Ujian OSLER

Oleh :
Clara July Deby Sainuka
112021342

Pembimbing :
dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD, KGEH, FINASIM

KEPANITRERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
PERIODE 26 NOVEMBER 2022 – 04 MARET 2023
 KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : Sabtu, 14 Januari 2023
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT : RSUD KOJA

Nama : Clara July Deby Sainuka

NIM 112021238
...............................
Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD, KGEH, FINASIM

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. D Jenis kelamin : Perempuan
Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 29 Maret Suku Bangsa : Jawa
1975
Status perkawinan : Sudah menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SD
Alamat : KP Bahari V/8. RT 003/001 Tanggal masuk RS: 09 Januari 2023
Jam : 21.00 WIB

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis dan alloanamnesis Tanggal : 13/01/2023 Jam: 16.00

Keluhan utama:
Riwayat penurunan kesadaran sejak 2 SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Dua bulan SMRS Os mengeluh BAB cair bewarna hitam. BAB cair bewarna hitam
berbau busuk dengan frekuensi BAB 6 kali sehari dan volume sekitar 3/4 gelas aqua. Os
menyangkal adanya lendir dan darah segar. Os mengatakan biasa diare sesaat setelah makan.
Keluhan disertai dengan nyeri pada ulu hati dan nyeri perut kanan bawah. Nyeri pada ulu hati
dan nyeri pada kanan bawah abdomen dirasakan hilang timbul dengan intensitas sedang berat
sehingga mengganggu pekerjaan sehari-hari. Nyeri ulu hati dan nyeri perut kanan bawah
terjadi terutama saat pasien telat makan, stress, dan setelah aktifitas berat. Os mengatakan
juga memiliki keluhan mual serta rasa terbakar di ulu hati dan dada tanpa ada rasa pahit di
mulut. Os mengatakan juga terdapat keluhan cepat lelah, lemas, pusing berputar dan pucat
pada kuku jari tangan dan kaki. Os berobat ke IGD untuk mengatasi keluhan tersebut dan
dirawat inap selama tujuh hari, diberi pengobatan KSR, penambah darah, dan antibiotik. Tiga
hari setelah Os dirawat inap, Os mengatakan bahwa BAB sudah bewarna coklat namun masih
cair, lendir dan darah disangkal. Tujuh hari setelah rawat inap BAB sudah tidak cair. Os
mengatakan bahwa terdapat penurunan berat badan sebanyak 3 kg.
Satu bulan SMRS, Os mengeluh BAB keras, tidak berbau busuk, bewarna coklat, dan
terdapat darah segar yang menetes setelah BAB, serta daging yang keluar masuk terutama
saat mengedan dengan frekuensi BAB 1 kali sehari. Os kemudian berobat ke IGD dan
diberikan obat minum, lima hari setelah pengobatan Os mengatakan bahwa BAB sudah
lunak, bewarna coklat, tidak ada darah, dan tidak ada daging yang keluar masuk saat
mengedan. Os masih mengeluhkan rasa cepat lelah, lemas, pusing berputar, pucat pada kuku
jari tangan dan kaki,
nyeri ulu hati, dan nyeri perut kanan bawah sehingga menganggu aktifitas sehari-hari. Os
mengatakan tidak nafsu makan dan terdapat penurunan berat badan sebanyak 3 kg.
Empat hari setelah masuk RS, OS mengeluh BAB cair, bewarna coklat, tidak berbau
busuk, tidak ada darah, tidak ada lendir, frekuensi BAB 2 kali sehari, dan volume 1/2 gelas
aqua. Terdapat keluhan cepat lelah, lemas, pucat pada kuku jari tangan dan kaki, nyeri ulu
hati, dan nyeri perut kanan bawah. Nafsu makan Os meningkat dan terdapat penambahan
berat badan sebanyak 5 kg.
Os memiliki riwayat sakit maag. Keluhan sakit maag dan BAB cair memberat satu
tahun SMRS. Setiap sakit maag Os mengkonsumsi obat lambung dan anti nyeri. BAB cair,
bewarna coklat, tidak berbau busuk, tidak ada darah, tidak ada lendir. Os mengalami
penurunan berat badan sebanyak 15 kg pada satu tahun terakhir. Os tidak memiliki riwayat
alergi makanan maupun obat-obatan. Riwayat kencing manis, sakit jantung, sakit kuning
disangkal. Os tidak memiliki riwayat merokok dan minum alkohol. Os juga tidak suka
berolahraga.

