FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna No. 6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT: RSUD TARAKAN

Nama : Chrissa Maichel Kainama Tanda Tangan :

NIM : 112017139

Dokter Pembimbing/Penguji : dr. Marshell Tendean, Sp. PD

……………..

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn. MH Usia : 38 Tahun

Jenis kelamin : Laki – Laki Suku bangsa : Jawa

Tempat/tanggal lahir : 13 Juni 1980 Agama : Islam

Pekerjaan : Pedagang Pendidikan : SLTA

Alamat : Jl. Kh. Hasyim Ashari Dlm

Status perkawinam : Sudah menikah
RT.17/RW.03, Petojo Utara, Kota Jakarta Pusat.

A. ANAMNESIS

Diambil dari: Autoanamnesis, Tanggal 18 Maret 2018 sekitar pukul 10.30 WIB.

Keluhan utama

Keluar darah dari hidung 1 hari yang lalu dan merasa lemas dan pusing sejak 4 hari yang lalu.

1
Riwayat Penyakit Sekarang:

Sejak 4 hari yang lalu, pasien merasa lemas dan pusing. Lemas terjadi secara tiba – tiba
dan berlebihan. Sedangkan pusing yang dirasakan oleh pasien secara terus menerus dan sukar
hilang meskipun menurut keterangan pasien, dia memiliki tidur yang banyak dan cukup, serta
makan selalu tepat waktu. Lemas dan pusing yang dirasakan pasien sering menyebabkan
pasien terasa ingin jatuh saat berdiri.

Lemas dan pusing yang dirasakan pasien kadang disertai dengan sesak napas serta nyeri
dada, namun onset dan durasi dari sesak napas tidak lama dan sering. Kemudian 1 hari yang
lalu keluar darah dari hidung pasien (mimisan) yang mengakibatkan pasien takut dan datang
ke rumah sakit hari ini. Pasien juga mengeluh kehilangan nafsu makan sejak 7 hari yang lalu.
Tidak ada mual muntah, tidak ada BAB hitam dan BAK berwarna gelap dan tidak ada gusi
yang sering berdarah.

Riwayat Penyakit Dahulu

(-) Cacar (+) Malaria (-) Batu ginjal

(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut/hernia

(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit prostate

(-) Batuk rejan (-) Tifus abdominalis (-) Wasir

(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes

(+) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi

(-) Tonsillitis (-) Gonore (-) Tumor

(-) Kolera (-) Hipertensi (-) Penyakit pembuluh

(+) Rehumatoid arthritis (-) Ulkus ventrikuli (-) Pendarahan otak

(-) Pneumonia (-) Ulkus duodeni (-) Psikosis

(-) Pleuritis (+) Gastritis (-) Neurosis

(-) Tuberculosis (-) Batu empedu (-) Lain-lain

2
Riwayat Keluarga

Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Penyebab

Kesehatan meninggal
Keluarga ( Tahun )

Kakek Lupa Laki – laki Meninggal -

Nenek Lupa Perempuan Meninggal -

Ayah 63 tahun Laki – laki Meninggal DM

Ibu 59 tahun Perempuan Sehat -

Adik 30 tahun Laki – laki Sehat -

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi

Asma

Tuberculosis

Arthritis + Ayah Pasien

Rematisme

Hipertensi + Ayah Pasien

Jantung

Ginjal

Lambung

ANAMNESIS SISTEM

Kulit

(-) Bisul (-) Memar (-) Keringat malam

3
(-) Luka (-) Kuning/ikterus (-) Sianosis

Kepala

(-) Trauma (-) Sakit kepala (+) Pusing

(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus

Mata

(-) Nyeri (-) Radang

(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan

(-) Kuning/ikterus (-) Ketajaman penglihatan

Telinga

(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran

(-) Sekret (-) Hilang pendengaran (-) Tinitus

Hidung

(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan

(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman (-) Sekret

(-) Pilek (+) Epistaksis

Mulut

(-) Bibir (-) Lidah

(-) Gusi (-) Gangguan pengecap

(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan

(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

4
Leher

(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)

(-) Nyeri dada (-) Sesak napas

(-) Berdebar (-) Batuk darah

(-) Ortopnea (-) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)

