KOL KERJA SAMA KARS DENGAN PERSI BALI

TATA KELOLA KLINIS DALAM IMPLEMENTASI STANDAR AKP, PP, PAP, PAB
SEBAGAI PENDUKUNG PELAYANAN BERPUSAT PADA PASIEN
SESUAI STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT KEMENTERIAN KESEHATAN R.I TAHUN 2022
HARI SELASA – RABU, TANGGAL 30 – 31 MARET 2023

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM,

MHKes, FISQua

1

Pasien dan keluarga pasien
dilibatkan dalam semua aspek
perawatan dan tata laksana
medis melalui edukasi .....
→ Std HPK 2.
Pengkajian Ulang: oleh
semua PPA yg terkait, dicatat di
CPPT: Medis, Perawat/Bidan,
Farmasi, Gizi, dll sesuai regulasi
RS nya. →PP 2.
Pengkajian Awal:
*oleh 2 profesi: medis & keperawatan:
IGD, Rajal, Ranap →PP 1.1.
*menggali isi minimal 13 elemen: →PP
1, 1.1, 1.2 & PKPO 4.
Asuhan Pasien:
PAP 1.1, 1.2, PP GU, 1, 2, Pelayanan dan asuhan
AKP 3, 3.1., PAB 3.1, 3.2, 4, 7, 7.3, PKPO yg seragam dan
4, 6, KE 7, TKRS 8. terintegrasi, butir a) – e)
→ PAP 1.
Pengkajian Pasien –
I.A.R: AKP, PP, PAP, PAB,
SKP, PKPO, Prognas.
Pemberian Pelayanan/
Implementasi Rencana:
AKP, PAP, PAB, PKPO, Prognas.
DPJP: Clinical Leader, Ketua
Tim Klinis, Integrator: AKP 3.1,
PP 1, PP 2, PAP 1.2.
PPA sbg Tim: kolaborasi,
kompetensi: PP 1, PP 2, PAP 1, PAP
1.2, AKP 3.
2
(Nico Lumenta, KARS, 2022. Sumber : Starkes & Instrumen Survei KARS, 2022)
 Patient Centred Care

(AKP 3 EP 1,

*Asuhan Pasien Terintegrasi PAP 1.1 EP 1, PAP 1.2 EP 5.

PP GU)

Integrasi: “The Indonesian model of PCC”

❑ Integrasi Intra-Inter PPA : Horizontal
❑ Integrasi Inter Unit : Vertikal
❑ Integrasi PPA-Pasien : Horizontal
(HPK GU, 1, 1.2, 1.3, 2, 2.1, 3, 4.1, PAP 1.1, 1.2, KE GU, KE 2, AKP 3, PP GU, TKRS 8, 9)

7 Dimensi Implementasi PCC-APT:

I. Patient Engagement & Empowerment. →(HPK GU, 1, 1.2, 1.3, 2, 2.1, 3, 4.1, KE GU, KE 2, AKP 2)
II. DPJP sbg Clinical Leader. →(AKP 3.1, PP 1, PP 2, PAP 1.2.)
III. PPA sbg Tim, Kolaborasi (+Kompetensi) Interprofesional.
*CP Terintegrasi, *CPPT, *Kompeten Berkolaborasi. →(AKP 3, PAP 1, 1.1, 1.2, PP 1.2, PMKP 7, PAB 3.1, 3.2, 4, 7, 7.3, PKPO 4, 6,
TKRS 8, 9.)
IV. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager. →(AKP 2.1, 3, 4, 5, 5.5, PAP 1, 1.1.)
V. Integrated Discharge Planning. →(AKP 3, PP 1, 1.1, 1.2.)
VI. Asuhan gizi terintegrasi. →(PP 1.2., PAP 3)
VII. Budaya Keselamatan. →(TKRS 13, PMKP 10)

(Nico Lumenta, KARS, 2022)

 b. Pelayanan Pasien Risiko Tinggi (Risti)dan Penyediaan
Pelayanan Risiko Tinggi
Standar PAP 2. RS menetapkan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi dan diselenggarakan sesuai dgn kemampuan,
sumber daya dan sarana prasarana yang dimiliki.

Standar PAP 2.1. RS memberikan pelayanan geriatri rajal, ranap akut dan ranap kronis sesuai dgn tingkat jenis pelayanan.

Standar PAP 2.2. RS melakukan promosi dan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat
Berbasis RS (Hospital Based Community Geriatric Service).

Standar PAP 2.3. RS menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien yang memburuk.

Standar PAP 2.4. Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit.

