KONSEP PEMBUATAN PANDUAN DPJP

DAN CM
 Asuhan Pasien Terintegrasi
 Integrasi Intra-Inter PPA
(AP 4, SKP 2, TKRS 3.2, MKE 5)
d 1  Integrasi Inter Unit
RSE
A (PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5)
SN
 Integrasi PPA-Pasien
(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)
Horizontal & Vertical Integration

1.Patient Engagement & Empowerment. (HPK, ARK, PAP, MKE)

2. DPJP sbg Clinical Leader. (PAP, AP)
3. PPA sbg Tim, Kolaborasi Interprofesional. Asuhan Gizi
Terintegrasi
4. CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi. (AP,PAP)
5. Kolaborasi Pendidikan Pasien. (MKE)
6. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager. (ARK, PAP)
7. Integrated Clinical Pathway. (PMKP, TKRS)
8. Integrated Discharge Planning. (ARK)
1.Patient Engagement & Empowerment. (HPK, ARK, PAP, MKE)

2. DPJP sbg Clinical Leader. (PAP, AP)

3. PPA sbg Tim, Kolaborasi Interprofesional. Asuhan Gizi

Terintegrasi

4. CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi. (AP,PAP)

5. Kolaborasi Pendidikan Pasien. (MKE)

6. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager. (ARK, PAP)

7. Integrated Clinical Pathway. (PMKP, TKRS)

8. Integrated Discharge Planning. (ARK)

Profesional Pemberi Asuhan Clinical
PPA Team Leader CE PAT
NT I
Dalam SNARS Ed 1
DPJP ER ENT
ED
CA
RE

PPJA
Apoteker
Pasien,
Keluarga

PPA
Profesional Pemberi Asuhan :
• Mereka yg secara langsung
Tugas Mandiri,
memberikan asuhan kpd pasien, Lainnya Dietisien Tugas Kolaboratif,
a.l. DPJP, PPJA, Dietisien, Tugas Delegatif
Apoteker, dan Lainnya.
• Kompetensi Profesi & Kolaborasi
Interprofesional
• Tugas Mandiri, Tugas Kolaboratif, (KARS, 2018)
Tugas Delegatif/Mandat
 RENUNGKAN PERBEDAAN : PPA DAN PASIEN

PPA :
 Menjalani pendidikan bertahun2, kompeten,
memiliki kewenangan PPA
: uba
 Pelayanan pasien dijalankan dgn standar, rutin, men h parad
homogen, serba jelas. jadi i
“berp gma “me
 Aktivitas individu PPA hanya 1 shift artne laya
n
*BPI ” dgn p i” pasie
r
S* asie n
n
Pasien :
 Masuk RS seperti masuk “hutan”, relatif banyak yg
tidak jelas, pengalaman baru….
 Pasien “tidak pernah” melalui “pendidikan untuk
menjadi pasien” !!!
 Relatif tidak punya kewenangan ikut ambil
keputusan, harus ikut “kata” dokter…
Ada rasa cemas, ngeri, bingung, takut.
“Hutan”

 Di RS, hanya Pasien yg menjalani “3 shift” !!
PCC : N
o decisi
on abou
t me wit
hout m e
KARS
 ➢ Standar PAP.2.1.
Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan
didokumentasikan   IAR  Plan of Care

DPJP – Clinical Leader

➢ Elemen Penilaian PAP. 2.1.

