FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : ..................
SMF OBSTETRI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RUMAH SAKIT

Nama Mahasiswa : Clara July Deby Sainuka

NIM : 102017076

Dr. Pembimbing/ Penguji : dr.Irene, SpOG

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. An
Umur : 45 tahun (26 Juli 1977)
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku/ bangsa: Jawa
Alamat: Jalan duku raya No II

IDENTITAS SUAMI
Nama : Tn. B
Umur : 39 tahun (20 Januari 1982)
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku/ bangsa: Jawa
Alamat: Jalan duku raya No II
I. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal 2 Maret 2022 Jam: 12.00 WIB

a. Keluhan Utama
Haid yang lebih banyak dan lama dari biasanya sejak 4 bulan SMRS

b. Riwayat Perjalanan Penyakit

1 tahun SMRS, pasien mengaku terdapat satu buah benjolan sebesar telur
ayam pada perut bawah bagian tengah. Menurut pasien, benjolan tidak menganggu
aktivitas pasien sehingga dibiarkan saja, benjolan tersebut kemudian perlahan-
lahan membesar sampai sebesar kepalan tangan. Nyeri pada benjolan disangkal.
Tidak terdapat luka pada benjolan.
6 bulan SMRS, pasien mengaku terkadang merasa nyeri pada daerah pinggang
seperti tertusuk, terutama saat pasien duduk, nyeri tidak menjalar. Pasien juga
mengatakan frekuensi BAK meningkat bisa sampai 8-10 kali/hari, jumlah urin
kurang lebih sebanyak 1 gelas aqua tiap BAK, warna kuning jernih, adanya darah
disangkal. Pasien mengaku sulit untuk menahan BAK sehingga terkadang
menganggu aktivitas pasien. Nyeri pada saat BAK, aliran yang lemah, dan
mengompol disangkal oleh pasien. Gangguan BAB dan bengkak pada kaki
disangkal.
4 bulan SMRS, pasien mengaku mulai mengalami perdarahan haid yang lebih
banyak dan lama dari biasanya. Pasien bisa menggunakan 8-10 pembalut penuh
tiap hari, selama 5 hari pertama, setelahnya perdarahan haid berupa bercak darah,
2-3 pembalut tiap hari, berlangsung sampai 10-13 hari. Darah haid berwarna merah
gelap disertai dengan adanya gumpalan darah. Perdarahan di luar haid disangkal
oleh pasien. Pasien mengaku terdapat rasa nyeri pada perut bagian bawah selama
haid, nyeri tidak menjalar, nyeri dirasakan memberat pada saat keluarnya darah
dari kemaluan. Awalnya pasien berpikir perdarahan haid yang banyak hanya sekali
saja sehingga pasien menunda untuk berobat, namun ternyata berlanjut sampai
sekarang tiap pasien haid. Semenjak itu, pasien sering merasa lemas terus-
menerus. Pasien merasa tidak punya tenaga untuk beraktivitas dan sulit
 konsentrasi. Pasien mengaku terkadang jantung terasa berdebar-debar saat pasien
merasa lemas. Pasien menyangkal adanya tremor, sulit tidur, mudah berkeringat,
demam, keputihan, dan penurunan berat badan.
Pasien mengaku belum pernah ke dokter ataupun beli obat di apotik
sebelumnya. Pasien tinggal bersama suaminya dirumah, pasien sudah menikah
sejak 13 tahun yang lalu, pasien belum mempunyai anak, pasien mengaku
mempunyai riwayat penggunaan pil KB selama 3 tahun saat baru menikah, namun
sekarang tidak lagi. Pasien mengaku masih ingin mempunyai anak. Pasien tidak
mempunyai alergi terhadap cuaca, obat-obatan, dan makanan. Pasien mengaku
tidak pernah merokok dan minum alkohol.

c. Riwayat Haid
Haid pertama : 9 tahun
Siklus : 30 hari, teratur
Jumlah : 8-10 pembalut penuh pada 5 hari pertama, 2 pembalut
penuh sampai haid selesai
Lama : 10-15 hari
Haid terakhir : 20 Januari 2022

d. Riwayat Perkawinan
Kawin: sudah / belum / tidak
Kawin: 1 kali Dengan suami sekarang sudah 13 tahun

e. Riwayat Obstetrik
Riwayat kehamilan sebelumnya disangkal

f. Riwayat Keluarga Berencana (KB)

