CBD

CKD Stage V dan Anemia

Penyusun:
Yulia Silvi Rahmatika
(112019219)

Dokter Pembimbing:
dr. Edi Setiawan, Sp.PD

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Kristen Krida Wacana
Rumah Sakit Umum Daerah Koja Jakarta Utara
 FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus:
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT: RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama : Yulia Silvi Rahmatika Tanda Tangan

NIM 112019219
.......................
Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Edi Setiawan, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir : Umur : 36 Tahun
Jakarta, 07 Oktober 1985
Status Perkawinan : Sudah Menikah Suku Bangsa : Jawa
Pekerjaan : IRT Agama : Islam
Alamat : gg. teladan Pendidikan : SMA

A. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal 4 Mei 2022 Jam 15.00 WIB

Keluhan utama :
Sesak sejak 2 hari SMRS.
 

Riwayat Penyakit Sekarang :

OS datang dengan keluhan sesak sejak 2 hari SMRS. Sesak mulai dirasakan baru kali ini dan muncul
secara tiba -tiba ketika os melakukan aktivitas dan saat istirahat. Selain itu os mengeluhkan ada mual muntah
secara tiba-tiba tanpa faktor pencetusnya yang hilang timbul dengan frekuensi mualnya sekitar 5 kali sehari
disertai dengan muntah sehingga menyebabkan menurunnya nafsu makan. OS mengatakan kakinya mulai
membengkaka sekitar 4 hari SMRS. Selain itu OS juga mengeluhkan BAK sedikit dibanding biasanya dan
2
keluar darah menstruasi dengan jumlah yang banyak sejak 4 hari SMRS. Os mengatakan mengganti pembalut
6 kali pembalut dalam 1 hari dan keluhan tersebut sudah dirasakan sekitar 1 tahun yang lalu, namun os belum
pernah berobat. Sehingga keadaan ini yang membuat kondisi pasien menjadi lemah sehingga pasien dan
keluarga memutuskan untuk pergi ke IGD RSUD Koja untuk melakukan pengobatan.

3
Penyakit Dahulu

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih

(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Rematik
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (+) Hipertensi (+) Stroke
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan

4
Riwayat Keluarga
Hubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan

Kakek (ayah) - Laki-laki Sudah Meninggal

Nenek (ayah) - Perempuan Sudah Meninggal
Kakek (ibu) - Laki-laki Sudah Meninggal
Nenek (ibu) - Perempuan Sudah Meninggal
Ayah 70 Laki-laki Sudah Meninggal
Ibu 75 Perempuan Sudah Meninggal
Saudara 24 Perempuan Sehat
Anak 11 Perempuan Sehat
12 Laki-Laki Sehat
2 Perempuan Sehat

Adakah Kerabat yang Menderita ?

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi - - -
Asma - - -

Tuberkulosis - - -

Artritis - - -

Rematisme - - -

Hipertensi - - -

Jantung - - -

Ginjal - - -

Lambung - - -

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Lain-lain
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
Kepala

5
 (-) Trauma (-) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus
Mat
a
(-) Nyeri (-) Radang
(+) Anemis (-) Sekret
(-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga

6
 (-) Nyeri (-) Gangguan Pendengaran (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Kehilangan Pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
Mulut

(-) Bibir kering (-) Lidah kotor

(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher
Dada ( Jantung / Paru – paru )
(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas
(-) Berdebar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen ( Lambung Usus )
(-) Rasa Kembung (-) Perut Membesar
(+) Mual (-) Wasir
(+) Muntah (-) Mencret
(-) Muntah Darah (-) Tinja Darah
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Dempul
(-) Nyeri Perut (-) Tinja Berwarna Ter
(-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes

7
 (-) Ngompol (-) Penyakit Prostat
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) Gangguan bicara
(Disartri)
Ekstremitas
(+) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri/ Pegal (-) Sianosis
Berat Badan :
Berat badan rata – rata (kg) : 60,0 kg
Berat tertinggi kapan (kg) : 62,0 kg
Berat badan sekarang : 61,0 kg
(-) Tetap (+) Turun (-) Naik

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : (+) di rumah (-) Rumah Bersalin (-) R.S Bersalin
Ditolong oleh : (-) Dokter (-) Bidan (+) Dukun ( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi (Pasien tidak tahu)

(-) Hepatitis (-) BCG (-) Campak (-) DPT (-) Polio (-) Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3 kali/sehari
Jumlah / kali : Sedang
Variasi / hari : Bervariasi
Nafsu makan : Berkurang

8
Pendidikan
( ) SD (-) SLTP ( +) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan
( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan :-
Pekerjaan :-
Keluarga :-
Lain-lain :-

