OSLER

Ketosis, Diabetes Mellitus Tipe 2, Nefropati Diabetik & Neuropati Diabetik

Penyusun:
Dea Amelia Glorie

112022154

Dokter Pembimbing:
dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD-KGEH, FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA
WACANA
PERIODE 19 JUNI 2023 – 26 AGUSTUS 2023
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

1
 FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa : Dea Amelia Glorie TandaTangan

NIM 112022168
Dokter Pembimbing : dr.Suzanna Ndraha Sp.PD-KGEH, FINASIM

IDENTITAS PASIEN
No. RM :
Nama : Tn. B Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal lahir : Surabaya, 24 Juli 1964 Suku bangsa : Jawa
Umur : 59 tahun Agama : Islam
Status perkawinan : Sudah Menikah Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wirausaha Masuk RS : 13 Agustus 2023
Alamat : Jl. Melur Dalam, Rawa
Badak Utara, Koja, Kota
Jakarta Utara

A. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal: 17 Agustus 2023 Jam: 12.02 WIB

Keluhan Utama:
Lemas sejak 1 minggu sebelum masuk RS.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengatakan 1 minggu sebelum masuk rumah sakit sering mengalami pusing dan lemas
sehingga tidak dapat melaksanakan kegiatan sehari-hari dengan baik. Diare, nyeri perut, nyeri
ulu hati, dan perut kembung disangkal. Pasien mengaku sering merasa haus walaupun sudah
minum cukup dan tidak dapat menahan pipis termasuk di malam hari, pasien juga sering
merasa kesemutan dan baal pada ujung semua ekstremitas, keluhan ini pasien alami sudah
cukup lama. Pasien mengatakan tidak ada hal yang dapat membuat keluhannya membaik
2
ataupun memburuk. Pasien menyangkal memiliki kebiasaan mengonsumsi alkohol, tetapi
memiliki kebiasaan merokok sudah sejak 40 tahun yang lalu, sehari sebanyak 4 bungkus.
Pasien memiliki riwayat Diabetes Mellitus tipe 2 sejak 10 tahun yang lalu.
Pasien dibawa oleh keluarga ke IGD dengan kondisi lemas seperti mengantuk berat dengan
gula darah di rumah 500 mg/dl.

Riwayat Penyakit Dahulu:

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih

(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Rematik
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (+) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga:
Hubungan Umur (Tahun) Jenis Keadaan Penyebab
Kelamin Kesehatan Meninggal
Kakek - Laki-laki Meninggal Tidak diketahui
Nenek - Perempuan Meninggal Tidak diketahui
Ayah - Laki-laki Meninggal Tidak diketahui
Ibu - Perempuan Meninggal Tidak diketahui
Istri 56 Perempuan Sehat -
Anak 39 Perempuan Sehat -
34 Laki-laki Sehat -
32 Laki-laki Sehat -

3
Adakah Keluarga/Kerabat Yang Menderita:
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi 
Asma 
Tuberkulosis 
Arthritis 
Rematisme 
Hipertensi 
Jantung 
Ginjal 
Lambung 
Diabetes  Kakek, ayah, ibu,
saudara kandung

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Lain-lain
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus
Mata

(-) Nyeri (-) Radang

(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran
(-) Kehilangan
Pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
4
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman

5
Mulut
(-) Sekret (-) Pilek (-) Epistaksis

(-) Bibir kering (-) Lidah kotor

(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah

(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher
Dada ( Jantung / Paru – paru )
(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas
(-) Berdebar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen ( Lambung Usus )
(-) Rasa Kembung (-) Perut Membesar
(-) Mual (-) Wasir
(-) Muntah (-) Mencret
(-) Muntah Darah (-) Tinja Darah
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Dempul
(-) Nyeri Perut (-) Tinja Berwarna Ter
(-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(+) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
(-) Ngompol (-) Penyakit Prostat
Katamenia
(-) Leukore (-) Perdarahan