(+) Pil KB (-) Suntikan (-) IUD (-) Susuk KB (-) Lain-lain
 g. Riwayat Penyakit Dahulu
(−) Alergi (−) Diabetes (−) Hepatitis
(−) Asma (−) Gastritis (−) Hipertensi
(−) Tuberkulosis (−) HIV (−)Penyakit Jantung

h. Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - √
Asma - √
Tuberkulosis - √
Diabetes - √
Gastritis - √
HIV - √
Hipertensi - √
Penyakit jantung - √

II. PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Suhu : 36,5 oC
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 104x/ menit (teratur, tidak kuat angkat, dan isi tidak penuh)
Pernafasan : 20x/ menit (torakoabdominal)
Berat badan : 53 kg
Tinggi badan : 160 cm
Keadaan Gizi : Baik
Kondisi psikis : Tingkah laku tenang, perasaan biasa, proses pikir wajar
Kepala : Normocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : Pupil bulat isokor diameter 3mm/3mm, refleks cahaya langsung dan
tidak langsung +/+, konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Kulit : Warna sawo matang, turgor melambat, pucat (+), ikterus (-), sianosis (-),
petekie (-), purpura (-)
Telinga : Serumen -/-, membrane timpani +/+, tidak ada nyeri pada telinga serta
gangguan pendengaran
Hidung : Darah (-), secret (-), septum deviasi (-), krepitasi (-)
Mulut
Bibir : Bibir tampak pucat, sianosis (-)
Gigi : Caries dentis (-)
Lidah : Lidah kotor (-)
Tonsil : Tonsil T1/T1, hiperemis -/-, detritus -/-
Faring : Uvula ditengah, arkus faring simetris, hiperemis -/-
Leher : KGB tidak teraba membesar, tiroid tidak teraba membesar, trakea
terletak di tengah
Thorax
Paru-paru
Inspeksi : Pergerakan dada simetris saat inspirasi maupun ekspirasi, retraksi sela
iga -, barel chest -
Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri sama kuat
Perkusi : Batas paru ke hepar ICS 6 garis midclavicula dextra
Batas paru ke lambung ICS 8 garis axilaris anterior sinistra
Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Jantung
Inspeksi : Pulsasi iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Pulsasi iktus cordis tidak teraba
 Perkusi : Batas jantung kanan ICS 4 garis parasternal dextra
Batas jantung kiri ICS 5 garis midclavicula sinistra
Pinggang jantung ICS 3 garis parasternal sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen
Inspeksi : Permukaan datar, simetris, warna sama seperti kulit sekitar, tidak ada
bekas luka, lesi, bekas operasi, tampak massa pada suprapubik, caput
medusa (-), vena kolateral (-)
Palpasi : Teraba massa suprapubik, berjumlah satu, berbentuk bulat, berbatas
tegas, berukuran diameter kurang lebih 10 cm, konsistensi padat,
permukaan berbenjol-benjol, imobile, nyeri tekan (-), hepar dan limpa
tidak teraba
Perkusi : Timpani pada seluruh region abdomen, redup pada massa
Auskultasi : Bising usus (+) 14x/menit, normoperistaltik

Punggung : Tidak skoliosis, lordosis, kifosis, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
Refleks : Fisiologis (+/+), patologis (-/-)
Ekstremitas : Akral dingin, CRT >2 detik, edema -/-/-/-
Lemak : Tidak terdapat penimbunan lemak
Sensibilitas : Normal
Pertumbuhan Rambut
Kumis : Tidak ada
Ketiak : Ada
Pubis : Ada
Betis : Tidak ada