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 61 kg
Tekanan Darah : 118/76 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Suhu : 36,2 0C
Pernafasaan : 22 kali/menit
Keadaan gizi : 25.3 kg/m2
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : Atletikus
Cara berjalan : Tidak bias berjalan
Mobilitas ( aktif / pasif ) : Pasif
Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai dengan umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar
Alam Perasaan : gembira

9
Proses Pikir : wajar

10
Kulit
Warna : Sawo matang
Effloresensi : Tidak ada
Jaringan Parut : Tidak ada
Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata
Lembab/Kering : Lembab
Suhu Raba : Hangat
Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran Pembuluh Darah
Keringat : Normal
Turgor : Baik
Ikterus : Tidak ada
Lapisan Lemak : Merata
Oedem : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak teraba adanya pembesaran
Leher : Tidak teraba adanya pembesaran
Supraklavikula : Tidak teraba adanya pembesaran
Ketiak : Tidak teraba adanya pembesaran
Lipat paha : Tidak teraba adanya pembesaran

Kepala
Ekspresi wajah : Tenang
Simetri muka : Simetris
Rambut : Hitam, merata
Pembuluh darah temporal : Pulsasi (+)
Mata
Exophthalamus : Tidak ada
Enopthalamus : Tidak ada
Kelopak : Edema (-)
Lensa : Jernih
Konjungtiva : Anemis (+)
11
 Visus : Normal
Sklera : Ikterik (-)
Gerakan Mata : Normal, Aktif
Lapangan penglihatan : Normal
Tekanan bola mata : Normal
Nistagmus : Tidak ada

Telinga
Tuli : Tidak tuli
Selaput pendengaran : Intak (+), warna seperti mutiara.
Lubang : Lapang
Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Tidak ada
Pendarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada

Hidung
Kavum Nasi Kanan Kiri
Lapang Lapang, bekuan darah (+) Lapang
Warna mukosa Merah muda Merah muda
Sekret Darah segar -
Septum nasi Lurus Lurus
Konka Inferior Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Konka Media Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Mulut
Bibir : Normal
Tonsil : T1-T1, tampak tenang
Langit-langit : Terbentuk sempurna
Bau pernapasan : Normal
Gigi geligi : Lengkap, caries dentis (-)
Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis

12
 Selaput lendir : Normal
Lidah : Tidak kotor.

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5-2 cmH2O
Kelenjar Tiroid : Tidak membesar.
Kelenjar Limfe : Tidak membesar.
Trakea : Tidak ada deviasi.

Dada
Bentuk : Simetris, retraksi sela iga (-), lesi (-), benjolan (-).
Pembuluh darah : Normal
Buah dada : Simetris.

Paru – Paru
Depan Belakang
Kanan Pernapasan simetris saat statis Pernapasan simetris saat statis dan
dan dinamis, tidak ada retraksi dinamis, tidak ada retraksi sela iga,
sela iga, lesi (-), massa (-). lesi (-), massa (-).
Inspeksi
Kiri Pernapasan simetris saat statis Pernapasan simetris saat statis dan
dan dinamis, tidak ada retraksi dinamis, tidak ada retraksi sela iga,
sela iga, lesi (-), massa (-). lesi (-), massa (-).
Kanan Fremitus taktil simetris, nyeri Fremitus taktil simetris, nyeri tekan
tekan (-), massa (-), pernapasan (-), massa (-), pernapasan simetris
simetris saat statis dan dinamis, saat statis dan dinamis, tidak ada
tidak ada retraksi sela iga. retraksi sela iga.
Palpasi
Kiri Fremitus taktil simetris, nyeri Fremitus taktil simetris, nyeri tekan
tekan (-), massa (-), pernapasan (-), massa (-), pernapasan simetris
simetris saat statis dan dinamis, saat statis dan dinamis, tidak ada
tidak ada retraksi sela iga. retraksi sela iga.
Kanan Sonor diseluruh lapang paru. Sonor diseluruh lapang paru.
Perkusi
Kiri Sonor diseluruh lapang paru. Sonor diseluruh lapang paru.
Kanan Suara nafas vesikular, Suara nafas vesikular, wheezing (-),
wheezing (-), ronki (-). ronki (-).
Auskultasi
Kiri Suara nafas vesikular, Suara nafas vesikular, wheezing (-),
wheezing (-), ronki (-). ronki (-).

