PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PURI BUNDA

NOMOR : 002/PER/DIR/II/2019

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PURI BUNDA

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PURI BUNDA

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Ibu dan
Anak Puri Bunda, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang
bermutu tinggi;
b. Bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Bunda dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit Ibu
dan Anak Puri Bunda sebagai landasan bagi penyelenggaraan seluruh
pelayanan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Bunda;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b
perlu ditetapkan Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri
Bunda dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Bunda.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 Tentang
Keperawatan;
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2016 Tentang
Pekerjaan Kefarmasian;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 58 Tahun 2014
Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian Di Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2013
Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Tenaga Gizi;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2017 Tentang Izin dan
Penyelenggaran Praktik Bidan;
 8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nopmor 2052 Tahun 2011
Tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam Medis;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1087/Menkes/SK/VIII/2008 Tentang Standar Keselamatan dan Kesehatan
Kerja di Rumah Sakit;
11. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.HK.02.03/I/1560/2013 Tentang
Penetapan Kelas Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Bunda;
12. Keputusan Walikota Malang No. 445/9/35.73.112/2013 Tentang Izin
Operasional Tetap Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Bunda;
13. Keputusan Direktur PT. Putraning Husada No. 001/DIR/I/2018 Tentang
Perubahan Struktur Organisasi Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Bunda;
14. Keputusan Direktur PT. Putraning Husada No. 002/DIR/IV/2018 Tentang
Penunjukan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Bunda.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
Pertama : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PURI
BUNDA TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH SAKIT IBU
DAN ANAK PURI BUNDA
Kedua : Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Ibu Dan Anak Puri Bunda sebagaimana
dimaksud dalam Diktum Kesatu sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Peraturan ini.
Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan Rumah Sakit Ibu Dan
Anak Puri Bunda dilaksanakan oleh setiap Kepala Bagian Pelayanan Rumah
Sakit Ibu Dan Anak Puri Bunda.
Keempat : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Kelima : Dengan berlakunya peraturan ini, maka Peraturan Direktur No.
014/PER/DIR/VII/2018 di cabut dan dinyatakan tidak berlaku

Ditetapkan di M a l a n g
Pada tanggal 07 Februari 2019
Direktur,

dr. Merry Nuthea, MMRS

 Lampiran
Peraturan Direktur Rumah Sakit Ibu Dan Anak Puri Bunda
Nomor : 002/PER/DIR/II/2019
Tanggal : 07 Februari 2019

KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PURI BUNDA

1. Regulasi dari luar yang akan diterapkan di lingkungan rumah sakit akan di telaah terlebih
dahulu oleh direktur dan akan disesuaikan dengan kondisi rumah sakit. Hasil telaah direktur
akan dituangkan dalam sebuah Standar Prosedur Operasional.
2. Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien di seluruh unit dan
melakukan dokumentasi untuk mencatat hasil mutu dan pelaporan insiden keselamatan pasien
3. Seluruh staf rumah sakit harus bekerja sesuai dengan standar profesi, pedoman/ panduan, dan
standar prosedur operasional yang berlaku, serta sesuai dengan etika profesi, dan etika rumah
sakit yang berlaku
4. Rumah sakit tidak memberikan pelayanan pengobatan HIV/AIDS, TB, Penyakit menular, ICU,
Clinical Trial (Farmasi dan Alat kedokteran Uji coba), kemoterapi, dialisis, radio intervensi
dan donor organ dikarenakan belum ada fasilitas dan sumber daya manusia yang terlatih
5. Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Bunda mendukung program nasional dengan melakukan
skrining HIV pada pasien dengan risiko tinggi HIV dan ibu hamil serta pasien yang dicurigai
TB
6. Rumah sakit tidak memperbolehkan praktisi independen yang tidak mempunyai SIP di rumah
sakit untuk memberikan pelayanan
7. Akses Ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan :
 Pelayanan Instalasi Gawat Darurat, Rawat Inap, Rawat intensif, Laboratorium dan
Kamar operasi dilaksanakan dalam 24 jam. Pelayanan Rawat jalan sesuai dengan jadwal
praktik dokter
 Skrining diakukan pada kontak pertama untuk menetapkan apakah pasien dapat dilayani
di rumah sakit. Skrining dapat dilakukan di dalam dan diluar rumah sakit
 Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik,
psikologik, laboratorium klinik, atau diagnosa imajing sebelumnya
 Kriteria triase ditentukan berdasarkan literatur berbasis bukti yang dapat diterapkan di
RSIA Puri Bunda
 Kebutuhan pasien akan pelayanan preventif, kuratif, paliatif dan rehabilitative di
prioritaskan berdasarkan kondisi pasien saat proses pendaftaran sebagai pasien rawat
inap
 Penundaan dan/atau keterlambatan pelayanan di rawat inap dan rawat jalan harus
disampaikan pada pasien dan dicatat dalam rekam medis
 Pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan kompleks dicatat dalam formulir
tersendiri (Profil Ringkasan Medis Rawat Jalan) yang mudah ditelusur dan memuat
informasi penting pasien
 Proses pasien masuk rumah sakit dapat melalui pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat
inap, penerimaan langsung dari unit darurat ke unit rawat inap serta pasien yang ditahan
untuk dilakukan observasi.