(-) Rasa kembung (-) Wasir

(-) Mual (-) Mencret

(-) Muntah (-) Tinja ada darah

(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul

(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter

(-) Nyeri perut di epigastrium (-) Benjolan

(-) Perut membesar

Saluran kemih/Alat Kelamin

(-) Disuria (-) Kencing nanah (-) Stranguri

(-) Kolik (-) Poliuria (-) Oliguria

(-) Polakisuria (-) Anuria (-) Hematuria

(-) Retensi urin (-) Kencing batu (-) Kencing menetes

(-) Penyakit prostat

5
Saraf dan otot

(-) Anestesi (-) Sukar mengingat

(-) Parestesi di ujung jari kaki (-) Ataksia

(-) Otot lemah (-) Hipo/Hiper-esthesi

(-) Kejang (-) Pingsan

(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)

(-) Amnesia (-) Pusing (vertigo)

(-) Lain-lain (-) Gangguan bicara (Disarti)

Ekstremitas

(-) Bengkak (-) Deformitas

(-) Nyeri (-) Sianosis

INDEKS MASA TUBUH

Berat badan : 67 kg

Tinggi badan : 171 cm

IMT : 22,9 kg/m

RIWAYAT HIDUP

Rirayat Kelahiran

Tempat lahir: ( + ) Dirumah ( ) Rumah Bersalin ( ) R.S.Bersalin

Ditolong oleh: ( ) Dokter (+) Bidan ( ) Dukun

( ) Lain-lain

Riwayat Imunisasi

(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+) Tetanus

6
Riwayat Makanan

Frekuensi/Hari : 2x/ hari

Jumlah/Hari : Porsi Sedang/ hari

Variasi/Hari : Bervariasi

Nafsu makan : Menurun, biasanya makan bisa 3x sampe 4x/hari

Pendidikan

( ) SD ( ) SLTP ( + ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi

( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan

Keuangan: -

Pekerjaan: -

Keluarga : -

Lain-lain : -

B.PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaaan umum

Tinggi badan : 171 cm

Berat badan : 67 Kg

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80x/menit

Suhu : 37,8 0 C

Pernapasan (frekuensi dan tipe) : 20x/menit, teratur, torakoabdominal

Keadaan gizi : Baik

Kesadaran : Compos mentis

7
Sianosis : Tidak ada

Oedema umum : Tidak ada

Cara berjalan : Dalam batas normal

Mobilisasi (aktif/pasif) : Aktif

Aspek Kejiwaan

Tingkah laku : Wajar

Alam perasaan : Biasa

Proses pikir : Wajar

Kulit

Warna : Sawo matang

Jaringan parut : Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Distribusi merata

Suhu raba : Hangat merata

Keringat : Umum (+)

Lapisan lemak : Merata

Effloresensi : Tidak ada

Pembuluh darah : Tidak melebar dan tidak ada pembuluh darah kolateral

Lembab/kering : Kering

Turgor : Baik

Ikterus : Tidak ada

Edema : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

8
Kelenjar getah bening

Submandibula : Tidak teraba membesar

Supraklavikula : Tidak teraba membesar

Lipat paha : Tidak teraba membesar

Leher : Tidak teraba membesar

Ketiak : Tidak teraba membesar

Kepala

Ekspresi wajah : Tampak lemas dan melas Muka : Simetris kiri dan kanan

Rambut : Merata, hitam

Mata

Exophthalamus : Tidak ada Enophthalamus : Tidak ada

Kelopak : Oedem (-) Lensa : Jernih

Konjungtiva : Anemis (-) Visus : Normal

Sklera : Ikterik (-) Gerakan mata : Baik ke segala arah

Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Normal

Nistagmus : Tidak ada

Telinga

Tuli : Tidak tuli Selaput pendengaran : Utuh, intak (+)

Lubang : Lapang Penyumbatan : Tidak ada

Serumen : Tidak ada Pendarahan : Tidak ada

Cairan : Tidak ada

9
Mulut

Bibir : Lembab, tampak segar Tonsil : T1-T1 tenang

Langit-langit : Tidak ada kelainan Bau pernapasan : Tidak ada

Gigi geligi : Utuh, caries dentis (+) Trismus : Tidak ada

Faring : Tidak hiperemis Selaput lendir : Normal

Lidah : Tidak ada kelainan

Leher

Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5+1 cmH2O

Kelenjar tiroid : Tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe : Tidak teraba membesar

Deviasi trakea : Tidak ada

Dada

Bentuk : Simetris kiri dan kanan

Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran

Buah dada : Simetris kiri dan kanan

Paru-Paru Depan Belakang

Kanan simetris pada keadaan statis dan dinamis

Inspeksi
Kiri simetris pada keadaan statis dan dinamis

Kanan Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, fremitus taktil simetris
Palpasi
Kiri Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, fremitus taktil simetris

Kanan Sonor di seluruh lapang paru

Perkusi
Kiri Sonor di seluruh lapang paru

10
 Kanan Suara nafas vesikuler, Ronkhi negatif dan Wheezing negatif
Auskultasi
Kiri Suara nafas vesikuler, Ronkhi negatif dan Wheezing negatif

Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi Ictus cordis teraba di linea garis midklavikuka kiri, ICS IV

Batas Atas Linea sternalis kiri, ICS II.

