18.00 WIB

Keluhan utama : Nyeri perut bagian bawah
Keluhan tambahan : Perut terasa kencang

Riwayat Kehamilan Sekarang :

Pasien GIP0A0 datang ke poliklinik RS.FMC dengan keluhan perut bawah terasa
nyeri. Hari pertama haid terakhir pada tanggal 13 Desember 2013, usia kehamilan
sekarang 40 minggu, dan tafsiran persalinan pada tanggal 20 September 2014.
Selain merasa nyeri, pasien juga merasa perutnya terasa kencang. Sebelumnya
pasien kontrol ke bidan dengan hasil pemeriksaan berat janin 3200 gram.

Penyakit Dahulu

[Type text] Page 1

 (-) Cacar (-) Malaria (-) Batu Ginjal / Saluran Kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Batuk Rejan
(-) Tifus Abdominalis (-) Wasir (-) Campak
(-) Diabetes (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh (-) Demam Rematik Akut
(-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan Otak (-) Pneumonia
(-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis (-) Gastritis
(-) Neurosis (-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu
Lain-lain : (-) Operasi (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal
(tahun) Kelamin

Kakek 85 Laki-laki sehat

Nenek 80 perempuan Sehat

Ayah 54 Laki-laki Sehat

Ibu 50 perempuan sehat

Saudara - -

Anak- 40 Laki-laki Sehat

anak minggu

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi

Asma

Tuberkulosis

HIV

Hepatitis B

Hepatitis C

Hipertensi

[Type text] Page 2

Cacat bawaan

Lain-lain

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
(-) Lain-lain

Katanemia
(-) Leukore (-) Perdarahan (-) Lain-lain

Haid
Haid terakhir 13 Desember 2013 Jumlah dan lamanya 7 hari, siklus 28 hari

Teratur, nyeri

Menarche : umur 15 tahun

Taksiran partus : 20 September 2014

Kehamilan
Kehamilan ke 1

Komplikasi kehamilan terdahulu : tidak ada

Abortus : - kali; pada umur kehamilan -; dikuret/tidak

Lain-lain

Persalinan
Persalinan ke I : SC, sebab makrosomia
Kontrasepsi
(+) Pil KB (-) Suntikan (-) Susuk KB

(-) IUD (-) Lain-lain

Saluran Kemih / Alat kelamin

( -) Disuria ( -) Kencing nanah ( -) Stranguri

[Type text] Page 3

 ( -) Kolik ( -) Polliuria ( -) Oliguria
( -) Polakisuria ( -) Anuria ( -) Hematuria
( -) Retensi Urin ( -) Kencing batu ( -) Kencing menetes
( -) Ngompol (tidak disadari)

Ekstremitas
(+) Bengkak (-) Deformitas (-) Nyeri

BERAT BADAN

Berat badan rata-rata (Kg) : 55 kg

Berat tertinggi kapan (Kg) : 60 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 74 kg
(bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap ( )
Turun ( )
Naik (+)
Pendidikan
(+) SD (-) SLTP (-) SLTA
(-) Sekolah Kejuruan (-) Akademi (-) Universitas
(-) Kursus (-) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 74 kg
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Frekuensi nadi : 80 x/menit
Frekuensi nafas : 23 x/ menit
Suhu : 36 c
Keadaan gizi : baik
Sianosis :-
Edema umum :-
Habitus : piknikus
Cara berjalan : normal
Mobilisasi (Aktif/Pasif) : aktif

[Type text] Page 4

 Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar/gelisah/temamg/hipoaktif/hiperaktif
Alam perasaan : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah
Proses pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi: Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ditemukan Pigmentasi: Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Normal Pembuluh darah: Batas normal
Suhu raba : Sama dengan pemeriksa Lembab / kering: Batas normal
Keringat : Umum (-) Turgor: Baik
Setempat () Ikterus: Tidak ada
Lapisan lemak : Bersifat tidak merata Edema: Ekstremitas bawah
Lain-lain : (-)

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak teraba membesar Leher: Tidak teraba membesar
Supraklavikula : Tidak teraba membesar Ketiak: Tidak teraba membesar
Lipat paha : Tidak teraba membesar

Dada
Bentuk : normal
Pembuluh darah : simetris
Buah dada : simetris

Paru-paru (kiri-kanan, depan-belakang)

