Identitas Pasien

Nama pasien :Ny.Arimin

Usia
Tanggal lahir : 10 Mei 1960
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan Terakhir : -
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Tenilo

Nomor rekam medis : 232613

Tanggal admisi : 09 Desember 2023

Keluhan Utama

Benjolan payudara Kiri sejak 7 tahun yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan utama benjolan di payudara kiri sejak 7 tahun
yang lalu. Awalnya pasien merasakan benjolan teraba keras dan kecil seperti
biji jagung, tepi rata serta tidak mudah digerakkan, benjolan semakin lama
semakin membesar dan 1 tahun terakhir benjolan mulai menyebar ke ketiak
kanan dan kiri serta leher kiri bawah dengan tepi rata dan mudah digerakkan,
saat ini benjolan tepi tidak rata dan terdapat luka yang menghitam disekitar
payudara kanan, awalnya benjolan tidak terasa nyeri namun 1 tahun terakhir
terdapat luka di sekitar payudara disertai rasa nyeri hilang timbul dan keluar
cairan bening dan darah dari payudara , perubahan warna dan bentuk disadari 1
tahun terakhir, pasien juga mengeluhkan penglihatan buram 2 tahun terakhir
pasien mengatakan penglihatan bagian tengah tampak menghitam dan bagian
pinggir terlihat jelas, beberapa bulan terakhir pasien juga mengeluhkan
Demam menggigil naik turun, pasien sebelumnya belum pernah periksa ke
dokter.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma pada payudara disangkal, Riwayat benjolan payudara
sebelumnya disangkal. Riwayat Angkat kandungan tahun 2004 karena
melahirkan bayi besar. Riwayat terdiagnosis kanker sebelumnya disangkal.
Riwayat diabetes melitus (+) pasien rutin menggunakan insulin. Riwayat
hipertensi, asma, penyakit jantung, alergi, penyakit ginjal, penyakit liver, TBC
disangkal
Riwayat Keluarga
Keluhan serupa di keluarga disangkal. Riwayat keganasan dalam keluarga
disangkal. Riwayat hipertensi, diabetes melitus, asma, penyakit jantung,
alergi, penyakit ginjal dalam keluarga disangkal.
Riwayat Pengobatan
Riwayat menggunakan KB implant tahun 2001 hingga 2004. Riwayat
penggunaan obat-obatan steroid disangkal. Riwayat kemoterapi sebelumnya
disangkal. Riwayat konsumsi obat-obatan rutin lainnya atau obat-obatan
hormonal disangkal.

Riwayat Sosioekonomi

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Riwayat menstruasi pertama saat
usia 17 tahun (kelas 3 SMA), 4 hari, teratur, 3-4 kali ganti pembalut, tidak ada
sakit saat haid. Pasien kini sudah tidak menstruasi karena kandungan telah
diangkat. Riwayat obstetri P2A1, 1 anak perempuan lahir normal, anak
terakhir meninggal dalam kandungan karena ukuran terlalu besar. Riwayat
menyusui eksklusif (-) karena ASI tidak keluar dan payudara nyeri, saat hamil
anak ke 2 ASI sempat keluar sedikit. Riwayat merokok dan konsumsi alkohol
disangkal. Riwayat konsumsi jamu-jamuan disangkal. Tidak skrining rutin
deteksi kanker payudara.
PEMERIKSAAN FISIS (11/12/2023)

Kesadaran : CM
Keadaan Umum. : Sakit sedang
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Frekuensi nadi : 82x/m
Frekuensi napas : 20x/m

Suhu : 36.7 C
SpO2 : 98% RA

Status Generalis
Kepala : Normocephal, simetris, tidak ada benjolan, tidak
ada deformitas tulang
Rambut : Warna hitam, persebaran merata, tidak
mudah dicabut
Mata : CA -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor
Hidung : Tidak ada deviasi septum, tidak ada sekret, tidak ada
edema conchae nasalis
Telinga : Normotia, tidak ada deformitas tulang di kedua
telinga, nyeri tekan tragus (-), mastoid, telinga luar
Tenggorok : Faring tenang
Mulut dan gigi : Mukosa pipi pucat (-), lesi mukosa pipi dan lidah
(-), atrofi papil lidah (-), gigi keropos (-), karies
(-)