 Alur pasien di seluruh unit Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Bunda harus dikelola secara
efektif
 Kriteria masuk pelayanan intensif ditetapkan berdasarkan ketentuan standar rumah sakit
dan undang-undang yang berlaku
 Perencanaan pemulangan pasien /Discharge Planning dilakukan secara terintegrasi antar
Profesi Pemberi Asuhan (PPA) dan difasilitasi oleh MPP ( Manajer Pelayanan Pasien).
MPP bukan merupakan PPA aktif
 Pasien dengan rencana pemulangan komplek harus dibuatkan rencana pemulangan atau
discharge planning dan apabila pasien memenuhi kriteria MPP maka dilengkapi dengan
pengisian formulir yang telah tersedia
 Setiap pasien di Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Bunda harus dikelola oleh Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) sebagai leader yang berkoordinasi dengan PPA
lainnya dalam memberikan asuhan kepada pasien
 Perpindahan tanggung jawab dari satu DPJP ke DPJP yang lain dilakukan dengan proses
serah terima yang terdokumentasi
 Penerimaan atau perpindahan pasien ke dan dari unit pelayanan di dalam rumah sakit
(transfer pasien) dilaksanakan dengan ketentuan yang berlaku dimana seluruh informasi
mengenai ringkasan pasien didokumentasikan dan diinformasikan kepada unit yang
menerima
 Transfer pasien keluar rumah sakit (rujukan) dilakukan sesuai ketentuan yang berlaku di
rumah sakit, memastikan sesuai dengan kebutuhan pasien dengan tetap mengutamakan
keselamatan pasien. Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis
  Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Bunda memastikan terjalinnya kerjasama dengan rumah
sakit rujukan terutama rumah sakit yang sering dituju sebagai rujukan
 Transportasi dalam proses merujuk harus sesuai dengan peraturan yang berlaku dengan
memperhatikan asesmen kebutuhan transportasi, obat, bahan habis pakai, serta alat
kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan pasien
 Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Bunda tidak memberikan cuti pada pasien (pasien yang
izin untuk keluar meninggalkan rumah sakit selama periode tertentu) selama masa
pengobatan. Bagi pasien yang akan meninggalkan rumah sakit selama masa pengobatan
wajib diminta mengisi formulir pulang atas permintaan sendiri
 Pemulangan pasien ditetapkan atas dasar keputusan DPJP setelah melakukan asesmen
dan dilakukan tindak lanjut pemulangan pasien untuk memenuhi kebutuhan
kesinambungan asuhan pasien
 Rumah sakit menghormati pasien dan keluarga tentang keinginan dan pilihan pasien
untuk menolak pelayanan atau memberhentikan pengobatan baik di rawat jalan ataupun
rawat inap
 Rumah sakit mengatur penatalaksanaan pasien yang menolak rencana asuhan medis
tanpa pemberitahuan (melarikan diri) dengan tetap memperhatikan hak dan kewajiban
pasien
8. Hak Pasien dan Keluarga
 Rumah sakit memahami dan menginformasikan hak - kewajiban pasien dan keluarga
sesuai dengan Undang-Undang dan peraturan yang berlaku
 Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasikesehatan pasien dengan memberikan
hak sepenuhnya kepada pasien untuk menentukan perwalian kepada siapa informasi
tentang kesehatannya dapat diberikan
 Pelayanan di rumah sakit menghormati kebutuhan privasi pasien
 Rumah sakit mendukung perlindungan pada pasien dan benda yang berada dalam
lingkungan rumah sakit
 Rumah sakit mendukung proses identifikasi dan perlindungan pada populasi pasien yang
