Anda di halaman 1dari 10

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : ……………….
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT : RSUD TARAKAN

Nama : Andry Susanto Tanda Tangan


NIM : 112017140
...............................
Dr. Pembimbing : dr. Marshell Tendean Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny.J Jenis kelamin :Perempuan


Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 16-09-1984 Suku Bangsa :Jawa
Status perkawinan :Menikah Agama : Islam
Pekerjaan :Pegawai kantoran Pendidikan :SLTA
Alamat : Jl. Kp.Bali Pesing No 8 RT 01 RW03 Tanggal masuk RS : 18-04-2018

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 18- 4-2018 Jam : 09.50

Keluhan utama: Batuk lebih dari 2 minggu yang lalu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :


Sejak 2 minggu yang lalu Os mengalami batuk kering tidak berdahak. Os juga
mengalami demam yang tidak terlalu tinggi dan dirasakan sepanjang hari. Os juga sering
cepat lelah setelah beraktivitas seharian.
Sejak 1 minggu smrs, os mengalami batuk berdahak. Batuk disertai dahak yang
berwarna putih kekuning-kuningan. Pasien juga mengalami sesak nafas pada saat tarik nafas
dan batuk
Sejak 1 hari smrs, pasien mengalami batuk berdahak yang semakin sering Os juga
mengatakan bahwa batuk yang di rasakan sangat menggangu aktivitasnya dan Os
mengatakan nafsu makannya semakin menurun dan merasa cepat lelah.
Pasien tidak ada riwayat TBC sebelumnya,. Os mengatakan minum obat batuk dari
warung, namun tidak ada perubahan. Os merokok sejak 3 tahun yang lalu, 3-4 batang sehari,
tidak meminum alkohol, dan tidak memakai narkoba.

1
Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal / Saluran kemih


(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit prostate
(-) Batu rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(+) Influensa (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Korea (-)Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-)Tuberkolosis (-) Batu Empedu Lain Lain: (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur JenisKelamin KeadaanKesehatan Penyebab
( Tahun ) Meninggal
Kakek 80 Laki-laki Meninggal Lanjut usia
Nenek 77 Perempuan Meninggal Lanjut usia
Ayah 70 Laki-laki Sehat -
Ibu 66 Perempuan Sehat -
Saudara 30 Perempuan Sehat -
Anak 1 11 Laki-laki Baik -
Anak 2 8 Laki-laki Baik -
Anak 3 5 Perempuan Baik -

Adakah kerabat yang menderita :


Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi √
Asma √
Tuberkolosis √
Artritis √
Rematisme √
Hipertensi √
Jantung √
Ginjal √
Lambung √

2
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain - lain
Kepala
(-) Trauma ( - ) Sakit kepala
(-) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Nyeri ( - ) Radang
(-) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan
(-) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan
Telinga
(-) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
(-) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus
Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Pilek
( - ) Epistaksis
Mulut
( - ) Bibir ( - ) Lidah
( - ) Gusi ( - ) Gangguan pengecap
( - ) Selaput ( - ) Stomatisis
Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher
Dada ( Jantung / Paru – paru)
( - ) Nyeri dada ( - ) Sesak napas
( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah
( - ) Ortopnoe ( + ) Batuk
Abdomen (Lambung/ Usus)
( - ) Rasa kembung (-) Wasir
( - ) Mual ( -) Mencret
( - ) Muntah (-) Tinja darah
( - ) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
( - ) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter
( -) Nyeri perut, kolik (-) Benjolan
( - ) Perut membesar
Saluran kemih / Alat kelamin
( - ) Disuria (-) Kencing nanah
( - ) Stranguri (-) Kolik
( - ) Polliuria (-) Oliguria
( - ) Polakisuria (-) Anuria
( - ) Hematuria (-) Retensi urin
( - ) Kencing batu (-) Kencing menetes

