KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : ……………….
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT : RSUD TARAKAN
IDENTITAS PASIEN
A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 18- 4-2018 Jam : 09.50
1
Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )
Riwayat Keluarga
Hubungan Umur JenisKelamin KeadaanKesehatan Penyebab
( Tahun ) Meninggal
Kakek 80 Laki-laki Meninggal Lanjut usia
Nenek 77 Perempuan Meninggal Lanjut usia
Ayah 70 Laki-laki Sehat -
Ibu 66 Perempuan Sehat -
Saudara 30 Perempuan Sehat -
Anak 1 11 Laki-laki Baik -
Anak 2 8 Laki-laki Baik -
Anak 3 5 Perempuan Baik -
2
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain - lain
Kepala
(-) Trauma ( - ) Sakit kepala
(-) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Nyeri ( - ) Radang
(-) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan
(-) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan
Telinga
(-) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
(-) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus
Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Pilek
( - ) Epistaksis
Mulut
( - ) Bibir ( - ) Lidah
( - ) Gusi ( - ) Gangguan pengecap
( - ) Selaput ( - ) Stomatisis
Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher
Dada ( Jantung / Paru – paru)
( - ) Nyeri dada ( - ) Sesak napas
( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah
( - ) Ortopnoe ( + ) Batuk
Abdomen (Lambung/ Usus)
( - ) Rasa kembung (-) Wasir
( - ) Mual ( -) Mencret
( - ) Muntah (-) Tinja darah
( - ) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
( - ) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter
( -) Nyeri perut, kolik (-) Benjolan
( - ) Perut membesar
Saluran kemih / Alat kelamin
( - ) Disuria (-) Kencing nanah
( - ) Stranguri (-) Kolik
( - ) Polliuria (-) Oliguria
( - ) Polakisuria (-) Anuria
( - ) Hematuria (-) Retensi urin
( - ) Kencing batu (-) Kencing menetes
3
( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Penyakit prostat
Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri ( - ) Sianosis
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) :60
Berat badan sekarang (Kg) :57
Tetap ( - )
Turun ( + )
Naik ( - )
RIWAYAT HIDUP
Riwayat Imunisasi
Tidak diketahui
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 2-3 kali sehari
Jumlah / Hari : porsi kecil
Variasi / Hari : bervariasi
Nafsu makan : menurun
Pendidikan
SLTA
Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
Gaya Hidup
Merokok : 3-4 batang/hari
Minum alkohol : Tidak ada
Mengonsumsi kopi : Banyak dan sering
Lain-lain : Tidak ada
4
B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 163cm
Berat badan : 57 kg
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 60x/menit, lemah, reguler
Suhu : 38.0oC
Pernapasan : 16x/menit, reguler, abdominaltorakal
Keadaan gizi : menurun
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : Tidak ada
Cara berjalan : Tegak
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Baik
Umur menurut perkiraan pemeriksa : Sesuai usia
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : tenang
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar
Kulit
Warna : Sawo matang - pucat Efloresensi : Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Ada
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah :Tidak melebar
Suhu raba : Akral hangat Lembab/kering : Kering
Keringat : Umum Turgor : Baik
Ikterus : Tidak ada Edema : Tidak ada
Lapisan lemak : Merata Lain-lain : Tidak ada
Kepala
Ekspresi wajah : wajar Simetri muka : simetris
Rambut : merata
Mata
Exophthalmus : tidak ada Enopthalmus : tidak ada
Kelopak : oedem (-) Lensa : jernih
Konjungtiva : anemis tidak ada Visus : normal
Sklera : ikterik (-) Gerakan mata:aktif ke segala arah
5
Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata : normal
Nystagmus : tidak ada
Telinga
Tuli : tidak ada Selaput pendengaran: utuh,intak (-)
Lubang : lapang Penyumbatan : tidak ada
Serumen : tidak ada Perdarahan : tidak ada
Cairan : tidak ada
Mulut
Bibir : Normal Tonsil : T1-T1 tenang
Langit-langit: Normal Bau pernapasan: Tidak ada
Gigi-geligi: Utuh, caries (-) Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis Selaput lendir : Normal
Lidah : Tidak kelainan Sariawan : Tidak ada
Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : tidak dilakukan
Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar limfe : tidak teraba membesar
Dada
Bentuk : simetris, sela iga tidak melebar atau menyempit
Pembuluh darah : spider nevi (-)
Buah dada : simetris kiri dan kanan
Kanan Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, fremitus taktil simetris
Palpasi
Kiri Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, fremitus taktil simetris
6
Jantung
Perkusi Batas Kiri 2 cm sebelah lateral dari linea midklavikula kiri, ICS V
Pembuluh Darah
Perut
Inspeksi : Datar, tidak ada benjolan atau bekas luka operasi
Palpasi Dinding perut : Nyeri tekan ulu hati, defans muscular (-), massa (-)
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)
Lain-lain : Tidak ada.
Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : BU normal 5 kali/ menit
Refleks dinding perut : Baik
Colok Dubur : Tidak dilakukan( tidak ada indikasi)
Anggota gerak
7
Sendi Normal Normal
Gerakan: Aktif Aktif
Kekuatan: 5 5
Oedem: Tidak ada Tidak ada
Lain-lain: Ptekie (-) Ptekie (-)
Kekuatan : +5 +5
Refleks
Kanan Kiri
Refleks tendon Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Bisep Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Trisep Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Patela Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Achiles Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks patologis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tanggal 18-4-2018
Jam 11:35
Hematologi :
Hb : 14,3 g/dl (N=13,7-17,5 g/dl)
Leukosit : 16.100 /ul (N=5000-10000 /ul)
Ht : 45% (N=40-51%)
8
Trombosit : 297.000 /ul (N=150.000-350.000 /ul)
Fungsi hati :
SGOT : 13 U/L (N=13-33 U/L)
SGPT : 9 U/L (N=6-30 U/L)
GDS : 108 mg/dl (N<110 mg/dl)
D. RINGKASAN (RESUME)
Seorang perempuan 34 tahun datang dengan keluhan Batuk sejak 2 mingu yang lalu.
Terjadi penurunan berat badan dalam 1 minggu terakhir. Riwayat merokok (+).
Dari pemeriksaan fisik didapatkan jantung dan paru dalam batas normal. Hepar dan limpa
tidak teraba membesar, sclera tidak ikterik, konjugtiva tidak anemis. Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan kenaikan leukositosis.
DAFTAR MASALAH
Dasar Diagnosis :
Anamnesis : batuk lebih dari 2 minggu , demam , nafsu makan dan berat badan menurun
tanpa sebab yang jelas,
Pemeriksaan fisik : pada auskultasi di dapatkan ronkhi (+) pada kedua lapang paru
RENCANA TATALAKSANA
Rencana pengobatan : Obat anti tuberculosis kategori 1 selama 6 bulan terapi (fase intensif
2 bulan, diikuti fase lanjutan 4 bulan secara teratur sampai dinyatakan sembuh dengan
pemeriksaan pewarnaan sputum BTA 3x).
Rifampisin 1x 450mg
INH 1x 300mg
Pirazinamid 1x 1000mg
Etambutol 1x 1000mg
Rencana Edukasi :
9
4. Membuang dahak pada tempatnya
5. Memakai masker
6. Menutup mulur bila batuk
7. Memperhatikan ventilasi dan masuknya sinar matahari di tempat tinggal
PROGNOSIS
10