rentan terhadap risiko kekerasan
 Rumah sakit menghormati hak pasien dan keluarga untuk mendapatkan second opinion
dari dokter dengan spesialisasi yang setara dan memiliki SIP di RSIA Puri Bunda
  Semua aspek asuhan, rencana tindakan dan kemungkinan hasil tindakan harus di
informasikan kepada pasien dan keluarga agar dapat berpartisipasi dalam pengambilan
keputusan
 Pernyataan persetujuan (Informed Consent) dari pasien didapat melalui suatu proses
yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa yang
dipahami pasien dan ditandangani pasien atau oleh orang yang ditunjuk untuk pasien
yang tidak kompeten
 Informed Consent diperoleh sebelum tindakan invasif (prosedur bedah), anastesi,
penggunaan darah dan produk darah serta tindakan yang memiliki risiko tinggi
 Rumah sakit menghormati hak pasien dengan penyakit terminal yang meminta tidak
dilakukan tindakan resusitasi (do not resuscitate) sesuai prosedur yang ditetapkan oleh
rumah sakit
 Rumah sakit mengatur alur pelayanan dalam menghadapi keluhan/ komplain, konflik
atau beda pendapat pasien dan keluarga dengan petugas rumah sakit
 Rumah sakit menetapkan persetujuan umum (general consent) diluar persetujuan khusus
(informed consent) yang didokumentasikan dalam rekam medis
 Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Bunda tidak melaksanakan penelitian,donasi dan
transpalantasi organ
9. Asesmen Pasien
 Semua pasien yang dilayani harus diidentifikasi kebutuhan pelayanan melalui suatu
proses asesmen yang baku sesuai peraturan yang berlaku
 Rumah sakit melakukan asesmen tambahan dan mengatur perawatan pasien populasi
khusus sesuai kebutuhan dan kondisi pasien untuk melindungi keselamatan pasien
populasi khusus (anak, remaja, neonatus, maternitas, pasien dengan kebutuhan
perencanaan pemulangan pasien, pasien korban kekerasan)
 Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan yang
berlaku, bersertifikasi dan diberi kewenangan yang dapat melakukan asesmen (PPA)
10. Laboratorium Patologi Klinik
 Pelayanan laboratorium patologi klinik di RSIA Puri Bunda diselenggarkan secara
terintegrasi sesuai standar yang berlaku
 Unit laboratorium patologi klinik RSIA Puri Bunda memberikan pelayanan 24 jam
dalam 1 hari selama 7 hari dalam 1 minggu
 Unit laboratorium di RSIA Puri Bunda dipimpin oleh seorang dokter spesialis Patologi
Klinis yang kompeten dan berwenang untuk memimpin pelayanan laboratorium patologi
klinis secara terintegrasi
 Semua pemeriksaan laboratorium PK di unit Laboratorium PK RSIA Puri Bunda
dilakukan oleh tenaga yang berkompeten dan berwenang disertai tugas dan tanggung
jawab
 Setiap petugas di unit radiologi bekerja sesuai dengan standar profesi, standar
operasional yang berlaku, etika profesi dan menghormati hak pasien
 Pola ketenagaan di laboratorium PK sesuai dengan peraturan yang berlaku dengan tetap
mengacu pada peraturan perundang-undangan
 Pengambilan sample dapat dilakukan di laboratorium, IGD, ruang rawat inap dan unit
khusus sedangkan untuk pemeriksaan hanya dilakukan di laboratorium PK RSIA Puri
Bunda
 Permintaan pemeriksaan di unit laboratorium PK diajukan oleh dokter IGD, Rawat inap,
unit khusus dan Rawat Jalan
 Permintaan pemeriksaan diajukan atau siderahkan ke Laboratorium PK dan disertai
keterangan klinis/ diagnosa klinis
 Unit Laboratorium PK RSIA Puri Bunda memberikan edukasi mengenai pemeriksaan
laboratorium yang akan dilakukan kepada pasien dan keluarga pasien
