KOL WIA TRAINING

MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (MRMIK) SESUAI

STARKES 2022. HARI SELASA - RABU, TANGGAL 6 – 7 SEPTEMBER 2022

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes, FISQua

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

1
 Standar Akreditasi Rumah Sakit.
Edit 7 Mei 2022

(67 %) (59 %)
2
(Kepmen No HK.01.07/MENKES/1128/2022 Ttg Standar Akreditasi Rumah Sakit, 13 April 2022; Buku SNARS Edisi 1.1., KARS, 2019)
 P roses S u r vei

Starkes + Istak (Instrumen Survei Akreditasi KARS

(Kepmen No HK.01.07/ MENKES/

1128/2022 Ttg Standar Akreditasi
Rumah Sakit, 13 April 2022)

EP dgn Multi-komponen: a.l.

1. Pahami “Sistem” dari R+D+W, R+D dsb..
substansi yg sedang dinilai.
2. Dgn Proporsi beri Skor
pada EP terkait.

• 10= > 80%, • Tidak Terakreditasi:

• 5 = <80%-20% / <80%-50%, - SKP < 70%
(Nico Lumenta, KARS, 2022)
• 0 = <50% / <20%. - < 8 Bab @ 80%
4
(Nico Lumenta, KARS, 2022. Sumber : Starkes & Instrumen Survei KARS, 2022)

AKP 3, 3.1., PAB 3.1, 3.2, 4, 7, 7.3, PKPO
Pasien dan Keluarga:
dilibatkan dalam semua aspek
perawatan dan tata laksana medis
melalui edukasi .....
→ Std HPK GU, 1, 1.2, 1.3, 2, 2.1, 3,
4.1, KE GU, KE 2.
Pengkajian Ulang: oleh
semua PPA yg terkait, dicatat di
CPPT: Medis, Perawat/Bidan,
Farmasi, Gizi, dll sesuai regulasi
RS nya. →PP 2.
Pengkajian Awal:
*oleh 2 profesi: medis & keperawatan:
IGD, Rajal, Ranap →PP 1.1.
*menggali isi minimal 13 elemen: →PP
1, 1.1, 1.2 & PKPO 4.
Asuhan Pasien:
PAP 1.1, 1.2, PP GU, 1, 2,
Pelayanan dan Asuhan
yg seragam:
PAP 1 butir a) – e)
4, 6, KE 7, TKRS 8.
PCC & Asuhan Pasien
Terintegrasi:
3 Integrasi & 7 Dimensi.
AKP 3 EP a), PAP 1.1 EP a), PAP 1.2
EP e). PP GU.
Pengkajian Pasien – I.A.R:
AKP, PP, PAP, PAB, SKP, PKPO, Prognas.
Pemberian Pelayanan/
Implementasi Rencana:
AKP, PAP, PAB, PKPO, Prognas.
PPA sbg Tim: kolaborasi,
kompetensi: AKP 3, PAP 1, 1.1, 1.2, DPJP: Clinical Leader, Ketua Tim
Klinis, Integrator: AKP 3.1, PP 1, PP
PP 1, 1.2, 2, PMKP 7, PAB 3.1, 3.2,
2, PAP 1.2.
4, 7, 7.3, PKPO 4, 6, TKRS 8, 9.
6
(Nico Lumenta, KARS, 2022. Sumber : Starkes & Instrumen Survei KARS, 2022)
 Starkes & Instrumen Survei KARS 2022
Beberapa Prinsip Proses Pengkajian/Skrining (“Periksa Pasien”)