Standar PAP 2.5. Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai dgn panduan klinis serta prosedur yg ditetapkan RS.
Standar PP 3.9. RS menetapkan regulasi tentang penyelenggara pelayanan darah dan menjamin pelayanan yg diberikan sesuai
peraturan dan perUUan dan standar pelayanan.
 P r o s e s S u r ve i

Starkes + Istak (Instrumen Survei Akreditasi KARS)

(Kepmen No HK.01.07/ MENKES/

1128/2022 Ttg Standar Akreditasi
Rumah Sakit, 13 April 2022)
EP dgn Multi-komponen: a.l.
1. Pahami “Sistem” dari R+D+W, R+D dsb..
substansi yg sedang dinilai.
2. Dgn Proporsi beri Skor
pada EP terkait.

• 10= > 80%, • Tidak Terakreditasi:

• 5 = <80%-20% / <80%-50%, - SKP < 70%
(Nico Lumenta, KARS, 2022)
• 0 = <50% / <20%. - < 8 Bab @ 80%
b. Pelayanan Pasien Risiko Tinggi (Risti)dan Penyediaan
Pelayanan Risiko Tinggi
Standar PAP 2. RS menetapkan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi dan diselenggarakan sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan
sarana prasarana yang dimiliki.
Elemen Penilaian PAP 2.
a) Pimpinan RS telah melaksanakan tanggung jawabnya utk memberikan pelayanan pada pasien berisiko
tinggi dan pelayanan berisiko tinggi meliputi a) - c) dlm maksud dan tujuan.
b) RS telah memberikan pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi yg telah
diidentifikasi berdasarkan populasi yaitu pasien anak, pasien dewasa dan pasien geriatri sesuai dalam
maksud dan tujuan.
c) Pimpinan RS telah mengidentifikasi risiko tambahan yg dapat mempengaruhi pasien dan pelayanan risiko
tinggi.
PAP 2.
Elemen Penilaian
1. Pimpinan RS telah
melaksanakan tanggung jawabnya
utk memberikan pelayanan pada
pasien berisiko tinggi dan
pelayanan berisiko tinggi meliputi
a) - c) dlm maksud dan tujuan.
Instrumen Survei KARS Skor
D Bukti Pimpinan RS telah melaksanakan tanggung jawabnya 10 TL
untuk pasien berisiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi 5 TS
yang meliputi: 0 TT
a) Identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
sesuai dengan populasi pasiennya meliputi a) s/d n) , disertai
penetapan risiko tambahan yang mungkin berpengaruh pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
b) Menetapkan prosedur, panduan praktik klinis (PPK), clinical
pathway dan rencana perawatan secara kolaboratif
c) Melatih staf untuk menerapkan prosedur, panduan praktik
klinis (PPK), clinical pathway dan rencana perawatan.
W *DPJP , *PPJA, *Kepala Unit Pelayanan .
7
PAP 2.
Elemen Penilaian
2. RS telah memberikan
pelayanan pada pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko
tinggi yg telah diidentifikasi
berdasarkan populasi yaitu
pasien anak, pasien dewasa
dan pasien geriatri sesuai
dalam maksud dan tujuan.
3. Pimpinan RS telah
mengidentifikasi risiko
tambahan yg dapat
mempengaruhi pasien dan
pelayanan risiko tinggi.
Instrumen Survei KARS Skor
D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pemberian 10 TL
pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi 5 TS
pada populasi pasien anak, pasien dewasa dan pasien geriatri, 0 TT
meliputi :
a) Rencana asuhan perawatan pasien; b) Perawatan terintegrasi
dan mekanisme komunikasi antar PPA secara efektif; c) Pemberian
informed consent, jika diperlukan; d) Pemantauan/observasi pasien
selama memberikan pelayanan; e) Kualifikasi atau kompetensi staf
yang memberikan pelayanan; dan f) Ketersediaan dan penggunaan
peralatan medis khusus untuk pemberian pelayanan.
W *DPJP, *PPA lainnya, *Staf klinis
R Regulasi tentang identifikasi risiko tambahan yang dapat 10 TL
mempengaruhi pasien dan pelayanan risiko tinggi, sesuai 5 TS
penjelasan di maksud dan tujuan. 0 TT
8
 Pasien & Pelayanan Risiko Tinggi
Pasien Risti Pelayanan Risti Risti Tambahan (EP 3)
1. Pasien emergensi; 1. Pelayanan pasien dgn penyakit menular dan Risiko pasca asuhan/Tindakan a.l.:
2. Pasien koma; penyakit yg berpotensi menyebabkan kejadian luar 1.Trombosis vena dalam;
3. Pasien dengan alat biasa; 2.Luka decubitus;
bantuan hidup; 2. Pelayanan pd pasien dengan “immuno- 3.Infeksi pada penggunaan
4. Pasien risiko tinggi suppressed”; ventilator pd pasien;
lainnya yi pasien 3. Pelayanan pd pasien yg mendapatkan pelayanan 4. Cedera neurologis dan
