STANDAR AKREDITASI

KELAS WORKSHOP INTERNAL ONLINE
STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT KEMENTERIAN KESEHATAN R.I

DILENGKAPI DENGAN INSTRUMEN AKREDITASI RS KOMISI AKREDITRASI
RUMAH SAKIT (KARS), PERSI WILAYAH NTT
HARI KAMIS – JUMAT TANGGAL 09 – 10 JUNI 2022
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro,

MM, MHKes, FISQua
Fakultas Kedokteran Konsultan Nefrologi
Univ Kristen Indonesia, Perhimpunan Nefrologi
1970 Indonesia, 1982
Sekolah Tinggi
Magister Manajemen Manajemen PPM
Jakarta, 1994
Univ Katolik
Lahir : Magister Hukum
Kesehatan
Soegijapranata
Magelang Semarang, 2013
5 Nov 1943
Fellowship of The
International Society
FISQua,
CV : dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, for Quality in Health
Care, 2020
MM, MHKes, FISQua
(Mei 22021)
• Ketua Bidang Penelitian & Pengembangan KARS
sejak th 2014
• Ketua Komite Etik-Disiplin KARS sejak th 2014
• Koordinator Konsilor KARS sejak 2016
• Komite Nasional Keselamatan Pasien RS – Kem
Kes th 2012-2015, 2016-2018, 2018-2020 Wakil
Ketua KNKP
• Ketua Komite Keselamatan Pasien RS (KKPRS) –
PERSI sejak 2005
• Ketua IKPRS-Institut Keselamatan Pasien RS sejak
th 2012
• Ketua Dewan Pakar IMPPI-Ikatan Manajer
Pelayanan Pasien Indonesia sejak 2020
• Kelompok Staf Medis Penyakit Dalam – Ginjal
Hipertensi RS Mediros, Jakarta, sejak 1996
• Surveior KARS sejak 1995. Konsilor KARS sejak 2012.
• PJ SubPokja Model Akreditasi Baru, Pokja Penyempurnaan
Akreditasi RS, DitJen Bina Yan Med, DepKes, 2010-2011
• Direktur Medik RS PGI Cikini, 1981 – 1982
• Direktur Ketua RS PGI Cikini Jakarta 1982-1993
• Dekan Fak Kedokteran UKI 1988-1991
• Sekretaris Jenderal PERSI Pusat 1988–1990, 1990–1993,
1993–1996
• Sekretaris IRSJAM 1986 – 1988
• Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992 –
1995
• Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 – 1981
• Sekretaris I & Seksi Ilmiah Pengurus Pusat PERNEFRI, 1983
• Ketua Komite Medik RS Mediros, 1995 – 2013
• Penghargaan :
• *Kadarman Award utk Patient Safety*, 2007, Sekolah
Tinggi PPM.
• *Inisiator & Motivator Keselamatan Pasien RS di
Indonesia*, 2018, Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
4
Standar Akreditasi Rumah Sakit.
Edit 7 Mei 2022
(67 %) (59 %)
(Kepmen No HK.01.07/MENKES/1128/2022 Ttg Standar Akreditasi Rumah Sakit, 13 April 2022; Buku SNARS Edisi 1.1., KARS, 2019)
6
P r o s e s S u r ve i
Starkes + Instrumen Survei KARS
(Kepmen No HK.01.07/ MENKES/

1128/2022 Ttg Standar Akreditasi
Rumah Sakit, 13 April 2022)
1. Pahami “Sistem” dari

substansi yg sedang dinilai.
2. Dgn Proporsi beri Skor
pada EP terkait.
(Nico Lumenta, 2022)

Proses Asuhan Pasien Diagram
IAR
Patient Care
(AKP, PP, PAP, PAB,

1 Pengkajian Pasien
SKP, PKPO, Prognas) (Skrining, “Periksa Pasien”)
1. Informasi dikumpulkan : Pengkajian
S Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan I Awal
O diagnostik / lain, dsb
PPA : Pengkajian
Dokter 2. Analisis informasi : A Ulang
Perawat A Menetapkan Diagnosis, Masalah, Risiko SOAP
Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien
Bidan
3. Rencana Asuhan/Plan of Care : Tenaga Gizi :
Apoteker R ADIME
Dietisien P Merumuskan rencana dan sasaran terukur
(Assessment, Diagnosis,
Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien
Lain2 Intervention (+Goals),
Monitoring, Evaluation)
(AKP, PAP, PAB, PKPO, 2 Pemberian Pelayanan

Prognas) Implementasi Rencana
Intervensi, Monitoring
Asesmen Ulang
Patient Centred Care
*Asuhan Pasien Terintegrasi

“The Indonesian model of PCC”
Integrasi:
❑ Integrasi Intra-Inter PPA : Horizontal
❑ Integrasi Inter Unit : Vertikal
❑ Integrasi PPA-Pasien : Horizontal
(HPK GU, 1, 1.2, 1.3, 2, 2.1, 3, 4.1, PAP 1.1, 1.2, KE GU, KE 2, AKP 3, PP GU, TKRS 8, 9)
Dimensi PCC:
1. Patient Engagement & Empowerment. →(HPK GU, 1, 1.2, 1.3, 2, 2.1, 3, 4.1, KE GU, KE 2)
2. DPJP sbg Clinical Leader. →(AKP 3.1., PAP 1.2.)
3. PPA sbg Tim, Kolaborasi (+Kompetensi) Interprofesional.
*CP Terintegrasi, *CPPT, *Kompeten Berkolaborasi. →(PP 1.2, AKP 3, PMKP 7, PAP 1.1, 1.2., PAB 3.1, 3.2, 4, 7, 7.3, PKPO 4, 6,
TKRS 8, 9.)
4. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager. →(AKP 3, AKP 5, PAP 1.1.)
5. Integrated Discharge Planning. →(AKP 3, PP 1, 1.1, 1.2.)
6. Asuhan gizi terintegrasi. →(PP 1.2., PAP 3)
7. Budaya Keselamatan. →(TKRS 13, PMKP 10)
(Nico Lumenta, KARS, 2022)
Starkes & Instrumen Survei KARS 2022
Beberapa Prinsip Proses Pengkajian/Skrining (“Periksa Pasien”)
1. Dasar : Pelayanan Berfokus pd Pasien/ PCC, APT (Asuhan Pasien Terintegrasi) dan Proses primer I-A-R.
2. Pengkajian:
• Triase: pemilahan pasien yg membutuhkan pertolongan segera: →AKP 1.1.
• Skrining: identifikasi kebutuhan pasien, menentukan: admisi/ transfer/ dirujuk: →AKP 1, PAP 5. Pd penerimaan pasien :
Identifikasi-pelayanan yg dgn Hambatan (Lansia dsb) → AKP 2.
• Skrining pd admisi ranap utk penetapan proritas pelayanan preventif/paliatif/kuratif/rehabilitatif, pembedahan mendesak: →AKP
1.2, PP 1.1. EP d).
• Pengkajian Awal: →PP 1, 1.1, PAB 7, SKP 4, Prognas 2.
• Skrining/Pengkajian cepat: →AKP 1.1, PAP 4, SKP 6, 6.1. (a.l. nyeri, risiko jatuh).
• Pengkajian lanjutan: →PP 1, 1.1, 1.2, PAP 4, SKP 6.
• Pengkajian Ulang: →PP 1, 2, PAB 7.3.
3. Pengkajian awal oleh 2 profesi : medis & keperawatan: IGD, Rajal, Ranap →PP 1.1.
4. Pengkajian Awal menggali isi minimal 13 elemen: →PP 1, 1.1, 1.2 & PKPO 4.
a) Keluhan saat ini, h) Pengkajian nyeri, →PQRS NB. : Saran: dalam melakukan pengkajian, penggalian elemen
b) Status fisik, i) Risiko jatuh, a) s/d m) dapat dilakukan sesuai dgn kebutuhan profesi antara
c) Psiko-sosio-spiritual, j) Pengkajian fungsional, medis dan keperawatan yg diatur oleh RS. Proporsi penggalian
d) Ekonomi, k) Risiko nutrisional, elemen antara profesi medis dan keperawatan disesuaikan dgn
e) Riwayat kesehatan pasien, l) Kebutuhan edukasi, keunikan/kebutuhan RS, misalnya pd RS Umum porsi
f) Riwayat alergi, m) Perencanaan Pemulangan Pasien keperawatan akan lebih luas, pd RS Jiwa porsi medis lebih luas.
g) Riwayat Penggunaan Obat (Discharge Planning)
Lanjutan Beberapa Prinsip Proses Pengkajian…..
5. Dgn Prinsip APT, Pengkajian para PPA lainnya direviu & verifikasi oleh DPJP → PAP
1.2, AKP 3.1.
6. Pengkajian Tambahan sesuai populasi pasien : →PP 1.3.
7. Jumlah dan Jenis / Disiplin Pengkajian Awal ditetapkan RS. Medis: misalnya PD, Bedah, Anak,
Obgin dsb. Keperawatan: misalnya Dewasa, Anak, Maternitas dsb. →PP 1., 1.1., 1.2.
8. Ada contoh RS dgn Pilihan Pola Sentral Pengkajian (Keperawatan) di Rajal: misalnya
Dewasa, Anak, Maternitas.
9. Pengkajian Ulang : oleh semua PPA yg terkait, dicatat di CPPT: Medis, Perawat/Bidan, Farmasi,
Gizi, dll sesuai regulasi RS nya. →PP 2.
10. PPA yg melakukan pengkajian, harus kompeten-berwenang: →PP 1.

