FORMULIR SKRINING PASIEN DARI LUAR

RUMAH SAKIT

I. Identitas Pasien
a. Nama Pasien :
b. Umur, Jenis Kelamin :
c. Alamat :
II. Waktu Skrining :
Lokasi Skrining :
Petugas Skrining :
III. Alasan merujuk :
IV. Skrining resiko penularan infeksi :
□ Dengan suspek / konfirmasi airborne disease □ Tidak beresiko penularan airborne disease
IV. Anamnesis

V. Diagnosis

VI. Keadaan Pasien

a. Keadaan Umum. :
b. Tanda – tanda Vital :
Kesadaran : GCS ( E V M )
Tekanan Darah : mmHg ; Nadi : x/menit ; Suhu : °C ; RR : x/menit ; SpO2 : %

VII. Penatalaksanaan
a. Terapi

b. Tindakan

VIII. Rencana Tindak Lanjut

IX. HAND OVER

( ) Resusitasi ( ) Bedah ( ). Interna ( ) Obstetri-Ginekologi ( ) Anak ( ) ……………………………………
X. KETERANGAN Kupang, ………………………
( ) Terima ( ) Tolak
Petugas Jaga
Alasan: Saran:

(……………………………)
Tanda Tangan & Nama Jelas