1. Ada regulasi ttg asuhan utk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP), perawat dan PPA lainnya sesudah pasien masuk rawat
inap. (R)
2. Rencana asuhan dibuat utk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yg memberikan
asuhan di rekam medis pasien (D,W)
3. Rencana asuhan pasien terintegrasi, dibuat dgn sasaran berdasarkan data
asesmen awal dan kebutuhan pasien. (D,W)
4. Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai kondisi pasien, dimutakhirkan
atau direvisi oleh tim PPA berdasar asesmen ulang (D,W)
5. Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh
DPJP sesuai kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP (D,W)
 DPJP
Gambaran kegiatan Clinical Leader, sbg “motor” integrasi asuhan

1. Secara rutin saat visit pasien tiap pagi DPJP membaca CPPT semua
info (24 jam), dari semua PPA, terkait asesmen, perkembangan pasien,
pelaksanaan pelayanan, juga dari form lain a.l. “Nurse’s note”, Form
gizi, dll. POLA KEGIATAN DPJP SEHARI-HARI
2. Melakukan review, interpretasi,
Sebagaisintesis dari rencana dan
Clinical Leader
pelaksanaannya CPPT : Kolom Review & Verifikasi DPJP
3. Menyusun skala prioritas (Std(Std PAP 2.1. EP 5)
AP 4.1.)
4.Memberi catatan / notasi pd CPPT utk a.l. perhatian,
koreksi, arahan, instruksi dsb sebagai wujud integrasi !!
5.Atau bila asuhan sudah sesuai dgn rencana & sasaran,
cukup memberi paraf (= verifikasi) pada setiap lembar CPPT,
beri paraf pd pojok kanan bawah lembar CPPT, akhir 24 jam
 CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Kolaborasi PPA REVIEW &
melalui CPPT VERIFIKASI
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Instruksi PPA DPJP
Profesional   Termasuk Pasca Bedah (Tulis Nama, beri
Tgl, Jam Paraf, Tgl, Jam)
Pemberi Asuhan (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama, beri (Instruksi ditulis dgn
Paraf pada akhir catatan) rinci dan jelas) (DPJP harus
membaca/mereview
seluruh Rencana
Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam • Monitoring nyeri tiap  
Jm 8.00   O : skala nyeri VAS : 7 30’
    TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m • Lapor DPJP
    A : Nyeri akut arthritis gout • Kolaborasi pemberian D
    P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4 anti inlamasi & Clini PJP
    Paraf.. analgesic c al
Inte Leader
        g r as
A s i-
        u
Std P han
      *Lapor 2 jam lagi skala P 2.1.
EP 5
2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi nyeri
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd palpasi. *Foto Ro Lutut hari ini
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra bila nyeri
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari. mereda/toleransi cukup
Paraf …
Dst….

Paraf
Catatan/Notasi (review)DPJP … … … … … … … … DPJP
… … … … … … … … … … … … …+paraf DPJP akhir 24 jam
Profesional Pemberi Asuhan Clinical
PPA Team Leader CE PAT
NT I
Dalam SNARS Ed 1
DPJP ER ENT
ED
CA
RE

PPJA
Apoteker
Pasien,
Keluarga

PPA
Profesional Pemberi Asuhan :
• Mereka yg secara langsung
Tugas Mandiri,
memberikan asuhan kpd pasien, Lainnya Dietisien Tugas Kolaboratif,
a.l. DPJP, PPJA, Dietisien, Tugas Delegatif
Apoteker, dan Lainnya.
• Kompetensi Profesi & Kolaborasi
Interprofesional
• Tugas Mandiri, Tugas Kolaboratif, (KARS, 2018)
Tugas Delegatif/Mandat
Standar AP.4
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan
asuhan pasien terintegrasi, masing2 melakukan asesmen berbasis
pengumpulan Informasi , melakukan analisis utk membuat rencana
asuhan (IAR), dengan DPJP sebagai ketua tim asuhan yg
mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan prioritas kebutuhan
mendesak bagi pasien rawat inap.

