FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : ……………….
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT : RS TARAKAN

Nama : Stephanus Thendean Tanda Tangan

NIM : 112017090
...............................
Dr. Pembimbing / Penguji : Dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD-KGEH, FINASIM
................................

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn. Sanan bin Sardana Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 10 November 1965 Suku Bangsa : Jawa
Status perkawinan : Sudah Kawin Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang Pendidikan : SMP
Alamat :Jalan Pluit Dalam 009/008 No.35 Tanggal masuk RS : 9 Maret 2018

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tn. Sanan bin Sardana Tanggal : 9 Maret 2018 Jam : 14.50

Keluhan utama:
Pasien datang dengan keluhan batuk darah sejak 2 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Seorang laki-laki berusia 52 tahun datang dengan keluhan batuk disertai dengan darah
sejak 2 jam smrs. Batuk darah yang bercampur dengan dahak sebanyak kurang lebih satu sendok
makan setiap lima belas menit sekali dengan total 120 ml. Darah berwarna merah segar dengan
konsistensi cair dan sedikit kental. BAB normal dengan konsistensi lunak, tidak disertai darah
maupun lendir. BAK berwarna kuning jernih, tidak ditemukan adanya darah ataupun rasa nyeri.

Status Ilmu Penyakit Dalam 1

 Sejak 6 jam smrs, pasien juga mengalami demam. Demam yang dialami pasien tidak
disertai dengan adanya perdarahan gusi maupun mimisan. Tidak ada keluhan mual, muntah, sakit
kepala, nyeri tenggorokan, nyeri perut, keringat malam, penurunan berat badan, ataupun
perbesaran atau benjolan pada bagian leher.
Sejak 6 bulan smrs, pasien mengalami batuk terus menerus. Batuk terkadang disertai
dengan dahak tetapi tidak ditemukan adanya darah.
Sejak 1 tahun smrs, pasien juga merasa tengkuk terasa berat, mudah lelah dan terkadang
sesak jika beraktivitas ringan seperti berjalan sedikit jauh atau naik tangga. Tidak ada riwayat
nyeri dada, bengkak pada kaki, dan sesak pada malam hari.
Pasien memiliki riwayat tuberkulosis paru dan sudah dinyatakan sembuh oleh dokter sejak
1 tahun yang lalu dengan hasil sputum SPS (sewaktu, pagi, sewaktu) menunjukkan hasil negatif.
TB yang dimiliki oleh pasien adalah kasus baru dan pengobatan yang didapat kategori I dan sudah
selesai (diobati dengan 2HRZE/4HR). Pasien memiliki riwayat merokok selama 10 tahun yang
lalu tetapi sejak satu tahun yang lalu sudah berhenti merokok. Pasien tidak minum alkohol tetapi
hanya minum kopi tiga kali sehari. Pasien juga memiliki riwayat diabetes dan hipertensi dan saat
ini menggunakan obat Ramipril 1x5mg dan Metformin 1x 500mg, namun pasien tidak teratur
minum obatnya.

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu ginjal / Saluran kemih

( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit prostate
( - ) Batu rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir
( - ) Campak ( - ) Skrofula ( + ) Diabetes
( - ) Influensa ( - ) Sifilis ( - ) Alergi
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Korea ( + ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan otak
( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis
( + ) Tuberkolosis ( - ) Batu Empedu Lain Lain: ( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan

Status Ilmu Penyakit Dalam 2

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab
( Tahun ) Meninggal
Kakek Tidak Laki-laki Meninggal Tidak
diketahui diketahui
Nenek Tidak Perempuan Meninggal Tidak
diketahui diketahui
Ayah 79 Laki-laki Meninggal Tidak
diketahui
Ibu 75 Perempuan Meninggal Tidak
diketahui
Istri 45 Perempuan Sehat
Anak – anak 23 Laki-laki Sehat

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi √
Asma √
Tuberkolosis √
Artritis √
Rematisme √
Hipertensi √ Ayah
Jantung √
Ginjal √
Lambung √

Status Ilmu Penyakit Dalam 3

ANAMNESIS SISTEM

Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain - lain
Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus
Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan
( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus
Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Pilek
( - ) Epistaksis
Mulut
( - ) Bibir ( - ) Lidah
( - ) Gusi ( - ) Gangguan pengecap
( - ) Selaput ( - ) Stomatisis
Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Dada ( Jantung / Paru – paru)

( - ) Nyeri dada ( - ) Sesak napas
( - ) Berdebar ( + ) Batuk darah
( - ) Ortopnoe ( + ) Batuk

