KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RS UKRIDA

Nama Mahasiswa : Tanda Tangan

NIM :
Dokter Pembimbing : ……………...

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: Steven Febrianto
Tempat/ tanggal lahir: Pontianak,
Status perkawinan: Belum Kawin
Pekerjaan: Mahasiswa
Alamat: Jl. Hijas Gg Masa No.46
Jenis kelamin: Laki-laki
Suku bangsa: Chinese
Agama: Katolik
Pendidikan: Universitas
Tanggal masuk RS: 12 Agustus 2021

I. ANAMNESIS
Diambil dari: autoanamnesis, Tanggal: 12 Agutsus 2021, Pukul: 14.00
Keluhan Utama :
Pasien laki-laki datang ke RS UKRIDA dengan kaluhan sakit tenggorokan 1 hari
SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien berusia 20 tahun mengeluh sakit tenggorokan 1 hari SMRS. Pasien mengaku
sejak 3 hari SMRS pasien mengalami batuk kering tanpa dahak, tenggorokan gatal. Keluhan
ini menjadi semakin parah pada 1 hari SMRS dimana tenggorokan pasien mulai sakit, suara
yang serak dan sakit ketika menelan. Pasien menyangkal adanya demam, hidung tersumbat,
sesak, sakit pada telinga, hilang penciuman dan kontak dengan orang lain dalam 14 hari
terakhir. Pasien juga menyangkal keluhan ini diraskan oleh orang sekitar pasien. Pasien tidak
pernah mengonsumsi alkohol maupun merokok. Pasien sudah mendapat pengobatan berupa
sirup batuk dari apotek namun tidak ada perbaikan yang dirasakan oleh pasien. Riwayat
penyakit berupa hipertensi, asma, alergi, penyakit paru dan penyakit jantung disangkal oleh
pasien, namun pasien memiliki Riwayat rhinosinusitis 3 bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu: (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-))
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/ Saluran kemih
(+) Cacar air (8 tahun) (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit prostat
(-) Batuk rejan (-) Tifus abdominalis (-) Wasir
(+) Campak (12 tahun) (-) Skirofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit pembuluh
(-) Demam rematik akut (-) Ulkus ventriculi (-) Perdarahan otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu empedu
*Lain-lain : (-) Operasi
: (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga:
Umur Jenis Keadaan Penyebab
Hubungan
(tahun) kelamin kesehatan meninggal
Kakek (ayah) 64 L Meninggal Komplikasi DM
Nenek (ayah) 77 P Meninggal Usia tua
Kakek (ibu) 74 L Meninggal Komplikasi Paru
Nenek (ibu) 72 P Meninggal Pendarahan Otak
Ayah 59 L Sehat -
Ibu 61 P Sehat -
Saudara 22 L Sehat -
Adakah kerabat yang menderita:
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - +
Asma - +
Tuberkulosis - +
Artritis - +
Rematisme - +
Hipertensi - +
Jantung - +
Ginjal - +
Lambung - +

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan.
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit:
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
(-) Lain-lain

Kepala:
(-) Trauma (-) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus

Mata:
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Ikterus (-) Ketajaman penglihatan

Telinga:
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Gangguan pendengaran
(-) Tinitus
Hidung:
(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis

Mulut:
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput/ mukosa (-) Stomatitis

Tenggorokan:
(+) Nyeri tenggorokan (+) Perubahan suara (-) Post Nasal drip

Leher:
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Thorax (Jantung/ Paru-Paru):

(-) Sesak napas (-) Ortopnoe
(-) Batuk (-) Batuk darah
(-) Nyeri dada (-) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/ Usus):

(-) Rasa kembung (-) Wasir
(-) Mual (-) Mencret
(-) Muntah (-) Tinja darah
(-) Muntah darah (-) Tinja dempul
(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter/ hitam pekat
(-) Nyeri perut (-) Benjolan

Saluran Kemih/ Alat Kelamin:

(-) Disuria (-) Kencing nanah
(-) Stranguria (-) Ngompol (tidak disadari)
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urine
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Kolik (-) Penyakit prostat

Saraf dan Otot:

(-) Anestesi (-) Sukar mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksi

(-) Otot lemah (-) Hipo/ hiper-esthesi

(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan
(-) Amnesia (-) Pusing (vertigo)
(-) Lain-lain (-) Gangguan bicara (disartri)

Ekstremitas:
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyari sendi (-) Sianosis

Berat Badan:
Berat badan rata-rata (Kg) : 55 kg
Berat tertinggi (Kg) : 58 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 54 kg
*Bila pasien tidak tahu dengan pasti: (+) Tetap (-) Turun (-) Naik

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran:
Tempat lahir : (-) Rumah (-) Rumah bersalin (+) Rumah sakit (-) Lain-lain
Ditolong oleh : (-) Dukun (-) Bidan (+) Dokter (-) Lain-lain

Riwayat Imunisasi:
(+) BCG (+) DPT (+) Polio
(+) Hepatitis (+) Campak (+) Tetanus
Riwayat Makan:
Frekuensi/ hari : 3x/hari
Variasi/ hari : 2-3 variasi per hari
Jumlah/ hari : 3-4 porsi per hari
Nafsu makan : Baik

Pendidikan:
(+) SD (+) SMP (+) SMA
(-) Sekolah Kejuruan (-) Akademi (+) Universitas
(-) SLTP (-) SLTA (-) Kursus
(-) Tidak sekolah

Kesulitan:
Keuangan : tidak ada kesulitan.
Pekerjaan : tidak ada kesulitan.
Keluarga : tidak ada kesulitan.
Lain-lain : tidak ada kesulitan.

II. PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum:
Keadaan umum : Sakit ringan
Keasadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Suhu : 36,5oC
Nadi : 88x/menit (denyut kuat)
Nafas (frekuensi dan tipe) : 18x/menit (abdominal torakal)
Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 54 Kg
IMT : 18,68
Keadaan gizi : Baik
Sianosis : tidak ada
Udema : tidak ada
Habistus :
Cara berjalan : baik
Mobilisasi (aktif/ pasif) : baik
Umur menurut taksiran pemeriksa : 20 tahun

Aspek Kejiwaan:
Tingkah laku : Wajar.
Alam perasaan: Biasa.
Proses piker : Wajar.

Kulit:
Warna : Kuning langsat.
Jaringan parut : tidak ada.
Pertumbuhan rambut : distribusi rambut merata.
Suhu raba : normotermi.
Keringat : umum (-), setempat (-).
Lapisan lemak : normal.
Effloresensi : tidak ada.
Pigmentasi : merata.
Pembuluh darah : Tidak tampak pelebaran pembuluh darah.
Lembab/ kering : lembab.
Turgor : Baik.
Ikterus : tidak ada.
Edema : tidak ada.
Lain-lain : (-).

Kelenjar Getah Bening:

Submandibula : Tidak teraba. Leher : Tidak teraba.
Supraklavikula : Tidak teraba. Ketiak : Tidak teraba.
Lipat paha : Tidak teraba.
Kepala:
Ekspresi wajah : wajar/ normal.
Rambut : hitam merata tidak mudah dicabut.
Simetri muka : simetris.
Pembuluh darah temporal : tidak ada kelainan.
Mata:
Exophthalmos : tidak ada.
Enophthalmos : tidak ada.
Kelopak : edema (-), hiperemis (-).
Lensa : jernih.
Konjungtiva : tidak anemis.
Visus : normal.
Sklera : normal, tidak ikterik.
Gerakan mata : normal.
Lapangan penglihatan : normal.
Tekanan bola mata : normal.
Deviato konjungae : tidak ada.
Nystagmus : tidak ada.