3
( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Penyakit prostat

Saraf dan Otot


( - ) Anestesi (-) Sukar mengingat
( - ) Parestesi (-) Ataksia
( - ) Otot lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
( - ) Kejang (-) Pingsan
( - ) Afasia (-) Kedutan (’tick’)
( - ) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
( - ) lain – lain (-) Gangguan bicara (Disarti)

Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri ( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) :60
Berat badan sekarang (Kg) :57
Tetap ( - )
Turun ( + )
Naik ( - )

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Imunisasi
Tidak diketahui

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 2-3 kali sehari
Jumlah / Hari : porsi kecil
Variasi / Hari : bervariasi
Nafsu makan : menurun

Pendidikan
SLTA

Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

Gaya Hidup
Merokok : 3-4 batang/hari
Minum alkohol : Tidak ada
Mengonsumsi kopi : Banyak dan sering
Lain-lain : Tidak ada

4
B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 163cm
Berat badan : 57 kg
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 60x/menit, lemah, reguler
Suhu : 38.0oC
Pernapasan : 16x/menit, reguler, abdominaltorakal
Keadaan gizi : menurun
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : Tidak ada
Cara berjalan : Tegak
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Baik
Umur menurut perkiraan pemeriksa : Sesuai usia

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : tenang
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar

Kulit
Warna : Sawo matang - pucat Efloresensi : Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Ada
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah :Tidak melebar
Suhu raba : Akral hangat Lembab/kering : Kering
Keringat : Umum Turgor : Baik
Ikterus : Tidak ada Edema : Tidak ada
Lapisan lemak : Merata Lain-lain : Tidak ada

Kelenjar getah bening


Submandibula : Tidak teraba membesar
Supraklavikula: Tidak teraba membesar
Lipat paha : Tidak teraba membesar
Ketiak : Tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah : wajar Simetri muka : simetris
Rambut : merata

Mata
Exophthalmus : tidak ada Enopthalmus : tidak ada
Kelopak : oedem (-) Lensa : jernih
Konjungtiva : anemis tidak ada Visus : normal
Sklera : ikterik (-) Gerakan mata:aktif ke segala arah

5
Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata : normal
Nystagmus : tidak ada

Telinga
Tuli : tidak ada Selaput pendengaran: utuh,intak (-)
Lubang : lapang Penyumbatan : tidak ada
Serumen : tidak ada Perdarahan : tidak ada
Cairan : tidak ada

Mulut
Bibir : Normal Tonsil : T1-T1 tenang
Langit-langit: Normal Bau pernapasan: Tidak ada
Gigi-geligi: Utuh, caries (-) Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis Selaput lendir : Normal
Lidah : Tidak kelainan Sariawan : Tidak ada

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : tidak dilakukan
Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar limfe : tidak teraba membesar

Dada
Bentuk : simetris, sela iga tidak melebar atau menyempit
Pembuluh darah : spider nevi (-)
Buah dada : simetris kiri dan kanan

Paru-Paru Depan Belakang

Kanan simetris pada keadaan statis dan dinamis


Inspeksi
Kiri simetris pada keadaan statis dan dinamis

Kanan Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, fremitus taktil simetris
Palpasi
Kiri Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, fremitus taktil simetris

Kanan Sonor di seluruh lapang paru


Perkusi
Kiri Sonor di seluruh lapang paru

Kanan Suara nafas vesikuler, Ronkhi positif dan Wheezing negatif


Auskultasi
Kiri Suara nafas vesikuler, Ronkhi positif dan Wheezing negatif

6
Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi Ictus cordis teraba di linea garis midklavikuka kiri, ICS IV

Batas Atas Linea sternalis kiri, ICS II.

Perkusi Batas Kiri 2 cm sebelah lateral dari linea midklavikula kiri, ICS V

Batas Kanan Linea sternalis kanan, ICS IV.