Asuhan Pasien Terintegrasi

Elemen Penilaian AP.4
1. Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh masing-
masing PPA diintegrasikan. (D,W)
2. Ada bukti hasil asesmen dianalisis utk membuat rencana asuhan.
(D,W)
3. Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan PPA lainnya,
DPJP mengintegrasikan rencana asuhan dan tindak lanjutnya.
(lihat PAP 2.1, PAP 5) (D,W)
 ➢Standar PAP.2.
Ditetapkan proses utk melakukan integrasi dan koordinasi pelayanan dan
asuhan kpd setiap pasien.
Integrasi Pelayanan
*MPP-Case Manager*
➢Elemen Penilaian PAP.2.
1. Ada regulasi yg mengatur pelayanan dan asuhan terintegrasi di dan
antar berbagai unit pelayanan (R)
2. Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar
berbagai unit pelayanan (lihat juga ARK.2, EP 3) (D,O,W)
3. Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar
berbagai unit pelayanan (D,O,W)
4. Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau diskusi lain ttg kerjasama
didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)
 ➢ Standar PAP.2.1.
Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan didokumentasikan  
IAR  Plan of Care

DPJP – Clinical Leader

➢ Elemen Penilaian PAP. 2.1.
1. Ada regulasi ttg asuhan utk setiap pasien direncanakan oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat dan PPA lainnya sesudah
pasien masuk rawat inap. (R)
2. Rencana asuhan dibuat utk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yg
memberikan asuhan di rekam medis pasien (D,W)
3. Rencana asuhan pasien terintegrasi, dibuat dgn sasaran berdasarkan
data asesmen awal dan kebutuhan pasien. (D,W)
4. Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai kondisi pasien,
dimutakhirkan atau direvisi oleh tim PPA berdasar asesmen ulang (D,W)
5. Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada
CPPT oleh DPJP sesuai kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP
(D,W)
 1 ASESMEN
PASIEN
(Periksa Pasien)
 IAR

Profesional ASUHAN
Pemberi
PASIEN
Asuhan

2 PEMBERIAN-
PELAYANAN /
IMPLEMENTASI-
RENCANA
MONITORING
 Proses Asuhan Pasien Diagram
PPA IAR
ug a s M andiri Patient Care
oT e giatan
lo k” k
o 2 “b

1 Asesmen Pasien Pencatatan:

(Skrining, “Periksa Pasien”)
Asesmen
1. Informasi dikumpulkan : I Awal
Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
diagnostik / lain, dsb
2. Analisis informasi : A Asesmen
PPA : Menetapkan Diagnosis, Masalah, Risiko Ulang
Dokter Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien SOAP
Perawat
Bidan
3. Rencana Asuhan/Plan of Care : R Tenaga Gizi :
Merumuskan rencana dan sasaran terukur
Apoteker ADIME
Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien
Nutrisionis (Assessment, Diagnosis,
Dietisien Intervention (+Goals),
Teknisi Monitoring, Evaluation)
Medis 2 Pemberian Pelayanan
(Penata-
Anestesi) Implementasi Rencana
Terapis Fisik Intervensi, Monitoring
Asesmen Ulang
 Kompetensi pada Kolaborasi Interprofesional (38)
Ranah Kompetensi 1: Values/Ethics for Interprofessional Practice (10)

Bekerja bersama PPA lain untuk memelihara iklim saling respek (menghormati) dan
berbagi nilai2.
Ranah Kompetensi 2: Roles/Responsibilities (9)

Menggunakan pengetahuan dari peran masing2 guna memperoleh dan mengatasi

kebutuhan layanan kesehatan dari pasien dan populasi yang dilayani.
Ranah Kompetensi 3: Interprofessional Communication (8)
Berkomunikasi dengan pasien, keluarga, komunitas, dan PPA lain dengan cara yang
responsif dan bertanggung jawab yang mendukung suatu pendekatan tim dalam
pemeliharaan kesehatan serta pengobatan penyakit.

Ranah Kompetensi 4: Teams and Teamwork (11)

Menerapkan nilai2 membangun-relasi dan prinsip2 dinamika tim untuk kinerja efektif
dalam tim dgn peran yang berbeda untuk merencanakan dan memberikan asuhan
berfokus pasien-/populasi yang aman, tepat waktu, efisien, dan wajar.