dgn penyakit dialisis; pembuluh darah (PD) pd pasien
jantung, hipertensi, 4. Pelayanan pd pasien yg direstrain; restrain;
stroke dan diabetes; 5. Pelayanan pd pasien yg menerima kemoterapi; 5. infeksi melalui PD pd pasien
5. Pasien dgn risiko 6. Pelayanan pasien paliatif; dialisis;
bunuh diri. 7. Pelayanan pd pasien yg menerima radioterapi; 7.Infeksi saluran/slang sentral;
8. Pelayanan pada pasien risiko tinggi lainnya 8.Pasien jatuh;
(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan 9. Lain-lain
radiologi intervensi);
9. Pelayanan pd populasi pasien rentan, pasien
lansia (geriatri) misalnya anak2, dan pasien
berisiko tindak kekerasan atau diterlantarkan mis.
pasien dgn gangguan jiwa.→ PAP 2.1.
Maksud dan Tujuan PAP 2. RS memberikan pelayanan utk pasien dgn berbagai keperluan.
Pelayanan pd pasien berisiko tinggi (Risti) membutuhkan prosedur, panduan praktik klinis (PPK)
clinical pathway dan rencana perawatan yg akan mendukung PPA memberikan pelayanan kepada
pasien secara menyeluruh, kompeten dan seragam.
Dalam memberikan asuhan pada pasien Risti dan pelayanan beRisti, Pimpinan rumah sakit
bertanggung jawab untuk:
*a) Mengidentifikasi pasien dan pelayanan yang dianggap berisiko tinggi di rumah sakit;
*b) Menetapkan prosedur, panduan praktik klinis (PPK), clinical pathway dan rencana perawatan
secara kolaboratif
*c) Melatih staf untuk menerapkan prosedur, panduan praktik klinis (PPK), clinical pathway dan
rencana perawatan rencana perawatan tsb.
Pelayanan pada pasien berisiko tinggi atau pelayanan berisiko tinggi dibuat berdasarkan
populasi yaitu pasien anak, pasien dewasa dan pasien geriatri. Hal-hal yg perlu diterapkan dalam
pelayanan tersebut meliputi Prosedur, dokumentasi, kualifikasi staf dan peralatan medis
meliputi:
a) Rencana asuhan perawatan pasien;
b) Perawatan terintegrasi dan mekanisme komunikasi antar PPA secara efektif;
c) Pemberian informed consent, jika diperlukan;
d) Pemantauan/observasi pasien selama memberikan pelayanan;
e) Kualifikasi atau kompetensi staf yang memberikan pelayanan; dan
f) Ketersediaan dan penggunaan peralatan medis khusus untuk pemberian pelayanan.
Rumah sakit mengidentifikasi dan memberikan asuhan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi sesuai kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana yang dimiliki meliputi:
a) Pasien emergensi;
b) Pasien koma;
c) Pasien dengan alat bantuan hidup;
d) Pasien risiko tinggi lainnya yaitu pasien dengan penyakit jantung, hipertensi, stroke dan diabetes;
e) Pasien dengan risiko bunuh diri;
f) Yan pasien dgn penyakit menular dan penyakit yg berpotensi menyebabkan kejadian luar biasa;
g) Pelayanan pada pasien dengan “immuno-suppressed”;
h) Pelayanan pada pasien yang mendapatkan pelayanan dialisis;
i) Pelayanan pada pasien yang direstrain;
j) Pelayanan pada pasien yang menerima kemoterapi;
k) Pelayanan pasien paliatif;
l) Pelayanan pada pasien yg menerima radioterapi;
m) Pelayanan pada pasien risiko tinggi lainnya (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi);
n) Pelayanan pada populasi pasien rentan, pasien lanjut usia (geriatri) misalnya anak2, dan pasien berisiko tindak kekerasan
atau diterlantarkan misalnya pasien dengan gangguan jiwa.
RS juga menetapkan jika terdpt risiko tambahan setlh dilakukan tindakan atau rencana asuhan (contoh, kebutuhan
mencegah trombosis vena dalam, luka dekubitus, infeksi terkait penggunaan ventilator pd pasien, cedera neurologis dan
pembuluh darah (PD) pd pasien restrain, infeksi melalui PD pd pasien dialisis, infeksi saluran/slang sentral, dan pasien jatuh.
Jika terjadi risiko tambahan tersebut, dilakukan penanganan dan pencegahan dengan membuat regulasi, memberikan
pelatihan dan edukasi kepada staf. Rumah sakit menggunakan informasi tersebut untuk mengevaluasi pelayanan yang
diberikan kepada pasien risiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi serta mengintegrasikan informasi tersebut dalam
pemilihan prioritas perbaikan tingkat rumah sakit pada program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Standar PAP 2.1. RS memberikan pelayanan geriatri rawat jalan, ranap
akut dan ranap kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan.