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu ginjal / Saluran

kemih
( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit prostate
( - ) Batu rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir
( - ) Campak ( - ) Skrofula ( + ) Diabetes
(-)Influensa (COVID19) ( - ) Sifilis ( - ) Alergi
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Korea (-) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan otak
( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) Tuberkolosis ( - ) Batu Empedu Lain Lain: ( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab

( Tahun ) Meninggal
Kakek Tidak Laki-Laki Meninggal Tidak
tahu diketahui
Nenek Tidak Perempuan Meninggal Tidak
tahu diketahui
Ayah Tidak Laki-Laki Meninggal Paru
tahu
Ibu Tidak Perempuan Meninggal DM
tahu
Suami 50 tahun Laki-laki Sehat -

Anak 25 Laki-laki Sehat -

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi +
Asma +
Tuberkolosis +
Artritis +
Rematisme +
Hipertensi +
Jantung +
Ginjal +
Lambung +

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul – judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku pucat ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain - lain

Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus

Mata

( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan
( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus

Hidung
(-) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
(-) Sekret ( - ) Pilek
(-) Epistaksis

Mulut
( - ) Bibir kering ( - ) Lidah terasa pahit
( - ) Gusi ( - ) Gangguan pengecap
( + ) Bibir pucat ( - ) Stomatisis
Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara serak

Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher
Dada ( Jantung / Paru – paru)
(-) Nyeri dada (-) Sesak napas
(-) Berdebar (-) Batuk darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen (Lambung/ Usus)

( + ) Rasa kembung
( + ) Mual
( - ) Muntah
( - ) Muntah darah
( - ) Sukar menelan
( - ) Nyeri perut, kolik
( - ) Perut membesar
( - ) Wasir
( - ) Mencret
( - ) Tinja darah
( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Tinja berwarna terang
( - ) Benjolan

Saluran kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah
( - ) Stranguri ( - ) Kolik
( - ) Polliuria ( + ) Oliguria
( - ) Polakisuria ( - ) Anuria
( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin
( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Penyakit prostat

Katamenia
( - ) Leukore ( - ) Perdarahan
( - ) Lain – lain

Haid
(+) Haid terakhir: 25 ( - ) Jumlah dan lamanya ( - ) Menarche
Desember 2022 ( - ) Nyeri ( - ) Gejala klimakterum
( - ) Teratur / tidak ( - ) Pasca menopause
( - ) Gangguan haid

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat
( - ) Parestesi ( - ) Ataksia
( - ) Otot lemah ( - ) Hipo / Hiper-esthesi
( - ) Kejang ( - ) Pingsan
( - ) Afasia ( - ) Kedutan (’tick’)
( - ) Amnesia ( - ) Pusing (Vertigo)
( - ) lain – lain ( - ) Gangguan bicara (Disarti)
Ekstremitas
( + ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri ( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 53 kg
Berat badan tertinggi :
Berat badan sekarang (Kg) : 40 kg
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap (-)
Turun ( + )
Naik ( )

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( - ) Di rumah ( + ) Rumah Bersalin ( - ) R.S. Bersalin
Ditolong oleh : ( - ) Dokter ( + ) Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi
( + ) Hepatitis ( + ) BCG ( + ) Campak ( + ) DPT ( + ) Polio ( + ) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 2 kali/ hari
Jumlah / Hari : 1 porsi
Variasi / Hari : bervariasi
Nafsu makan : menurun

Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP ( + ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan
( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : Tidak ada kesulitan
Pekerjaan : Tidak ada kesulitan
Keluarga : Tidak ada kesulitan
Lain-lain : Tidak ada kesulitan

B. PEMERIKSAAN FISIK
C. Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 40 kg
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 90x/menit
Suhu : 36.5 °C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 20x/menit
Keadaan gizi : Underweight (BMI : 15,6)
 Cara berjalan : Normal
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Aktif
Umur menurut perkiraan pemeriksa : Sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar

Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada
Jaringan Parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Lembab/Kering : lembab
Suhu Raba : Hangat Pembuluh darah : Teraba
Keringat : Umum Turgor : normal
Ikterus : Tidak ada

Kelenjar getah bening

Submandibula : tidak teraba Leher : tidak teraba
Supraklavikula: tidak teraba Ketiak : tidak teraba
Lipat paha : tidak teraba

Kepala
Ekspresi wajah: Normal Simetri muka : Simetris
Rambut : Hitam Nyeri tekan sinus paranasal : tidak ada