STARKES SNARS 1.1.
B : 1.Akses Dan Kesinambungan Pelayanan (AKP) Akses ke RS & Kontinuitas Pelayanan (ARK)
No Standar EP No Standar EP No Standar EP
1 AKP 1. 4
2 AKP 1.1. 3 1 ARK.1. 6 2
14 ARK.4.1
3 AKP 1.2. 4 2 ARK.1.1. 5
15 ARK.4.2. 6
4 AKP 1.3. 2 3 ARK.1.2. 4
5 AKP 2. 4 16 ARK.4.2.1 4
4 ARK.1.3 2
6 AKP 2.1. 4 17 ARK.4.3. 4
5 ARK.2 7
7 AKP 3. 6
6 ARK.2.1 4 18 ARK.4.4 5
8 AKP 3.1. 3
9 AKP 4. 2 7 ARK.2.2 3 19 ARK.4.4.1 3
10 AKP 5. 4 8 ARK.2.3 4 4
3 20 ARK.5.
11 AKP 5.1. 2
9 ARK.3 5
12 AKP 5.2. 5 21 ARK.5.1
10 ARK.3.1 6
13 AKP 5.3. 3 4
4 22 ARK.5.2
14 AKP 5.4. 4 11 ARK.3.2
15 AKP 5.5. 5 8 23 ARK 6. 4
12 ARK.3.3
16 AKP 5.6. 4 13 ARK. 4. 4 23 Std 100 EP
17 AKP 5.7. 3
18 AKP 6. 4
18 Std 67 EP
Gambaran umum
RS mempertimbangkan bahwa asuhan di RS merupakan bagian dari suatu sistem pelayanan yg
terintegrasi dengan para professional pemberi asuhan (PPA) dan tingkat pelayanan yg akan
membangun suatu kesinambungan pelayanan. Dimulai dengan skrining, yg tidak lain adalah
memeriksa pasien secara cepat, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Tujuan sistem
pelayanan yg terintegrasi adalah menyelaraskan kebutuhan asuhan pasien dengan pelayanan yg
tersedia di RS, mengkoordinasikan pelayanan, merencanakan pemulangan dan tindakan
selanjutnya. Hasil yg diharapkan dari proses asuhan di RS adalah meningkatkan mutu asuhan
pasien dan efisiensi penggunaan sumber daya yg tersedia di RS.
Fokus pada standar mencakup:
a. Skrining pasien di RS; b. Registrasi dan admisi di RS; c. Pelayanan berkesinambungan;
d. Transfer pasien internal dalam RS; e. Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut; dan
f. Transportasi.
a. Skrining Pasien di Rumah Sakit
Standar AKP 1. RS menetapkan proses skrining baik pasien ranap maupun
rajal untuk mengidentifikasi pelayanan kesehatan yg dibutuhkan sesuai dgn
misi serta sumber daya RS.
Elemen Penilaian AKP 1.
a) RS telah menetapkan regulasi akses dan kesinambungan pelayanan (AKP) meliputi poin
a) - f) pada gambaran umum.
b) RS telah menerapkan proses skrining baik di dalam maupun di luar RS dan
terdokumentasi.
c) Ada proses utk memberikan hasil pemeriksaan diagnostik kepada tenaga kesehatan
yang kompeten/terlatih utk bertanggung jawab utk menentukan apakah pasien akan
diterima, ditransfer, atau dirujuk.
d) Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi sesuai misi dan sumber daya yg ada, maka
RS akan merujuk atau membantu pasien ke fasilitas pelayanan yg sesuai kebutuhannya.
AKP 1.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. RS telah menetapkan regulasi akses dan R Regulasi tentang akses dan kesinambungan 10 TP
kesinambungan pelayanan (AKP) meliputi poin a) pasien meliputi : 5 TS
- f) pada gambaran umum. a.Skrining pasien di RS; → AKP 1, 1.1, 1.2. 0 TT
b.Registrasi dan admisi di RS; → AKP 2, 2.1
c.Yan berkesinambungan; → AKP 3, 3.1.
d.Transfer pasien internal dalam RS;→AKP 4
e.Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut; dan
f.Transportasi. →AKP 6
2. RS telah menerapkan proses skrining baik di D 1) Bukti pelaksanaan proses skrining sesuai 10 TP
dalam maupun di luar RS dan terdokumentasi. regulasi yg digunakan di dalam dan di luar RS. 5 TS
0 TT
W *Staf Medis,
*Staf Keperawatan
15
AKP 1.
3. Ada proses utk memberikan hasil pemeriksaan D Bukti proses untuk memberikan hasil 10 TP
diagnostik kepada tenaga kesehatan yang pemeriksaan diagnostik kpd tenaga medis yg 5 TS
kompeten/terlatih utk bertanggung jawab utk bertanggung jawab untuk menentukan apakah 0 TT
menentukan apakah pasien akan diterima, pasien akan admisi, ditransfer, atau dirujuk.
ditransfer, atau dirujuk.
W *Staf medis,
*Staf keperawatan,
*Staf klinis laboratorium dan radiologi
4. Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi D 1) Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam 10 TP
sesuai misi dan sumber daya yg ada, maka RS medis. 5 TS
akan merujuk atau membantu pasien ke fasilitas 2) Form rujukan bila pasien dirujuk 0 TT
pelayanan yg sesuai kebutuhannya.
W *Staf medis,
*Staf keperawatan
16
Maksud dan Tujuan AKP 1. Menyesuaikan kebutuhan pasien dengan misi dan sumber daya RS
bergantung pada informasi yg diperoleh ttg kebutuhan pasien dan kondisinya lewat skrining pd
kontak pertama. Skrining dilaksanakan melalui jalur cepat (fast track) kriteria triase, evaluasi visual
atau pengamatan, atau hasil pemeriksaan fisis, psikologis, laboratorium klinis, atau diagnostik
imajing sebelumnya. Skrining dpt dilakukan di luar RS spt ditempat pasien berada, di ambulans, atau
saat pasien tiba di RS.
Keputusan utk mengobati, mentrasfer atau merujuk dilakukan stlh hasil hasil skrining selesai
dievaluasi. Bila RS mempunyai kemampuan memberikan pelayanan yg dibutuhkan serta konsisten
dgn misi dan kemampuan pelayanannya mk dipertimbangkan utk menerima pasien ranap atau
pasien rajal.
Skirining khusus dpt dilakukan oleh RS sesuai kebutuhan spt skrining infeksi (TBC, PINERE,
COVID- 19, dll), skrining nyeri, skrining geriatri, skrining jatuh atau skrining lainnya.
Penyakit Infeksi New Emerging dan Re-Emerging (Pinere).
Standar AKP 1.1. Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau yg
membutuhkan pertolongan segera diberikan prioritas untuk pengkajian dan
tindakan.
Elemen Penilaian AKP 1.1.
a) Proses triase dan pelayanan keGDan telah diterapkan oleh staf yg kompeten
dan bukti dokumen kompetensi dan kewenangan klinisnya tersedia.
b) Staf telah menggunakan kriteria triase berbasis bukti untuk memprioritaskan
pasien sesuai dengan kegawatannya.
c) Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai kapasitas RS sebelum
ditransfer ke ruang rawat atau dirujuk dan didokumentasikan dalam rekam
medik.
AKP 1.1.
1. Proses triase dan pelayanan keGDan telah D 1) Bukti pelaksanaan proses triase berbasis 10 TP
diterapkan oleh staf yg kompeten dan bukti bukti. 5 TS
dokumen kompetensi dan kewenangan klinisnya 2) SPK-RKK staf klinis di IGD. (Lihat Std KPS 0 TT
tersedia. 11 untuk medis dan KPS 15 untuk perawat).
W *Staf klinis IGD

2. Staf telah menggunakan kriteria triase berbasis D Bukti pelaksanaan proses triase berbasis bukti 10 TP
bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan 5 TS
dengan kegawatannya. kegawatannya. 0 TT
W *Dokter IGD
*Perawat IGD
3. Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai D Bukti dalam rekam medis proses stabilisasi 10 TP
kapasitas RS sebelum ditransfer ke ruang rawat sebelum pasien dipindahkan ke rawat inap, 5 TS
atau dirujuk dan didokumentasikan dalam rekam atau dirujuk. 0 TT
medik.
W *Dokter IGD
*Perawat IGD 19
Maksud dan Tujuan AKP 1.1. Pasien dgn kebutuhan gawat dan/atau darurat, atau
pasien yg membutuhkan pertolongan segera diidentifikasi menggunakan proses triase
berbasis bukti utk memprioritaskan kebutuhan pasien, dgn mendahulukan dari pasien
yg lain. Pada kondisi bencana, dpt menggunakan triase bencana. Sesudah dinyatakan
pasien darurat, mendesak dan membutuhkan pertolongan segera, dilakukan pengkajian
dan memberikan pelayanan sesegera mungkin. Kriteria psikologis berbasis bukti
dibutuhkan dlm proses triase utk kasus keGDan psikiatris. Pelatihan bagi staf diadakan
agar staf mampu menerapkan kriteria triase berbasis bukti dan memutuskan pasien yg
membutuhkan pertolongan segera serta pelayanan yg dibutuhkan.
Standar AKP 1.2. RS melakukan skrining kebutuhan pasien saat admisi ranap untuk
menetapkan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik
atau pelayanan intensif.
a) RS telah melaksanakan skrining pasien masuk ranap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik atau yan intensif.
b) RS telah menetapkan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan khusus/ spesialistik
menggunakan parameter diagnostik dan atau parameter objektif termasuk kriteria berbasis
fisiologis dan terdokumentasikan di rekam medik.
c) RS telah menerapkan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan intensif menggunakan
parameter diagnostik dan atau parameter objektif termasuk kriteria berbasis fisiologis dan
terdokumentasikan di rekam medik.
d) Staf yg kompeten dan berwenang di unit pelayanan khusus dan unit yan intensif terlibat dalam
penyusunan kriteria masuk dan kriteria keluar di unitnya.
AKP 1.2.
1. RS telah melaksanakan skrining pasien masuk D 1) Bukti pelaksanaan skrining pasien masuk 10 TP
ranap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan rawat inap untuk menetapkan prioritas 5 TS
preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif, kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, 0 TT
pelayanan khusus/spesialistik atau yan intensif. dan rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik
atau pelayanan intensif
2a) contoh prioritas pelayanan preventif
(dalam proses admisi) adalah untuk mencegah
perburukan/ komplikasi pasien tersebut,
misalnya antara lain , kasus luka tusuk dalam
dan kotor diberikan ATS.
2b) contoh prioritas pelayanan kuratif antara
lain pasien datang dengan kehamilan misalnya
34 minggu dan dengan nyeri dada kiri, agar
ditetapkan penanganannya apakah
prioritasnya untuk obstetri atau untuk
kardiologi.
W *Staf medis, *Staf keperawatan

22
AKP 1.2.
2. RS telah menetapkan kriteria masuk dan R Regulasi ttg penetapan kriteria masuk & keluar 10 TP
kriteria keluar di unit pelayanan khusus/ 1) Di rawat intensif, antara lain ICU, ICCU, - -
spesialistik menggunakan parameter diagnostik PICU, NICU. 0 TT
dan atau parameter objektif termasuk kriteria 2) Di unit spesialistik antara lain pelayanan
berbasis fisiologis dan terdokumentasikan di luka bakar, pelayanan stroke, perawatan
rekam medik. paliatif
3. RS telah menerapkan kriteria masuk dan D Bukti penerapan kriteria masuk dan kriteria 10 TP
kriteria keluar di unit pelayanan intensif keluar di unit pelayanan intensif menggunakan 5 TS
menggunakan parameter diagnostik dan atau parameter diagnostik dan atau parameter 0 TT
parameter objektif termasuk kriteria berbasis objektif termasuk kriteria berbasis fisiologis
fisiologis dan terdokumentasikan di rekam medik. dan terdokumentasikan di rekam medik.
W *Dokter unit terkait, *Perawat unit terkait,
*Kepala unit terkait
4. Staf yg kompeten dan berwenang di unit D Bukti rapat dimana staf yang kompeten dan 10 TP
pelayanan khusus dan unit yan intensif terlibat berwenang terlibat menentukan kriteria masuk 5 TS
dalam penyusunan kriteria masuk dan kriteria dan kriteria keluar, berupa: Undangan, Materi, 0 TT
keluar di unitnya. Absensi, Notulen.
W *Dokter unit terkait, *Perawat unit terkait,
*Kepala unit terkait 23
Unit … Nama Pasien
No MR
Form kriteria masuk-keluar
Tgl..
Kriteria masuk (check list)…..
• aaaa…
• bbb…
• ccc…
• ddd…
• …..narasi bila perlu…
DPJP
Ttd
Tgl..
Kriteria keluar (check list)…..
• aaaa…
• bbb…
• ccc…
• ddd…
• …..narasi bila perlu…
DPJP
Ttd
24
Maksud dan Tujuan AKP 1.2. Ketika pasien diputuskan diterima utk masuk ranap, maka proses
skrining akan membantu staf mengidentifikasi pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif, paliatif yg
dibutuhkan pasien kemudian menentukan pelayanan yg paling sesuai dan mendesak atau yg paling
diprioritaskan.
Setiap RS harus menetapkan kriteria prioritas utk menentukan pasien yg membutuhkan pelayanan di
unit khusus/spesialistik (misalnya unit luka bakar atau transplantasi organ) atau pelayanan di unit
intensif (misalnya ICU, ICCU, NICU, PICU, pascaoperasi).
Kriteria prioritas meliputi kriteria masuk dan kriteria keluar menggunakan parameter diagnostik dan
atau parameter objektif termasuk kriteria berbasis fisiologis.
Dgn mempertimbangkan bahwa pelayanan di unit khusus/spesialistik dan di unit intensif
menghabiskan banyak sumber daya, maka RS dapat membatasi hanya pasien dgn kondisi medis yg
reversibel yg dapat diterima dan pasien kondisi khusus termasuk menjelang akhir kehidupan yg
sesuai dgn peraturan perUUan.
(Maksud dan Tujuan AKP 1.2)
Staf di unit khusus/spesialistik atau unit intensif berpartisipasi dalam menentukan kriteria masuk dan
kriteria keluar dari unit tsb. Kriteria dipergunakan untuk menentukan apakah pasien dapat diterima di
unit tsb, baik dari dalam atau dari luar RS.
Pasien yg diterima di unit tsb harus dilakukan pengkajian ulang untuk menentukan apakah kondisi
pasien berubah shg tidak memerlukan lagi pelayanan khusus/intensif misalnya, jika status fisiologis
sudah stabil dan monitoring intensif baik shg tindakan lain tidak diperlukan lagi maka pasien dapat
dipindah ke unit layanan yg lebih rendah (seperti unit ranap atau unit pelayanan paliatif).
Apabila RS melakukan penelitian atau menyediakan pelayanan spesialistik atau melaksanakan
program, penerimaan pasien di program tsb harus melalui kriteria tertentu atau ketentuan protokol.
Mereka yg terlibat dalam riset atau program lain harus terlibat dalam menentukan kriteria atau
protokol. Penerimaan ke dalam program tercatat di rekam medis pasien termasuk kriteria atau
protokol yg diberlakukan terhadap pasien yg diterima masuk.
Standar AKP 1.3. RS mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan
memberikan informasi kepada pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan
pelaksanaan tindakan/pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang
diagnostik.

a) Pasien dan atau keluarga diberi informasi jika ada penundaan dan atau
keterlambatan pelayanan beserta alasannya dan dicatat di rekam medis.
b) Pasien dan atau keluarga diberi informasi tttg alternatif yg tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam medis.
AKP 1.3.
1. Pasien dan atau keluarga diberi informasi jika D 1) Bukti pasien dan atau keluarga diberi 10 TP
ada penundaan dan atau keterlambatan informasi jika ada penundaan dan atau 5 TS
pelayanan beserta alasannya dan dicatat di rekam kelambatan pelayanan beserta alasannya dan 0 TT
medis. dicatat di rekam medis
2) Kelambatan pada pasien adalah kondisi
dimana suatu pelayanan/tindakan melebihi
durasi yang normatif, misalnya operasi yang
normatif satu jam tetapi berlangsung lebih dari
satu jam.
W *Staf medis, *Staf keperawatan, *Pasien