Elemen Penilaian PAP 2.1.

a) RS telah menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri
di RS sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan sarana prasarananya.
b) RS telah menetapkan tim terpadu geriatri dan telah menyelenggarakan
pelayanan sesuai tingkat jenis layanan.
c) RS telah melaksanakan proses pemantauan dan evaluasi kegiatan
pelayanan geriatri.
d) Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri di RS.
PAP 2.1.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. RS telah menetapkan regulasi R Regulasi tentang tingkat jenis pelayanan geriatri yang sesuai 10 TL
tentang penyelenggaraan dengan kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana RS, - -
pelayanan geriatri di RS sesuai mengacu pada poin a) – d) di maksud – tujuan. 0 TT
dengan kemampuan, sumber daya
dan sarana prasarananya.
2. RS telah menetapkan tim terpadu R Regulasi yang meliputi : 10 TL
geriatri dan telah 1) Penetapan Tim Terpadu Geriatri 5 TS
menyelenggarakan pelayanan 2) Pedoman Kerja Tim Terpadu Geriatri 0 TT
sesuai tingkat jenis layanan. 3) Program Kerja Tim Terpadu Geriatri
3. RS telah melaksanakan proses D Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi kegiatan 10 TL
pemantauan dan evaluasi kegiatan pelayanan geriatri. 5 TS
pelayanan geriatri. 0 TT
W *Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri, *Kepala Bidang/ divisi/
bagian, *Kepala Unit Pelayanan.
4. Ada pelaporan penyelenggaraan D Bukti pelaporan kegiatan pelayanan geriatri di rumah sakit 10 TL
pelayanan geriatri di RS. 5 TS
W *Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri 0 TT
*Kepala Unit Pelayanan 14
 TINGKAT JENIS PELAYANAN GERIATRI

“SEDERHANA” “LENGKAP” “SEMPURNA” “PARIPURNA”

Rawat Jalan Rawat Jalan

Rawat Jalan
+ +
Rawat Jalan
+
+
Home Care
Home Care
Home Care
+
Home Care +
Rawat Inap Akut + Rawat Inap Akut
Rawat Inap Akut
+
+ Day Care
+
Day Care
Rawat Inap Rawat Inap
Kronik Psikogeriatri
(PMK No.79/ 2014)
Courtessy of dr Rensa, SpPD-KGER Respite Care Hospice
(Djoni Darmadjaja, KOL Asesor Internal, 2021)
 TIM TERPADU GERIATRI paling sedikit terdiri atas:
“SEDERHANA” “LENGKAP” “SEMPURNA” “PARIPURNA”

1. Dokter Sp.PD; 1. Dokter Sp.PD; 1. Dokter Sp.PD-KGer;

1.Dokter Sp.PD;
2. Dokter Sp.KFR 2. Dokter Sp.KFR 2. Dokter Sp.KFR
2.Dokter spesialis lain sesuai
3. Dokter Sp.KJ 3. Dokter Sp.KJ 3. Dokter Sp.KJ
dengan jenis penyakit Pasien
4. Dokter spesialis lain sesuai 4. Dokter spesialis lain sesuai 4. Dokter spes. lain sesuai
Geriatri;
dengan jenis penyakit Pasien dengan jenis penyakit Pasien dengan jenis penyakit Pasien
3. Dokter;
Geriatri; Geriatri; Geriatri;
4. Perawat yang telah mengikuti
5. Dokter 5. Dokter 5. Dokter
pelatihan keperawatan
6. Perawat yang telah mengikuti 6. Perawat yang telah mengikuti 6. Perawat yang telah
gerontik
pelatihan keperawatan pelatihan keperawatan mengikuti pelatihan
5. Apoteker
gerontik gerontik keperawatan gerontik
6. Tenaga Gizi
7. Apoteker 7. Apoteker 7. Apoteker
7. Fisioterapis
8. Tenaga Gizi 8. Tenaga Gizi 8. Tenaga Gizi
8. Okupasi Terapis
9. Fisioterapis 9. Fisioterapis 9. Fisioterapis
10. Okupasi Terapis 10. Okupasi Terapis 10. Okupasi Terapis
11. Psikolog 11. Psikolog 11. Psikolog
12.Pekerja Sosial 12.Pekerja Sosial 12.Pekerja Sosial
13. Terapis Wicara 13. Terapis Wicara
(Pasal Courtessy
14-17, PMKof drNo.79/
Rensa, SpPD-KGER
2014) 14. Perekam Medis 14. Perekam Medis
(Djoni Darmadjaja, KOL Asesor Internal, 2021)
Standar PAP 2.2. RS melakukan promosi dan edukasi sebagai bagian dari
Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis RS (Hospital
Based Community Geriatric Service).
Elemen Penilaian PAP 2.2.
a) Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat
Berbasis RS (Hospital Based Community Geriatric Service).
b) RS telah memberikan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis RS (Hospital Based Community Geriatric Service).
c) RS telah melaksanakan kegiatan sesuai program dan tersedia leaflet atau alat bantu
kegiatan (brosur, leaflet, dan lain-lainnya).
d) RS telah melakukan evaluasi dan membuat laporan kegiatan pelayanan secara
berkala.
(Ttg PKRS, Promosi Kesehatan RS, lihat Std KE 1)
PAP 2.2.
Elemen Penilaian
1. Ada program PKRS terkait
Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut
usia di Masyarakat Berbasis RS
(Hospital Based Community
Geriatric Service).
2. RS telah memberikan edukasi
sebagai bagian dari Pelayanan
Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis RS (Hospital
Based Community Geriatric
Service).
Instrumen Survei KARS Skor
R Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut 10 TL
Usia di Masyarakat Berbasis RS (Hospital Based Community - -
Geriatric Service). 0 TT
D Bukti laporan pelaksanaan edukasi sebagai bagian dari Warga 10 TL
Lanjut Usia di Masyarakat Berbasis RS (Hospital Based 5 TS
Community Geriatric Service). 0 TT
W *Kepala/staf PKRS
*Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
*PPA pelayanan geriatri
19
PAP 2.2.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
3. RS telah melaksanakan kegiatan D 1) Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai program 10 TL
sesuai program dan tersedia leaflet 2) Bukti leaflet atau alat bantu kegiatan edukasi memuat materi 5 TS
atau alat bantu kegiatan (brosur, edukasi tentang pelayanan kesehatan warga lanjut usia di 0 TT
leaflet, dan lain-lainnya). masyarakat.