6
 (-) Lain-lain
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) lain-lain (-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

Berat Badan dan Tinggi Badan :

Berat tertinggi sebulan yang lalu (kg): - kg
Berat badan sekarang : 57 kg
Tinggi badan : 168 cm
Indeks Masa Tubuh : (57/1.682) = 20.21 (Berat badan normal)

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Partus normal, cukup bulan, berat badan lahir tidak diketahui
Tempat Lahir : (-) di rumah (+) Rumah Bersalin (-) RS Bersalin
Ditolong oleh : (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun (-) lain – lain

Riwayat Imunisasi: Tidak ingat

(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+)Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 2x sehari
Jumlah / kali : 2 porsi

7
Variasi / hari : Bervariasi
Nafsu makan : Berkurang

Pendidikan
(-) SD (-) SLTP (+) SLTA (-) Sekolah Kejuruan
(-) Akademi (-) Universitas (-) Kursus (-) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
Lain-lain :-

B. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis
Tinggi Badan : 168 cm
Berat Badan : 57 kg
Tekanan Darah : 124/69 mmHg
Nadi : 91x/menit
Suhu : 36,90 C
Pernafasaan : 19x/menit
Keadaan gizi : Baik
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : Atletikus
Cara berjalan : Normal
Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai umur
Aspek Kejiwaan

Tingkah Laku : Wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif

Alam Perasaan : Biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah

8
 Proses Pikir : Wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi

Kulit
Warna : Sawo matang
Efloresensi : Tidak ada
Jaringan Parut : Tidak ada
Pigmentasi : Normal
Pertumbuhan rambut : Distribusi merata, warna hitam
Lembab/Kering : Normal
Suhu Raba : Afebris
Pembuluh darah : Tidak tampak pelebaran
Keringat : Umum (+)
Turgor : Baik
Ikterus : Tidak ada
Lapisan Lemak : Merata
Edema : Tidak ada
Lain-lain :-

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak teraba membesar Leher : Tidak teraba membesar
Supraklavikula : Tidak teraba membesar Ketiak : Tidak teraba membesar
Lipat paha : Tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah : Tenang
Simetri muka : Simetris
Rambut : Hitam, distribusi merata
Pembuluh darah temporal : Tidak dilakukan

Mata
Exophthalamus : Tidak ada
Enopthalamus : Tidak ada
Kelopak : Normal
Lensa : Jernih

9
 Konjungtiva : Anemis (-)
Visus : Tidak dilakukan
Skelra : Ikterik (-)
Gerakan Mata : Aktif Lapangan
penglihatan : Tidak dilakukan
Tekanan bola mata : Tidak dilakukan
Nistagmus : Tidak ada

Telinga
Tuli : Tidak tuli
Selaput pendengaran : Tidak dilakukan
Lubang : Tidak dilakukan
Penyumbatan : Tidak dilakukan
Serumen : Tidak dilakukan
Pendarahan : Tidak dilakukan
Cairan : Tidak dilakukan

Mulut
Bibir : Tidak sianosis, kering
Tonsil : Tidak dilakukan
Langit-langit : Tidak dilakukan
Bau pernapasan : Tidak dilakukan
Gigi geligi : Tidak dilakukan
Trismus : Tidak dilakukan
Faring : Tidak dilakukan
Selaput lendir : Tidak dilakukan
Lidah : Tidak dilakukan

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : Tidak dilakukan
Kelenjar Tiroid : Tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : Tidak teraba membesar
Deviasti trachea : Tidak dilakukan

10
Dada
Bentuk : Simetris, sela iga tidak melebar maupun menyempit
Pembuluh darah : Spider nevi (-)
Buah dada : Simetris, tidak ada ginekomastia