III. PEMERIKSAAN GINEKOLOGIK

Inspeksi : Rambut pubis tidak ada kelainan, Pada daerah vulva
perlukaan (-), vesikel (-), nodul (-), leukoplakia (-), tumor
 (-), muara urethra tidak ada tanda infeksi, karunkula (-),
tumor (-), labia mayor dan minor simetris, tidak ada
perlukaan, pembengkakan, maupun penonjolan, perineum
tidak ada pembengkakan, darah tampak mengalir dari
introitus vagina

Pemeriksaan Inspekulo : Portio ukuran normal, tampak licin, erosi (-), fluksus (-),
livide (-), OUE terbuka <1cm, fluor albus (-), massa (-),
peradangan (-), tampak perdarahan keluar dari kanalis
servikalis, dinding vagina tidak terdapat kelainan, petekie
(-), ulserasi (-), granulasi (-), sistokel (-), rektokel (-). Dari
pemeriksaan dengan sonde uterus, didapatkan arah uterus
antefleksi dengan ukuran 7cm

Pemeriksaan Bimanual
Portio : Portio licin, nyeri goyang portio (-)
Vagina : Kista bartholin (-), hematoma (-), mukosa licin, massa (-)
OUE : Terbuka, diameter < 1cm
Uterus : Korpus uteri antefleksi, teraba pembesaran uterus secara
menyeluruh, besarnya kurang lebih 10cm, nyeri tekan (-)
Adneksa : Tidak ada kelainan
Parametrium : Tidak nyeri tekan
Kavum Douglas : Tidak ada kelainan
Pelepasan : Darah (+)

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hematologi Darah Rutin
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan Graph
HEMATOLOGI
Leukosit 8.0 4.0 – 10.0 10^3/uL ___(_*_)___
Eritrosit 4.04 4.70 – 6.10 10^6/uL _*_(___)___
Hemoglobin 6.7 12.0 – 16.0 g/dL _*_(___)___
Hematokrit 22.1 37.0 – 47.0 % _*_(___)___
Trombosit 250 150 – 450 10^3/uL ___(_*_)___
Masa Pembekuan 10’00” 8-18 Menit ___(_*_)___
Masa Perdarahan 3’30” 1-6 Menit ___(_*_)___
KIMIA KLINIK
Gula Sewaktu 125 <200 mg/dL ___(_*_)___
Ureum 35 10 – 40 mg/dL ___(_*_)___
Kreatinin 1.4 0.5 – 1.5 mg/dL ___(_*_)___

Pemeriksaan β-hCG kuantitatif serum : < 1,2 mIU/ml

V. URAIAN MASALAH
Ny. An usia 45 tahun datang dengan keluhan benjolan sebesar kepalan tangan pada
bagian tengah perut bagian bawah sejak 1 tahun SMRS. Nyeri dan luka pada benjolan
disangkal. 6 bulan SMRS, pasien merasakan nyeri pada daerah pinggang terutama saat
duduk. Pasien mengaku frekuensi BAK meingkat 8-10 kali/hari, jumlah urin 1 geas aqua,
warna kuning jernih, darah disangkal. Desakan BAK sulit ditahan. 4 bulan SMRS, pasien
mulai mengalami perdarahan haid yang lebih banyak dan lama dari biasanya. Pasien
menggunakan 8-10 pembalut penuh tiap hari selama 5 hari pertama, dan sisanya haid
berupa bercak darah 2 pembalut penuh tiap hari. Haid berlangsung selama 10-13 hari.
Darah berwarna gelap disertai dengan adanya gumpalan darah. Pasien mengaku terasa
nyeri pada perut bagian bawah saat haid. Semenjak itu, pasien merasa lemas terus-
menerus, tidak bisa beraktivitas dengan baik dan sulit berkonsentrasi, disertai dengan
jantung berdebar-debar. Pasien diketahui sudah menikah 13 tahun dan belum mempunyai
anak, riwayat menggunakan pil KB selama 3 tahun, dan menarche dini yaitu pada usia 9
tahun. Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan pasien takikardi 104x/menit regular, tidak
kuat angkat, dan isi tidak penuh, pasien tampak pucat, konjungtiva anemis, bibir tampak
kering, pada pemeriksaan abdomen didapatkan massa suprapubik, massa berada di
midline berjumlah satu, berbentuk bulat, berukuran kurang lebih 10 cm, konsistensi
padat, permukaan halus, immobile, tidak nyeri tekan. Dari pemeriksaan ginekologik pada
 inspeksi ditemukan darah mengalir dari introitus vagina, pemeriksaan inspekulo
didapatkan darah keluar dari kanalis servikalis, bimanual didapatkan uterus teraba
membesar secara menyeluruh dan terdapat darah saat pelepasan. Hasil pemeriksaan
penunjang menunjukkan pasien mengalami anemia dengan eritrosit 4,04 x 106/uL, Hb 6,7
g/dL, dan Ht 22,1 %. Pemeriksaan β-hCG kuantitatif serum menunjukkan kalau pasien
sedang tidak hamil.

