FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT KANDUNGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : ……………….
SMF ILMU KEBIDANAN
RUMAH SAKIT : RS UKRIDA

Nama :  Novella Ruana Fista Hamady                                        Tanda Tangan

NIM :  102014197
                                                            ...............................
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Johnny Judio, Sp.OG

                                                                                                             ..............................

IDENTITAS PASIEN
Nama: Ny. GA Nama suami: Tn. GM
Umur: 28 tahun Umur: 31 tahun
Pendidikan: SMA Pendidikan: S1
Agama: Islam Agama: Islam
Pekerjaan: Ibu rumah tangga Pekerjaan: PNS
Suku/Bangsa: Jawa Suku/Bangsa: Jawa
Alamat: Jl. Tanjung Duren Utara II No. 37 Alamat: Jl. Tanjung Duren Utara II No. 37

I. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal: 26 Februari 2022 Jam: 10.35 WIB

Keluhan Utama:
Keluar cairan dari jalan lahir sejak satu hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien G3P2A0 dengan usia kehamilan 30 minggu datang dengan keluhan keluar cairan
dari jalan lahir sejak 1 hari sebelum masuk RS. Sebelum air merembes hingga membasahi
celana, didahului sensasi seperti pecah pada jalan lahir. Air yang keluar bewarna jernih dan
tidak berbau serta terasa seperti kencing namun tidak bisa ditahan. Tidak ada keluhan keluar
darah dan lendir dari jalan lahir. Tidak ada keluhan ingin mengejan. Selama pasien hamil,
pasien melakukan kontrol kehamilan di rumah sakit sebanyak lebih dari tiga kali dan
melakukan pemeriksaan USG rutin selama hamil. Pasien mengatakan selama pemeriksaan
kehamilan rutin di rumah sakit, bayi pada posisi normal dimana kepala berada dibawah ke
arah jalan lahir (tidak sungsang). Riwayat jatuh/trauma disangkal.

Penyakit penyakit dahulu

( - )  Cacar ( - )  Malaria ( - )  Batu Ginjal/ Saluran Kemih
( - ) Cacar air ( - )  Disentri ( - )  Burut (Hernia)
( - )  Difteri ( - )  Hepatitis ( - )  PenyakitProstat
( - )  Batuk Rejan ( - )  TifusAbdominalis ( - )  Wasir
( - ) Campak ( - )  Skrofula ( - )  Diabetes
 ( - ) Influenza ( - )  Sifilis ( - )  Alergi
( - ) Tonsilitis ( - )  Gonore ( - )  Tumor
( - )  Khorea ( - )  Hipertensi ( -)  Penyakit Jantung
( - )  Ulkus Ventrikuli ( - )  Demam Rematik Akut ( - )  Perdarahan Otak
( - )  Pneumonia ( - )  Ulkus Duodeni ( - )  Psikosis
( - )  Pleuritis ( - )  Gastritis ( - )  Neurosis
( - )  Tuberkulosis ( - )  BatuEmpedu
Lain-lain: ( - ) Operasi ( - )  Kecelakaan
( - ) PolipUterus
Riwayat keluarga
Umu
Hubungan JenisKelamin Keadaan Kesehatan PenyebabMeninggal
r
Kakek (dr
Lupa Laki-laki Meninggal Usia lanjut
Ayah)
Kakek (dr Ibu) Lupa Laki-laki Meninggal Usia lanjut
Nenek (dr
Ayah) Lupa Perempuan Meninggal Usia lanjut
Nenek (dr Ibu) Lupa Perempuan Meninggal Usia lanjut
Ayah 62 Laki-laki Sehat  
Ibu 58 Perempuan Sehat   
Saudara 32 Laki-laki Sehat  
Suami 31 Laki-laki Sehat
Anak Pertama 4 Perempuan Sehat
Anak kedua 2 Laki-laki Sehat

Adakah kerabat yang menderita 

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi √
Asma √
Tuberkulosi √
s
Arthritis √
Rematisme √
Hipertensi √
Jantung √
Ginjal √
Lambung √

Riwayat haid
Haid pertama (menarche) umur 15 tahun
Siklus teratur ±28 hari dan lamanya 7 hari 
Haid tidak terasa nyeri
HPHT: 28 Juli 2021
Taksiran partus: 5 Mei 2022

Riwayat Perkawinan
Sudah menikah saat usia 23 tahun, dan sudah menikah selama 5 tahun. Ini merupakan
pernikahan pertama bagi pasangan suami dan istri.
Riwayat obstetri
Pasien rutin melakukan pemeriksaan ANC di bidan. Pada trimester I sebanyak 2x, trimester II
sebanyak 2x, dan trimester III tiap bulan.