1. Dasar : Pelayanan Berfokus pd Pasien/ PCC, APT (Asuhan Pasien Terintegrasi) dan Proses primer I-A-R.
2. Pengkajian:
• Triase: pemilahan pasien yg membutuhkan pertolongan segera: →AKP 1.1.
• Skrining: identifikasi kebutuhan pasien, menentukan: admisi/ transfer/ dirujuk: →AKP 1, PAP 5. Pd penerimaan pasien :
Identifikasi-pelayanan yg dgn Hambatan (Lansia dsb) → AKP 2.
• Skrining pd admisi ranap utk penetapan proritas pelayanan preventif/paliatif/kuratif/rehabilitatif, pembedahan mendesak: →AKP
1.2, PP 1.1. EP d).
• Pengkajian Awal: →PP 1, 1.1, PAB 7, SKP 4, Prognas 2.
• Skrining/Pengkajian cepat: →AKP 1.1, PAP 4, SKP 6, 6.1. (a.l. nyeri, risiko jatuh).
• Pengkajian lanjutan: →PP 1, 1.1, 1.2, PAP 4, SKP 6.
• Pengkajian Ulang: →PP 1, 2, PAB 7.3.
3. Pengkajian awal oleh 2 profesi : medis & keperawatan: IGD, Rajal, Ranap →PP 1.1.
4. Pengkajian Awal menggali isi minimal 13 elemen: →PP 1, 1.1, 1.2 & PKPO 4.
a) Keluhan saat ini, h) Pengkajian nyeri, →PQRS NB. : Saran: dalam melakukan pengkajian, penggalian elemen
b) Status fisik, i) Risiko jatuh, a) s/d m) dapat dilakukan sesuai dgn kebutuhan profesi antara
c) Psiko-sosio-spiritual, j) Pengkajian fungsional, medis dan keperawatan yg diatur oleh RS. Proporsi penggalian
d) Ekonomi, k) Risiko nutrisional, elemen antara profesi medis dan keperawatan disesuaikan dgn
e) Riwayat kesehatan pasien, l) Kebutuhan edukasi, keunikan/kebutuhan RS, misalnya pd RS Umum porsi
f) Riwayat alergi, m) Perencanaan Pemulangan Pasien keperawatan akan lebih luas, pd RS Jiwa porsi medis lebih luas.
g) Riwayat Penggunaan Obat (Discharge Planning)
7
Lanjutan Beberapa Prinsip Proses Pengkajian…..
5. Dgn Prinsip APT, Pengkajian para PPA lainnya direviu & verifikasi oleh DPJP → PAP
1.2, AKP 3.1.
6. Pengkajian Tambahan sesuai populasi pasien yg ada : →PP 1.3.
7. Jumlah dan Jenis / Disiplin Pengkajian Awal ditetapkan RS. Medis: misalnya PD, Bedah, Anak,
Obgin dsb. Keperawatan: misalnya Dewasa, Anak, Maternitas dsb. →PP 1., 1.1., 1.2.

8. Ada contoh RS dgn Pilihan Pola Sentral Pengkajian (Keperawatan) di Rajal: misalnya
Dewasa, Anak, Maternitas.

9. Pengkajian Ulang : oleh semua PPA yg terkait, dicatat di CPPT: Medis, Perawat/Bidan, Farmasi,
Gizi, dll sesuai regulasi RS nya. →PP 2.

10. PPA yg melakukan pengkajian, harus kompeten-berwenang: →PP 1.

8
Pulang/
Pulang/
Rujuk
IGD Rawat Jalan Rujuk

Pengkajian Awal 1. D/ baru

Pengkajian Awal
(PP 1, 1.1, AKP 1.1) 2. D/Lama
(PP 1, 1.1. EP e)) >30 hari.