 Unit Laboratorium PK RSIA Puri Bunda memiliki program manajemen risiko dalam
menangani potensi risiko keamanan bagi pasien, staf dan masyarakat
 Hasil pemeriksaan yang dikonsulkan atau hasil kritis harus sudah dibaca kurang dari 30
menit setelah pasien diperiksa serta harus didokumentasikan di dalam rekam medis
 Pemeriksaan di unit Laboratorium PK RSIA Puri Bunda selesai sesuai dengan kerangka
waktu yang telah ditetapkan
 Dalam keadaan CITO hasil laboratorium dapat diserahkan dalam waktu maksimal 30
menit
 Penyerahan hasil Laboratorium dilakukan secara verbal dan visual dengan mencocokan
minimal 2 dari 3 identitas pasien
 Unit laboratorium PK RSIA Puri Bunda memiliki program pengelolaan alat
 Semua peralatan Laboratorium PK harus dilakukn uji fungsi, inspeksi, perawatan/
pemeliharaan dan kalibrasi berkala, identifikasi dan inventarisasi, monitoring kegagalan
 fungsi alat dalam periode tertentu guna memastikan peralatan laboratorium PK berfungsi
dengan baik dan aman
 Seluruh kebutuhan unit laboratorium PK RSIA Puri Bunda dan kebutuhan bahan logistic
meliputi reagen esensial tersedia dengan baik sesuai peraturan yang berlaku untuk
terpenuhinya kebutuhan dan lancarnya pemeriksaan. Jika terjadi suatu kekosongan maka
pasien dirujuk ke rumahsakit atau laboratorium lainnya yang telah melaksanakan MOU
dengan RSIA Puri Bunda
 Audit semua reagen dilakukan secara periodik untuk memastikan akurasi dan presisi
hasil pemeriksaan
 Jika terjadi kerusakan alat atau keterbatasan alat yang dimiliki maka pasien akan dirujuk
(parsial atau penuh) ke rumah sakit atau laboratorium lainnya yang telah melaksanakan
MOU dengan RSIA Puri Bunda
 Fasilitas dan peralatan unit laboratorium PK RSIA Puri Bunda selalu siap pakai dan
dikembangkan mengikuti kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi
 Rumah sakit menetapkan dan melakukan evaluasi rentang nilai normal hasil
pemeriksaan laboratorium yang harus selalu di evaluasi dan direvisi bila ada perubahan
metode sesuai standar yang berlaku
 Unit laboratorium PK RSIA Puri Bunda menetapkan program kendali mutu yang
terintegrasi dengan program PMKP RSIA Puri Bunda
 Pemeliharaan dan quality control alat laboratorium PK dikerjakan secara rutin oleh
petugas sesuai dengan ketentuan setiap alat
 Pelayanan Laboratorium PK rujukan selalu dilakukan control mutu secara periodik
setiap tahun dan dievaluasi untuk rujukan selanjutnya
 Unit laboratorium PK RSIA Puri Bunda melaksanakan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) dari satu laboratorium PK dengan Laboratorium PK yang lain satu tahun sekali
 Rumah sakit mengatur penyelenggaraan penyimpanan, penanganan, penggunaan dan
pemberian produk darah satu pintu
 Produk darah diberikan sesuai dengan peraturan perundang-undangan (pemberian
persetujuan, pengadaan darah, identifikasi pasien, pemberian darah, monitoring pasien,
reaksi tranfusi)
 Rumah sakit menetapkan penanggung jawab pelayanan darah
 Rumah sakit Ibu dan Anak Puri Bunda menyelenggarakan pelayanan penunjang
radiologi sesuai peraturan dan perundang-undangan yang berlaku
11. Pelayanan dan Asuhan Pasien
 Rumah sakit memberikan asuhan yang seragam (dalam hal akses untuk asuhan dan
pengobatan setiap hari, alokasi sumber daya sama, asuhan medis, asuhan keperawatan,
penggunaan regulasi) dan mengacu pada peraturan perundang-undangan bagi semua
pasien yang dilayani
 Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelayanan dan asuhan yang
terkoordinasi dan terintegrasi kepada setiap pasien
 Rumah sakit menetapkan rencana asuhan oleh PPA dan didokumentasikan dalam rekam
medis
 Rumah sakit menetapkan seluruh instruksi dari PPA harus dicatat dalam rekam medis
 Rumah sakit menetapkan pencatatan tindakan klinis dan tindakan diagnostik disimpan
dalam rekam medis
 Rumah sakit menetapkan asuhan dan layanan pasien risiko tinggi diberikan berdasarkan
panduan praktik klinis dan peraturan perundang-undangan
 Seluruh staf klinis dilatih untuk mendeteksi perubahan kondisi pasien memburuk (Early
Warning System) dan mampu melakukan tindakan
 Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Bunda memberikan pelayanan resusitasi
 Saat ini tidak tersedia alat bantu hidup dasar (ventilator) di Rumah Sakit Puri Bunda
 Rumah sakit mengatur penggunaan alat penghalang (restraint) dan perawatan pasien
yang menggunakan alat penghalang
 Rumah sakit mengatur perawatan pasien lemah, anak, ketergantungan bantuan, populasi
risiko disiksa, dan risiko tinggi
 Rumah sakit menyediakan makanan sesuai dengan kebutuhan pasien.
 Pasien dan keluarga dilarang membawa makanan dari luar (dikhususkan pada pasien
yang mendapatkan terapi diet khusus) demi menjaga keamanan pasien.
 Skrining gizi dilakukan untuk menentukan status gizi pasien
 Penyiapan, penyimpanan, penerimaan dan penyajian makanan mematuhi cara
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
 Pelayanan gizi dilaksanakan secara terintegrasi terutama pada pasien dengan risiko
tinggi
 Semua pasien diskrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyeri
 Rumah sakit membentuk sebuah tim untuk penanganan nyeri di lingkungan rumah sakit
  Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat
dan kasih sayang pada akhir kehidupannya (terminal). Pada pasien tahap terminal dapat
dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai dengan kebutuhan pasien
12. Pelayanan Anastesi dan Bedah
 Pelayanan anastesi (termasuk sedasi moderat dan dalam ) yang seragam dan terintegrasi
dilakukan di RSIA Puri Bunda sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku dibawah penanggung jawab pelayanan anastesi
 Pelayanan anastesi, sedasi moderat dan dalam di RSIA Puri Bunda dilakukan seragam
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
 Pelayanan anastesi yang adekuat dan regular dan nyaman harus selalu berorientasi
kepada mutu dan keselamatan pasien dan tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien
 Rumah Sakit menyediakan pelayanan anesthesia (termasuk sedasi moderat dan dalam)
dilakukan 24 jam untuk memenuhi kebutuhan pasien dalam keadaan darurat diluar jam
kerja yang ditentukan.
 Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur operasional
yang berlaku, etika profesi dan menghormati hak pasien dan keluarga.
 Koordinator pelayanan anastesi dirumah sakit dibawah tanggung jawab dokter spesialis
anastesi.
 Setiap penggunaan anesthesia dari sumber luar (termasuk dokter anastesi dan perawat
anastesi) didasarkan atas rekomendasi Direktur rumah sakit.
 Apabila dokter spesialis anastesi rumah sakit puri bunda sedang berhalangan / sedang
keluar kota, akan direkomendasikan dokter spesialis anastesi dari luar rumah sakit
dengan rekomendasi KADESAM (asosiasi dokter anastesi malang) kepada direktur
RSIA Puri Bunda dan dokter penanggung jawab pelayanan anastesi.