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan

kelenjar getah bening Dada : Simetris, retraksi (-)
Paru :
- Inspeksi: Gerak paru kanan kiri simetris, napas
reguler, dalam, torakoabdominal, suara napas
tambahan (-)
- Palpasi: Nyeri tekan (-), paru kanan kiri simetris pada
ekspansi dada saat inspirasi, fremitus kesan normal.
 - Perkusi: sonor (+/+)
- Auskultasi: Vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)

Jantung :
- Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat
- Palpasi: Iktus kordis susah dinilai
- Perkusi: Batas kiri jantung kiri tidak dapat dinilai, batas kanan
jantung di sela iga 5 linea sternal kanan, pinggang jantung di
sela iga 3 linea sternal kiri
- Auskultasi: SI-SII normal, gallop (-), murmur (-)

Abdomen
- Inspeksi: Perut membuncit simetris, tidak tampak kelainan
- Palpasi: NTE (-) pembesaran hepar dan limpa (-)
- Perkusi : shifting dullnes (-)
- Auskultasi: Bising usus (+)

Ekstremitas : akral hangat (+/+) edema (-/-)

 Status lokalis:

Payudara Kiri:
1. Inspeksi: asimetris, payudara kanan tampak tertarik kedalam, luka ulserasi
dan jaringan nekrotik (+), pus dan darah (+) di areola dan sekitarnya,
perubahan kontur payudara (+), kemerahan (+), skin dimpling (+), peau
d’ orange (+), perdarahan aktif (-), retraksi putting (+), nipple discharge
(+)
2. Palpasi: ukuran benjolan sulit dinilai, konsistensi keras, batas tidak tegas,
tidak mudah digerakkan, nyeri (+), suhu lebih hangat dari sekitar (+),
permukaan kasar, pembesaran KGB supraklavikula sinistra(+),
pembesaran KGB aksila sinistra diameter +/- 5 cm , pembesaran KGB
dextra diameter +/- 2 cm, nipple discharge saat ditekan.
Payudara Kanan:
1. Inspeksi: payudara asimetris, tidak tampak benjolan, perubahan kontur
payudara (-),hiperemis (-), skin dimpling (-), peau d’orange (-), ulserasi
(-), perdarahan (-), nipple discharge (-)
2. Palpasi: tidak teraba benjolan, tidak teraba pembesaran KGB
supraklavikula, dan aksila
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (09 Desember 2023)

Hb : 11.6 gr/dl
Ht : 33.8%
Eritrosit : 3.91 x 10^6/mm
Leukosit : 5.5 x 10^3/mm
Trombosit : 253 x 10^3/mm
GDS : 98 mg/dl
Ureum : 27 mg/dl (N)
Kreatinin : 0.6 mg/dl (N)
SGOT/AST : 21 UL (N)
SGPT/ALT : 11 UL (N)
Natrium Darah : 139 mmol/L
Kalium Darah : 3.8 mmol/L
Klorida Darah. : 103 mmol/L

Xray Thorax (09 Desember 2023)

Kesan:
1. Pneumonia bilateral suspek spesifik
 2. Atherosclerosis aorta
3. Tidak tampak densitas mammae sinistra

CTscan (12 Desember 2023)

Kesan:
Tidak tampak lesi hipodens/hiperdens patologik intrakranial

DIAGNOSIS:
1. Tumor Mammae Sinistra susp. Keganasan T4cN3Mx
2. DM tipe 2
3. Retinopati diabetik

TATALAKSANA

- IVFD RL 20 tpm
- Drips cocktail /kolf
- Inj ketorolac 1% 3x1 amp iv
- Inj ranitidine 2x1 amp iv
- Inj ceftriaxone 2x1 gr iv
- Inj santagesic 3x1 amp iv
- Insulin novorapid 3x10 IU
- Insulin Levemir 1x10 IU 0-0-10