Telinga:
Tuli : -/-
Selaput pendengaran : utuh.
Lubang : liang telinga lapang.
Penyumbatan : -/-
Serumen : +/+
Perdarahan : -/-
Cairan : -/-

Mulut:
Bibir : normal.
Langit-langit : normal, tidak bercelah.
Gigi geligi : tidak tampak karies.
Faring : hiperemis.
Lidah : normal.
Tonsil : T1/T1 (Normal).
Bau pernapasan : normal.
Trismus : tidak ada.
Selaput lendir : normal.
Leher:
Tekanan vena jugularis (JVP): 5-2 cmH2O.
Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar.
Kelenjar limfe : tidak teraba membesar.

Dada:
Bentuk : simetris.
Pembuluh darah : tidak tampak vena colateral.
Buah dada : simetris, normal.

Paru – Paru:
Depan Belakang
Kiri Bentuk simetris, tidak ada Bentuk simetris, tidak ada bagian
bagian yang tertinggal, yang tertinggal, pergerakan dada
pergerakan dada statis dan statis dan dinamis.
dinamis.
Inspeksi
Kanan Bentuk simetris, tidak ada Bentuk simetris, tidak ada bagian
bagian yang tertinggal, yang tertinggal, pergerakan dada
pergerakan dada statis dan statis dan dinamis.
dinamis.
Kiri Tidak ada nyeri tekan, vocal Tidak ada nyeri tekan, vocal
fremitus simetris, sela iga fremitus simetris, sela iga normal.
normal.
Palpasi
Kanan Tidak ada nyeri tekan, vocal Tidak ada nyeri tekan, vocal
fremitus simetris, sela iga fremitus simetris, sela iga normal.
normal.
Kiri Sonor. Sonor.
Perkusi
Kanan Sonor. Sonor.
Kiri Vesikuler, wheezing (-), ronki Vesikuler, wheezing (-), ronki (-).
(-).
Auskultasi
Kanan Vesikuler, wheezing (-), ronki Vesikuler, wheezing (-), ronki (-).
(-).
Jantung:
Inspeksi : tidak tampak ictus cordis pada sela iga V linea midclavicularis
sinistra.
Palpasi : teraba ictus cordis, nyeri tekan (-).
Perkusi : pekak.
Batas jantung kiri : berada pada sela iga 5 garis miclavicularis kiri.
Batas jantung kanan : berada pada sel iga 4 garis sternalis kanan.
Batas jantung atas : berada pada sela iga 2 garis sternalis kiri.
Pinggang Jantung :berada pada sela iga 3 garis parasternalis kiri
Batas jantung bawah :berada pada sela iga 6 garis midclavicularis kiri
Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-).

Perut:
Inspeksi Simetris, tampak datar, tidak ada lesi kulit.
Palpasi  Dinding perut supel, benjolan (-), nyeri tekan (-).
 Organ hati tidak teraba pembesaran.
 Organ limpa tidak teraba pembesaran,
 Organ ginjal: pemeriksaan bimanual (-), pemeriksaan
ballottement (-), nyeri ketuk CVA (-).
Perkusi Timpani, shifting dullnes (-).
Auskultasi Bising usus normal/ normoperistaltic.
Refleks dinding perut Normal.

Pembuluh Darah:
Arteri temporalis : teraba pulsasi.
Arteri karotis : teraba pulsasi.
Arteri brakhialis : teraba pulsasi.
Arteri radialis : teraba pulsasi.
Arteri femoralis : teraba pulsasi.
Arteri poplitea : teraba pulsasi.
Arteri tibialis posterior : teraba pulsasi.
Arteri dorasalis pedis : teraba pulsasi.
Anggota Gerak:
Kanan Kiri
Ekstermitas atas (lengan)
Tonus otot Normal Normal
Massa Tidak ada Tidak ada
Sendi Normal Normal
Gerakan Baik Baik
Kekuatan Baik Baik
Edema Tidak ada Tidak ada
Ekstremitas bawah (tungkai dan kaki)
Luka Tidak ada Tidak ada
Varises Tidak ada Tidak ada
Otot (tonus dan massa) Normal Normal
Sendi Normal Normal
Gerakan Baik Baik
Kekuatam Baik Baik
Edema Tidak ada Tidak ada