Mata
Exophtalmus : Tidak ada Enophtalmus : Tidak ada
Kelopak : Tidak ada edema Lensa : Jernih
Konjungtiva : Tidak anemis Visus : ODS 6/6
Sklera : Tidak ikterik Nystagmus : Tidak ada

Telinga
Tuli : Tidak ada Membran Timpani :Intak, seperti mutiara
Lubang : Lapang Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Minimal Perdarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada

Mulut
Bibir : Kering, tidak sianosis
Langit-langit : Tidak hiperemis
Trismus : Tidak ada
Gigi : Lengkap, tidak ada abses, tidak ada caries
Bau pernapasan : Tidak ada bau aseton, amoniak
Faring : Tidak hiperemis
Tonsil : T1/T1 tenang, kripta (-), detritus (-)
Lidah : Tidak kotor
Leher
Tekanan Vena Jugularis : JVP 5-2 cmH2O
Kelenjar tiroid : tidak ada perbesaran, simetris, bruit (-)
Kelenjar limfe : tidak ada perbesaran

Dada
Bentuk : Simetris, tidak ada pelebaran sela iga, tidak ada kelainan
bentuk Buah dada : tidak ada pembesaran

Paru-paru Depan Belakang

Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Kiri Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis

Palpasi Kanan Benjolan (-), nyeri (-), Benjolan (-), nyeri (-),
fremitus taktil simetris fremitus taktil simetris
Kiri Benjolan (-), nyeri (-), Benjolan (-), nyeri (-),
fremitus taktil simetris fremitus taktil simetris

Perkusi Kanan Sonor Sonor

Kiri Sonor Sonor
Batas Sela iga 5 midclavicularis kanan dengan peranjakan hati
Paru-Hati 2 jari di bawah batas paru hari

Auskultasi Kanan Vesikuler, Rhonki (-), Vesikuler, Rhonki (-),

whezing (-) whezing (-)
Kiri Vesikuler, Rhonki (-), Vesikuler, Rhonki (-),
whezing (-) whezing (-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga 5 garis midclavicula sinistra
Perkusi :
Batas kanan : Sela iga 4 garis sternalis dextra
Batas kiri : Sela iga 4 garis midclavikula sinistra, dua jari
lateral
Batas atas : Sela iga 2 garis sternalis sinistra
Pinggang jantung : Positif (+), pada sela iga 3 garis parasternalis
sinistra
Batas bawah : Sela iga 6 garis midclavikula sinistra
Auskultasi : Katup Mitral & Trikuspid Bunyi Jantung I > II, murni reguler,
murmur (-), gallop (-)
Katup Aorta & Pulmonal Bunyi Jantung II > I, murni reguler,
murmur (-), gallop (-)
Pembuluh darah
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba Pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba Pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba Pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba Pulsasi

Perut

Inspeksi : Warna kulit sawo matang, lesi (-), benjolan (-), simetris, pembuluh darah
collateral (-), caput medusa (-), bekas luka (-), striae (-)

Palpasi
Dinding perut : (-) nyeri, (-) massa
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement (-), Nyeri ketok CVA (-)
Lain-lain
Perkusi : timpani
Auskultasi : Normal
Refleks dinding perut : Normal

Alat kelamin (atas indikasi)

Laki-laki Wanita
Penis Genitalia eksterna Tidak ada indikasi
Skrotum Fluor albus / darah Tidak ada indikasi
Testis

Anggota gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : (-) (-)
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +5 +5
Oedem : (+) (+)
Petechie : (-) (-)
Akral : hangat hangat
Tungkai dan Kaki
Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot
Tonus : Normotonus (kiri dan kanan)
Massa : Tidak ada (kiri dan kanan)
Gerakan : Aktif (kiri dan kanan)
Oedem : (+) (kiri dan kanan)
Petechie : Tidak ada (kiri dan kanan)
Akral : hangat hangat
Refleks
Kanan Kiri
 Refleks tendon + +
 Bisep + +
 Trisep + +
 Patela + +
 Achiles + +
 Kremaster + +
 Refleks kulit + +
 Refleks patologis - -

Colok dubur (atas indikasi)