W *Kepala/staf PKRS,
*Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri,
*Pasien/keluarga.
4. RS telah melakukan evaluasi dan D Bukti tentang evaluasi dan laporan meliputi : 10 TL
membuat laporan kegiatan 1) Pencatatan kegiatan dengan indikator antara lain lama rawat 5 TS
pelayanan secara berkala. inap, status fungsional, kualitas hidup, rehospitalisasi dan 0 TT
kepuasan pasien.
2) Bukti pelaporan kegiatan secara berkala kepada pimpinan
RS

W *Pimpinan RS
*Ketua/anggota Tim terpadu Geritari
20
Maksud dan Tujuan PAP 2.1 dan PAP 2.2. Pasien geriatri adalah pasien lanjut usia dengan
multi penyakit/gangguan akibat penurunan fungsi organ, psikologi, sosial, ekonomi dan lingkungan
yang membutuhkan pelayanan kesehatan secara tepadu dengan pendekatan multi disiplin yg
bekerja sama secara interdisiplin. Dengan meningkatnya sosial ekonomi dan pelayanan kesehatan
maka usia harapan hidup semakin meningkat, sehingga secara demografi terjadi peningkatan
populasi lanjut usia. Sehubungan dengan itu RS perlu menyelenggarakan pelayanan geriatri
sesuai dengan tingkat jenis pelayanan geriatri:
a) Tingkat sederhana (rawat jalan dan home care)
b) Tingkat lengkap (rawat jalan, rawat inap akut dan
home care)
c) Tingkat sempurna (rawat jalan, rawat inap akut dan home care klinik asuhan siang)
d) Tingkat paripurna (rawat jalan, klinik asuhan siang, rawat inap akut, rawat inap kronis, rawat inap
psychogeriatri, penitipan pasien Respit care dan home care)
Standar PAP 2.3. Rumah sakit menerapkan proses pengenalan perubahan
kondisi pasien yang memburuk.

Elemen Penilaian PAP 2.3.

a) Rumah sakit telah menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi
pasien yang memburuk (EWS) dan mendokumentasikannya di dalam
rekam medik pasien.
b) Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih menggunakan EWS.
PAP 2.3.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit telah menerapkan D Bukti di rekam medis tentang penerapan proses pengenalan 10 TL
proses pengenalan perubahan perubahan kondisi pasien yang memburuk (EWS) 5 TS
kondisi pasien yang memburuk 0 TT
(EWS) dan mendokumentasikannya W *Staf klinis
di dalam rekam medik pasien.
S Peragaan pelaksanaan skoring EWS.
2. Rumah sakit memiliki bukti PPA D Bukti pelaksanaan pelatihan staf klinis tentang EWS berupa : 10 TL
dilatih menggunakan EWS. TOR, Undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, 5 TS
sertifikat. 0 TT