Riwayat keluarga berencana

( - )  Pil KB ( + ) Suntikan ( - ) Susuk KB
( - )  Lain-lain: kondom ( - )  IUD
Anamnesis Sistem
Kulit
( - )  Bisul ( - )  Rambut ( - ) Keringat malam
( - )  Kuku ( - )  Kuning/ Ikterus ( - )  Sianosis
( - )  Lain-lain

Katamenia
( - ) Leukore ( - ) Perdarahan ( - ) Lain-lain

Saluran kemih / alat kelamin

( - )  Disuria ( - )  Kencing nanah
( - ) Stranguria ( - )  Kolik
( - )  Poliuria ( - )  Oliguria
( - )  Polakisuria ( - )  Anuria
( - )  Hematuria ( - )  Retensi urin
( - )  Kencing batu ( - )  Kencing menetes
( + )  Ngompol

Ekstremitas
( - )  Bengkak ( - )  Deformitas
( - )  Nyeri sendi ( - )  Sianosis

Berat Badan
Berat badan rata-rata : 55 kg
Berat tertinggi  : 60 kg
Berat badan sekarang : 60 kg
Tetap ( ) Naik (+) Turun ( )

Pendidikan
(  ) SD (  ) SLTP           ( + ) SLTA
(  ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi (D3)           ( - ) Universitas

Kesulitan
Keuangan :   Tidak ada
Pekerjaan :   Tidak ada
Keluarga :   Tidak ada

II. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Sakit ringan
 Kesadaran : Compos mentis
Suhu : 36,5ºC
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Frekuensi nadi : 88x/menit
Frekuensi napas : 20x/menit
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 60 kg
BMI : 24,9 kg/m2
Sianosis : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Habitus : Atletikus
Cara berjalan : Normal
Mobilisasi(aktif/pasif) : Aktif

Kulit
Warna : Kuning langsat
Jaringan parut : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata
Suhu raba : Hangat
Keringat : Umum
Lapisan lemak : Merata
Effloresensi : Tidak ada
Pigmentasi : Tidak ada
Pembuluh darah : Tidak melebar
Lembab/kering : Lembab
Turgor : Baik
Ikterus : Tidak ada
Edema : Tidak ada

Kelenjar getah bening

Submandibula : Tidak teraba membesar
Supraklavikula : Tidak teraba membesar
Lipat paha : Tidak teraba membesar
Leher : Tidak teraba membesar
Ketiak : Tidak teraba membesar

Mata
Konjungtiva : Normal, tidak anemis maupun hiperemis
Sklera : Putih

Sensorik
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal
Penciuman : Normal
Kognitif : Orientasi penuh

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : Tidak dilakukan karena bukan indikasi
Kelenjar tiroid : Tidak teraba membesar
Kelenjar limfe : Tidak teraba membesar
Thorax
Bentuk : Normal
Pembuluh darah : Tidak tampak pelebaran

Paru-
Paru Depan Belakang
Kana
Inspeksi n Simetris pada keadaan statis dan dinamis
Kiri Simetris pada keadaan statis dan dinamis
Kana Sela iga normal, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, fremitus
n normal
Palpasi
Sela iga normal, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, fremitus
Kiri normal
Kana
Perkusi n Sonor di seluruh lapang paru
Kiri Sonor di seluruh lapang paru
Kana
Auskultasi n Suara nafas vesikuler, Ronkhi dan Wheezing negatif
Kiri Suara nafas vesikuler, Ronkhi dan Wheezing negatif

Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis teraba di linea midclavicula sinistra sela iga V
Batas Atas Linea parasternal sinistra sela iga II
Perkusi Batas Kiri 1 cm sebelah medial lineamidklavikula sinistra, sela iga IV
Batas Kanan Linea sternalis dextra sela iga IV
Katup Aorta BJ I dan BJ II reguler, gallop negatif, murmur negatif
Auskultas Katup Pulmonal BJ I dan BJ II reguler, gallop negatif, murmur negatif
i Katup Mitral BJ I dan BJ II reguler, gallop negatif, murmur negatif
Katup Trikuspid BJ I dan BJ II reguler, gallop negatif, murmur negatif

Ekstremitas
Tungkai :Simetris
Edema : Tidak ada
Refleks patella : Tidak dilakukan

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : Wajar
Alam perasaan : Biasa
Proses pikir : Wajar

2. Pemeriksaan payudara
Bentuk dan ukuran : Kanan dan kiri simetris
 Puting susu : Menonjol
Pengeluaran : Tidak ada
Kebersihan : Cukup
Kelainan : Tidak ada
3. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : Perut membuncit, striae alba (+), linea (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), TFU: ± ½ - 2 jari dari umbilikus ke symphisis,
                                      ballotemen (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : B.U (+) Normal, DJJ (+)

III. PEMERIKSAAN GINEKOLOGIK

 Pemeriksaan Luar
Inspeksi:
Abdomen: Membuncit, membujur dan striae gravidarum (+)
Palpasi:
Pemeriksaan leopold
LI : teraba bagian janin tidak bulat, lunak, ballotement (-) (kesan bokong)
TFU 26,5 cm TBJ = 1300 gram.
L II : Teraba tahanan besar memanjang sebelah kanan (kesan punggung), teraba
tahanan kecil-kecil sebelah kiri (kesan ekstremitas).
L III : Teraba bagian janin bulat, keras, ballotement (+). (Kesan kepala)
L IV : Bagian bawah belum masuk pintu atas panggul.
His = (+) 2x10’ 15”

Auskultasi:
Denyut jantung janin terdengar paling keras di sebelah kanan diatas umbilikus dengan
frekuensi 142x/menit.