Paru – Paru
Depan Belakang
Kanan Bentuk dada normal, simetris Bentuk dada normal, simetris
saat statis dan dinamis, sela iga saat statis dan dinamis, sela iga
tidak membesar tidak membesar
Inspeksi
Kiri Bentuk dada normal, simetris Bentuk dada normal, simetris
saat statis dan dinamis, sela iga saat statis dan dinamis, sela iga
tidak membesar tidak membesar
Kanan fremitus taktil simetris, benjolan fremitus taktil simetris,
(-), nyeri tekan (-) benjolan (-), nyeri tekan (-)
Palpasi
Kiri fremitus taktil simetris, benjolan fremitus taktil simetris,
(-), nyeri tekan (-) benjolan (-), nyeri tekan (-)
Kanan sonor di seluruh lapang paru sonor di seluruh lapang paru
Perkusi
Kiri sonor di seluruh lapang paru sonor di seluruh lapang paru
Kanan Suara vesikuler, Wheezing (-), Suara vesikuler, Wheezing (-),
Rhonki (-) Rhonki (-)
Auskultasi
Kiri Suara vesikuler, Wheezing (-), Suara vesikuler, Wheezing (-),
Rhonki (-) Rhonki (-)

Jantung
Inspeksi Ictus cordis tampak pada ICS VI, linea midclavicula kiri
Palpasi Ictus cordis teraba di ICS VI, linea midclavicula kiri
Batas atas: ICS III linea parasternalis kiri
Perkusi Batas kanan: ICS IV linea parasternalis kanan
Batas kiri: ICS VI linea midclavicularis kiri
Auskultasi Murmur (-), gallop (-)

11
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : Tidak dilakukan
Arteri Karotis : Tidak dilakukan
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Tidak dilakukan
Arteri Poplitea : Tidak dilakukan
Arteri Tibialis Posterior : Tidak dilakukan
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Perut
Inspeksi : tidak membuncit, bekas operasi (-), penonjolan massa (-), dilatasi vena (-)
Palpasi Dinding perut : supel, tidak ada distensi, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)
Hati : tidak teraba, nyeri tekan (-)
Limpa : tidak teraba, nyeri tekan (-)
Ginjal : tidak teraba, ballotement (-), nyeri ketok CVA
(-) Lain-lain : tidak ada
Perkusi : timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : bising usus normal
Refleks dinding perut : baik

Ekstremitas
Lengan Kanan Kiri
Otot : tidak atrofi tidak atrofi
Tonus : normotonus normotonus
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan :5 5
Edema : tidak ada tidak ada
Lain-lain : tidak ada tidak ada

12
 Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot : eutrofi eutrofi
Tonus : normotonus normotonus
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : pergerakan normal pergerakan normal
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan :5 5
Edema : tidak ada tidak ada
Lain-lain : tidak ada tidak ada
Petechie : tidak ada tidak ada

Reflex
Kanan Kiri
Refleks Tendon Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Bisep Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Trisep Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Patela Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Achiles Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks patologis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Laboratorium (Tanggal 13 Agustus 2023) pukul 21.09 WIB

Pemeriksaan Darah:

Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan

Darah Lengkap
Hemoglobin 14.9 13.5 – 18.0 g/dL
Hematokrit 42.2 42 - 52 %
Leukosit 17.14 4.0 – 10.50 cell/mm3
Trombosit 113.000 150.000 – 450.000 µL
Kimia Klinik
Elektrolit
Natrium (Na) 135 135 - 147 mEq/L
Kalium (K) 4.24 3.5 – 5.0 mEq/L
13
 Klorida (Cl) 100 96 - 108 mEq/L
Ureum 134.1 16.6 – 48.5 mg/dL
Kreatinin 2.21 0.67 – 1.17 mg/dL
eGFR (CKD-EPI) 33.5 ≥ 90 (normal)
Gula Darah
GDS 708 70 - 115 mg/dL

(Tanggal 14 Agustus 2023) pukul 01.46 WIB

Keton 3.3 mmol/L

Radiologi (Tanggal 13 Agustus 2023) pukul 21.56 WIB

Cor: Tidak membesar

Pulmo: Hilus menebal. Tidak tampak infiltrat.
Simpulan: Tidak ada kelainan pada jantung dan paru.