 Rumah Sakit menyediakan pelayanan anesthesia (termasuk sedasi moderat dan dalam)
yang seragam diseluruh rumah sakit
 Uraian tugas dan tanggung jawab seorang bertanggung jawab pelayanan anastesi diatur
dalam SK direktur RSIA Puri Bunda.
 Pelayanan anastesi,sedasi moderat dan dalam berada dibawah penanggungjawab
pelayanan anastesi yang memenuhi peraturan perundang undangan. Tanggung jawab
pelayanan anastesi , sedasi moderat dan dalam meliputi :
a) Mengembangkan, menerapkan dan menjaga regulasi
b) Melakukan pengawasan administrative
 c) Menjalankan program pengendalian mutu yang dibutuhkan
d) Memonitor dan evaluasi pelayanan anastesi, sedasi moderat dan dalam.
 Penetapan program mutu dan keselamatan pasien untuk pelayanan anastesi sesuai dengan
kriteria yang ditetapkan oleh rumah sakit
 Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3
(Keselamatan Dan Kesehatan Kerja)
 Setiap tindakan anastesi yang dilakukan ditulis dalam rekam medis pasien.
 Assasmen pra anastesi/sedasi dilakukan oleh PPA yang berkompeten dan berwenang 1 x
24 jam sebelum operasi dilakukan dan maksimal pada saat pasien di ruang persiapan.
 Sedasi moderat dan dalam dilakukan dikamar operasi dan di area rumah sakit RSIA Puri
Bunda dengan supervise dokter Sp.An.
 Sedasi moderat dan dalam dilakukan oleh dokter anastesi dan penata anastesi
 Pemberian sedasi kepada pasien di RSIA Puri Bunda harus dilakukan seragam dan sama
disemua tempat rumah sakit yang meliputi :
a) Kualifikasi staf yang memberikan sedasi
b) Peralatan staf yang digunakan
c) Bahan yang dipakai
d) Cara pemonitoran di RR
 Staf yang bertanggung jawab memberikan sedasi harus berkompeten dan berwenang
dalam hal :
a) Teknik dan berbagai macam sedasi
b) Farmakologi obat sedasi dan penggunaan zat reveral
c) Monitoring pasien
d) Bertindak jika ada komplikasi
 Staf yang bertanggung jawab melakukan pemonitoring harus berkompeten dalam hal :
a) Pemonitoran yang diperlukan
b) Bertindak jika ada komplikasi
c) Penggunaan zat reveral (anti-dot)
d) Kriteria pemulihan
 Inform consent atau persetujuan pembiusan dari pasien yang akan dilakukan tindakan
pembiusan harus ada secara tertulis karena menyangkut leglitas yang dilakukan dokter
anastesi.
 Setiap pasien di RSIA Puri Bunda yang memerlukan persetujuan khusus (informed
consent) akan dijelaskan oleh DPJP dan PPA yang berkompeten
 Setiap pasien yang akan diberikan tindakan anastesi diberikan informed consent serta
edukasi mengenai prosedur yang akan dijalani oleh dokter spesialis anastesi atau PPA
yang berkompeten dan di dokumentasikan direkam medis pasien.
 Persetujuan khusus informed consent di RSIA Puri Bunda di berikan kepada setiap
pasien yang akan dilakukan operasi, anastesi (termasuk sedasi,), pemakain darah dan
produk darah, tindakan prosedur serta pengobatan lain dengan resiko tinggi.
 Semua jenis anastesi dilakukan oleh dokter spesialis anastesi.
 Pelayanan anastesi di RSIA Puri Bunda meliputi: rencana tindakan, teknik anastesi di
dokumentasikan di dalam rekam medis.
 Status fisiologis pasien di monitoring selama proses anastesi dan bedah sesuai PPK dan
di dokumentasikan di dalam rekam medis.
 Monitoring status pasca anastesi setiap pasien dicatat di rekam medis.