Refleks:
Kanan Kiri
Reflex tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Achilles + +
Kremaster + +
Reflex kulit + +
Reflex patologis - -
Alat Kelamin:
(atas indikasi).
Colok Dubur:
(atas indikasi)
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium:
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 14 g/dL L: 13-16, P: 12-15
Hematokrit 44,5 % L: 40-48, P: 36-42
Eritrosit 4,08 106/uL 3,72 – 5,06
Leukosit 11 103/uL 4,0 – 10,0
Trombosit 350 103/µL 167 - 390
MCV 89 % 87,1 – 102,4
MCH 27,1 pg 26,8 – 32,4
MCHC 30,7 % 29,6 – 32,5
LED 16 mm 0-20
Rapid Test Covid-19
Antigen Non-reaktif

IV. RINGKASAN
Pasien berusia 20 tahun mengeluh sakit tenggorokan 1 hari SMRS. Keluhan disertai
dengan perubahan suara dan nyeri menelan. Pasien mengaku sejak 3 hari SMRS mengalami
batuk kering tanpa dahak, tenggorokan gatal. Keluhan ini menjadi semakin parah pada 1 hari
SMRS dimana tenggorokan pasien mulai sakit, suara yang serak dan sakit ketika menelan.
Pasien memiliki riwayat rhinosinusitis 3 bulan yang lalu.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan faring yang hiperemis. Pemeriksaan penunjang
dilakukan pemeriksaan darah rutin dengan hasil leukosit yang meningkat (11.000/ uL).

V. DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis kerja:
Laringitis Akut
Dasar yang mendukung diagnosis kerja:
Pada anamnesis didapatkan nyeri menelan, nyeri tenggorokan, batuk kering, perubahan suara
pasien. Pada pemeriksaan fisik juga diperkuat dengan hipermisnya mukosa faring dan
pebersaran tonsil. Pada pemerikssan penunjang didapatkan leukosit pasien meningkat sebesar
11.000/uL.
VI. DIAGNOSIS BANDING DAN DASAR DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding:
Faringitis Akut
Dasar yang mendukung diagnosis banding:
Batuk, tenggorokan yang gatal, faring hiperemis. Pemeriksaan lab juga menunjukkan adanya
peningkatan kadar leukosit
Dasar yang tidak mendukung diagnosis banding:
Suara pasien yang serak, nyeri pada tenggorokan dan nyeri menelan

Diagnosis banding:
Tonsilitis Akut
Dasar yang mendukung diagnosis banding:
Batuk, tenggorokan yang gatal, nyeri menelan. Pemeriksaan lab juga menunjukkan adanya
peningkatan kadar leukosit
Dasar yang tidak mendukung diagnosis banding:
Tonsil tidak membesar, terdapat detritus dan tidak terdapat demam pada pasien.

VII. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

Laringoscophy  mencari edema pada pita suara
Kultur Sputum  bakteri penyebab
Foto rontgen leher  pembengkakan jaringan subglotis dan steeple sign

VIII. RENCANA PENGELOLAAN

Non-medikamentosa:
- Kurangin makan makanan yang berminyak dan digoreng.
- Perbanyak minum air hangat.
- Kurangin berbicara untuk beberapa saat.
- Hindari minuman es dan merokok
- Kumur air hangat
Medikamentosa:
R/ Cefixime tab 400 mg No.X
S 2 dd tab 1
R/ Dexamethasone tab 5 mg No. X
S 3 dd tab 1
R/ Bromhexine Hcl tab 8mg No. X
S 3 dd tab 1

IX. PENCEGAHAN
Pasien diedukasi untuk sering minum air hangat serta hindari makanan gorengan, berlemak,
pedas dan minuman dingin. Pasien juga diedukasi untuk tidak sering berdehem karena dapat
menyebabkan pembengkakan pita suara serta jagalah kontak dari pasien lain yang sedang
pilek agar tidak tertular.

X. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia et bonam
Ad functionam : dubia et bonam
Ad sanationam : dubia et bonam