Status Ilmu Penyakit Dalam 4

Abdomen (Lambung/ Usus)
( - ) Rasa kembung ( - ) Wasir
( - ) Mual ( - ) Mencret
( - ) Muntah ( - ) Tinja darah
( - ) Muntah darah ( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Sukar menelan ( - ) Tinja berwarna hitam
( - ) Nyeri perut, kolik ( - ) Benjolan
( - ) Perut membesar
Saluran kemih / Alat kelamin
( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah
( - ) Stranguri ( - ) Kolik
( - ) Poliuria ( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria ( - ) Anuria
( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin
( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Penyakit prostat
Katamenia
( - ) Leukore ( - ) Perdarahan
( - ) Lain – lain

Haid
( - ) Haid terakhir ( - ) Jumlah dan lamanya ( - ) Menarche
( - ) Teratur / tidak ( - ) Nyeri ( - ) Gejala klimakterum
( - ) Gangguan haid ( - ) Pasca menopause

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat
( - ) Parestesi ( - ) Ataksia
( - ) Otot lemah ( - ) Hipo / Hiper-esthesi
( - ) Kejang ( - ) Pingsan
( - ) Afasia ( - ) Kedutan (’tick’)
( - ) Amnesia ( - ) Pusing (Vertigo)
( - ) lain – lain ( - ) Gangguan bicara (Disarti)
Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri ( - ) Sianosis

Status Ilmu Penyakit Dalam 5

 BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) :-
Berat tertinggi (Kg) :-
Berat badan sekarang (Kg) : 85 kg

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( ) Di rumah ( + ) Rumah Bersalin ( ) R.S. Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter ( + ) Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain
Riwayat Imunisasi
( - ) Hepatitis ( - ) BCG ( - ) Campak ( - ) DPT ( - ) Polio ( - ) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3 kali/hari
Jumlah / Hari : porsi makan sedang
Variasi / Hari : bervariasi
Nafsu makan : menurun
Pendidikan
( ) SD ( + ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( )Akademi
( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan : ada
Pekerjaan : tidak ada
Keluarga : tidak ada
Lain-lain : tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Tanggal : 9 Maret 2018 Jam : 15.10
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 170 cm
Berat badan : 85 kg
IMT : 29,4
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 220/110 mmHg
Nadi : 94x/menit

Status Ilmu Penyakit Dalam 6

 Suhu : 38.2oC
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 22x/menit, reguler, abdominotorakal
Keadaan gizi : Obesitas I
Sianosis : Tidak ditemukan
Udema umum : Tidak ditemukan
Habitus : Piknikus
Cara berjalan : Normal
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai umur
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif
Alam perasaan : biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah
Proses pikir : wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi
Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Teraba
Suhu raba : Hangat Lembab / kering : Lembab
Keringat : Umum Turgor : Baik
Ikterus : Tidak ada Edema : Tidak ada
Lapisan lemak : Distribusi merata Lain-lain : Tidak ada

Kelenjar getah bening

Submandibula : Tidak teraba membesar Leher : Tidak teraba membesar
Supraklavikula : Tidak teraba membesar Ketiak : Tidak teraba membesar
Lipat paha : Tidak teraba membesar
Kepala
Ekspresi wajah : Kesakitan ringan Simetri muka : Simetris
Rambut : Hitam Pembuluh darah temporal : tidak dilakukan

Mata
Exophthalmus : Tidak ada Enopthalmus : Tidak ada
Kelopak : Tidak ada edema Lensa : Jernih
Konjungtiva : Tidak anemis Visus : normal
Sklera : Tidak sklerik Gerakan bola mata : aktif
Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata : normal
Nystagmus : Tidak ada

Status Ilmu Penyakit Dalam 7

Telinga
Tuli : Tidak ada Selaput pendengaran : Utuh, intak (+)
Lubang : Lapang Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Minimal Perdarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada
Mulut
Bibir : Lembab, tidak sianosis
Tonsil : T1/T1 tenang
Langit-langit : Tidak ada kelainan
Bau pernapasan : Tidak ada
Gigi geligi : utuh, caries dentis (-)
Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis, tidak ada eksudat
Selaput lendir : Normal
Lidah : Tidak kotor
Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2 mmH2O
Kelenjar tiroid : Tidak teraba membesar
Kelenjar limfe : Tidak teraba membesar
Deviasi trachea : tidak ada
Dada
Bentuk : Simetris, elips, tidak ada pelebaran sela iga
Pembuluh darah : Spider nevi (-)
Buah dada : Simetris, tidak ada ginekomastia