2. Pasien dan atau keluarga diberi informasi tttg D Bukti Pasien dan atau keluarga diberi 10 TP
alternatif yg tersedia sesuai kebutuhan klinis informasi tentang alternatif yang tersedia 5 TS
pasien dan dicatat di rekam medis. sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di 0 TT
rekam medis. Lihat juga KE 2., EP 2.
W *Staf medis
*Staf keperawatan
*Pasien 28
CONTOH FORMULIR KOMUNIKASI-EDUKASI HARIAN
Nama pasien No MR
Ruangan
Tgl Uraian Penjelasan/ Pemberi Penjelasan Pasien/Keluarga

jam Isi Komunikasi
Nama Paraf Nama Paraf
29
Maksud dan Tujuan AKP 1.3. Pasien diberitahu jika ada penundaan dan kelambatan
pelayanan a.l. akibat kondisi pasien atau jika pasien harus masuk dalam daftar tunggu.
Pasien diberi informasi alasan mengapa terjadi penundaan/ kelambatan pelayanan
dan alternatif yg tersedia. Ketentuan ini berlaku bagi pasien ranap dan rajal serta
pemeriksaan penunjang diagnostik. Utk beberapa pelayanan, seperti onkologi atau
transplan tidak berlaku ketentuan ttg penundaan/ kelambatan pelayanan atau
pemeriksaan.
Hal ini tidak berlaku utk keterlambatan staf medis di rajal atau bila unit GD terlalu ramai
dan ruang tunggunya penuh. (Lihat juga ACC.2). Utk layanan tertentu, seperti onkologi
atau transplantasi, penundaan mungkin sesuai dgn norma nasional yg berlaku utk
pelayanan tsb.
b. Registrasi dan Admisi di RS
Standar AKP 2. RS menetapkan proses penerimaan dan pendaftaran pasien

ranap, rajal, dan pasien GD.

a) RS tlh menerapkan proses penerimaan pasien meliputi poin a) - f) maksud dan tujuan.
b) RS telah menerapkan sistem pendaftaran pasien rajal dan ranap baik secara offline maupun
secara online dan dilakukan evaluasi dan tindak lanjutnya.
c) RS telah memberikan informasi tentang rencana asuhan yg akan diberikan, hasil asuhan yg
diharapkan serta perkiraan biaya yg harus dibayarkan oleh pasien/keluarga.
d) Saat diterima sbg pasien ranap, pasien dan keluarga mendapat edukasi dan orientasi ttg
ruang ranap.
AKP 2.
1. RS tlh menerapkan proses penerimaan pasien D 1) Bukti penerapan proses penerimaan pasien 10 TP
meliputi poin a) - f) maksud dan tujuan. meliputi: 5 TS
a) Pendaftaran pasien gawat darurat; 0 TT
b) Penerimaan langsung pasien dari IGD ke
rawat inap;
c) Admisi pasien rawat inap;
d) Pendaftaran pasien rawat jalan;
e) Observasi pasien; dan
f) Mengelola pasien bila tidak tersedia tempat
tidur.
2) Bukti termasuk penerimaan pasien dgn
hambatan. Lihat juga Std HPK 1.1.
W *Staf medis, *Staf keperawatan, * Petugas

pendaftaran rajal dan ranap, Pasien
32
AKP 2.
2. RS telah menerapkan sistem D 1) Bukti pelaksanaan pendaftaran pasien rawat jalan dan 10 TP
pendaftaran pasien rajal dan ranap baik rawat inap baik secara offline maupun secara online. 5 TS
secara offline maupun secara online 2) Bukti dilakukan evaluasi dan tindak lanjutnya. 0 TT
dan dilakukan evaluasi dan tindak
lanjutnya. W * Staf admisi, *Pasien/keluarga
3. RS telah memberikan informasi D Bukti telah diberikan informasi tentang : 10 TP
tentang rencana asuhan yg akan 1) Rencana asuhan saat admisi disampaikan oleh dokter 5 TS
diberikan, hasil asuhan yg diharapkan yg memutuskan untuk dirawat 0 TT
serta perkiraan biaya yg harus 2) Hasil asuhan yang diharapkan
dibayarkan oleh pasien/keluarga. 3) Perkiraan biaya
(Lihat Std KE 4 EP b).
W *Staf Admisi, *Staf medis, *Staf keperawatan,
*Pasien/keluarga
4. Saat diterima sbg pasien ranap, D Bukti dilakukan edukasi kepada pasien dan keluarga 10 TP
pasien dan keluarga mendapat edukasi tentang ruang rawat inap. 5 TS
dan orientasi ttg ruang ranap. S Staf memperagakan saat memberikan edukasi dan 0 TT
orientasi ttg ruang rawat inap kepada pasien dan keluarga
(Lihat Std KE 2 EP d) ).
W *Staf keperawatan, *Pasien/keluarga. 33
Maksud dan Tujuan AKP 2. RS melaksanakan proses penerimaan pasien ranap dan pendaftaran
pasien rajal dan GD sesuai peraturan perUUan. Staf memahami dan mampu melaksanakan proses
penerimaan pasien. Proses tsb a.l. meliputi:
a) Pendaftaran pasien GD;
b) Penerimaan langsung pasien dari IGD ke ranap;
c) Admisi pasien ranap;
d) Pendaftaran pasien rajal;
e) Observasi pasien; dan
f) Mengelola pasien bila tidak tersedia TT. (….→ + pelayanan pasien yg dgn hambatan)
RS sering melayani berbagai pasien misalnya pasien lansia, disabilitas (fisik, mental, intelektual),
berbagai bahasa dan dialek, budaya yg berbeda atau hambatan yg lainnya, shg dibutuhkan sistem
pendaftaran dan admisi secara online. Sistem tsb diharapkan dapat mengurangi hambatan pada saat
penerimaan pasien.
Saat pasien diputuskan utk ranap, maka staf medis yg memutuskan tsb memberi
informasi ttg rencana asuhan yg diberikan dan hasil asuhan yg diharapkan. Informasi juga
harus diberikan oleh petugas admisi/ pendaftaran ranap ttg perkiraan biaya selama
perawatan. Pemberian informasi tsb didokumentasikan.
Keselamatan pasien adalah salah satu aspek perawatan pasien yang penting. Orientasi
lingkungan di bangsal ranap dan peralatan yg terkait dalam pemberian perawatan dan
pelayanan yg diberikan merupakan salah satu komponen penting dari keselamatan
pasien.
Standar AKP 2.1. RS menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di
seluruh area RS.
a) RS telah melaksanakan pengelolaan alur pasien untuk menghindari
penumpukan, mencakup poin a) - g) pada maksud dan tujuan.
b) Manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari
penumpukan.
c) RS telah melakukan evaluasi terhadap pengelolaan alur pasien secara
berkala dan melaksanakan upaya perbaikannya.
d) Ada sistem informasi ttg ketersediaan tempat tidur secara online kpd
masyarakat.
AKP 2.1.
1. RS telah D Bukti pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari 10 TP
melaksanakan penumpukan mencakup: a) ketersediaan TT di tempat sementara/ transit/ 5 TS
pengelolaan alur pasien intermediate sebelum mendapatkan TT di rawat inap; b) perencanaan 0 TT
untuk menghindari fasilitas, peralatan, utilitas, teknologi medis, dan kebutuhan lain untuk
penumpukan. mencakup mendukung penempatan sementara pasien; c) perencanaan tenaga utk
poin a) - g) pada maksud memberikan asuhan pasien di tempat sementara/ transit termasuk pasien
dan tujuan. yg diobservasi di UGD; d) alur pelayanan pasien di tempat sementara/
transit meliputi pemberian asuhan, tindakan, pemeriksaan lab,
pemeriksaan radiologi, tindakan di kamar operasi, dan unit pascaanestesi
harus sama spt yg diberikan di ranap; e) efisiensi pelayanan nonklinis
penunjang asuhan dan tindakan kpd pasien (seperti kerumahtanggaan
dan transportasi); f) memberikan asuhan pasien yg sama kpd pasien yg
dirawat di tempat sementara/ transit/ intermediate spt perawatan kepada
pasien yg dirawat di ruang ranap; dan g) akses pelayanan yg bersifat
mendukung (spt pekerja sosial, keagamaan atau bantuan spiritual, dsb).
W *Dokter, *Perawat, *MPP.
37
AKP 2.1.
2. Manajer pelayanan pasien R Penetapan uraian tugas (MPP)/case manager, terkait EP a) 10 TP
(MPP)/case manager bertanggung tentang poin a) – g), yaitu dalam konteks koordinasi oleh 5 TS
jawab terhadap pelaksanaan manajemen terkait 0 TT
pengaturan alur pasien untuk
menghindari penumpukan.
3. RS telah melakukan evaluasi D Bukti evaluasi terhadap pengelolaan alur pasien secara 10 TP
terhadap pengelolaan alur pasien berkala dan melaksanakan upaya perbaikannya. 5 TS
secara berkala dan melaksanakan 0 TT
upaya perbaikannya. W • Dokter IGD, Perawat IGD, Kepala IGD
• Kepala unit
• Perawat di rawat inap
• Manajer Pelayanan Pasien
• Pasien/keluarga
4. Ada sistem informasi ttg O Bukti pelaksanaan sistem informasi tentang ketersediaan 10 TP
ketersediaan tempat tidur secara online tempat tidur secara online kepada masyarakat. - -
kpd masyarakat. 0 TT
W • Bagian admisi
• IT
38
Solusi di Ruang Ranap:
Kelola di ranap dgn a) sd g) utk
Masalah di IGD : memperoleh solusi…
Sering “penuh sesak”, Shg ranap lebih “longgar”
shg banyak/sering
terpaksa dirujuk… Ruang Rawat Inap
Pulang
IGD Pengelolaan ranap
a) sd g)
Sesuai
Jadwal
P3
a. Ketersediaan tempat tidur rawat inap;