13
Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Ictus cordis teraba pada sela iga ke-4, 2 jari lateral line midklavikularis
Palpasi
sinistra, ukuran 1 cm x 1 cm, kuat angkat. Nyeri tekan (-).
Batas kanan : sela iga ke-4 linea parasternalis kanan
Perkusi Batas atas : sela iga ke-2 linea sternalis kiri
Batas kiri : sela iga ke-5, linea axilaris anterior kiri
Auskultasi BJ I-II normal, murni, reguler, murmur (-), gallop (-).

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Perut
Inspeksi : Simetris, membuncit, lesi (-), benjolan (-), pembuluh darah (-).
Palpasi :
Dinding perut : Nyeri tekan epigastrium (-), nyeri lepas (-), defence muscular
(-), massa (-), caput medusae (-).
Hati : Tidak teraba.
Limpa : Tidak teraba.
Ginjal : Ballotement (-), Nyeri ketok CVA (-).
Lain-lain : Tidak ada.
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : Bising normoperistaltik
Refleks dinding perut : Baik.
Alat Kelamin (atas indikasi): Tidak ada indikasi

14
Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Tidak tampak kelainan Tidak tampak kelainan
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : 5 5
Edema : Tidak ada Tidak ada

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan : Pasif Pasif
Kekuatan : 5 5
Oedem : Oedema (+) Oedema (+)

Reflex
Kanan Kiri
Refleks Tendon
Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks Kulit + +
Refleks Patologis - -

Colok Dubur: Tidak dilakukan.

15
 C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA
Pemeriksaan Laboratorium.
Tanggal 04 Mei 2022 Jam 00.29 di RSUD Koja
Hemoglobin : 2.1 g/dL (12.5-16.0)
Jumlah Leukosit : 13.29 10 /uL
3
(4.00-10.50)
Hematokrit : 7.6 % (37.0-47.0)
Jumlah Trombosit : 427 10 /uL
3
(182-369)
Jumlah Eritrosit : 1.23 juta/uL (4.20-5.40)
MCV : 62 fL (78-100)
MCH : 17 pg (27-31)
MCHC : 28 g/dL (32-36)
RDW-CV : 22.1 % (11.5-14.0)

Tanggal 04 Mei 2022 Jam 02.52 di RSUD Koja

Kimia klinik
Ureum : 211.0 mg/dL (16.6-48.5)
Kreatinin : 22.51 mg/dL (0.51-0.95)
 
Tanggal 04 Mei 2022 Jam 05.55 di RSUD Koja
Gas darah + Elektrolit
Analisa Gas Darah
pH : 7.329 (7.350-7.450)
P CO2 : 20.2 mm Hg (32.0-45.0)
P O2 : 127.5 mm Hg (95.0-100.0)
HCO3 : 12.5 mEq/L (21.0-28.8)
Base excess : -12.5 mmol/L (-2.5 - +2.5)
O2 Saturation : 96.5 % (94.00-100.0)

Hasil usg
Hepar : besar, brntuk normal permukaan rata, tepi tajam, ekostruktur normal, vena hepatka
melebar, vena portal normal saluran empedu intra dan ekstraheaptik normal, tidak terlihat
SOL, terlihat asites minimal
Kandung empedu : besar, bentuk normal, dinding menebal, tidak terlihat batu/ SOL
Pankreas : besar, bentuk normal, ductus pankreatikus normal,tidak terlihat SOL
Lien : besar, bentuk normal, ekostruktur normal tidak terlihat SOL.
Ginjal kanan : ukuran normal, bentuk normal, permukaan tidak rata, korteks masih tebal, batas
korteks dan medulla tidak jelas, ekostruktur hiperekoik, system pelviokalises melebat, tidak
terlihat batu/SOL
Ginjal kiri : ukuran normal, bentuk normal, permukaan tidak rata, korteks masih tebal, batas
korteks dan medulla tidak jelas, ekostruktur hiperekoik, system pelviokalises melebat, tidak
terlihat batu/SOL
Bulli : besar, bentuk normal, dinding tidak menebal, tidak terlihat batu/SOL terlihat asites
minimal
Kesan :
Chronic kidney diseases