Interprofessional Education Collaborative Expert Panel.. Core competencies for interprofessional collaborative practice:
Report of an expert panel. Washington, D.C.: Interprofessional Education Collaborative, (2011)
CPPT – Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi dan Komunikasi antar PPA
 Standar TKRS 3.2
Rumah sakit mempunyai regulasi untuk memastikan terselenggaranya
komunikasi efektif di rumah sakit.

Elemen Penilaian TKRS 3.2

1. Ada regulasi yang mengatur pertemuan di setiap dan antartingkat di RS.
(R)
2. Ada regulasi komunikasi efektif antar PPA dan
antarunit/instalasi/departemen pelayanan. (R)
3. Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap dan antar tingkat di RS.
(D,W)
4. Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan antarunit/ instalasi/
departemen pelayanan sudah dilaksanakan (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi yang tepat waktu, akurat,
dan relevan di lingkungan RS. (D,W)
6. Direktur/direksi dan para kepala bidang/divisi RS sudah menyampaikan
informasi tentang capaian program sesuai visi, misi, dan rencana
strategik kepada staf RS. (lihat MKE 4) (D,W)
 Standar SKP.2
RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan
efektivitas komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui telpon antar-
PPA.

Elemen Penilaian SKP.2

1. Ada regulasi tentang komunikasi efektif antar PPA. (lihat juga TKRS
3.2). (R)
2. Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar PPA. (D,W)
3. Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon ditulis lengkap, dibaca
ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan. (lihat
juga AP 5.3.1 di maksud dan tujuan). (D,W,S)
4. Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik secara verbal ditulis
lengkap, dibaca ulang, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara
lengkap. (D,W,S)
 CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Kolaborasi PPA
REVIEW &
melalui CPPT VERIFIKASI DPJP
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Instruksi PPA
(Tulis Nama, beri Paraf,
Profesional Pemberi   Termasuk Pasca Bedah
Tgl, Jam Tgl, Jam)
Asuhan (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf pada (Instruksi ditulis dgn rinci
(DPJP harus
akhir catatan) dan jelas)
membaca/mereview
seluruh Rencana Asuhan)

2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam • Monitoring nyeri tiap 30’  
Jm 8.00   O : skala nyeri VAS : 7 • Lapor DPJP
    TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m Asuh PPA • Kolaborasi pemberian
    A : Nyeri akut arthritis gout an P anti inlamasi & analgesic
a
    P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4 SOA sien  
P
    AP 2 Paraf..  
.1
      *Lapor 2 jam lagi skala
      nyeri
      *Foto Ro Lutut hari ini bila
2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi nyeri mereda/toleransi
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd palpasi. cukup
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari.
Paraf …
Dst….

Paraf
Catatan/Notasi DPJP … … … … … … … … … … DPJP
… … … … … … … … … … … … …+paraf DPJP Akhir 24 jam
 KESINAMBUNGAN PELAYANAN

*Standar ARK. 3.1

RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses kesinambungan
pelayanan di RS dan koordinasi diantara profesional pemberi asuhan
(PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/Case Manager.

Manajer Pelayanan Pasien (MPP)

/ Case Manager
Elemen penilaian ARK.3.1
1. Ada regulasi ttg proses dan pelaksanaan utk mendukung
kesinambungan dan koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit
mencakup a). s/d e). yg dimuat di Maksud dan Tujuan ARK.3.1, sesuai
regulasi RS (lihat juga TKP.10) (R)
2. Ada penunjukkan MPP dgn uraian tugas a.l. dlm konteks menjaga
kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi individu pasien melalui
komunikasi dan kerjasama dgn PPA dan pimpinan unit serta mencakup
butir f. s/d m. (D,W)
3. Pasien diskrining utk kebutuhan pelayanan manajemen pelayanan pasien
(D,W)
4. Pasien yg mendapat pelayanan MPP, pencatatannya dilakukan dalam Form
MPP dan selalu diperbaharui utk menjamin komunikasi dengan PPA.(D,W)
5. Kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan didukung dgn
menggunakan perangkat pendukung, spt rencana asuhan PPA, catatan
MPP, panduan, atau perangkat lainnya. (D,O,W)
6. Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan di semua tingkat/fase
asuhan pasien. (D,O,W)
 ➢Standar PAP.2.
Ditetapkan proses utk melakukan integrasi dan koordinasi pelayanan dan
asuhan kpd setiap pasien.