Status Ilmu Penyakit Dalam 8

Paru-paru

Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kiri - Benjolan (-) - Benjolan (-)
- Nyeri tekan (-) - Nyeri tekan (-)
- Vokal fremitus simetris - Vokal fremitus simetris
Kanan - Benjolan (-) - Benjolan (-)
- Nyeri tekan (-) - Nyeri tekan (-)
- Vokal fremitus simetris - Vokal fremitus simetris
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Batas Sela Iga 5 di midclavicula dextra dengan peranjakkan hati 2 jari
Paru dibawah batas paru hati
hati
Auskultasi Kiri - Suara vesikuler - Suara vesikuler
- Wheezing (-) - Wheezing (-)
- Ronki (+) - Ronki (+)
Kanan - Suara vesikuler - Suara vesikuler
- Wheezing (-) - Wheezing (-)
- Ronki (+) - Ronki (+)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga 5 garis midclavicula sinistra
Perkusi :
Batas kanan : Sela iga 4 garis sternalis dextra
Batas kiri : Sela iga 4 garis midclavicula sinistra, 2 jari lateral
Batas atas : Sela iga 2 garis sternalis sinistra
Pinggang jantung : Sela iga 3 garis parasternalis sinistra
Auskultasi : Katup mitral dan trikuspid bunyi jantung I > II, murni reguler, murmur (-
).
gallop (-)
Katup aorta dan pulmonal bunyi jantung II>I, murni reguler, murmur (-),
gallop (-)

Status Ilmu Penyakit Dalam 9

Pembuluh darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi
Arteri Karotis : teraba pulsasi
Arteri Brakialis : teraba pulsasi
Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : teraba pulsasi
Arteri Poplitea : teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Perut
Inspeksi : membuncit, tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi
Palpasi :
Dinding perut : nyeri tekan (-) di regio epigastrium
Hati : tidak teraba membesar
Limpa : tidak teraba membesar
Ginjal : ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)
Lain-lain : tidak ada
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus normoperistaltik
Refleks dinding perut : tidak ada defense muscular

Alat kelamin (atas indikasi)

Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

Anggota gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +5 +5
Edema : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : Ptekie (-) Ptekie (-)
Tungkai dan Kaki
Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada

Status Ilmu Penyakit Dalam 10

 Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +5 +5
Edema : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada Tidak ada

Refleks
Kanan Kiri
 Refleks tendon + +
 Bisep + +
 Trisep + +
 Patela + +
 Achiles + +
 Kremaster + +
 Refleks patologis - -

Colok dubur (atas indikasi)

Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Tanggal : 9 Maret 2018 Jam: 09.00 WIB

Darah Lengkap
Hemoglobin : 13.4 g/dL (N: 13.0 – 18.0 g/dl)
Hematokrit : 42.6 % (N: 40-50%)
Eritrosit : 4.80 juta/μL (N: 4.5-5.5 juta/ μL)
Leukosit : 8.729 /mm3 (N: 4000-10000 /mm3)
Trombosit : 270.400 /mm3 (N: 150000-450000 /mm3)

Fungsi Ginjal
Ureum : 29 mg/dL (N: 15-50 mg/dL)
Kreatinin : 1.12 mg/dL (N: 0.6-1.3 mg/dL)

Status Ilmu Penyakit Dalam 11

Fungsi Hati
AST (SGOT) : 22 U/L (N: <40 U/L)
ALT (SGPT) : 25 U/L (N: <41 U/L)

Gula Darah
Gula Darah Sewaktu : 123 mg/dL (N: <140 mg/dL)

Elektrolit
Natrium : 140 mEq/L (N: 135-145 mEq/L)
Kalium : 4.2 mEq/L (N: 3.6-5.5 mEq/L)
Klorida : 101 mEq/L (N: 94-111 mEq/L)

Rontgen Thoraks AP

CTR < 50%, tidak terdapat cardiomegali, tidak ada elongasi aorta, tidak ada deviasi trakea
Terdapat infiltrat pada kedua apeks paru disertai kavitas, corakan bronkovaskuler tidak
meningkat, tidak ada pelebaran hilus, tidak ada pelebaran sela iga. Kedua sinus kostofrenikus
lancip.

EKG

Irama sinus, 94x/menit, tidak ada deviasi axis (lead I dan aVF positif), tidak ada perbesaran atrium
(tinggi gelombang P < 2.5 mm), PR interval 0.12s-0.20s, tidak ada perbesaran ventrikel
(gelombang QRS < 0.12s, tidak ada pure R atau deep S), tidak ada Q patologis, interval QT 0.36s-
0.44s, tidak ada tanda-tanda infark atau iskemia jantung (tidak ada ST elevasi maupun depresi).