Inspekulo    
Lakmus merah berubah jadi biru (+), pH vagina 6,0, pH cairan Amnion 7,3,
Keputihan (+), ketuban putih keruh, tidak mengalir.

IV. LABORATORIUM
Darah Rutin (WB EDTA) Nilai Nilai normal
Hemoglobin 11,12 g/dL (L) 11,7-15,5g/dL
Hematokrit 32 % (L) 80-100 %
Leukosit 10,1 x 103/uL (H) 3.6-11 x 103/uL
Trombosit 255 x 103/uL 150-440 x 103/uL
Eritrosit 3,9 x 106/uL (L) 3,9-5,1x 106/uL
MCV 84.00 fL (L) 80 - 100
MCH 26.20 pg (L) 26 - 34
MCHC 33.00 g/dL (L) 32 – 36

V. URAIAN MASALAH 
Pasien Ny. GA datang ke IGD dengan G3P2A0, usia kehamilan 30 minggu datang
dengan keluhan keluar cairan dari jalan lahir sejak 1 hari yang lalu. Hasil pemeriksaan fisik
didapatkan tekanan darah 120/70 mmHg, suhu 36,5ºC, frekuensi nadi 88x/menit, frekuensi
napas 20x/menit, keadaan umum sakit ringan, kesadaran compos mentis.
 Hasil pemeriksaan fisik obstetri, inspeksi didapatkan abdomen tampak membuncit
sesuai kehamilan, terdapat striae gravidarum. Pada auskultasi terdapat adanya bising usus,
normoperistaltik dan frekuensi denyut jantung janin 142x/menit. Pada palpasi leopold I
didapatkan tinggi fundus uteri 26,5 cm, teraba bagian tidak bulat, lunak. Kemudian leopold II
teraba bagian memanjang, keras disebelah kanan, dan teraba bagian kecil disebelah kiri. Pada
leopold III teraba bagian bulat dan keras, dan leopold IV kepala belum masuk pintu atas
panggul. Pada tafsiran berat janin didapatkan 1300 gram, tidak ada kontraksi.

VI. DAFTAR MASALAH

Diagnosa obstetri: G3P2A0, 30 minggu dengan ketuban pecah dini

Diagnosa Kerja: Ketuban Pecah Dini (KPD)

Differential diagnosis: Tidak ada 

Dasar diagnosis:
Tinggi Fundus uteri ± ½ - 2 jari dari umbilikus ke symphis dengan his yang semakin
sering. Pada pemeriksaan inspekulo  terdapat lakmus (+), pH vagina 6,0, pH cairan Amnion
7,3, keputihan (+), ketuban putih keruh, tidak mengalir.

VII. RENCANA PERMULAAN

Informed consent kepada pasien dan keluarga tentang keadaan ibu serta janin dan rencana
tindakan.

1. Rencana diagnostik
 Observasi terhadap DJJ dan tanda vital ibu

2. Rencana terapi
a. Non-medikamentosa
 Observasi tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu, pernapasan) 4-6 jam sekali
 Observasi His dan DJJ selama 4-6 jam sekali
 Observasi kemajuan kehamilan
b. Medikamentosa
 Injeksi Dexamethasone 2x10 mg/hari bolus selama 2 hari
 Tokolitik : Nifedipine 4x10 mg tab/8 jam
 Antibiotik : Cefadroxil 2x500 mg tab

3. Rencana edukasi
 Menjelaskan kepada ibu hamil bahwa janin yang dikandung dalam keadaan baik
 Edukasi ibu hamil untuk mengurangi aktivitas berat, vulva hygine, dengan harapan
janin dapat dipertahankan
 Menganjurkan agar ibu hamil tidak menahan BAB dan BAK
 Menganjurkan kepada ibu hamil untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan hidrasi

VIII. PROGNOSIS
Ibu
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Janin
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungtionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Lembar Penilaian Status PADAS

Nama : Novella Ruana Fista Hamady

NIM : 102014197
Kelompok :2
Bagian : Obgyn
No Item Penilaian Bobot Nilai Total
(Bobot x Nilai)
1 Ketepatan Waktu 2
pengumpulan
status
2 Kesesuaian 4
Format Penulisan
Status dengan
Format Status
yang seharusnya
3 Kerapihan 3
Penulisan Status
4 Alur Berpikir 5
dalam penulisan
status
5 Tingkat 3
kompleksitas
kasus yang
diambil
6 Ketepatan waktu 3
dalam melakukan
pengumpulan
revisi status
Total Nilai :

NIlai :
Total Nilai / 80

Saran untuk peserta PADAS

:
Nilai :
4 : Sangat Baik
3 : Baik
2 : Kurang
1 : Sangat Kurang
0 : Tidak mengerjakan status
(……………………………………….)
dr. Johnny Judio, Sp.OG