b. Perencanaan fasilitas alokasi tempat, peralatan, utilitas, teknologi medis,
dan kebutuhan lain untuk mendukung penempatan sementara pasien;
c. Perencanaan tenaga SDM untuk menghadapi penumpukan pasien di
beberapa lokasi sementara dan atau pasien yg tertahan di UGD;
d. Alur pasien didaerah dimana pasien menerima asuhan, tindakan,
MPP
pelayanan (seperti unit rawat inap, laboratorium, kamar operasi, radiologi
dan unit pasca anestesi)
e. Efisiensi pelayanan non-klinik penunjang asuhan dan tindakan kepada
pasien (spt kerumahtanggaan dan transportasi)
f. Pemberian pelayanan ke ranap sesuai kebutuhan pasien
g. Akses pelayanan yg bersifat mendukung (spt pekerja sosial, keagamaan
atau bantuan spiritual, dsb).
39
Maksud dan Tujuan AKP 2.1. RS menetapkan pengelolaan alur pasien saat terjadi
penumpukan pasien di UGD sementara tempat tidur (TT) di ranap sdg terisi penuh. Pengelolaan
alur tsb harus dilakukan secara efektif mulai dari penerimaan, pengkaijan, tindakan, transfer pasien
sampai pemulangan utk mengurangi penundaan asuhan kepada pasien.
Komponen pengelolaan alur pasien tsb meliputi:
a) Ketersediaan TT di tempat sementara/transit/intermediate sebelum mendapatkan tempat tidur di
ranap;
b) Perencanaan fasilitas, peralatan, utilitas, teknologi medis, dan kebutuhan lain untuk mendukung
penempatan sementara pasien;
c) Perencanaan tenaga untuk memberikan asuhan pasien di tempat sementara/ transit termasuk
pasien yg diobservasi di UGD;
d) Alur pelayanan pasien di tempat sementara/transit meliputi pemberian asuhan, tindakan,
pemeriksaan lab, pemeriksaan radiologi, tindakan di kamar operasi, dan unit pasca anestesi harus
sama seperti yg diberikan di ranap; e)…
(Maksud dan Tujuan AKP 2.1)
e) Efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan tindakan kepada pasien (seperti
kerumahtanggaan dan transportasi);
f) Memberikan asuhan pasien yg sama kepada pasien yg dirawat di tempat sementara/ transit/
intermediate seperti perawatan kepada pasien yg dirawat di ruang ranap; dan
g) Akses pelayanan yg bersifat mendukung (seperti pekerja sosial, keagamaan atau bantuan
spiritual, dsb).
Pemantauan dan perbaikan proses ini bermanfaat untuk mengatasi masalah penumpukan pasien.
Semua staf RS, mulai dari unit gawat darurat, unit ranap, staf medis, keperawatan, administrasi,
lingkungan, dan manajemen risiko dapat ikut berperan serta menyelesaikan masalah alur pasien
ini. Koordinasi dapat dilakukan oleh Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager.
RS harus menetapkan standar waktu berapa lama pasien dpt diobservasi di unit GD dan kapan
harus di transfer ke di lokasi sementara/transit/intermediate sebelum ditransfer ke unit ranap di
RS. Diharapkan RS dapat mengatur dan menyediakan tempat tsb bagi pasien.
c. Kesinambungan Pelayanan
Standar AKP 3. RS memiliki proses untuk melaksanakan kesinambungan yan di RS dan integrasi antara
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/ case manager.
a) Para PPA telah memberikan asuhan pasien secara terintegrasi berfokus pada pasien meliputi poin
a) - f) pada maksud dan tujuan.
b) Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas meliputi poin a) - h) pada maksud dan tujuan.
c) PPA dan MPP telah melaksanakan kesinambungan dan koordinasi pelayanan meliputi poin a) - e)
pada maksud dan tujuan.
d) Pencatatan perkembangan pasien didokumentasikan para PPA di formulir catatan pasien terintegrasi (CPPT).
e) Pencatatan di unit intensif atau unit khusus menggunakan lembar pemantauan pasien khusus, pencatatan
perkembangan pasien dilakukan pada lembar tsb oleh DPJP di unit tsb, PPA lain dapat melakukan pencatatan
perkembangan pasien di formulir CPPT.
f) Perencanaan dan pelayanan pasien secara terintegrasi diinformasikan kepada pasien dan atau keluarga secara
berkala sesuai ketentuan RS.
AKP 3.
1. Para PPA telah memberikan D 1) Pelaksanaan asuhan pasien secara terintegrasi fokus pada 10 TP
asuhan pasien secara pasien mencakup: a) Keterlibatan dan pemberdayaan pasien 5 TS
terintegrasi berfokus pada pasien dan keluarga; b) Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) 0 TT
meliputi poin a) - f) pada maksud sebagai Ketua tim asuhan pasien oleh profesional pemberi
dan tujuan. asuhan (PPA) (clinical leader); c) PPA bekerja sebagai tim
interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional dibantu antara
lain oleh Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA
lainnya, Alur Klinis/clinical pathway terintegrasi, Algoritme,
Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT; d) Perencanaan
pemulangan pasien (P3)/discharge planning terintegrasi; e)
Asuhan gizi terintegrasi; dan f) MPP/case manager.
2) Termasuk juga : Alur Klinis (Clinical Pathway) terintegrasi,
Perencanaan pemulangan pasien/Discharge planning
terintegrasi.
(→ Skrining pasien (kriteria) yg perlu ditangani MPP)
W
*DPJP, *PPJA, *MPP, *PPA lain yang terkait, *Pasien/ keluarga 43
AKP 3.
2. Ada penunjukkan MPP R Bukti penetapan MPP dengan uraian tugas meliputi: a) 10 TP
dengan uraian tugas meliputi Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien; b) 5 TS
poin a) - h) pada maksud dan Mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien; 0 TT
tujuan. c) Mengoptimalkan proses reimbursemen; dan dengan fungsi
sebagai berikut; d) Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien;
e) Perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien; f)
Komunikasi dan koordinasi; g) Edukasi dan advokasi; dan h)
Kendali mutu dan biaya pelayanan pasien.
D Bukti pelaksanaan tugas MPP di Formulir A (evaluasi awal MPP)
dan Formulir B (catatan implementasi).
W *MPP.
3. PPA dan MPP telah D Bukti para Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dan Manajer 10 TP
melaksanakan Pelayanan Pasien (MPP) telah melaksanakan kesinambungan dan 5 TS
kesinambungan dan koordinasi pelayanan meliputi : a) Pelayanan darurat dan 0 TT
koordinasi pelayanan meliputi penerimaan rawat inap; b) Pelayanan diagnostik dan tindakan; c)
poin a) - e) pada maksud dan Pelayanan bedah dan nonbedah; d) Pelayanan rawat jalan; dan e)
tujuan. Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya.
W *DPJP/PPA lainnya, *MPP Pasien, *Kepala instalasi ranap/ kepala
ruang ranap, *Pasien. 44
AKP 3.
4. Pencatatan perkembangan pasien D Bukti pencatatan perkembangan pasien 10 TP
didokumentasikan para PPA di formulir didokumentasikan para PPA di formulir catatan pasien 5 TS
catatan pasien terintegrasi (CPPT). terintegrasi (CPPT) 0 TT
W *DPJP, *PPJA, *PPA lain

5. Pencatatan di unit intensif atau unit D Bukti pencatatan perkembangan pasien di unit intensif 10 TP
khusus menggunakan lembar atau unit khusus oleh, DPJP dan PPA lainnya 5 TS
pemantauan pasien khusus, pencatatan 0 TT
perkembangan pasien dilakukan pada W *DPJP, *PPJA, *PPA lain.
lembar tsb oleh DPJP di unit tsb, PPA
lain dapat melakukan pencatatan
perkembangan pasien di formulir CPPT.
6. Perencanaan dan pelayanan pasien D Bukti pemberian informasi tentang perencanaan dan 10 TP
secara terintegrasi diinformasikan pelayanan pasien secara terintegrasi kepada pasien dan 5 TS
kepada pasien dan atau keluarga keluarga secara berkala 0 TT
secara berkala sesuai ketentuan RS.
W *DPJP, *PPJA, *Pasien/ keluarga.
45
Dapat dikembangkan dalam
bentuk Daftar Tilik / Check
List
Edisi II (Revisi)
Edisi ke II
Febr 2017
Juli 2016 72 hal
MANAJER PELAYANAN PASIEN / CASE MANAGER
DPJP
PPJA
PPJA Apoteker
Clinical Leader :
• Kerangka pokok
asuhan Pasien, MPP :
• Koordinasi Keluarga • AKP 3. – MPP
• Kolaborasi • PAP 1.1. –
• Sintesis Asuhan Pasien
• Interpretasi Lainnya Dietisien Terintegrasi
• Review • AKP 2.1. –
• Integrasi asuhan Kelola Alur
Pasien
Yan Kes (MPP bukan
MPP
/ RS Lain PPA aktif)
✓ MPP bukanlah PPA aktif Yan Case Manager

✓ Shift pagi Keuangan/
Billing Asuransi Dokter
✓ Ratio 1 : 25 Pasien
Perusahaan/ Keluarga
- Kompleksitas Pasien Employer BPJS
- Kebutuhan RS
Asuhan Pasien Terintegrasi
*Asesmen Pasien (IAR) & *Pemberian Pelayanan/Pelaksanaan Rencana/Intervensi
PPA `
MPP Pasien Kebutuhan

/ Case Mgr
Sistem
Pasien
Pendukung
Keluarga,Teman,
RT-Tetangga dsb Sasaran Sasaran
PPA Pasien
Sasaran
MPP
(Nico Lumenta, KARS, 2019) 49
1.
2.
Sembuh komprehensif
Keterlibatan Pasien-Kel
Segitiga Sasaran PCC
3. Pemahaman Asuhan “Triple Aim PCC”
4. Dukungan Kel
5. Kepatuhan
*Sasaran *Harapan
PAP 2. PPA* / Sasaran HPK 1.
(+BPIS)
Pasien*
1. Pemahaman Pasien ttg asuhan

Harapan/Sasaran terkait
(penyakit,tindakan) 1. Diagnosis
2. Kepuasan pasien 2. Terapi, Obat, Tindakan
3. Kemampuan mengambil keputusan terkait 3. Fungsi Fisik, Mental
asuhan
4. Keterlibatan & pemberdayaan
4. Lain2
5. Kepatuhan thd PPA
6. Kemandirian pasien
7. Dukungan keluarga/yg lain pasien
8. Pemulangan aman
*Sasaran
9. Kesesuaian asuhan dgn kebutuhannya MPP* AKP 3.
10. Kesinambungan pelayanan
(Nico Lumenta, KARS,2022)
• Pembayar
• Perusahaan
• Asuransi
Output CM :
▪ Kontinuitas Pelayanan MPP :
▪ Pelayanan dgn Kendali
• AKP 3. – MPP
Mutu dan Biaya
▪ Pelayanan yg memenuhi
• PAP 1.1. – Asuhan
kebutuhan Pasien-Kel pd
ranap s/d dirumah MPP Pasien Terintegrasi
• AKP 2.1. – Kelola
▪ Good Patient Care Case Alur Pasien
Manager
(*Pemandu, *Liaison/
Penghubung/“Jembatan”) • RS
Pasien • PPA
Keluarga • Rohaniwan
• Unit2
• Keuangan
Tataklaksana Sasaran MPP
MPP Proses SMART : Spesific, Measurable,
Achievable, Realistic, Time based
1. Identifikasi, seleksi / ❑ Pada Asesmen MPP gunakan
skrining pasien utk konsep IAR 1. Pemahaman Pasien ttg
manajemen pelayanan
❑ I : Kumpulkan informasi, asuhan (penyakit,tindakan)
pasien
termasuk Sasaran PPA,
2. Asesmen untuk
Harapan/Sasaran Pasien,
2. Kepuasan pasien
manajemen pelayanan
pasien masalah psiko-sosio-kultural 3. Kemampuan mengambil
3. Identifikasi masalah dan
❑ A : Jabarkan keputusan terkait asuhan
kesempatan
4. Perencanaan manajemen • Masalah yang mendukung 4. Keterlibatan & pemberdayaan
pelayanan pasien pencapaian sasaran. 5. Kepatuhan thd PPA
5. Monitoring
6. Fasilitasi, Koordinasi, • Masalah yang dapat 6. Kemandirian pasien
Komunikasi dan menghambat pencapaian 7. Dukungan keluarga/yg lain
Kolaborasi sasaran
7. Advokasi pasien
❑ R : Susun rencana, jabarkan
8. Hasil Pelayanan
Sasaran MPP dan langkah2nya 8. Pemulangan aman
9. Kompetensi Budaya –
Cultural Competence MPP ❑ Implementasi, Monitor, Evaluasi 9. Kesesuaian asuhan dgn
10.Manajemen Sumber Daya
❑ “Loop” balik untuk menambah kebutuhannya
11.Terminasi manajemen
pelayanan pasien a.l. Asesmen & Rencana 10.Kesinambungan pelayanan
• MPP me navigasi melalui 9 fase
• Berulang & Cyclical Proses Manajemen
• Berpusat pd pasien Pelayanan Pasien
• Sistem support dari pasien
Form A Form B Level bervariasi berdasarkan pengaturan
MPP MPP praktik. Termasuk pengumpulan data yg
s/d Selesai dibutuhkan untuk fase Evaluasi hasil
Perenca Implemen Tindak Proses Evalua

Skrining Asesmen
naan tasi lanjut Transisi si hasil
(Koordinasi
Asuhan)
Stratifik Kedalaman fase ini bervariasi berdasarkan pada Komunikasi

pengaturan praktik MnPP. Misalnya. Risiko stratifikasi
asi adalah penting dalam asuransi kes, asuhan kronis dll. Pasca
Risiko Dalam perawatan akut / jangka panjang Risiko Transisi
stratifikasi dapat dikombinasikan dengan fase
Asesmen
(CCMC, Commission for Case Manager Certification, 2011)

Peran & Fungsi MPP
(Std AKP 3.)
P eran :
d) memfas ilitas i pemenuhan kebutuhan as uhan pas ien;
a) mengoptimalkan terlaks ananya pelayanan berfokus pada
pasien;
b) mengoptimalkan proses reimbursemen
Fungsi :
d) Asesmen Manajemen Pelayanan Pasien/MnPP
e) Perencanaan MnPP
f) Komunikasi & koordinasi
g) edukasi dan advokasi; dan
h) kendali mutu dan biaya pelayanan pasien.
Aktivitas MPP di RS:
1. Mengidentifikasi pasien utk intervensi manajemen pelayanan pasien
2. Melakukan kolaborasi dengan dokter dan pasien utk mengidentifikasi hasil yang diharapkan dan mengembangkan
suatu rencana manajemen pelayanan pasien
3. Memonitor intervensi yang ada relevansinya bagi rencana manajemen pelayanan pasien
4. Memonitor kemajuan pasien kearah hasil yg diharapkan
5. Menyarankan alternatif intervensi praktis yg efisien biaya
6. Mengamankan sumber-sumber klinis utk mencapai hasil yg diharapkan
7. Membakukan jalur-jalur komunikasi dgn manajer departemen / bagian / unit
8. Bagi pasien dan keluarganya, MPP adalah analog dgn pemandu wisata / tour guide dlm berbagai perjalanan kegiatan
pelayanan di RS
Manfaat MPP untuk RS:

1. Peningkatan mutu pelayanan
9. Pencegahan Hari Rawat yg tidak perlu
2. Peningkatan kepuasan pasien dan keluarga
10. Penurunan frekuensi, jenis dan lama pemeriksaan,
3. Peningkatan keterlibatan dan pemberdayaan pasien dlm
termasuk pemeriksaan yg tidak perlu
asuhan
11. Pengurangan / menghindari tagihan yang tidak
4. Peningkatan kepatuhan pasien dalam asuhan
perlu
5. Peningkatan kualitas hidup pasien
12. Penurunan readmisi ke rumah sakit
6. Peningkatan kolaborasi interprofesional tim PPA
13. Pengurangan kunjungan pasien yg sama ke IGD
7. Penurunan tkt asuhan sesuai kebutuhan pasien dan
14. Membantu proses evaluasi penerapan alur klinis
panduan klinis
(Clinical Pathway)
8. Penurunan Lama Dirawat
(Sutoto, Nico Lumenta: Panduan Praktik Manajer Pelayanan Pasien – MPP (Case Manager), Edisi II 2017)
Discharge Planning
Transisi & Kontinuitas Yan
Keluarga :
Asuhan
Dirumah
Pra Admisi : Yan

o eLOS Rawat inap Dirumah Sosial
o Rujukan
Yan
Follow-up
P3/Discharge Edukasi, Pelatihan spesifik : Pasien-Kel • Ke RS Yan Kes
Penunjang,
Planning • Telpon Primer
Rehab
AKP 3 EP a), AKP 5 dilingkungan

EP a), PP 1 EP b).
Proses Pulang :
•Awal & durante
ranap →Std AKP 5
o 24-48 jam pra-pulang
•Kriteria o Penyiapan Yan dilingkungan Std AKP 5 EP d)
•Tim Multidisiplin o Kriteria pulang +
•Keterlibatan Pasien- o Resume pasien pulang
Kel o Transport
•Antisipasi masalah o dsb
•Program Edukasi
/Pelatihan
•EDD=Expected Discharge Planning
Discharge Date • Cegah Komplikasi
Pasca Discharge
• Cegah Readmisi
(Nico Lumenta, 2022)
57
58
h. 1/2
KARS Nico A. Lumenta

h. 2/2

(Code of Practice for Integrated Discharge Planning, Health Service Executive, 2008)
Maksud dan Tujuan AKP 3. Pelayanan berfokus pada pasien diterapkan dalam bentuk Asuhan Pasien
Terintegrasi yg bersifat integrasi horizontal dan vertikal. Pada integrasi horizontal kontribusi profesi tiap-tiap
profesional pemberi asuhan (PPA) adalah sama pentingnya atau sederajat. Pada integrasi vertikal pelayanan
berjenjang oleh/melalui berbagai unit pelayanan ke tingkat pelayanan yg berbeda maka peranan manajer
pelayanan pasien (MPP) penting untuk integrasi tsb dengan komunikasi yg memadai terhadap PPA.
Pelaksanaan asuhan pasien secara terintegrasi fokus pada pasien mencakup:
a) keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga; b) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
sebagai Ketua tim asuhan pasien oleh profesional pemberi asuhan (PPA) (clinical leader);
c) PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dgn kolaborasi interprofesional dibantu a.l. oleh Panduan Praktik Klinis
(PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur Klinis/clinical pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur,
Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi); d) Perencanaan pemulangan pasien
(P3)/discharge planning terintegrasi; e) asuhan gizi terintegrasi; dan f) MPP / case manager.
MPP bukan merupakan PPA aktif dan dlm menjalankan MnPP mempunyai peran minimal adalah
sbb:
a) memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien; b) mengoptimalkan terlaksananya
pelayanan berfokus pada pasien; c) mengoptimalkan proses reimbursemen; dan dengan fungsi
sbb; d) asesmen untuk MnPP; e) perencanaan untuk MnPP; f) komunikasi dan koordinasi; g)
edukasi dan advokasi; dan h) kendali mutu dan biaya pelayanan pasien.
Keluaran yg diharapkan dari kegiatan MnPP antara lain adalah:
a) pasien mendapat asuhan sesuai dengan kebutuhannya; b) terpelihara kesinambungan
pelayanan; c) pasien memahami/mematuhi asuhan dan peningkatan kemandirian pasien; d)
kemampuan pasien mengambil keputusan; e) keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan
keluarga; f) optimalisasi sistem pendukung pasien; g) pemulangan yg aman; dan h) kualitas
hidup dan kepuasan pasien.
Oleh karenanya, dalam pelaksanaan MnPP (MnPP), MPP mencatat pd lembar formulir A yg merupakan evaluasi awal
MnPP dan formulir B yg merupakan catatan implementasi MnPP. Kedua form tsb merupakan bgn rekam medis.
Pada form A dicatat a.l. identifikasi/skrining pasien utk kebutuhan pengelolaan MPP dan asesmen utk MnPP termasuk
rencana, identifikasi masalah - risiko - kesempatan, serta perencanaan MnPP, termsk memfasiltasi proses perencanaan
pemulangan pasien (discharge planning). Pada form B dicatat a.l. pelaksanaan rencana MnPP, monitoring, fasilitasi,
koordinasi, komunikasi dan kolaborasi, advokasi, hasil pelayanan, serta terminasi MnPP.
Agar kesinambungan asuhan pasien tidak terputus, RS harus menciptakan proses utk melaksanakan kesinambungan dan
koordinasi pelayanan di antara PPA, MPP, pimpinan unit, dan staf lain sesuai dgn regulasi RS di beberapa tempat.
a) Pelayanan darurat dan penerimaan ranap; b) Pelayanan diagnostik dan tindakan; c) Pelayanan bedah dan nonbedah;
d) Pelayanan rajal; dan e) Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya.
Proses koordinasi dan kesinambungan pelayanan dibantu oleh penunjang lain seperti PPK, alur klinis/clinical pathways,
rencana asuhan, format rujukan, daftar tilik/check list lain, dsb. Diperlukan regulasi utk proses koordinasi tsb.
(NB. MPP=Manajer Pelayanan Pasien; MnPP=Manajemen Pelayanan Pasien.)

Standar AKP 3.1. RS menetapkan bahwa setiap pasien harus memiliki dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) untuk memberikan asuhan kepada pasien.

a) RS telah menetapkan bahwa setiap pasien memiliki DPJP dan telah melakukan
asuhan pasien secara terkoordinasi dan terdokumentasi dalam rekam medis
pasien.
b) RS juga menetapkan proses perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan
pasien dari satu DPJP ke DPJP lain, termasuk bila terjadi perubahan DPJP
utama.
c) Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP utama sebagai koordinator
asuhan pasien.
AKP 3.1.
1. RS telah menetapkan bahwa R Bukti penetapan setiap pasien memiliki DPJP. 10 TP
setiap pasien memiliki DPJP dan D Bukti tentang setiap pasien memiliki DPJP dan telah 5 TS
telah melakukan asuhan pasien melakukan asuhan pasien secara terkoordinasi dan 0 TT
secara terkoordinasi dan terdokumentasi dalam rekam medis pasien.
terdokumentasi dalam rekam
medis pasien. W *DPJP, *Pasien/ keluarga.
2. RS juga menetapkan proses R 1)Regulasi tentang proses perpindahan tanggung jawab 10 TP
perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan pasien dari satu DPJP ke DPJP lain, 5 TS
koordinasi asuhan pasien dari satu termasuk bila terjadi perubahan DPJP Utama. 0 TT
DPJP ke DPJP lain, termasuk bila 2)Regulasi DPJP sbg ketua tim asuhan pasien (clinical leader):
terjadi perubahan DPJP utama. a. Lihat Std PP di Gambaran Umum tentang Asuhan Pasien
Terintegrasi poin a).
b. Lihat Std PAP 1.2 di maksud dan tujuan : “DPJP sbg ketua
tim PPA melakukan evaluasi / reviu berkala dan verifikasi
harian untuk memantau terlaksananya asuhan secara
terintegrasi dan membuat notasi sesuai dgn kebutuhan.”
3. Bila dilaksanakan rawat bersama D Bukti penetapan DPJP Utama bila dilakukan rawat bersama. 10 TP
ditetapkan DPJP utama sebagai 5 TS
koordinator asuhan pasien. W *DPJP, *Kepala instalasi ranap/kepala ruang ranap, *Pasien/ keluarga 0 TT
67
AKP 3.1. : DPJP dan DPJP Utama
1. Regulasi ttg DPJP dan DPJP Utama
2. Referensi : Panduan Pelaksanaan DPJP dan Case Manager, KARS Edisi 1
April 2015
3. Form utk EP 1 (nice to have)
PASIEN DPJP DPJP
Dr Sp / Dr Sp K UTAMA
(Kriteria)
Diab Mellitus Dr Sp PD 1. Dari DPJP ybs
Katarak Dr Sp M 2. Pertama kali
mengelola
Sinusitis Dr Sp THT-KL 3. Kondisi penyakit
Stroke Dr Sp N menonjol
4. Keinginan Pasien
5. Lain-lain
NB. Bila pasien dikelola oleh lebih dari satu DPJP, maka harus ada DPJP Utama. 68
Form Pencatatan DPJP
Utk setiap Pasien
Diagnosa DPJP DPJP Utama Ket

Nama Tgl Mulai Tgl Akhir Nama Tgl Mulai Tgl Akhir
DMT2 Dr A 1/2/14
SpPD
Sinusitis Dr B 3/2/14 Dr A SpPD 3/2/14 10/2/14
SpTHT
Ateroma Dr C SpB 6/2/14 8/2/14
Stroke H Dr D SpN 9/2/14
Dr D SpN 10/2/14 12/2/14
(Masuk Dr E SpAn, 12-2-14
ICU 12-2- KIC
14)
Maksud dan Tujuan AKP 3.1. Asuhan pasien diberikan oleh profesional pemberi asuhan (PPA)
yg bekerja sbg tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional dan DPJP berperan
sebagai ketua tim asuhan pasien oleh PPA (clinical leader).
Untuk mengatur kesinambungan asuhan selama pasien berada di RS, harus ada DPJP sebagai
individu yg bertanggung jawab mengelola pasien sesuai dengan kewenangan klinisnya, serta
melakukan koordinasi dan kesinambungan asuhan. DPJP yg ditunjuk ini tercatat namanya di
rekam medis pasien. DPJP/para DPJP memberikan keseluruhan asuhan selama pasien berada di
RS dapat meningkatkan a.l. kesinambungan, koordinasi, kepuasan pasien, mutu, keselamatan,
dan termasuk hasil asuhan. Individu ini membutuhkan kolaborasi dan komunikasi dengan PPA
lainnya.
Bila seorang pasien dikelola oleh lebih satu DPJP maka harus ditetapkan DPJP utama.
Sebagai tambahan, RS menetapkan kebijakan dan proses perpindahan tanggung jawab dari satu
DPJP ke DPJP lain.
d. Transfer Internal di Dalam RS
Standar AKP 4. RS menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada

proses transfer internal antar unit di dalam RS.