D. RINGKASAN
Pasien laki-laki berusia 59 tahun dibawa keluarganya ke IGD RSUD Koja dengan keluhan
lemas seperti mengantuk berat dengan pemeriksaan gula darah di rumah 500 mg/dL. 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit pasien sering mengalami pusing dan lemas sehingga tidak dapat
melaksanakan kegiatan sehari-hari dengan baik. Pasien sering polidipsi, poliuri, dan
polinokturia, pasien juga sering merasa kesemutan dan baal pada ujung semua ekstremitas.
Pasien memiliki kebiasaan merokok sudah sejak 40 tahun yang lalu, sehari sebanyak 4
bungkus. Pasien memiliki riwayat Diabetes Mellitus tipe 2 sejak 10 tahun yang lalu.
Pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, TD 124/69
14
mmHg, FN 91x/menit, FP 19x/menit, Suhu 36,9°C.
Pemeriksaan laboratorium: Leukosit 17.14 cell/mm3, trombosit 113.000/µL, ureum 134.1
mg/dL, kreatinin 2.21 mg/dL, eGFR 33.5 mL/min/1.73m 2 ,GDS 708 mg/dL, badan
keton 3.3 mmol/L.

E. DAFTAR MASALAH
1. Ketosis
2. DM Tipe 2
3. AKI
4. Neuropati perifer

F. PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Ketosis
Ketosis pada kasus ini dipikirkan berdasarkan keluhan lemas dan kadar gula darah yang
sangat tinggi, yang terjadi akibat DM tipe 2. Dasar ketosis disini adalah ditemukan benda keton
pada pemeriksaan laboratorium yaitu 3.3 mmol/L. Belum terjadi komplikasi akibat ketosis pada
kasus ini.
- Rencana diagnostik:
- Pemeriksaan keton ulang
- Pemeriksaan AGD
- Rencana terapi:
- Bolus insulin 0.1 unit/kgBB + insulin drip 0.1 unit/kgBB/jam
- Terapi cairan: NaCl 0.9% selama 5 jam pertama + KCl 20 mEq/L cairan IV
- Rencana edukasi:
- Menjelaskan komplikasi yang dapat disebabkan oleh ketosis.
- Menjeskan bawah ketosis merupakan komplikasi akut akibat hiperglikemia.
2. DM Tipe 2
DM tipe 2 pada kasus ini dipikirkan berdasarkan keluhan pasien yang sering merasa
haus walaupun sudah minum yang cukup dan tidak dapat menahan pipis termasuk di malam
hari. Dasar DM tipe 2 disini adalah GDS 708 mg/dL, ada riwayat DM sejak 10 tahun yang
lalu, dan keluarga pasien (kakek, ayah, ibu, saudara kandung) juga memiliki riwayat DM tipe
2. Komplikasi akibat DM tipe 2 pada kasus ini adalah ketosis, nefropati diabetik, dan neuropati diabetik.
- Rencana diagnostik:
- Pemeriksaan GDS
- Rencana terapi:
15
 - Diet DM
- Rencana edukasi:
- Mengatur pola makan dan diet DM
- Menjelaskan komplikasi yang dapat disebabkan oleh DM tipe 2.

3. Nefropati Diabetik
Dipikirkan adanya nefropati diabetik pada kasus ini berdasarkan ureum 134.1
mg/dL, kreatinin 2.21 mg/dL, eGFR 33.5 mL/min/1.73m 2 . Selain itu pasien tidak memiliki
riwayat penyakit ginjal. Kemungkinan penyebab pada kasus ini yaitu DM tipe 2 dimana pasien
memiliki riwayat DM tipe 2 sejak 10 tahun yang lalu dan GDS 708 mg/dL. Pasien juga
memiliki kebiasaan merokok sejak 40 tahun yang lalu sebanyak 4 bungkus sehari yang dapat
menyebabkan perburukan fungsi ginjal. Belum terjadi komplikasi pada kasus ini.