 Pasien di pindahkan dari RR oleh PPA yang berkompeten dan berwenang
 Assasmen pra induksi untuk pasien dilakukan oleh dokter spesialis anastesi sesaat
sebelum obat anastesi di berikan.
 Pelayanan anastesi termasuk didalamnya sedasi sedang, dalam disetiap pembedahan
dilayani oleh dokter spesialis anastesi di bantu oleh perawat anantesi.
 Pelaksanaan Pelayanan anastesi umum/general, anastesi regional/spinal untuk pasien
operasi elektif maupun darurat dilakukan oleh dokter Sp.An sengan di bantu perawat
anastesi dilakukan sesuai standar prosedur operasional.
 Monitoring selama pasien dilakukan tindakan anastesi dilakukan oleh Sp.An dan
perawat anantesi.
 Monitoring pasien selama tindakan anastesi dan pasca anastesi sesuai kebijakan yang
berlaku.
 Transfer pasien untuk perawatan selanjutnya dari kamar operasi ke IRNA, HCU
menggunakan criteria yang telah di tentukan menggunakan skala aldret score, bromage
score, dan steward score.
 Pemberhentian monitoring pada periode pemulihan di RSIA Puri Bunda dilakukan oleh
dokter spesialis anastesi dan petugas yang berkompeten.
  Rumah sakit menetapkan pelayanan bedah harus direncanakan dan didokumentasikan
meliputi asesmen pra bedah, laporan operasi, rencana asuhan pasca bedah oleh PPA
berdasarkan metode IAR
 Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Bunda saat ini tidak melayani operasi yang
menggunakan implant
 Rumah sakit menetapkan desain ruang operasi yang memenuhi syarat sesuai peraturan
13. Manajemen Komunikasi dan Edukasi
 Rumah sakit melaksanakan dan mengembangkan komunikasi efektif dengan
masyarakat, pasien, keluarga, serta antar tenaga pemberi asuhan didalam dan diluar
rumah sakit
 Informasi yang disampaikan dengan komunikasi efektif harus akurat dan tepat waktu
termasuk perihal “urgent” berupa code blue, code red
 Rumah sakit menetapkan tatacara berkomunikasi yang efektih antar staf pemberi asuhan
 Rumah sakit menyediakan edukasi yang terdokumentasi dan tenaga profesional pemberi
edukasi secara efektif untuk menunjang partisipasi pasien dan keluarga
 Rumah sakit menentukan metode edukasi dengan mempertimbangkan nilai-nilai pribadi,
interaksi yang memadai antar pasien-keluarga dan staf klinis agar edukasi efektif
terlaksana
 Rumah sakit melaksanakan upaya promosi kesehatan yang dilakukan secara
berkesinambungan
14. Pelayanan Radiologi
 Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostic imajing di RSIA Puri Bunda
diselenggarkan secara terintegrasi sesuai standar yang berlaku.
 Pemeriksaan dan tindakan radiologi di RSIA Puri Bunda dilakukan di unit radiologi
 Layanan radiologi di RSIA Puri Bunda bersifat tersentral.
 Unit radiologi RSIA Puri bundab tidak melaksanakan pemeriksaan radiologi
menggunakan
kontras.
 Unit radiologi di RSIA Puri Bunda dipimpin oleh seorang dokter spesialis Radiologi
yang
kompeten dan berwenang untuk memimpin pelayanan radiologi secara
terintegrasiSemua pemeriksaan radiologi dan imajing di unit radiologi RSIA Puri Bunda
dilakukan oleh
 tenaga yang berkompeten dan berwenang disertai tugas dan tanggung jawab.
 Setiap petugas di unit radiologi bekerja sesuai dengan standar profesi, standar
operasional yang berlaku, etika profesi dan menghormati hak pasien.
 Permintaan pemeriksaan di unit radiologi diajukan oleh dokter IGD, Rawat inap dan
Rwat Jalan.
 Permintaan pemeriksaan diajukan atau siderahkan ke unit radiologi dan disertai
keterangan klinis/ diagnosa klinis.
 Unit radiologi RSIA Puri Bunda memiliki program manajemen risiko dalam menangani
poptensi risiko keamanan radiasi bagi pasien, staf dan masyarakat.