Auskultasi BJ I- II, murni reguler, gallop (-) , murmur (–)

Pembuluh Darah

Arteri Temporalis : tidak dilakukan


Arteri Karotis : teraba pulsasi
Arteri Brakialis : teraba pulsasi
Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : tidak dilakukan
Arteri Poplitea : tidak dilakukan
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Perut
Inspeksi : Datar, tidak ada benjolan atau bekas luka operasi
Palpasi Dinding perut : Nyeri tekan ulu hati, defans muscular (-), massa (-)
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)
Lain-lain : Tidak ada.
Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : BU normal 5 kali/ menit
Refleks dinding perut : Baik
Colok Dubur : Tidak dilakukan( tidak ada indikasi)

Alat kelamin (atas indikasi): Tidak dilakukan

Anggota gerak

Lengan Kanan Kiri


Otot
Tonus: Normotonus Normotonus
Massa: Eutrofi Eutrofi

7
Sendi Normal Normal
Gerakan: Aktif Aktif
Kekuatan: 5 5
Oedem: Tidak ada Tidak ada
Lain-lain: Ptekie (-) Ptekie (-)

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : Tidak ada Tidak ada

Varises : Tidak ada Tidak ada

Tonus otot : Normotonus Normotonus

Massa otot : Eutrofi Eutrofi

Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Gerakan : Aktif Aktif

Kekuatan : +5 +5

Oedem : Tidak ada Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada Tidak ada

Refleks
Kanan Kiri
 Refleks tendon Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Bisep Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Trisep Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Patela Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Achiles Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Refleks patologis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Tanggal 18-4-2018
Jam 11:35

Hematologi :
Hb : 14,3 g/dl (N=13,7-17,5 g/dl)
Leukosit : 16.100 /ul (N=5000-10000 /ul)
Ht : 45% (N=40-51%)

8
Trombosit : 297.000 /ul (N=150.000-350.000 /ul)

Fungsi hati :
SGOT : 13 U/L (N=13-33 U/L)
SGPT : 9 U/L (N=6-30 U/L)
GDS : 108 mg/dl (N<110 mg/dl)

D. RINGKASAN (RESUME)

Seorang perempuan 34 tahun datang dengan keluhan Batuk sejak 2 mingu yang lalu.
Terjadi penurunan berat badan dalam 1 minggu terakhir. Riwayat merokok (+).
Dari pemeriksaan fisik didapatkan jantung dan paru dalam batas normal. Hepar dan limpa
tidak teraba membesar, sclera tidak ikterik, konjugtiva tidak anemis. Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan kenaikan leukositosis.

DAFTAR MASALAH

Suspect TBC Paru

Dasar Diagnosis :

Anamnesis : batuk lebih dari 2 minggu , demam , nafsu makan dan berat badan menurun
tanpa sebab yang jelas,

Pemeriksaan fisik : pada auskultasi di dapatkan ronkhi (+) pada kedua lapang paru

RENCANA TATALAKSANA

Rencana Diagnostik : Rontgen Thorax, mikroskopik sputum pewarnaan BTA.

Rencana pengobatan : Obat anti tuberculosis kategori 1 selama 6 bulan terapi (fase intensif
2 bulan, diikuti fase lanjutan 4 bulan secara teratur sampai dinyatakan sembuh dengan
pemeriksaan pewarnaan sputum BTA 3x).
 Rifampisin 1x 450mg
 INH 1x 300mg
 Pirazinamid 1x 1000mg
 Etambutol 1x 1000mg

Rencana Edukasi :

1. Diet tinggi kalori dan protein


2. Mengkonsumsi OAT secara teratur hingga sembuh
3. Berhenti merokok

9
4. Membuang dahak pada tempatnya
5. Memakai masker
6. Menutup mulur bila batuk
7. Memperhatikan ventilasi dan masuknya sinar matahari di tempat tinggal

PROGNOSIS

1. Ad vitam : dubia ad bonam


2. Ad functionam : dubia ad bonam
3. Ad sanationam : dubia ad bonam

10