a) RS telah menerapkan proses transfer pasien antar unit pelayanan di
dalam RS dilengkapi dengan formulir transfer pasien.
b) Formulir transfer internal meliputi poin a) - g) pada maksud dan tujuan.
AKP 4.
1. RS telah menerapkan proses transfer pasien D Bukti penerapan proses transfer pasien antar 10 TP
antar unit pelayanan di dalam RS dilengkapi unit pelayanan di dalam rumah sakit dalam 5 TS
dengan formulir transfer pasien. formulir transfer pasien. 0 TT
W Staf klinis
2. Formulir transfer internal meliputi poin a) - g) D Form transfer meliputi: 10 TP
pada maksud dan tujuan. a) alasan admisi; 5 TS
b) temuan signifikan; 0 TT
c) diagnosis;
d) prosedur yang telah dilakukan;
e) obat-obatan;
f) perawatan lain yang diterima pasien; dan
g) kondisi pasien saat transfer.
72
Maksud dan Tujuan AKP 4. Selama diranap di RS, pasien mungkin dipindah dari satu pelayanan
atau dari satu unit ranap ke berbagai unit pelayanan lain atau unit ranap lain. Jika profesional
pemberi asuhan (PPA) berubah akibat perpindahan ini maka informasi penting terkait asuhan harus
mengikuti pasien. Pemberian obat dan tindakan lain dapat berlangsung tanpa halangan dan kondisi
pasien dapat dimonitor. Untuk memastikan setiap tim asuhan menerima informasi yg diperlukan
maka rekam medis pasien ikut pindah atau ringkasan informasi yg ada di rekam medis disertakan
waktu pasien pindah dan menyerahkan kepada tim asuhan yg menerima pasien.
Formulir transfer pasien internal meliputi:
a) Alasan admisi; b) Temuan signifikan; c) Diagnosis; d) Prosedur yg telah dilakukan; e) Obat-
obatan; f) Perawatan lain yg diterima pasien; dan g) Kondisi pasien saat transfer.
Bila pasien dalam pengelolaan manajer pelayanan pasien (MPP) maka kesinambungan proses tsb di
atas dipantau, diikuti, dan transfernya disupervisi oleh MPP.
e. Pemulangan (Discharge), Rujukan dan Tindak Lanjut
Standar AKP 5. RS menetapkan dan melaksanakan proses pemulangan pasien dari RS
berdasarkan kondisi kes pasien dan kebutuhan kesinambungan asuhan atau tindakan.
a) RS telah menetapkan kriteria pemulangan pasien sesuai dgn kondisi kesehatan dan
kebutuhan pelayanan pasien beserta edukasinya.
b) RS telah menetapkan kemungkinan pasien diizinkan keluar RS dalam jangka waktu
tertentu untuk keperluan penting. → R
c) Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan didokumentasikan dalam rekam medis
pasien dan diberikan kepada pasien secara tertulis. → D (ada DP, ada proses pulang)
d) Tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
pelayanan kesehatan baik perorangan ataupun dimana pasien untuk memberikan
pelayanan berkelanjutan.
AKP 5.
1. RS telah menetapkan kriteria R a) Kriteria pasien yang memerlukan Rencana Pemulangan 10 TP
pemulangan pasien sesuai dgn Pasien (discharge planning) yg dicatat di pengkajian awal (→ 5 TS
kondisi kesehatan dan kebutuhan AKP 3, PP 1.1) 0 TT
pelayanan pasien beserta b) Regulasi ttg kriteria pemulangan pasien sesuai dgn kondisi
edukasinya. kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien beserta
edukasinya meliputi:
1) kriteria pemulangan pasien sesuai kondisi kesehatan
2) kriteria pasien yang memerlukan kesinambungan asuhan
dirumah beserta edukasinya
2. RS telah menetapkan R Regulasi tentang penetapan kriteria tentang pasien yang 10 TP
kemungkinan pasien diizinkan diizinkan untuk keluar meninggalkan RS selama periode waktu - -
keluar RS dalam jangka waktu tertentu untuk keperluan penting. 0 TT
tertentu untuk keperluan penting. Catatan (di maksud dan tujuan): RS dapat menetapkan
kemungkinan pasien diizinkan keluar RS.
3. Penyusunan rencana dan D Bukti dalam ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut 10 TP
instruksi pemulangan dan dijelaskan kepada pasien/ keluarga serta ditanda tangani 5 TS
didokumentasikan dalam rekam oleh pasien/ keluarga. 0 TT
medis pasien dan diberikan kepada
pasien secara tertulis. W *DPJP, *PPJA, *Pasien/ keluarga. 75
AKP 5.
4. Tindak lanjut pemulangan pasien D Bukti pelaksanaan tindak lanjut pemulangan pasien yang 10 TP
bila diperlukan dapat ditujukan memerlukan rujukan kepada fasilitas pelayanan kesehatan 5 TS
kepada fasilitas pelayanan primer atau mandiri sesuai domisili pasien. 0 TT
kesehatan baik perorangan
ataupun dimana pasien untuk W *DPJP
memberikan pelayanan *Kepala ruang rawat inap
berkelanjutan. *Manajer Pelayanan Pasien
*Pasien/keluarga
76
Maksud dan Tujuan AKP 5. Merujuk atau mengirim pasien ke fasyankes, maupun perorangan di luar RS
didasarkan atas kondisi kesehatan pasien dan kebutuhannya untuk memperoleh kesinambungan asuhan.
DPJP dan PPA lainnya yg bertanggung jawab atas asuhan pasien berkordinasi menentukan kesiapan pasien
untuk pulang dari RS berdasarkan kriteria atau indikasi rujukan yg ditetapkan RS.
Rujukan ke dokter spesialis, rehabilitasi fisik atau kebutuhan upaya preventif di rumah dikoordinasikan dgn
keluarga pasien. Diperlukan proses yg terorganisir untuk memastikan bahwa kesinambungan asuhan dikelola
oleh tenaga kesehatan atau oleh sebuah fasyankes di luar RS. Pasien yg memerlukan perencanaan
pemulangan pasien (discharge planning) maka RS mulai merencanakan hal tsb sejak awal dan mencatatnya
di pengkajian awal pasien. Untuk menjaga kesinambungan asuhan dilakukan secara terintegrasi melibatkan
semua PPA terkait difasilitasi oleh manajer pelayanan pasien (MPP). Keluarga dilibatkan sesuai dengan
kebutuhan .
RS dapat menetapkan kemungkinan pasien diizinkan keluar RS dalam jangka waktu tertentu untuk keperluan
penting.
Standar AKP 5.1. Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk
semua pasien rawat inap yg keluar dari RS.
a) RS telah menetapkan Ringkasan pasien pulang meliputi a) - f) pada
maksud dan tujuan.
b) RS memberikan salinan ringkasan pasien pulang kepada pihak yg
berkepentingan dan tersimpan di dalam rekam medik.
c) Formulir Ringkasan pasien pulang dijelaskan kepada pasien dan atau
keluarga. → juga ttd !!
4 copy Ringkasan pasien pulang untuk : 1. PPA yg menangani
pasca pulang, 2. Pasien, 3.Penjamin, 4 di RM
AKP 5.1.
1. RS telah menetapkan R 1) Regulasi tentang penetapan ringkasan pasien pulang meliputi: a) 10 TP
Ringkasan pasien pulang indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan komorbiditas lain; b) 5 TS
meliputi a) - f) pada temuan fisik penting dan temuan-temuan lain; c) tindakan diagnostik 0 TT
maksud dan tujuan. dan prosedur terapi yang telah dikerjakan; d) obat yg diberikan
selama diranap dengan potensi akibat efek residual setelah obat tidak
diteruskan dan semua obat yg harus digunakan di rumah; e) kondisi
pasien (status present); dan f) instruksi tindak lanjut.
2) Salinan Ringkasan pasien pulang minimal berjumlah empat,
diperuntukkan: 1. Di Rekam Medis, 2.Diberikan kepada tenaga
Kesehatan yg bertanggung jawab memberikan tindak lanjut asuhan, 3.
Pasien/Keluarga, 4. Penjamin.
2. RS memberikan D Bukti pelaksanaan pemberian salinan ringkasan pulang kepada pihak 10 TP
salinan ringkasan pasien yang berkepentingan dan tersimpan di dalam rekam medik. 5 TS
pulang kepada pihak yg 0 TT
berkepentingan dan W *DPJP
tersimpan di dalam *Kepala unit rawat inap
rekam medik. *Staf Rekam Medis
*Pasien/keluarga
79
AKP 5.1.
3. Formulir Ringkasan D Bukti pelaksanaan ringkasan pulang sudah dijelaskan kepada pasien/ 10 TP
pasien pulang dijelaskan keluarga dan ringkasan pulang ditandatangani pasien/keluarga 5 TS
kepada pasien dan atau 0 TT
keluarga. W *DPJP
*PPJA
*Pasien/ keluarga
80
Maksud dan Tujuan AKP 5.1. Ringkasan pasien pulang memberikan gambaran ttg pasien yg dirawat di
RS. Ringkasan dapat digunakan oleh Nakes yg bertanggung jawab memberikan tindak lanjut asuhan.
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) meliputi:
a) Indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan komorbiditas lain; b) Temuan fisik penting dan
temuan2 lain; c) Tindakan diagnostik dan prosedur terapi yg telah dikerjakan; d) Obat yg diberikan
selama di ranap dengan potensi akibat efek residual setelah obat tidak diteruskan dan semua obat yg
harus digunakan di rumah; e) Kondisi pasien (status present); dan f) Instruksi tindak lanjut.
Ringkasan pasien pulang dijelaskan dan ditandatangani oleh pasien/keluarga karena memuat instruksi
tindak lanjut. Ringkasan pasien pulang dibuat sebelum pasien keluar dari RS oleh DPJP. Satu salinan/copy
dari ringkasan diberikan kepada tenaga kesehatan yg bertanggung jawab memberikan tindak lanjut asuhan
kpd pasien. Satu salinan diberikan kepada pasien sesuai dgn regulasi RS yg mengacu pada peraturan
perundangan yg berlaku. Satu salinan diberikan kepada penjamin. Salinan ringkasan berada di rekam medis
pasien.
Standar AKP 5.2. RS menetapkan proses untuk mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien
dan memberitahu staf RS bhw mereka berniat keluar RS serta menolak rencana asuhan medis.
a) RS telah menetapkan proses untuk mengelola pasien rajal dan ranap yg menolak rencana
asuhan medis termasuk keluar RS atas permintaan sendiri dan pasien yg menghendaki
penghentian pengobatan. → R
b) Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien ttg risiko medis akibat asuhan medis yg belum
lengkap.
c) Pasien keluar RS atas permintaan sendiri, ttpi tetap mengikuti proses pemulangan pasien
d) Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yg memberi asuhan berikutnya kpd pasien diberitahu ttg
kondisi tsb.
e) Ada dokumentasi RS melakukan pengkajian utk mengetahui alasan pasien keluar RS apakah
permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau tdk melanjutkan program pengobatan.
AKP 5.2.
1. RS telah menetapkan proses utk R Penetapan tentang proses mengelola pasien rawat jalan dan 10 TP
mengelola pasien rajal dan ranap rawat inap yang menolak rencana asuhan medis termasuk - -
yg menolak rencana asuhan medis keluar RS atas permintaan sendiri dan pasien yg menghendaki 0 TT
termasuk keluar RS atas penghentian pengobatan.
permintaan sendiri dan pasien yg
menghendaki penghentian
pengobatan.
2. Ada bukti pemberian edukasi D Bukti pelaksanaan pemberian edukasi kepada pasien tentang 10 TP
kepada pasien ttg risiko medis risiko medis akibat asuhan medis yang belum lengkap. Risiko 5 TS
akibat asuhan medis yg belum terhadap dirinya atau lingkungan sekitarnya. 0 TT
lengkap.
W *DPJP
3. Pasien keluar RS atas D Bukti pelaksanaan pasien keluar RS atas permintaan sendiri 10 TP
permintaan sendiri, ttpi tetap tetap mengikuti proses pemulangan pasien. 5 TS
mengikuti proses pemulangan 0 TT
pasien. W *DPJP, *PPJA, *Kepala ruang unit pelayanan.
83
AKP 5.2.
4. Dokter keluarga (bila ada) atau D Bukti pelaksanaan pemberian informasi kepada dokter 10 TP
dokter yg memberi asuhan keluarga atau dokter yang memberi asuhan berikutnya terkait 5 TS
berikutnya kpd pasien diberitahu pasien yang pulang atas permintaan sendiri pada EP b). 0 TT
ttg kondisi tsb
W *DPJP, *PPJA, *Kepala ruang unit pelayanan
5. Ada dokumentasi RS melakukan D Bukti dokumentasi dan evaluasi berupa pengkajian utk 10 TP
pengkajian utk mengetahui alasan mengetahui alasan pasien keluar RS apakah permintaan 5 TS
pasien keluar RS apakah sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak melanjutkan 0 TT
permintaan sendiri, menolak
program pengobatan, baik individual maupun agregat per
asuhan medis, atau tdk
melanjutkan program pengobatan. satuan waktu.
W *Kepala unit pelayanan, *Unit Mutu/ PMKP.
84
Standar AKP 5.3. RS menetapkan proses untuk mengelola pasien yg
menolak rencana asuhan medis, yg melarikan diri