16
 D. RINGKASAN (RESUME)

Perempuan 36 tahun datang dengan keluhan sesak sejak 2 hari SMRS yang tidak diketahui penyebabnya, sesak
dirasakan saat aktivitas dan saat beristirahat. Keluhan tersebut diikuti dengan keluhan mual, dan muntah
sehingga menyebabkan penurunan nafsu makan. OS mengatakan 4 hari SMRS, kakinya mulai membengkak,
BAK sedikit dibandingkan biasanya, dan keluar darah menstruasi yang banyak dengan mengganti pembalut 6
kali pembalut dalam sehari dan keluhan tersebut sudah dirasakan sekitar 1 tahun yang lalu, namun os belum
pernah berobat.
Pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, tekanan darah 118/76 mmH, nadi 80x/menit,
pernafasan 22x/menit, suhu 36.2oC, konjungtiva anemis, sesak nafas, mual muntah.
Pemeriksaan penunjang pada tanggal 04 Mei 2022 jam 00.29 didapatkan hemoglobin 2.1 g/dL, leukosit
13.29 103/uL, hematocrit 7.6 %, trombosit 427 103/uL, eritrosit 1.23 juta/uL, MCV 62 fL, MCH 17 pg, MCHC
28 g/dL, RDW-CV 22.1 %, neutrophil 80%, limfosit 12 %. Pada tanggal 04 Mei 2022 Jam 02.52 didapatkan
ureum 211.0 mg/dL, dan kreatinin 22.51 mg/dL. Tanggal 04 Mei 2022 Jam 05.55 didapatkan ph 7.329, PCO2
20.2 mmHg, PO2 127.5 mmHg, HCO3 12.5 mEq/L, O2 Saturation 96.5 %. Tanggal 04 Mei 2022 jam 08.32
didapatkan kalium 8.08 mEq/L. Pada pemeriksaan usg didapatkan kesan Chronic kidney diseases.

C. DAFTAR MASALAH
1. CKD stage V
2. anemia

D. PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

CKD Stage V
Dipikirkan CKD pada pasien ini berdasarkan hasil anamnesis pasien mengeluhkan sesak, mual,
muntah, dan penurunan produksi urin. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan edema kaki kanan dan kiri.
Serta hasil pemeriksaan penunjang laboratorium ditemukan ph 7.329, PCO2 20.2 mmHg, PO2 127.5
mmHg, HCO3 12.5 mEq/L, hasil pemeriksaan ini menunjukkan adanya asidosis metabolik yang
merupakan suatu komplikasi dari CKD. Ditemukan hasil pemeriksaan penunjang didapatkan ureum
211.0 mg/dL, dan kreatinin 22.51 mg/dL, dengan menghitung LFG didapatkan 3,9 ml/min/1,73m2 
menunjukkan gagal ginjal stadium 5, dikatakan stadium 5 karena dengan nilai LFG <15mL/menit/1,73
m2. Serta ditemukan kalium 8.08 mEq/L ini menunjukkana danya hiperkalemia akibat
ketidakmampuan ginjal untuk mengsekresi kalium. Serta hasil pemeriksaan USG ditemukan adanya
Chronic kidney diseases.
LFG = (140 – usia) x berat badan
72 x kreatinin serum
LFG = (140 – 36) x 61
72 x (22.51)
= 3.9 ml/min/1,73m2 

Rencana diagnostic
1. Ulangi pemeriksaan ureum kreatinin 24 jam
2. Follow up urin output dengan memasang kateter
3. Foto rontgen
17
 
Rencana edukasi
1. Batasi asupan protein
2. Anjuran menjalani hemodialisis

Rencana pengobatan
1. Sodium bikarbonat tablet 3x1
2. CaCO3 tablet 500 mg 3x1
3. Inj furosemide 1x1 amp
4. Diet rendah protein yaitu asupan protein sekitar 37 – 49gram per hari
5. Hemodialisis

Anemia
Dipikirkan anemia pada pasien ini berdasarkan hasil anamnesis pasien mengeluhkan lemas.
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis. Serta hasil pemeriksaan penunjang
laboratorium ditemukan hemoglobin 2.1 g/dL hal ini menununjukkan adanya anemia. Selain itu
ditemukan hasil laboratorium MCV 62 fL, MCH 17 pg, MCHC 28 g/dL hal ini menunjukkan anemia
mikrositik hipokromik. Kemungkinan anemia akibat komplikasi dari CKD.

Rencana diagnostic
1. Besi serum
2. TIBC (total iron Binding Capacity)
3. Ferritin serum
 
Rencana edukasi
1. Edukasi kepada pasien mengenai penyakitnya
Rencana pengobatan
1. Transfuse PRC 300cc/hari hingga nilai Hb mencapai 10g/dL

18
E. KESIMPULAN DAN PROGNOSIS
Perempuan, 36 tahun, penderita CKD, masuk dengan keluhan sesak, mual, muntah, mudah lelah,
edema pada keuda kaki dan penurunan produksi urin Tujuan perawatan adalah untuk
memperbaiki kondisi pasien terkait CKD, dan anemia Prognosis saat ini ad vitam dubia ad
malam, ad funcionam dubia ad malam , dan ad sanationam dubia ad malam.

Prognosis
- Ad vitam : dubia ad malam
- Ad functionam : dubia ad malam
- Ad sanationam : dubia ad malam

19
20
21
22
23