RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI

JL. W. Monginsidi No. 3 Kupang

TELP. 08113811012,08113811013/3811014
Email : rumahsakitmamami@yahoo.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI

NOMOR: 019/SK/DIR/II/2019
TENTANG
KEBIJAKAN RUJUKAN PASIEN

DIREKTUR RUMAH SAKIT MAMAMI UMUM

Menimbang : 1. bahwa dalam upaya memenuhi kebutuhan asuhan pasien yang

berkesinambungan yang tidak dapat ditangani Rumah Sakit Mamami,
maka perlu dilakukan rujukan pasien yang memadai;
2. bahwa agar pelaksanaan rujukan pasien dapat terlaksana dengan baik,
perlu adanya kebijakan rujukan dalam melakukan rujukan pasien ke
rumah sakit lain;
3. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam (1) dan
(2) di atas, maka dipandang

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

Tenaga Kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang
Praktik Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 001 Tahun 2012 Tentang
Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan Persetujuan Kedokteran.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan
Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MAMAMI KUPANG
TENTANG KEBIJAKAN RUJUKAN PASIEN
Kedua : Kebijakan Rujukan Pasien di Rumah Sakit Mamami Kupang terlampir
dalam keputusan Direktur Rumah Sakit Mamami Kupang Nomor:
019/SK/DIR/II/2019
Ketiga : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di
kemudian hari teryata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kupang
Pada Tanggal : 01 Mei 2022
Direktur Rumah Sakit Mamami Kupang

Dr. Efrisca M. Damanik, M. Biomed., Sp.PA

Lampiran
Keputusan Dir RSU Mamami Kupang
Nomor : 013/SK/DIR/V/ 2017
Tanggal : 08 Mei Tahun 2022

KEBIJAKAN RUJUKAN PASIEN

1. Rujukan dilakukan sesuai dengan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien berupa:

konsultasi medis, pemeriksaan penunjang, tindakan medis ataupun pindah perawatan.
2. Rujukan dilakukan oleh staf yang kompeten sehingga proses rujukan berjalan dengan aman
dan dipastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan
pasien
3. Selama proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang selalu
memonitor dan mencatatnya dalam rekam medis.
4. Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa fasilitas kesehatan yang diterima dapat
memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
5. Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan dan
peralatan medis sesuai dengan kondisi pasien.
6. Ada proses serah terima pasien antara staf pengatar dan yang menerima.
7. Rumah sakit membuat kerja sama dengan rumah sakit yang sering menerima rujukan.
8. DPJP wajib menjelaskan kepada pasien atau keluarga mengenai alasan dirujuk.
9. Rujukan harus mendapat persetujuan dari pasien atau keluarga. Bila menolak maka pasien
wajib menandatangani form penolakan dan didokumentasi di rekam medis.
10. Pasien yang dirujuk ke rumah sakit lain dengan menggunakan ambulans akan ditransfer
oleh tim RSU Mamami sesuai dengan kriteria transfer pasien.
11. Rujukan untuk konsultasi medis harus dilengkapi dengan formulir konsultasi yang akan diisi
RS tujuan dan dikembalikan kepada RSU Mamami.
12. Rujukan untuk pemeriksaan penunjang harus dilengkapi dengan formulir permintaan
pemeriksaan penunjang dari RSU Mamami.
13. Rujukan untuk tindakan medis selanjutnya ataupun pindah perawatan harus dilengkapi
dengan SEP rujukan jika pasien BPJS.
14. Rujukan untuk tindakan medis selanjutnya ataupun pindah perawatan harus dilengkapi
dengan surat rujukan (catatan pindah pasien) bagi RS tujuan dan resume medis bagi
pasien jika pasien berasal dari IPD atau ER.
15. Rujuk Balik bagi pasien BPJS harus dilengkapi dengan formulir rujukan balik.