a) Ada regulasi yg mengatur pasien ranap dan rajal yg meninggalkan RS
tanpa pemberitahuan (melarikan diri).
b) RS melakukan identifikasi pasien menderita penyakit yg
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
c) RS melaporkan kepada pihak yg berwenang bila ada indikasi kondisi
pasien yg membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
AKP 5.3.
1. Ada regulasi yg mengatur pasien R Regulasi tentang pengaturan pasien rawat inap dan rawat jalan 10 TP
ranap dan rajal yg meninggalkan yang meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan - -
RS tanpa pemberitahuan (melarikan diri) a.l. pencatatan di rekam medis, identifikasi 0 TT
(melarikan diri). pasien yang cenderung membahayakan dirinya (misalnya
bunuh diri), atau linkungannya (misalnya penyakit menular,
pasien agresif).
2. RS melakukan identifikasi pasien D Bukti pelaksanaan identifikasi pasien menderita penyakit yang 10 TP
menderita penyakit yg membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan. Pencatatan 5 TS
membahayakan dirinya sendiri atau dilakukan di pengkajian awal. 0 TT
lingkungan.
W *Staf klinis.
3. RS melaporkan kepada pihak yg D Bukti pemberian laporan kepada pihak yang berwenang bila 10 TP
berwenang bila ada indikasi ada indikasi kondisi pasien yang membahayakan dirinya 5 TS
kondisi pasien yg membahayakan sendiri atau lingkungan. 0 TT
dirinya sendiri atau lingkungan.
W *Direktur RS
*Manajer terkait.
86
Maksud dan Tujuan AKP 5.2 dan AKP 5.3. Jika seorang pasien ranap atau rajal telah selesai
menjalani pemeriksaan lengkap dan sudah ada rekomendasi tindakan yg akan dilakukan, kmd
pasien memutuskan meninggalkan RS maka pasien ini dianggap sbg pasien dan menolak rencana
asuhan medis. Pasien ranap dan rajal (termasuk pasien dari unit GD) berhak menolak tindakan
medis dan keluar RS. Pasien ini menghadapi risiko karena menerima pelayanan atau tindakan tidak
lengkap yg berakibat terjadi kerusakan permanen atau kematian. Jika seorang pasien ranap atau
rajal minta untuk keluar dari RS tanpa persetujuan dokter maka pasien harus diberitahu ttg risiko
medis oleh dokter yg membuat rencana asuhan atau tindakan dan proses keluarnya pasien sesuai
dgn regulasi RS. Jika pasien mempunyai dokter keluarga maka dokter keluarga tsb harus diberitahu
ttg keputusan pasien. Bila tidak ada dokter keluarga maka pasien dimotivasi untuk
mendapat/mencari pelayanan kesehatan lebih lanjut. Harus diupayakan agar mengetahui alasan
mengapa pasien keluar menolak rencana asuhan medis. RS perlu mengetahui alasan ini agar dapat
melakukan komunikasi lebih baik dengan pasien dan atau keluarga pasien dalam rangka
memperbaiki proses.
Jika pasien menolak rencana asuhan medis tanpa memberi tahu siapapun di dalam
RS atau ada pasien rajal yg menerima pelayanan kompleks atau pelayanan untuk
menyelamatkan jiwa, seperti kemoterapi atau terapi radiasi, tidak kembali ke RS maka
RS harus berupaya menghubungi pasien utk memberi tahu ttg potensi risiko bahaya
yg ada. RS menetapkan regulasi untuk proses ini sesuai dengan peraturan perUUan
yg berlaku, termasuk RS membuat laporan ke dinas kes atau kementerian kes ttg
kasus infeksi dan memberi informasi ttg pasien yg mungkin mencelakakan dirinya
atau orang lain.
f. Rujukan Pasien Rujuk : RS hrs “memimpin” rujukan
Standar AKP 5.4. Pasien dirujuk ke fasyankes lain berdasar atas kondisi pasien utk memenuhi
kebutuhan asuhan berkesinambungan dan sesuai dgn kemampuan faskes penerima untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
a) Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan perUUan.
b) Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien.
c) RS yg merujuk memastikan bahwa faskes yg menerima dpt memenuhi kebutuhan pasien yg dirujuk.
d) Ada kerjasama RS yg merujuk dengan RS yg menerima rujukan yg sering dirujuk.
Ringkasan poin2 Std AKP 5.4, 5.5, 5.6. : (perhatikan a sd f di 5.6.) 6) Perbekalan : obat, alkes dsb – 5.5 ep c
1) Indikasi rujuk dan kebutuhan yan selanjutnya - 5.4 ep b 7) Form rujukan : a.l. nama staf yg menyetujui
2) Cari RS yg dpt memenuhi kebutuhan – 5.4 ep c Penerimaan, ada abjad a) sd f) – 5.6 ep a
3) MOU RS yg “sering” dirujuk – 5.4 ep d 8) Transportasi - 6
4) “PIC” proses rujuk : a,l, MPP – 5.5 ep a 9) Persetujuan pasien – Acuan PMK 5.4 ep a
5) Pendamping di ambulans – 5.5 ep d 10) Proses rujukan dievaluasi – 5.6 ep d
11) Rujukan Pemeriksaan – 5.4 M&T
AKP 5.4.
1. Ada regulasi tentang rujukan R Regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan perUUan. 10 TP
sesuai dengan peraturan perUUan. - -
0 TT
2. Rujukan pasien dilakukan sesuai D Bukti tentang pelaksanaan rujukan pasien sesuai dengan 10 TP
dengan kebutuhan kesinambungan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien 5 TS
asuhan pasien. 0 TT
3. RS yg merujuk memastikan D Bukti tentang kepastian fasilitas kesehatan yang menerima 10 TP

bahwa faskes yg menerima dpt dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk. 5 TS
memenuhi kebutuhan pasien yg 0 TT
dirujuk. W *DPJP
*Staf keperawatan
*Petugas Ambulans
4. Ada kerjasama RS yg merujuk R Regulasi tentang kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan 10 TP
dengan RS yg menerima rujukan rumah sakit yang sering dirujuk - -
yg sering dirujuk. 0 TT
90
Maksud dan Tujuan AKP 5.4. Pasien dirujuk ke faskes lain didasarkan atas
kondisi pasien dan kebutuhan untuk memperoleh asuhan berkesinambungan.
Rujukan pasien a.l. untuk memenuhi kebutuhan pasien atau konsultasi spesialistik
dan tindakan, serta penunjang diagnostik. Jika pasien dirujuk ke RS lain, yg
merujuk harus memastikan fasilitas kesehatan penerima menyediakan pelayanan
yg dapat memenuhi kebutuhan pasien dan mempunyai kapasitas menerima pasien.
Diperoleh kepastian terlebih dahulu dan kesediaan menerima pasien serta
persyaratan rujukan diuraikan dalam kerja sama formal atau dalam bentuk
perjanjian. Ketentuan seperti ini dapat memastikan kesinambungan asuhan
tercapai dan kebutuhan pasien terpenuhi. Rujukan terjadi juga ke faskes lain
dengan atau tanpa ada perjanjian formal.
Standar AKP 5.5. RS menetapkan proses rujukan untuk memastikan pasien pindah
dengan aman.

a) RS memiliki staf yg bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk utk
memastikan pasien diterima di RS rujukan yg dpt memenuhi kebutuhan pasien.
b) Selama proses rujukan ada staf yg kompeten sesuai dengan kondisi pasien yg selalu
memantau dan mencatatnya dalam rekam medis.
c) Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
d) RS memiliki proses serah terima pasien antara staf pengantar (pendamping) dan yg
menerima.
e) Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yg dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan.
AKP 5.5.
1. RS memiliki staf yg bertanggung R Regulasi tentang penetapan staf yang bertanggung jawab 10 TP
jawab dalam pengelolaan rujukan dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk memastikan - -
termasuk utk memastikan pasien pasien diterima di RS rujukan yang dapat memenuhi 0 TT
diterima di RS rujukan yg dpt kebutuhan pasien.
memenuhi kebutuhan pasien.
2. Selama proses rujukan ada staf D Bukti tentang pelaksanaan proses rujukan ada staf yg 10 TP
yg kompeten sesuai dengan kompeten sesuai dengan kondisi pasien dan yang selalu 5 TS
kondisi pasien yg selalu memantau memantau dan mencatatnya dalam rekam medis. 0 TT
dan mencatatnya dalam rekam
medis. W *Staf keperawatan, *Petugas pendamping.
3. Selama proses rujukan tersedia O Lihat ketersediaan obat, bahan medis habis pakai, alat 10 TP
obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan 5 TS
kesehatan, dan peralatan medis kondisi pasien selama proses rujukan. 0 TT
sesuai dengan kebutuhan kondisi
pasien. W *Staf keperawatan, *Staf farmasi, *Petugas ambulans
93
AKP 5.5.
4. RS memiliki proses serah terima D Bukti tentang pelaksanaan serah terima pasien antara staf 10 TP
pasien antara staf pengantar pengantar dan yang menerima dalam form rujukan. 5 TS
(pendamping) dan yg menerima. 0 TT
W *Staf terkait
*Petugas ambulans
5. Pasien dan keluarga dijelaskan D Bukti tentang penjelasan kepada pasien dan keluarga apabila 10 TP
apabila rujukan yg dibutuhkan rujukan yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. 5 TS
tidak dapat dilaksanakan. 0 TT
W *Staf terkait
*Pasien/ keluarga
94
Maksud dan Tujuan AKP 5.5. Rujukan pasien sesuai dgn kondisi pasien menentukan kualifikasi staf
pendamping yg memonitor dan menentukan jenis peralatan medis khusus. Selain itu, harus dipastikan
fasyankes penerima menyediakan pelayanan yg dapat memenuhi kebutuhan pasien dan mempunyai kapasitas
pasien dan jenis teknologi medis. Diperlukan proses konsisten melakukan rujukan pasien untuk memastikan
keselamatan pasien. Proses ini menangani:
a) Ada staf yg bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk memastikan pasien diterima di RS
rujukan yg dapat memenuhi kebutuhan pasien;
b) Selama dalam proses rujukan ada staf yg kompeten sesuai dgn kondisi pasien yg selalu memonitor dan
mencatatnya dalam rekam medis;
c) Dilakukan identifikasi kebutuhan obat, bahan medis habis pakai, alkes dan peralatan medis yg dibutuhkan
selama proses rujukan;
d) Dalam proses pelaksanaan rujukan, ada proses serah terima pasien antara staf pengantar dan yg menerima.
RS melakukan evaluasi terhadap mutu dan keamanan proses rujukan untuk memastikan pasien telah ditransfer
dengan staf yg kompeten dan dgn peralatan medis yg tepat.
Standar AKP 5.6. RS menetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan
dan dicatat di rekam medis pasien.
a) Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yg
menerima dan nama orang yg menyetujui menerima pasien.
b) Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien,
dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut.
c) Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan intervensi yg sudah
dilakukan.
d) Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan keselamatan pasien.
AKP 5.6.
1. Dokumen rujukan berisi nama D 1) Bukti form rujukan berisi minimal poin a) – f) di maksud dan 10 TP
dari fasilitas pelayanan kesehatan tujuan : a) identitas pasien; b) hasil pemeriksaan (anamesis, 5 TS
yg menerima dan nama orang yg pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang) yang telah 0 TT
menyetujui menerima pasien. dilakukan; c) diagnosis kerja; d) terapi dan/atau tindakan
yang telah diberikan; e) tujuan rujukan; dan f) nama dan
tanda tangan Nakes yg memberikan pelayanan rujukan.
2) Bukti form rujukan memuat nama dari fasyankes yg
menerima dan nama orang yg menyetujui menerima pasien.
2. Dokumen rujukan berisi alasan D Bukti form rujukan memuat alasan pasien dirujuk, memuat kondisi 10 TP
pasien dirujuk, memuat kondisi pasien, pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut. 5 TS
dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut. 0 TT
3. Dokumen rujukan juga memuat D Bukti form rujukan memuat prosedur dan intervensi yang sudah 10 TP
prosedur dan intervensi yg sudah dilakukan. 5 TS
dilakukan. 0 TT
4. Proses rujukan dievaluasi dalam D Bukti tentang pelaksanaan evaluasi proses rujukan dalam aspek 10 TP
aspek mutu dan keselamatan pasien. mutu dan keselamatan pasien. 5 TS
W *Komite mutu RS, *Kepala unit pelayanan. 0 TT
97
Maksud dan Tujuan AKP 5.6. Informasi tentang pasien yg dirujuk disertakan bersama dgn pasien untuk
menjamin kesinambungan asuhan. Formulir rujukan berisi:
a) Identitas pasien; b) Hasil pemeriksaan (anamesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang) yg
telah dilakukan; c) Diagnosis kerja; d) Terapi dan/atau tindakan yg telah diberikan; e) Tujuan rujukan; dan
f) Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yg memberikan pelayanan rujukan.
Dokumentasi juga memuat nama fasyankes dan nama orang di fasyankes yg menyetujui menerima pasien,
kondisi khusus untuk rujukan (seperti kalau ruangan tersedia di penerima rujukan atau ttg status pasien).
Juga dicatat jika kondisi pasien atau kondisi pasien berubah selama ditransfer (misalnya, pasien meninggal
atau membutuhkan resusitasi). Dokumen lain yg diminta sesuai dengan kebijakan RS (misalnya, tanda
tangan perawat atau dokter yg menerima serta nama orang yg memonitor pasien dalam perjalanan rujukan)
masuk dalam catatan. Dokumen rujukan diberikan kepada fasyankes penerima bersama dgn pasien.
Catatan setiap pasien yg dirujuk ke fasyankes lainnya memuat juga dokumentasi selama proses rujukan.
Jika proses rujukan menggunakan transportasi dan tenaga pendamping dari pihak ketiga, RS memastikan
ketersediaan kebutuhan pasien selama perjalanan dan melakukan serah terima dengan petugas tsb.
Standar AKP 5.7. Untuk pasien rajal yg membutuhkan asuhan yg kompleks
atau diagnosis yg kompleks dibuat catatan tersendiri Profil Ringkas Medis
Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PPA. → Form PRMRJ
a) RS telah menetapkan kriteria pasien rajal dengan asuhan yg kompleks atau yg
diagnosisnya kompleks diperlukan PRMRJ meliputi poin a-d dalam maksud tujuan.
b) RS memiliki proses yg dapat dibuktikan bahwa PRMRJ mudah ditelusur dan mudah
di-review.
c) Proses tsb dievaluasi untuk memenuhi kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
serta keselamatan pasien.
→ *Kriteria pasien (Ep a), *Form PRMRJ (Std dan M&T), *Evaluasi
AKP 5.7.
1. RS telah menetapkan kriteria R Regulasi tentang penetapan kriteria pasien rawat jalan yang 10 TP
pasien rajal dengan asuhan yg asuhannya kompleks sehingga memerlukan lembar ringkasan 5 TS
kompleks atau yg diagnosisnya PRMRJ meliputi: a) Identifikasi pasien yang menerima asuhan 0 TT
kompleks diperlukan PRMRJ kompleks atau dengan diagnosis kompleks. b) Identifikasi
meliputi poin a-d dalam maksud informasi yang dibutuhkan oleh para DPJP yang menangani
tujuan. pasien tsb. c) Menentukan proses yg digunakan untuk
memastikan bahwa informasi medis yang dibutuhkan DPJP
tersedia dalam format mudah ditelusur (easy-to retrieve) dan
mudah di-review. d) Evaluasi hasil implementasi proses
untuk mengkaji bahwa informasi dan proses memenuhi
kebutuhan DPJP.
2. RS memiliki proses yg dapat D Bukti pelaksanaan/ adanya lembar ringkasan PRMRJ. 10 TP
dibuktikan bahwa PRMRJ mudah 5 TS
ditelusur dan mudah di-review. S Peragaan bahwa PRMRJ mudah ditelusur dan mudah di-review 0 TT
3. Proses tsb dievaluasi untuk D Bukti tentang pelaksanaan evaluasi proses pada EP b) untuk 10 TP
memenuhi kebutuhan para DPJP peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 5 TS
dan meningkatkan mutu serta 0 TT
keselamatan pasien. W *Staf klinis, *Staf Rekam Medis, *Komite mutu RS.
100
Form PRMRJ Nama Pasien :….
EP a) (Kolom ttg Obat ? Mungkin diperlukan)