 Semua pemeriksaan radiologi dilakukan oleh dokter radiologi beserta staf.
 Pelayanan radiologi di RSIA Puri Bunda menetapkan dosis maksimum radiasi untuk
setiap pemeriksaan .
 Unit radiologi RSIA Puri Bunda memberikan edukasi mengenai pemeriksaan radiologi
dan meminta persetujuan tindakan pemeriksaan kepada pasien dan keluarga pasien.
 Pada jenis pemeriksaan yang memerlukan persiapan khusus, pasien tidak dapat
diperiksa langsung melainkan akan dikonsulkan kepada dokter spesialis terlebih dahulu
dan dibuatkan jadwal pemeriksaan.
 Pemeriksaan dan ekspertise hasil radiologi dilakukan oleh dokter spesialis radiologi
sesuai dengan kompetensinya.
 Setiap petugas yang bekerja pada area radiasi wajib menggunakan personal monitoring
dosis radiasi dan mengetahui cara pemakaian dan penyimpanan alat tersebut.
 Petugas wajib mengikuti pelatihan yang diselenggarakan untuk mempertahankan dan
meningkatkan kompetensi.
 Pemeriksaan di unit radiologi RSIA Puri Bunda selesai sesuai dengan kerangka waktu
yang telah ditetapkan.
 Dalam keadaan CITO hasil foto dapan dipinjam “basah” (foto yang belum ada
ekspertise) dan kemudian dalam waktu 1x24 jam foto yang dipinjam tersebut harus
sudah dibaca oleh dokter radiologi.
 Hasil radiologi yang dikonsulkan atau hasil kritis harus sudah dibaca maksimal 2 jam
setelah pasien diperiksa.
 Penyerahan hasil radiologi dilakukan secara verbal dan visual dengan mencocokan
minimal 2 dari 3 identitas pasien
 Unit Radiologi RSIA Puri Bunda memiliki program pengelolaan alat.
  Semua peralatan radiologi harus dilakukn uji fungsi, inspeksi, perawatan/ pemeliharaan
dan kalibrasi berkala, identifikasi dan inventarisasi, monitoring kegagalan fungsialat
dalam periode tertentu guna memastikan peralatan radiologi berfungsi dengan baik dan
aman
 Audit semua film X-Ray dilakukan secara periodik untuk memastikan akurasi dan
presisi hasil pemeriksaan.
 Seluruh kebutuhan unit radiologi RSIA Puri Bunda meliputi film X-ray dan kebutuhan
bahan logistik tersedia dengan baik sesuai peraturan yang berlaku untuk terpenuhinya
kebutuhan dan lancarnya pemeriksaan. Jika terjadi suatu kekosongan maka pasien
dirujuk ke rumahsakit atau laboratorium lainnya yang telah melaksanakan MOU dengan
RSIA Puri Bunda.
 Jika terjadi kerusakan alat atau keterbatasan alat yang dimiliki maka pasien akan dirujuk
(parsial atau penuh)ke rumah sakit atau laboratorium lainnya yang telah melaksanakan
MOU dengan RSIA Puri Bunda.
 Fasilitas dan peralatan unit radiologi RSIA Puri Bunda selalu siap pakai dan
dikembangkan mengikuti keajuan ilmu pengetahuan dan teknologi.
 Unit radiologi RSIA Puri Bunda menetapkan program kendali mutu yang terintegrasi
dengan program PMKP RSIA Puri Bunda.
 Pemeliharaan dan quality control alat radiologi dikerjakan secara rutin oleh petugas
radiologi sesuai dengan ketentuan setiap alat.
 Pelayanan radiologi rujukan selalu dilakukan control mutu secara periodic setiap tahun
dan dievaluasi untuk rujukan selanjutnya.
15. Penyelesaian permasalahan dilema etis yang terjadi di RSIA Puri Bunda diselesaikan secara
musyawarah dan berkoordinasi dengan komite atau tim yang membawahi profesi yang
bersangkutan.

Direktur,

dr. Merry Nuthea, MMRS