W *Staf klinis
*Staf Diklat

23
Maksud dan Tujuan PAP 2.3. Staf yg tidak bekerja di daerah pelayanan kritis/intensif
mungkin tidak mempunyai pengetahuan dan pelatihan yg cukup untuk melakukan pengkajian,
serta mengetahui pasien yg akan masuk dalam kondisi kritis. Padahal, banyak pasien di luar
daerah pelayanan kritis mengalami keadaan kritis selama di ranap. Seringkali pasien
memperlihatkan tanda bahaya dini (contoh, tanda2 vital yg memburuk dan perubahan kecil
status neurologis) sebelum mengalami penurunan kondisi klinis yg meluas shg mengalami
kejadian yg tidak diharapkan.
Ada kriteria fisiologis yg dapat membantu staf untuk mengenali sedini-dininya pasien yg
kondisinya memburuk. Sebagian besar pasien yang mengalami gagal jantung atau gagal paru
sebelumnya memperlihatkan tanda2 fisiologis di luar kisaran normal yg merupakan indikasi
keadaan pasien memburuk. Hal ini dapat diketahui dengan early warning system (EWS).
Penerapan EWS membuat staf mampu mengidentifikasi keadaan pasien memburuk sedini-
dininya dan bila perlu mencari bantuan staf yg kompeten. Dengan dmk, hasil asuhan akan lebih
baik. Pelaksanaan EWS dapat dilakukan menggunakan sistem skor oleh PPA yg terlatih.
(J Community Hosp Intern Med Perspect. 2015; 5(2): 10.3402/jchimp.v5.26716.)
(Sumber : dr. Sidharta Kusuma Manggala, 2021)
Standar PAP 2.4. Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit.

Elemen Penilaian PAP 2.4.

a) Pelayanan resusitasi tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap hari di
seluruh area RS.
b) Peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk BHD (bantuan hidup
dasar) dan lanjut terstandar sesuai dengan kebutuhan populasi pasien.
c) Di seluruh area RS, BHD diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru
dan BHL (bantuan hidup lanjut) diberikan kurang dari 5 menit.
d) Staf diberi pelatihan pelayanan BHD/BHL sesuai dengan ketentuan RS.
PAP 2.4.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. Pelayanan resusitasi tersedia O Bukti Pelayanan resusitasi tersedia 24 jam di seluruh area 10 TL
dan diberikan selama 24 jam setiap rumah sakit meliputi : 5 TS
hari di seluruh area RS. a) kecepatan pemberian BHD 0 TT
b) tim code blue.

W *Pimpinan rumah sakit , *Staf klinis.

S Peragaan BHD dan aktivasi Code Blue.

2. Peralatan medis untuk resusitasi
dan obat utk BHD (bantuan hidup
dasar) dan lanjut terstandar sesuai
dgn kebutuhan populasi pasien.
O Bukti tersedia peralatan yang terstandar untuk resusitasi dan 10 TL
obat untuk bantuan hidup dasar dan lanjut sesuai dengan 5 TS
kebutuhan populasi pasien. 0 TT
D Daftar tilik/checklist.

W *Staf klinis

28
PAP 2.4.
Elemen Penilaian
3. Di seluruh area RS, BHD
diberikan segera saat dikenali henti
jantung-paru dan BHL (bantuan
hidup lanjut) diberikan kurang dari
5 menit.
Instrumen Survei KARS Skor
D Bila ada, bukti laporan pelaksanaan BHD / BHL, termasuk 10 TL
evaluasi terhadap pelaksanaan sebenarnya resusitasi atau 5 TS
terhadap simulasi pelatihan resusitasi di rumah sakit. 0 TT
W *Tim code Blue, *Staf klinis.

S *Peragaan BHD
*Peragaan aktivasi code blue.
4. Staf diberi pelatihan pelayanan D Bukti pelaksanaan pelatihan bagi staf tentang pelayanan 10 TL
BHD/BHL sesuai dengan ketentuan resusitasi berupa : TOR, undangan, daftar hadir, materi, 5 TS
RS. laporan, evaluasi, sertifikat. 0 TT

W *Staf klinis
*Staf RS
*Diklat

29
Maksud dan Tujuan PAP 2.4. Pelayanan resusitasi diartikan sebagai intervensi klinis pada pasien
yg mengalami kejadian mengancam hidupnya seperti henti jantung atau paru. Pd saat henti jantung
atau paru maka pemberian kompresi pd dada atau bantuan pernapasan akan berdampak pd hidup
atau matinya pasien, setidak2nya menghindari kerusakan jaringan otak. Resusitasi yg berhasil pd
pasien dgn henti jantung-paru bergantung pd intervensi yg kritikal/penting spt kecepatan pemberian
BHD, BHL yg akurat (code blue) dan kecepatan melakukan defibrilasi. Pelayanan spt ini harus tersedia
utk semua pasien selama 24 jam setiap hari. Sangat penting utk dapat memberikan pelayanan
intervensi yg kritikal, yaitu tersedia dgn cepat peralatan medis terstandar, obat resusitasi, dan staf
terlatih yg baik untuk resusitasi. BHD harus dilakukan secepatnya saat diketahui ada tanda henti
jantung-paru dan proses pemberian BHL kurang dari 5 (lima) menit. Hal ini termasuk evaluasi
terhadap pelaksanaan sebenarnya resusitasi atau terhadap simulasi pelatihan resusitasi di RS.
Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area RS termasuk peralatan medis dan staf terlatih, berbasis
bukti klinis, dan populasi pasien yg dilayani.
Standar PAP 2.5. Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai
dengan panduan klinis serta prosedur yg ditetapkan RS.