Paru-paru Anterior Posterior

Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Inspeksi
Kiri Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Kanan Tidak dapat dilakukan Benjolan (-), nyeri (-),
(karena payudara fremitus taktil simetris
membesar)
Perkusi
Kiri Tidak dapat dilakukan Benjolan (-), nyeri (-),
(karena payudara fremitus taktil simetris
membesar)
Kanan Tidak dapat dilakukan Nyeri (-), sonor
(karena payudara
membesar)
Palpasi
Kiri Tidak dapat dilakukan Nyeri (-), sonor
(karena payudara
membesar)
Auskultasi Kanan Vesikuler, Rhonki (-), Vesikuler, Rhonki (-),
whezing (-) whezing (-)

[Type text] Page 5

 Kiri Vesikuler, Rhonki (-), Vesikuler, Rhonki (-),
whezing (-) whezing (-)

Jantung
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V midclavicula sinistra
Perkusi : tidak dapat dilakukan karena paudara membesar
Batas atas : tidak dapat dilakukan
Batas kiri : tidak dapat dilakukan
Batas kanan : tidak dapat dilakukan
Auskutasi :
Katup mitral : BJ I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-).
Pulmonal : BJ I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-).
Aorta : BJ I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-).
Trikuspid : BJ I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-).

Perut

Inspeksi : His 1x / 10' / 15

Palpasi : Tinggi fundus : Pertengahan antara procesus xipoideus
dan pusat
Tafsiran Berat Janin : 37.7 - 11 x 155 : 4.138 gram
Letak anak :Leopold I : Bulat, kenyal, (Bokong)
Leopold II : Keras memanjang pada
bagian kanan (PUKA)
Leopold III : Bulat, keras, melenting
(Kepala)
Leopold IV : bagian terendah sudah
masuk Pintu Atas Panggul
Letak punggung : Puki
Turunnya kepala : 4/5
Auskultasi : Denyut jantung janin : 11-12-11 = 136x/menit

Genitalia
Inspeksi : vulva: luka (-), varises (-), radang dan tumor (-).
Colok vagina :
- Pembukaan : 1 cm
- Ketuban : utuh/+
- Portio konsistensi kenyal masih tebal
- Letak terendah anak / Presentasi : kepala
- Turunnya bagian terendah: Hodge I
- Hal-hal lain yang ditemukan : -

[Type text] Page 6

 Tungkai dan kaki
Luka :-
Varises :-
Edema :+
Lain-lain :

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium rutin : belum dilakukan

Urin lengkap : belum dilakukan

USG : Fetal movement (+), letak kepala leopold IV, DJJ (+), Berat janin : 4000gr,
Usia 40 minggu

Lain-lain : -

RESUME

Pasien GIP0A0 datang ke poliklinik RS.FMC dengan keluhan perut bawah terasa
nyeri. Hari pertama haid terakhir pada tanggal 13 Desember 2013, usia kehamilan
sekarang 40 minggu, dan tafsiran persalinan pada tanggal 20 September 2014.
Selain merasa nyeri, pasien juga merasa perutnya terasa kencang. Sebelumnya
pasien kontrol ke bidan dengan hasil pemeriksaan berat janin 3200 gram.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 120/90 mmHg, tinggi funduspertengahan
antara procesus xipoideus dan pusat, l etak anak LI : bokong, LII : Puka, LIII: kepala,
LIV: kepala masuk PAP, letak punggung : puki, turunnya kepala : 4/5, pembukaan 1
cm, ketuban utuh/+, portio konsistensi kenyal masih tebal, letak terendah anak /
Presentasi kepala, turunnya bagian terendah hodge I. Pada auskultasi didapatkan
denyut jantung janin 136x/menit, reguler. USG didapatkan Fetal movement (+), letak
kepala leopold IV, DJJ (+), Berat janin : 4000gr, usia 40 minggu.

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

Diagnosis kerja : GIP0A0 gravida 40 minggu, janin tunggal hidup, presentasi kepala, belum
inpartu dengan makrosomia

Dasar diagnosis :
Usia kehamilan 40 minggu, dengan hasil USG didapatkan berat janin 4000gr.

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN :

o Pemantauan glukosa darah, kimia darah, analisa gas darah

o Hemoglobin (Hb), Hematokrit (Ht)

[Type text] Page 7

RENCANA PENGELOLAAN :

Rencana seksio tranperitoneal profunda

EDUKASI PASIEN :

Ibu disuruh istirahat untuk persiapan tindakan SC besoknya.

PROGNOSIS :

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad fungsionam : Dubia ad malam
Ad sanationam : Dubia ad bonam

[Type text] Page 8