Tidak dilakukan

D. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 9 Januari 2023

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 7,1 g/dL 12.5-16.0 g/dL
Leukosit 8.12 /uL 4.000-10.500/uL
Hematokrit 23.0 % 37.0-47.0%
Trombosit 202.000 /uL 182.000-369.000/uL
Eritrosit 2,98 juta/uL 4.20-5.40 juta/uL
MCV 79 fL 78-100 fL
MCH 27 pg 27-31 pg
MCHC 34 g/dL 32-36 g/dL
RDW-CV 14,1 % 11,5-14,0%
Hitung Jenis
Basofil 0,2 % 0,1-1,2 %
Eosinofil 2,8 % 0,7-5,8 %
Neutrofil 77,4 % 34,0-71,1 %
Limfosit 12,9 % 19,3-52,7 %
Monosit 6,7% 4,7-12,5%
 NLR & ALC
NLR 6,00
ALC 1047/uL
KIMIA KLINIK
Gas Darah + Elektrolit
Analisa Gas Darah
PH 7.418

P CO2 29.3

P O2 105.1

HCO3 19.1

Base Excees -5.6

Elektrolit
Natrium (Na) 136

Kalium (K) 3,83

Klorida (Cl) 100

Ureum 98.9 mg/dL

Kreatinin 7.17 mg/dL

Glukosa Sewaktu 29 mg/dL

Pemeriksaan Laboratorium post Transfusi PRC Tanggal 11 Januari 2023

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 9,0 g/dL 16.6-48.5 g/dL
Leukosit 5.26 /uL 4.000-10.500/uL
Hematokrit 27,1 % 37.0-47.0%
Trombosit 216 /uL 182.000-369.000/uL
KIMIA KLINIK
Ureum 38,5 detik 9,9-11,8 mg/dl
Kreatinin 3,40 detik 0,51-0,95 mg/dl
Hasil Pemeriksaan Ultrasonografi Abdominal Tanggal 6 Januari 2023

Kesan : Fecal Statis dd Kolitis

RINGKASAN (RESUME)
Pasien perempuan umur 35 tahun, dengan keluhan BAB cair bewarna hitam,
frekuensi BAB 6 kali sehari dua bulan SMRS. Pasien mengeluh adanya nyeri ulu hati
dan pada perut kanan bawah serta rasa terbakar pada ulu hati dan dada. Nyeri
dikatakan mengganggu aktifitas pasien. Pasien mengatakan adanya cepat lelah, lemas,
pusing berputar, dan nafsu makan berkurang. Pasien sudah berobat ke IGD dan
disarankan untuk dirawat inap selama tujuh hari. Pasien mengaku memiliki riwayat
penyakit maag sebelumnya dan mengkonsumsi obat lambung dan anti nyeri. Empat
hari setelah masuk RS, pasien mengeluh BAB cair, bewarna coklat, frekuensi BAB 2
kali sehari, dan volume 1/2 gelas. Pasien mengeluh cepat lelah, lemas, pusing berputar
berkurang dan pasien ingin mengetahui penyebab BAB hitam dua bulan SMRS.
Pasien mengalami penurunan berat badan sebanyak 15 kg selama satu tahun terakhir.
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang; tekanan darah
96/60 mmHg; nadi 90 kali permenit; suhu 36C; nafas 20 kali permenit. Buku kuku
jari tangan dan kaki tampak pucat. Nyeri tekan abdomen di regio epigastrium dan
inguinal kanan.
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil lab Hb 8,1 g/dL; Ht 26%;
Trombosit 558.000/uL; Jumlah eritrosit 2,78 juta/uL; LED 112 mm/ jam; PT 9,4
detik. Pada pemeriksaan USG Abdomen didapatkan kesan fecal statis dd kolitis.