Elemen Penilaian PAP 2.5.

a) RS menerapkan penyelenggaraan pelayanan darah.
b) Panduan klinis dan prosedur disusun dan diterapkan untuk pelayanan
darah serta produk darah.
c) Staf yg kompeten bertanggungjawab terhadap pelayanan darah di RS.
PAP 2.5.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. RS menerapkan O Bukti penerapan penyelenggaraan pelayanan darah, sesuai 10 TL
penyelenggaraan pelayanan darah. poin a) – h) di maksud-tujuan. (Lihat juga Std PP 3.9.). 5 TS
0 TT
W *DPJP, *PPJA, *Staf klinis , *Kepala/staf unit laboratorium/unit
BDRS (Bank Darah).
2. Panduan klinis dan prosedur O Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai 10 TL
disusun dan diterapkan untuk regulasi/PPK 5 TS
pelayanan darah serta produk 0 TT
darah. W *PPA, *Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank Darah)
3. Staf yg kompeten D Bukti Penanggung jawab Pelayanan Darah kompeten dan 10 TL
bertanggungjawab terhadap berwenang. 5 TS
pelayanan darah di RS. 0 TT
O Bukti pelaksanaan pelayanan darah dilakukan oleh staf yang
kompeten dan berwenang (SPK dan RKK)

W *DPJP, *PPJA, *Staf klinis , *Kepala/staf unit laboratorium/unit

BDRS (Bank Darah).

32
Maksud dan Tujuan PAP 2.5. Pelayanan darah dan produk darah harus
diberikan sesuai peraturan perundangan meliputi a.l.:
a)pemberian persetujuan (informed consent);
b)permintaan darah;
c)tes kecocokan;
d) pengadaan darah;
e)penyimpanan darah;
f) identifikasi pasien;
g)distribusi dan pemberian darah; dan
h) pemantauan pasien dan respons terhadap reaksi transfusi.
Staf kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk
darah serta melakukan pemantauan dan evaluasi.
Standar PP 3.9. RS menetapkan regulasi tentang penyelenggara pelayanan darah dan
menjamin pelayanan yg diberikan sesuai peraturan dan perUUan dan standar pelayanan.
Elemen Penilaian PP 3.9.
a) RS menerapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah di RS.
b) Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah tanggung jawab seorang staf yg kompeten.
c) RS telah melakukan pemantauan dan evaluasi mutu terhadap penyelenggaran
pelayanan darah di RS.
d) RS menerapkan proses persetujuan tindakan pasien untuk pemberian darah dan
produk darah.
Maksud dan Tujuan PP 3.9. Jika terdapat pelayanan yg direncanakan untuk penggunaan
darah dan produk darah, maka dalam hal ini diperlukan persetujuan tindakan khusus. RS
mengidentifikasi prosedur berisiko tinggi di dalam perawatan yg membutuhkan persetujuan,
diantaranya adalah pemberian darah dan produk darah.
PP 3.9.
Elemen Penilaian
1. RS menerapkan regulasi
tentang penyelenggaraan
pelayanan darah di RS.
2. Penyelenggaraan pelayanan
darah dibawah tanggung jawab
seorang staf yg kompeten.
3. RS telah melakukan
pemantauan dan evaluasi mutu
terhadap penyelenggaraan
pelayanan darah di RS.
4. RS menerapkan proses
persetujuan tindakan pasien untuk
pemberian darah dan produk darah.
Instrumen Survei KARS Skor
R RS menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan 10 TL
darah. 5 TS
D Bukti penerapan penyelenggaraan pelayanan darah di RS sesuai 0 TT
regulasi. Lihat juga Std PAP 2.5.
W *Kepala lab/ unit BDRS (Bank Darah)
*Staf unit lab/ unit BDRS (Bank Darah).
D Bukti tentang penyelenggaraan pelayanan darah dibawah 10 TL
tanggung jawab seorang staf yg kompeten. 5 TS
W *Kepala lab/ unit BDRS (Bank Darah) 0 TT
*Staf unit lab/ unit BDRS (Bank Darah).
D Bukti tentang pelaksanaan pemantauan dan evaluasi mutu 10 TL
terhadap penyelenggaran pelayanan darah di RS. 5 TS
W *Kepala lab/ unit BDRS (Bank Darah) 0 TT
*Staf unit lab/ unit BDRS (Bank Darah).
D 1) Bukti tentang pelaksanaan penjelasan tentang tujuan, manfaat, 10 TL
risiko dan komplikasi pemberian transfusi darah dan produk darah. 5 TS
2) Bukti persetujuan pemberian darah dan produk darah 0 TT
W *PPA, *Staf klinis, *Pasien/keluarga.
(Lihat juga HPK 4.1 EP a) dan b). 36
 PAYUNG HUKUM PELAYANAN DARAH