1 2 3 4 5 6 7
Tgl- Dr Sp Diagnosis Uraian Klinis Penting Rencana Remarks/ Paraf
jam Penting Penting Catatan penting
2/4 SpJP CAD nyeri dada 3 hari lalu Diagnostik Bila toleransi cukup ->
Bila indikasi :PCI
–Stent
4/4 SpPD- CKD gr 5 On regular HD Tx ginjal Calon donor sedang ->
KGH diperiksa
12/4 SpP PPOK Pengobatan memadai Rutin control per Perbaikan klinis 2 mgg ->
2 bulan terakir
18/4 SpPD- SLE 3 bulan ini flare up ringan 2 Pengobatan akan Hindari matahari langs ->
KAI X dinilai akhir bulan
ini
25/4 Sp BU BPH Rest urine minimal Obat teruskan Priksa ulang PSA & ->
PSA 9,2 USG Prostat
Maksud dan Tujuan AKP 5.7. Jika RS memberikan asuhan dan tindakan berlanjut
kpd pasien dgn diagnosis kompleks dan atau yg membutuhkan asuhan kompleks
(misalnya, pasien yg datang bbrp kali dgn masalah kompleks, menjalani tindakan bbrp
kali, datang di beberapa unit klinis, dsb) maka kemungkinan dapat bertambahnya
diagnosis dan obat, perkembangan riwayat penyakit, serta temuan pada pemeriksaan
fisik. Oleh karena itu, untuk kasus seperti ini harus dibuat ringkasannya. Sangat
penting bagi setiap PPA yg berada di berbagai unit yg memberikan asuhan kepada
pasien ini mendapat akses ke informasi Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)
tsb.
PRMRJ memuat informasi, termasuk:
PRMRJ memuat informasi, termasuk:
a) Identifikasi pasien yg menerima asuhan kompleks atau dgn diagnosis kompleks
(seperti pasien di klinis jantung dgn berbagai komorbiditas a.l. DM tipe 2, total knee
replacement, gagal ginjal tahap akhir, dan sebagainya. Atau pasien di klinis neurologik
dgn berbagai komorbiditas).
b) Identifikasi informasi yg dibutuhkan oleh para DPJP yg menangani pasien tsb
c) Menentukan proses yg digunakan utk memastikan bhw informasi medis yg
dibutuhkan DPJP tersedia dalam format mudah ditelusur (easy-to retrieve) dan mudah
di-revieu.
d) Evaluasi hasil implementasi proses utk mengkaji bhw informasi dan proses
memenuhi kebutuhan DPJP.
g. Transportasi
Standar AKP 6. RS menetapkan proses transportasi dalam merujuk, memindahkan atau pemulangan,
pasien ranap dan rajal utk memenuhi kebutuhan pasien.
a) RS memiliki proses transportasi pasien sesuai dengan kebutuhannya yg meliputi pengkajian kebutuhan
transportasi, SDM, obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, peralatan medis dan persyaratan PPI yg
sesuai dgn kebutuhan pasien.
b) Bila RS memiliki kendaraan transport sendiri, ada bukti pemeliharan kendaraan tsb sesuai dgn peraturan
perUUan.
c) Bila RS bekerja sama dgn jasa transport pasien mandiri, ada bukti kerjasama tsb dan evaluasi berkala dari RS
mengenai kelayakan kendaraan transport, memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan keselamatan
transportasi.
d) Kriteria alat transportasi yg digunakan untuk merujuk, memindahkan, atau memulangkan pasien ditentukan
oleh RS (staf yg kompeten), harus sesuai dgn Program PPI, memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi.
→ *Pengkajian kebutuhan transportasi Ep a, *Manajemen keluhan (M&T), *Kontrak bila pihak luar (Ep c)
AKP 6.
1. RS memiliki proses transportasi D Bukti tentang pengkajian: 10 TP
pasien sesuai dengan 1) kebutuhan transportasi pasien, 5 TS
kebutuhannya yg meliputi 2) SDM : pendamping pasien 0 TT
pengkajian kebutuhan transportasi, 3) obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, peralatan
SDM, obat, bahan medis habis medis dan
pakai, alat kesehatan, peralatan 4) persyaratan PPI yang sesuai dengan kebutuhan pasien
medis dan persyaratan PPI yg untuk proses transportasi pasien.
sesuai dgn kebutuhan pasien.
W *Staf klinis.
2. Bila RS memiliki kendaraan D Bukti tentang pelaksanaan pemeliharan kendaraan tersebut 10 TP
transport sendiri, ada bukti 5 TS
pemeliharan kendaraan tsb sesuai W *Staf terkait 0 TT
dgn peraturan perUUan. *Sopir ambulans.
105
AKP 6.
3. Bila RS bekerja sama dgn jasa D Bukti kontrak layanan transportasi dan pelaksanaan evaluasi 10 TP
transport pasien mandiri, ada bukti berkala dari rumah sakit mengenai kelayakan kendaraan 5 TS
kerjasama tsb dan evaluasi berkala transportasi, memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan 0 TT
dari RS mengenai kelayakan keselamatan transportasi sesuai kontrak kerja sama
kendaraan transport, memenuhi
aspek mutu, keselamatan pasien W *Staf terkait
dan keselamatan transportasi. *Sopir ambulans.
4. Kriteria alat transportasi yg R Regulasi tentang kriteria alat transportasi yang digunakan 10 TP
digunakan untuk merujuk, untuk merujuk, memindahkan, atau memulangkan pasien - -
memindahkan, atau memulangkan harus sesuai dengan Program PPI, memenuhi aspek mutu, 0 TT
pasien ditentukan oleh RS (staf yg keselamatan pasien dan keselamatan transportasi.
kompeten), harus sesuai dgn
Program PPI, memenuhi aspek
mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi.
106
Maksud dan Tujuan AKP 6. Proses merujuk, memindahkan, dan memulangkan pasien membutuhkan
pemahaman ttg kebutuhan transpor pasien. Jenis kendaraan untuk transportasi berbagai macam, mungkin
ambulans atau kendaraan lain milik RS atau berasal dari sumber yg diatur oleh keluarga atau teman. Jenis
kendaraan yg diperlukan bergantung pada kondisi dan status pasien. Kendaraan transportasi milik RS
harus tunduk pada peraturan perundangan yg mengatur ttg kegiatan operasionalnya, kondisi, dan
perawatan kendaraan. RS mengidentifikasi kegiatan transportasi yg berisiko terkena infeksi dan
menentukan strategi mengurangi risiko infeksi. Persediaan obat dan perbekalan medis yg harus tersedia
dalam kendaraan bergantung pada pasien yg dibawa. Jika RS membuat kontrak layanan transportasi
maka RS harus dapat menjamin bahwa kontraktor harus memenuhi standar untuk mutu dan keselamatan
pasien dan kendaraan. Jika layanan transpor diberikan oleh KemKes atau DinKes, perusahaan asuransi,
atau organisasi lain yg tidak berada dalam pengawasan RS maka masukan dari RS ttg keselamatan dan
mutu transpor dapat memperbaiki kinerja penyedia pelayanan transpor. Dalam semua hal, RS melakukan
evaluasi terhadap mutu dan keselamatan pelayanan transportasi. Hal ini termasuk penerimaan, evaluasi,
dan tindak lanjut keluhan terkait pelayanan transportasi.
KELAS WORKSHOP INTERNAL ONLINE
STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT KEMENTERIAN KESEHATAN R.I
DILENGKAPI DENGAN INSTRUMEN AKREDITASI RS KOMISI AKREDITRASI
RUMAH SAKIT (KARS), PERSI WILAYAH NTT
HARI KAMIS – JUMAT TANGGAL 09 – 10 JUNI 2022
Instrumen Survei KARS :

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM,
Akses dan Kontinuitas MHKes, FISQua.
Pelayanan (AKP) Komisi Akreditasi Rumah Sakit

STANDAR AKREDITASI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

STANDAR AKREDITASI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KELAS WORKSHOP INTERNAL ONLINE

STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT KEMENTERIAN KESEHATAN R.I

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro,

Starkes + Instrumen Survei KARS

(Kepmen No HK.01.07/ MENKES/

1. Pahami “Sistem” dari

(Nico Lumenta, 2022)

(AKP, PP, PAP, PAB,

(AKP, PAP, PAB, PKPO, 2 Pemberian Pelayanan

*Asuhan Pasien Terintegrasi

10. PPA yg melakukan pengkajian, harus kompeten-berwenang: →PP 1.

W *Staf klinis IGD

W *Staf medis, *Staf keperawatan

Elemen Penilaian AKP 1.3.

W *Staf medis, *Staf keperawatan, *Pasien

Tgl Uraian Penjelasan/ Pemberi Penjelasan Pasien/Keluarga

Nama Paraf Nama Paraf

Standar AKP 2. RS menetapkan proses penerimaan dan pendaftaran pasien

Elemen Penilaian AKP 2.

W *Staf medis, *Staf keperawatan, * Petugas

W *Dokter, *Perawat, *MPP.

a. Ketersediaan tempat tidur rawat inap;

(→ Skrining pasien (kriteria) yg perlu ditangani MPP)

W *DPJP, *PPJA, *PPA lain

Yan Kes (MPP bukan

✓ MPP bukanlah PPA aktif Yan Case Manager

MPP Pasien Kebutuhan

1. Pemahaman Pasien ttg asuhan

Perenca Implemen Tindak Proses Evalua

Stratifik Kedalaman fase ini bervariasi berdasarkan pada Komunikasi

(CCMC, Commission for Case Manager Certification, 2011)

Manfaat MPP untuk RS:

Pra Admisi : Yan

AKP 3 EP a), AKP 5 dilingkungan

KARS Nico A. Lumenta

KARS Nico A. Lumenta

(NB. MPP=Manajer Pelayanan Pasien; MnPP=Manajemen Pelayanan Pasien.)

Elemen Penilaian AKP 3.1.

Diagnosa DPJP DPJP Utama Ket

Standar AKP 4. RS menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada

Elemen Penilaian AKP 4.

W *Kepala unit pelayanan, *Unit Mutu/ PMKP.

Elemen Penilaian AKP 5.3.

3. RS yg merujuk memastikan D Bukti tentang kepastian fasilitas kesehatan yang menerima 10 TP

Elemen Penilaian AKP 5.5.

EP a) (Kolom ttg Obat ? Mungkin diperlukan)

Instrumen Survei KARS :

Anda mungkin juga menyukai

W Staf medis, Staf keperawatan

W Staf medis, Staf keperawatan, *Pasien

W Staf medis, Staf keperawatan, * Petugas

W Dokter, Perawat, *MPP.

W DPJP, PPJA, *PPA lain

W Kepala unit pelayanan, Unit Mutu/ PMKP.