Perkusi Batas Kiri 2 cm sebelah lateral dari linea midklavikula kiri, ICS V

Batas Kanan Linea sternalis kanan, ICS IV.

Auskultasi BJ I- II, murni reguler, gallop (-) , murmur (–)

Perut

Inspeksi : Datar dan simetris kiri dan kanan

Palpasi -Dinding perut : Nyeri tekan (+) di epigastrium , nyeri lepas (-),

defens muscular (-), massa (-)

-Hati : Tidak teraba Limpa : Tidak teraba

-Ginjal : Ballotement (-), Nyeri ketok CVA (-)

-Lain-lain : Tidak ada

Perkusi : Timpani, shifting dullnes (-), undulasi (-)

Auskultasi : Bising Usus (+) normoperistaltik

Refleks dinding perut : Baik

Alat kelamin (atas indikasi) : tidak dilakukan

11
Ekstremitas

Lengan Kanan Kiri

Tonus otot : Normotonus Normotonus

Massa otot : Eutrofi Eutrofi

Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Gerakan : Aktif Aktif

Kekuatan : +5 +5

Oedem : Tidak ada Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada Tidak ada

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : Tidak ada Tidak ada

Varises : Tidak ada Tidak ada

Tonus otot : Normotonus Normotonus

Massa otot : Eutrofi Eutrofi

Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Gerakan : Aktif Aktif

Kekuatan : +5 +5

Oedem : Tidak ada Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada Tidak ada

Colok dubur : Tidak dilakukan

12
C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Belum dilakukan pemeriksaan darah lengkap dan gula darah.

D. RINGKASAN

Seorang laki – laki berusia 38 tahun datang ke IGD RS Tarakan dengan keluhan
keluar darah dari hidung sejak 1 hari yang lalu. Sebelumnya merasa badan terasa lemas dan
dan pusing sejak 4 hari yang lalu. OS memiliki riwayat penyakit dahulu berupa Rehumatoid
arthritis, Malaria dan Gastritis. Tidak ada penurunan berat badan, tidak ada riwayat BAB
berwarna kehitaman. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang
dengan ekspresi wajah yang lemas dan melas. Tingkat kesadaran pasien sejauh anamnesis
masih Kompos Mentis, sadar penuh dan dapat berinteraksi dengan cukup baik. Tanda-tanda
vital dalam keadaan normal. Pada palpasi terdapat nyeri tekan di regio epigastrium.

E. MASALAH

Anemia Aplastik

F.PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

Diperkirakan pasien menderita Anemia Aplastik karena ada beberapa gejala khas
Anemia, khususnya Anemia Aplastik yaitu, lemas dan pusing yang kadang di sertai dengan
sesak napas, dan adanya epistaksis atau mimisan. Penyebab utama anemia aplastik yaitu
kerusakan pada sum – sum tulang belakang yang dimana berhenti memproduksi sel darah
merah yang baru. Salah satu alasan dugaan bahwa pasien menderita Anemia Aplastik adalah
karena riwayat penyakit dahulu pasien pernah menderita RA (Rehumatoid Arthtritis), karena
salah satu obat antibiotik RA dapat menyebabkan Anemia Aplastik

Rencana diagnostik :
1) Pemeriksaan darah lengkap
2) Pemeriksaan gula darah

13
 Rencana pengobatan:
1) Emibion 1 x 1 tab
2) Lansoprazol 1 x 30mg per kapsul
3) Sucralfat 3 x 15 ml syr
4) Transfusi PRC 750 cc

Rencana Edukasi:
1) Tirah baring
2) Diet lunak tinggi kalori
3) Hindari pekerjaan berat
4) Banyak beristirahat

G. PROGNOSIS :

 Ad Vitam : dubia
 Ad fugsional : dubia ad malam
 Ad sanationam : malam

14
15