PMK
Peraturan PMK No.
UU No. Pemerintah No. 83/2014 PMK No. 92/2015 Pedoman
91/2015
36/2009 No. 7/2011 Tentang UTD, Tentang Juknis CPOB
BDRS & Tentang Kerjasama PKM, untuk UTD
Tentang Tentang Standar UTD dan RS dalam dan Pusat
Kesehatan Pelayanan Jejaring
Pelayanan Pelayanan Darah Plasma-
Darah Pelayanan Darah untuk pheresis
Darah
menurunkan AKI

37
 PERMENKES NO. 83 TAHUN 2014
TENTANG UTD, BDRS DAN JEJARING PELAYANAN
TRANSFUSI DARAH

UTD
• Jenis, pengorganisasian, persyaratan, perijinan dan
penyelenggaraan UTD, serta pencatatan, pelaporan,
dan pembiayaan pelayanan darah

BDRS
• Penyelenggaraan, persyaratan, pengorganisasian,
pencatatan, pelaporan dan pembiayaan BDRS

Jejaring Pelayanan Darah

• Jejaring penyediaan darah dan informasi
• Pembinaan dan pengawasan
38
Permenkes No. 83/2014 tentang UTD, BDRS dan Jejaring

Pasal 40 Pasal 41 Pasal 42

BDRS = unit pelayanan

Setiap RS wajib
yang ditetapkan oleh
memiliki BDRS Dalam hal BDRS belum direktur RS dan dapat
mampu melakukan tugas menjadi bagian dari
BDRS dapat melakukan kerja laboratorium medik di RS
sama dengan BDRS lain atau
merujuk ke UTD wilayahnya
UTD RS merangkap
sbg BDRS
Wajib memasang papan
nama

39
Permenkes No. 83/2014 tentang UTD, BDRS dan Jejaring

Pasal 49: Tenaga Pasal 55

• Teknisi transfusi darah; • Tenaga administrasi paling dg

dan/atau keterampilan manajemen data,
pencatatan dan pelaporan
• DIII Ahli Teknologi Lab Medik
bersertifikat pengetahuan dan
keterampilan pengolahan,
penyimpanan, distribusi darah
dan uji saring serologi
pratransfusi

40
 TUGAS BDRS
Perencanaan kebutuhan darah dan menerima darah
yang sudah diuji saring dari UTD

Menyimpan dan memantau persediaan darah

Melakukan uji silang serasi

Melakukan rujukan silang serasi

41
 TUGAS BDRS

Menyerahkan darah yang cocok bagi pasien

Melacak penyebab reaksi transfusi

Mengembalikan darah yang tidak layak pakai ke UTD

42
 INDIKATOR MUTU
PELAYANAN DARAH DI BDRS
• KPI Teknis, diantaranya:
– Permintaan darah
• Dokumen perencanaan kebutuhan darah
• Formulir permintaan darah
– Transportasi darah
• Fasilitas dan tenaga yang melakukan transportasi
• Jumlah darah yang rusak selama transportasi
– Penyimpanan darah
• Fasilitas dan tenaga yang melakukan penyimpanan
• Kendali mutu komponen darah
• % kerusakan komponen darah akibat penyimpanan
• Jumlah kejadian penyimpangan suhu penyimpanan
• % screen-hold
43
 INDIKATOR MUTU
PELAYANAN DARAH DI BDRS
• KPI Teknis, diantaranya:
– Uji imunohematologi
• % perbedaan hasil uji gol darah di UTD vs BDRS
• Uji kecocokan
• Uji antibodi darah pasien
– Hemovigillance
• % reaksi transfusi
• % reaksi transfusi yang dirujuk ke BDRS dan UTD
• Pembahasan reaksi transfusi
– Distribusi Darah
• % pendistribusian darah melalui BDRS dan langsung ke pasien
• % pengembalian darah dari rungan karena kerusakan selama distribusi
• % penggunaan darah di ruangan sesuai intruksi penggunaan

44
 KOL KERJA SAMA KARS DENGAN PERSI BALI
TATA KELOLA KLINIS DALAM IMPLEMENTASI STANDAR AKP, PP, PAP, PAB
SEBAGAI PENDUKUNG PELAYANAN BERPUSAT PADA PASIEN
SESUAI STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT KEMENTERIAN KESEHATAN R.I TAHUN 2022
HARI SELASA – RABU, TANGGAL 30 – 31 MARET 2023

*Implementasi dan
Dokumentasi Pelaksanaan
Pelayanan Pasien Risiko
Tinggi dan Penyediaan
Pelayanan Risiko Tinggi*

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM,

MHKes, FISQua
Komisi Akreditasi Rumah Sakit