Integrasi Pelayanan
*MPP-Case Manager*
➢Elemen Penilaian PAP.2.
1. Ada regulasi yg mengatur pelayanan dan asuhan terintegrasi di dan
antar berbagai unit pelayanan (R)
2. Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar
berbagai unit pelayanan (lihat juga ARK.2, EP 3) (D,O,W)
3. Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar
berbagai unit pelayanan (D,O,W)
4. Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau diskusi lain ttg kerjasama
didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)
 MANAJER PELAYANAN PASIEN / CASE MANAGER

DPJP
PPJA
PPJA Apoteker
Clinical Leader :
• Kerangka pokok asuhan
• Koordinasi Pasien,
• Kolaborasi Keluarga
• Sintesis
• Interpretasi
• Review Lainnya Dietisien
• Integrasi asuhan

Yan Kes (MPP bukan

/ RS Lain PPA aktif)
MPP
 MPP bukanlah PPA aktif Yan Case Manager
 Shift pagi Keuangan/
 Ratio 1 : 25 Pasien Billing Asuransi Dokter
- Kompleksitas Pasien Perusahaan/ Keluarga
Employer BPJS
- Kebutuhan RS
 • Pembayar Er a J K
• Perusahaan N
• Asuransi

MPP
Case
Manager

(*Pemandu, *Laison/
Penghubung/“Jembatan”) • RS
Pasien • PPA
Keluarga • Rohaniwan
• Unit2
• Keuangan
 • MPP me navigasi melalui 9 fase
• Berulang & Cyclical Proses Manajemen
•
•
Berpusat pd pasien Pelayanan Pasien
Sistem support dari pasien

Form A Form B Level bervariasi berdasarkan pengaturan

MPP MPP praktik. Termasuk pengumpulan data yg
s/d Selesai dibutuhkan untuk fase Evaluasi hasil

Perenca Implemen Tindak Proses Evalua

Skrining Asesmen
naan tasi lanjut Transisi si hasil
(Koordinasi
Asuhan)

Stratifika Kedalaman fase ini bervariasi berdasarkan pada Komunikasi

pengaturan praktik MnPP. Misalnya. Risiko stratifikasi
si adalah penting dalam asuransi kes, asuhan kronis dll. Pasca
Risiko Dalam perawatan akut / jangka panjang Risiko stratifikasi Transisi
dapat dikombinasikan dengan fase Asesmen

(CCMC, Commission for Case Manager Certification, 2011)

 Manajemen Pembayar
Pelayanan Pasien

PPA

Kebutuhan
MPP
/ Case Mgr
Sistem
Pasien Pasien
*Sasaran Pasien
Pendukung *Sasaran PPA
Keluarga,Teman,
Tetangga dsb
1. Kesinambungan pelayanan • Penerapan PCC >
• Kolaborasi PPA >
2. Pasien lebih memahami asuhan • Kendali mutu asuhan
3. Kepuasan pasien lebih tinggi • Kendali biaya asuhan
4. Pasien lebih mampu mengambil keputusan • Kendali safety asuhan
Output/ 5. Lebih terlibat & diberdayakan
*Sasaran MnPP 6. Lebih patuh kepada petunjuk PPA
 MPP bukanlah PPA aktif 7. Kemandirian pasien dan Quality Of Life lebih baik
 Shift pagi
 Ratio 1 : 25 Pasien
8. Sistem pendukung pasien lebih optimal
- Kompleksitas Pasien 9. Pemulangan aman
- Kebutuhan RS 10. Pasien mendapat asuhan yang sesuai kebutuhannya
KARS Dr.Nico Lumenta