- Rencana diagnostik:
- Pemeriksaan ureum, kreatinin, dan eGFR

- Pemeriksaan elektrolit

- Pemeriksaan AGD

- Rencana terapi:
- Perbaiki underlying disease

- Rencana edukasi:
- Perlu dijelaskan apa saja akibat dari nefropati diabetik
- Menjelaskan pentingnya penanganan underlying disease

4. Neuropati diabetik
Neuropati diabetik dipikirkan pada kasus ini karena pasien sering merasakan
kesemutan dan baal pada ujung semua ekstremitas. Penyebab neuropati perifer pada kasus ini
adalah DM tipe 2 yang dialami pasien sejak 10 tahun yang lalu dan didapatkan GDS 708
mg/dL. Belum terjadi komplikasi pada kasus ini.

- Rencana diagnostik:
- Pemeriksaan sensosrik
- Rencana terapi:

16
 - Mecobalamin 2x500mcg
- Rencana edukasi:
- Perlu dijelaskan bahwa keluhan ini merupakan komplikasi dari DM tipe 2.

G. KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Laki-laki usia 59 tahun dengan ketonemia ec DM tipe 2, AKI, dan neuropati perifer, dengan
keluhan lemas sejak 1 minggu SMRS, disertai dengan pusing, polidipsi, poliuri, polinokturia,
kesemutan dan baal pada ujung semua ekstremitas. Tujuan perawatan adalah untuk
memperbaiki keadaan klinis.

PROGNOSIS
- Ad vitam : dubia ad malam
- Ad functionam : dubia ad malam
- Ad sanationam : dubia ad malam

H. PROGRESS NOTE
Tanggal 17 Agustus 2023 pukul 16.10 WIB
1. Ketosis
S : lemas, mual & muntah 2x setelah makan
O : badan keton 3.3 mmol/L (14/08/2023)
A : kondisi klinis memburuk dengan adanya vomitus
P : Ondancentron 3x4mg amp
Omeprazole 2x40mg amp
Drip insulin 1 unit/jam
Periksa AGD

2. DM tipe 2
S : tidak ada keluhan
O : GDS 383/331/306
A : kondisi klinis membaik
P : Periksa GDS

3. Nefropati Diabetik
S : tidak ada keluhan
O : ureum 134.1 mg/dL, kreatinin 2.21 mg/dL, eGFR 33.5 mL/min/1.73m 2
(13/08/2023)
A : kondisi klinis masih sama dengan sebelumnya
P : pemeriksaan ulang ereum, kreatinin, dan eGFR.

4. Neuropati Diabetik
S : tidak ada keluhan
O : pemeriksaan sensorik baik
A : klinis membaik
17
P : terapi lanjut

Tanggal 18 Agustus 2023 pukul 15.30 WIB

1. Ketosis
S : lemas, mual
O : badan keton 3.3 mmol/L (14/08/2023)
A : kondisi klinis membaik
P : terapi lanjut

2. DM tipe 2
S : tidak ada keluhan
O : GDS 268/139
A : kondisi klinis sama seperti sebelumnya
P : Periksa GDS

3. Nefropati Diabetik
S : tidak ada keluhan
O : ureum 134.1 mg/dL, kreatinin 2.21 mg/dL, eGFR 33.5 mL/min/1.73m 2
(13/08/2023)
A : kondisi klinis masih sama dengan sebelumnya
P : pemeriksaan ulang ereum, kreatinin, dan eGFR.

4. Neuropati Diabetik
S : tidak ada keluhan
O : pemeriksaan sensorik baik
A : klinis membaik
P : terapi lanjut

18