VI. DAFTAR MASALAH

Working Diagnosis
Abnormal Uterine Bleeding ec Mioma Uteri dengan Anemia Berat
Dasar diagnosis :
Keluhan pasien seperti benjolan pada bagian suprapubik umum ditemukan pada kasus
mioma uteri apabila benjolannya semakin membesar. Mioma uteri menyebabkan uterus
ikut membesar termasuk lapisan endometrium sehingga darah yang keluar saat
menstruasi juga semakin banyak. Selain itu, mioma yang tumbuh membesar dapat
menghambat aliran darah vena dan menyebabkan dilatasi vena, hal tersebut
menyebabkan perdarahan pada saat menstruasi lama dan sulit berhenti. Hal ini sesuai
dengan keluhan pasien menorrhagia. Kondisi ini dialami selama kurang lebih 4 bulan,
mengakibatkan pasien menjadi anemia. Massa yang besar tersebut juga dapat menekan
kandung kemih, sehingga menyebabkan desakan pada pasien untuk BAK, pada pasien
frekuensi BAK meningkat. Mioma juga dapat menekan syaraf di atas permukaan tulang
pelvis sehingga terasa nyeri pada pinggang. Mioma juga dapat menyebabkan infertilitas
dengan cara menghalangi sel sperma untuk bertemu sel telur ataupun menghalangi
penempelan sel telur yang sudah dibuahi pada dinding rahim. Pasien juga mempunyai
faktor risiko yaitu usia menarche 9 tahun dan penggunaan pil KB selama 3 tahun, hal ini
dikarenakan patofisiologi mioma uteri berhubungan dengan faktor hormonal.

Differential Diagnosis
1. Adenomiosis
Dasar yang mendukung :
 Gejala penyakit ini sama dengan yang dialami oleh pasien, yaitu menorhagia dan
dismenore
Dasar yang tidak mendukung :
Pembesaran uterus umumnya tidak terlalu besar dan sering ditemukan pada wanita
multipara

2. Leiomyosarkoma
Dasar yang mendukung : Pasien berusia diatas 40 tahun dan gejala penyakit ini sama
dengan yang dialami oleh pasien, yaitu menorhagia, dismenore, dan massa suprapubik
Dasar yang tidak mendukung : Tidak ada tanda-tanda keganasan seperti penurunan berat
badan

VII. RENCANA PERMULAAN

a. Rencana Diagnostik
 USG Transvaginal
 Cek Hb, Ht setelah transfusi

b. Rencana Terapi
 Monitor vital sign
 Transfusi PRC 500 cc
 Injeksi Ketorolac 3 x 1 amp IV
 Injeksi Transamin 3 x 500 mg IV
 Konsul dokter spesialis obgyn untuk Miomektomi

c. Rencana Pendidikan
 Edukasi pasien mengenai perkembangan penyakit dan bagaimana penyakit tersebut bisa
menyebabkan anemia dan infertilitas
 Menjelaskan terapi apa saja yang bisa dilakukan kepada pasien (medikamentosa, non-
medikamentosa, dan operasi)
 Olahraga secara teratur dan konsumsi makanan yang banyak mengandung nutrisi,
kurangi konsumsi daging merah, konsumsi banyak buah dan sayur
  Mempertahankan berat badan yang ideal

VIII. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad Bonam
Ad functionam : Dubia ad Bonam
Ad sanationam : Dubia ad Bonam