D. RINGKASAN (RESUME)

Laki-laki, 52 tahun, datang dengan keluhan disertai batuk darah sejak 2 smrs. Volume batuk darah
berkisar kurang lebih 1 sendok (120 ml) dengan frekuensi batuk 1x/15 menit. Konsistensi darah
cair dan sedikit kental. 6 jam smrs, pasien mengeluh demam. 6 bulan smrs, pasien mengalami
batuk berdahak terus menerus.. 1 tahun smrs, pasien merasa tengkuk terasa berat, mudah lelah,
dan terkadang sesak jika beraktivitas ringan. Terdapat riwayat TB 1 tahun yang lalu dan sudah
dinyatakan sembuh. Os juga memiliki riwayat hipertensi dan Diabetes, saat ini masih
mengkonsumsi raprimil dan metformin, namun tidak teratur. OS merokok sejak 10 tahun yang
lalu dan memiliki kebiasaan minum kopi 3x sehari. Ayah OS memiliki riwayat hipertensi.
Pemeriksaan fisik: KU tampak sakit sedang, TD 220/110 mmHg, suhu 38.2oC, IMT 29.4, Ronkhi
+ pada kedua lapang paru.

Status Ilmu Penyakit Dalam 12

Pemeriksaan penunjang: rontgen thoraks menunjukkan adanya infiltrat pada kedua apeks paru
disertai kavitas.

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

1. Hemoptisis ec TB paru kasus relaps

Dasar hemoptisis: adanya batuk berdarah
Dasar ec TB paru kasus relaps: adanya riwayat TB 1 tahun yang lalu, pada pemeriksaan fisik
ditemukan adanya ronkhi pada kedua lapang paru,demam yang tidak terlalu tinggi dan pada
pemeriksaan rontgen thorax ditemukan adanya infiltrat pada kedua apeks paru dan disertai
kavitas.

2. Hipertensi urgensi ec hipertensi esensial

Dasar hipertensi urgensi: ada riwayat hipertensi dan pada pemeriksaan fisik didapatkan
tekanan darah 220/110 mmHg
Dasar ec hipertensi esensial: tidak ditemukan adanya penyakit tertentu yang berhubungan
dengan hipertensi

3. Diabetes melitus tipe II

Dasar diabetes melitus tipe II : adanya riwayat kencing manis dan saat ini masih dalam
pengobatan.

DIAGNOSIS BANDING DAN DASAR DIAGNOSIS

1a. Hemoptisis ec bronkiektasis

Dasar : adanya batuk darah
Tidak mendukung : pada pemeriksaan rontgen ditemukan gambaran infiltrat pada kedua apeks
paru dan disertai kavitas

1b. Hemoptisis ec edema paru

Dasar : adanya batuk darah
Tidak mendukung : pada pemeriksaan rontgen ditemukan gambaran infiltrat pada kedua apeks
paru dan disertai kavitas

1c. Hemoptisis ec ca paru

Dasar : adanya batuk darah
Tidak mendukung : pada pemeriksaan rontgen ditemukan gambaran infiltrat pada kedua apeks
paru dan disertai kavitas, tidak ada penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir.

Status Ilmu Penyakit Dalam 13

2. Hipertensi urgensi ec hipertensi sekunder
Dasar : Tekanan darah 220/110 mmHg
Tidak mendukung : tidak adanya penyakit tertentu yang menyebabkan kenaikkan tekanan
darah, pemeriksaan fungsi hati dan ginjal dalam batas normal, hasil EKG tidak menunjukkan
adanya penyakit jantung.

3. – (diagnosis pasti)

PEMERIKSAAN ANJURAN

1. BTA sputum 3x untuk memastikan TB

2. Kultur Sputum
3. Gula darah sewaktu, gula darah puasa, gula darah 2 jam setelah makan untuk kontrol diabetes

PENATALAKSANAAN

 Ringer Laktat infus sol. 500

 Paracetamol tablet 3 x 500 mg
 2HRZES/HRZE/5HRE dengan dosis rifampicin 600 mg/hari, isoniazid 450 mg/hari,
pirazinamid 1500 mg/hari, etambutol 1500 mg/hari, dan streptomisin 1000 mg/hari.
 Pengobatan yang sesuai dengan JNC-8 pada pasien diabetes tanpa CKD : captopril 2x25mg,
labetalol 3x200mg, klonidin 3x 0.1 mg
 Metofmin 3x 500 mg

PENCEGAHAN

Primer

 Membuang dahak di baskom berisi karbol

 Rumah di bersihkan dengan karbol
 Penggunaan masker pada pasien

Sekunder

 Pantau efek samping OAT

 Pantau tekanan darah dan gula darah
 Terapi adekuat (baik dosis dan aturan pakai pbat tersebut)

Tersier

 Hentikan OAT bila terjadi hepatitis imbas obat

Status Ilmu Penyakit Dalam 14

PROGNOSIS

1. Ad vitam : dubia ad bonam

2. Ad functionam : dubia ad bonam
3. Ad sanationam : dubia ad bonam

PROGRESS NOTE:

Tanggal ………. Jam ………..

Keluhan:

Pemeriksaan fisik:

Laboratorium:

Diagnosis:

Terapi:

Status Ilmu Penyakit Dalam 15