E. DAFTAR MASALAH
1. Penurunan kesadaran ec hipoglikemia
2. Dispepsia
3. CKD
4. Anemia
5. DMT2

F. PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANAAN

1. Anemia
Dipikirkan anemia e.c melena berdasarkan adanya keluhan cepat lelah; lemas;
pusing berputar; pucat pada kuku jari; (Hasil lab 05/01) Hb 8,1 g/dL; Ht 26%; Jumlah
eritrosit 2,78 juta/uL; MCV 94 fL; MCH 29 pg; MCHC 31 g/dL yang mendukung
anemia. Penyebabnya adalah melena bedasarkan riwayat BAB cair bewarna hitam,
berbau busuk, dengan frekuensi 6 kali per hari. Namun dapat dipikirkan juga
penyebab lain dari anemia, yaitu defisiensi besi atau penyakit kronis.
Rencana Diagnostik
- Pemeriksaan H2TL per 24 jam untuk mengetahui kadar hemoglobin, leukosit,
trombosit, dan hematokrit.
- Pemeriksaan SI, TIBC, ferritin untuk mengetahui jenis anemia.
- Pemeriksaan feses lengkap untuk melihat adanya leukosit/ telur cacing/ parasit
cacing yang menunjukkan adanya infeksi; dan tes darah samar/ fecal occult blood
test untuk melihat adanya sejumlah darah pada feses..
- Pemeriksaan esofagogastroduodenoskopi (EGD) untuk mengetahui untuk
mengetahui sumber perdarahan dan melihat kondisi lambung apakah terdapat
tukak atau lesi mukosa lainnya.
Rencana Terapi
- Observasi tanda-tanda vital
- Infus NaCl 0,9% 12 tpm
 - Transfusi PRC [(Hb target-Hb saat ini) x BB x 4 = (10-8,1) x 35 x 4 = 266 ml]
Rencana Edukasi
a. Menjelaskan kepada pasien bahwa BAB hitam merupakan perdarahan saluran
cerna, dan bila terjadi kembali pasien diminta untuk melaporkan ke dokter.
b. Menjelaskan kepada pasien untuk memakan makanan yang kaya akan zat besi
seperti daging, ayam, ikan, telur, kacang-kacangan, dan sayur hijau.

2. Dispepsia
Dipikirkan dispepsia ec gastropati OAINS bedasarkan adanya keluhan nyeri
ulu hati hingga mengganggu aktifitas, rasa terbakar pada ulu hati dan dada, mual,
nafsu makan menurun, dan riwayat konsumsi obat anti nyeri satu tahun terakhir.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan pada regio epigastrium. Namun dapat
dipikirkan juga penyebab lain dari dispepsia seperti H. pylori.
Rencana Diagnostik
- Pemeriksaan Urea Breath Test untuk mendeteksi H. pylori.
- Pemeriksaan esofagogastroduodenoskopi (EGD) untuk mengetahui sumber
perdarahan dan melihat kondisi lambung apakah terdapat tukak atau lesi mukosa
lainnya akibat OAINS.
Rencana Terapi
- Observasi tanda-tanda vital
- Diet lambung (bubur)
- Infus NaCl 0,9% 12tpm
- Sucralfat 4x15cc
- Inj. Omeprazole 2x20mg IV
- Inj. Ondansentron 3x8mg IV
Rencana Edukasi
a. Menjelaskan kepada pasien untuk memilih makanan yang mudah dicerna.
b. Menjelaskan kepada pasien untuk menghindari konsumsi OAINS atau obat-
obatan yang dapat mengiritasi lambung.

3. Penyakit Inflamasi Kolon (Inflammatory Bowel Disease/ IBD)

Dipikirkan IBD berdasarkan adanya keluhan BAB cair 2 bulan SMRS
bewarna hitam, berbau busuk, dengan frekuensi 6 kali per hari selama 17 hari.
Keluhan BAB cair sering dikeluhkan oleh pasien pada satu tahun terakhir. Keluhan
BAB cair
 dirasakan sesaat setelah makan. Keluhan disertai dengan lemas, nyeri pada ulu hati
dan perut kanan bawah, penurunan nafsu makan, dan penurunan berat badan (15 kg
dalam 1 tahun terakhir). Pada pemeriksaan fisik didapati nyeri tekan regio epigastrium
dan inguinal kanan. Pada pemeriksaan penunjang USG Abdomen didapatkan kesan
fecal statis dd kolitis. Dapat dipikirkan juga kolitis ulceratif, penyakit crohn, dan
keganasan. Rencana Diagnostik
- Pemeriksaan kolonoskopi untuk mengetahui sumber inflamasi dan melihat kondisi
kolon apakah terdapat lesi mukosa atau massa pada kolon.
- Pemeriksaan feses lengkap untuk melihat adanya leukosit/ telur cacing/ parasit
cacing yang menunjukkan adanya infeksi; dan tes darah samar/ fecal occult blood
test untuk melihat adanya sejumlah darah pada feses.
Rencana Terapi
- Observasi tanda-tanda vital
- Infus NaCl 0,9% 12 tpm
- Menunggu hasil kolonoskopi
o Berikan prednisolone (0,25-0,75mg/kgBB/hari) atau methylprednisolone
(48 mg/ hari) jika terdapat tanda-tanda inflamasi dan konsultasi dengan
dokter spesialis penyakit dalam.
o Mengirimkan hasil PA jika terdapat massa pada kolon.
Rencana Edukasi
a. Menjelaskan kepada pasien untuk memilih makanan yang mudah dicerna.
b. Menjelaskan kepada pasien untuk menghindari makanan yang dapat
mencetuskan IBD seperti gandum, susu, kafein, bawang, coklat.

G. KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Perempuan 35 tahun, dengan gastropati OAINS, komplikasi anemia, dan IBD. Tujuan
perawatan untuk transfusi darah dan mengetahui sumber perdarahan serta inflamasi.

PROGNOSIS
- Ad vitam: dubia ad bonam
- Ad functionam: dubia
- Ad sanationam: dubia
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal 11 Januari 2023 pukul 07.00 WIB
1. Masalah Anemia
S Rasa cepat lelah, lemas, pusing berputar masih ada, tapi sudah mulai
berkurang
BAB tidak hitam
O Tanda-tanda Vital
TD : 90/58 mmHg
N : 87 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5C
PF : buku kuku tangan dan kaki pucat
Hasil Lab (08/01/22) : 11,5 g/dL
A Anemia e.c Melena, masalah anemia defisiensi besi tetap belum bisa
disingkirkan
Secara klinis, terdapat perbaikan karena keluhan rasa cepat lelah, lemas,
pusing berputar berkurang
P Sementara belum ada tatalaksana khusus
Monitor Hb sebulan lagi, atau kembali bila ada melena
2. Masalah Dispepsia
S Nyeri ulu hati masih ada, tapi sudah mulai berkurang
O PF : nyeri tekan epigastrium (+)
Hasil endoskopi : gastritis antral sedang
 A Sesuai dengan hasil endoskopi, maka masalah gastropati OAINS berubah
menjadi masalah gastritis antral sedang ec OAINS, sedang ec H. pylori tetap
belum bisa disingkirkan.
Secara klinis, terdapat perbaikan karena nyeri ulu hati serta rasa terbakar pada
ulu hati dan dada berkurang
P Terapi lanjut
Edukasi: hasil endoskopi dijelaskan kepada pasien
3. Masalah IBD
S Nyeri perut kanan bawah masih ada, tapi sudah mulai berkurang
BAB cair bewarna coklat masih ada, tapi sudah mulai berkurang dengan
frekuensi 1 kali sehari
O PF : nyeri tekan inguinal kanan (+)
Hasil kolonoskopi : massa kolon sugetif maligna

A Sesuai dengan hasil kolonoskopi, maka masalah IBD berubah menjadi

masalah massa kolon sugestif maligna.
Secara klinis, terdapat perbaikan karena BAB cair bewarna coklat dengan
frekuensi 1 hari sekali.
P Sementara belum ada tatalaksana khusus
Menunggu hasil biopsi mukosa kolon
Edukasi: hasil endoskopi dijelaskan kepada pasien
 Tanggal 12 Januari 2023 pukul 07.00 WIB
1. Masalah Anemia
S Rasa cepat lelah, lemas, pusing berputar masih ada, tapi sudah mulai
berkurang
BAB tidak hitam
O Tanda-tanda Vital
TD : 97/57 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,2 C
PF : buku kuku tangan dan kaki pucat
A Anemia e.c Melena, masalah anemia defisiensi besi/ penyakit kronis belum
bisa disingkirkan.
Secara klinis, terdapat perbaikan karena keluhan rasa cepat lelah, lemas,
pusing berputar berkurang.
P Sementara belum ada tatalaksana khusus
Monitor Hb sebulan lagi, atau kembali bila ada melena
2. Masalah Gastritis
S Nyeri ulu hati masih ada, tapi sudah mulai berkurang
O PF : nyeri tekan epigastrium (+)
Hasil endoskopi : gastritis antral sedang
A Gastritis antral sedang ec OAINS, sedang ec H. pylori tetap belum bisa
disingkirkan.
Secara klinis, terdapat perbaikan karena nyeri ulu hati serta rasa terbakar pada
ulu hati dan dada berkurang
P Terapi lanjut
3. Masalah Massa Kolon (sugestif maligna)
S Nyeri perut kanan bawah masih ada, tapi sudah mulai berkurang
O PF : nyeri tekan inguinal kanan (+)
Menunggu hasil PA
A Massa kolon sugestif maligna.
Secara klinis, terdapat perbaikan karena BAB lunak bewarna coklat dengan
frekuensi 1 hari sekali.
P Sementara belum ada tatalaksana khusus
Menunggu hasil biopsi mukosa kolon