Pengkajian Ulang Pengkajian Ulang

CPPT. (PP 1, 2)
CPPT. (PP 1, 2)

Pulang/
Rawat Inap Rujuk

Pengkajian Awal Pengkajian Ulang

(PP 1, 1.1) CPPT. (PP 1, 2)
9
 Hari 1 Hari 2 dst

1 Pengkajian Awal (M,Pwt) Pengkajian Ulang (PPA) dst

(PP 1, 1.1, PAB 7, SKP 4, Prognas 2) (PP 1. 2, PAB 7.3)

Pengkajian Awal

Pengkajian cepat/ Pengkajian Lanjutan Pengkajian Ulang dst

2 Rapid Assessment/
Skrining.
(AKP 1.1, PAP 4, SKP 6, 6.1) (PP 1, 1.1., 1.2, PAP 4, SKP6) (PP 1. 2, PAB 7.3)

10
Dokumentasi Asesmen Medis:
• Asesmen Awal Medis → PP 1 & 1.1.
• Asesmen Ulang: CPPT → PP 2. Frekuensi reasesmen: EP 2 (Medis),
3 (Keperawatan, 4 (PPA lain).
• Discharge Planning untuk aspek medis (masuk dalam asesmen awal):
P3-Perencanaan pemulangan pasien → AKP 3 EP a), AKP 5 EP a), PP 1
EP b).
• Discharge Summary-Ringkasan Pasien Pulang → AKP 5.1 dibuat oleh
DPJP (M&T)
• Lain-lain: Asesmen Nyeri

11
 DPJP sebagai Clinical Leader
DPJP: Clinical Leader, Ketua Tim
Klinis, Integrator: AKP 3.1, PP 1, PP
2, PAP 1.2.

DPJP adalah Clinical/Team Leader PPA

▪ Susun Kerangka Pokok Asuhan
▪ Koordinasi
▪ Kolaborasi
▪ Review R (dari IAR)
▪ Sintesis
▪ Interpretasi
▪ Integrasi asuhan

12
 DPJP
Gambaran kegiatan Clinical Leader, sbg “motor” integrasi asuhan
Secara rutin saat visit pasien tiap pagi, DPJP membaca CPPT semua informasi (24
jam), dari semua PPA, terkait a.l. asesmen, perkembangan pasien, pelaksanaan
pelayanan, juga dari form lain a.l. “Nurse’s note”, Form gizi, dsb.

Melakukan review, interpretasi, sintesis dari rencana dan pelaksanaannya. (Std PAP 2.1.)

Menyusun skala prioritas.

Bila diperlukan, membuat catatan / notasi pd CPPT utk a.l. perhatian,

koreksi, arahan, instruksi dsb

Atau bila asuhan sudah sesuai dgn rencana & sasaran, cukup
memberi paraf (= verifikasi) pada lembar CPPT, beri paraf pd pojok
kanan bawah lembar CPPT, per 24 jam. (Std PAP 2.1.)
13
 CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI 5
Kolaborasi PPA REVIEW &
3 4
melalui CPPT VERIFIKASI DPJP
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Instruksi PPA (Tulis Nama, beri Paraf,
Profesional Termasuk Pasca Bedah Tgl, Jam)
Tgl, Jam
Pemberi Asuhan (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf (Instruksi ditulis dgn (DPJP harus
pada akhir catatan) rinci dan jelas) membaca/mereview
seluruh Rencana
1 2 Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam • Monitoring nyeri tiap 30’
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 • Lapor DPJP
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m • Kolaborasi pemberian
A : Nyeri akut arthritis gout anti inlamasi & analgesic
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4
Paraf..
*Lapor 2 jam lagi skala
nyeri
*Foto Ro Lutut hari ini bila
2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi nyeri mereda/toleransi
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd palpasi. cukup
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari. `
Paraf …
Dst….
Paraf DPJP
Catatan/Notasi DPJP … … … … … … … … … … per akhir 24
… … … … … … … … … … … … …+paraf DPJP
jam
14
DPJP & DPJP Utama

15
 Gambaran Umum
Tujuan dari pengkajian adalah untuk menentukan perawatan, pengobatan dan pelayanan yg akan memenuhi kebutuhan
awal dan kebutuhan berkelanjutan pasien. Proses pengkajian pasien yg efektif akan menentukan keputusan mengenai
kebutuhan pengobatan pasien untuk keadaan GD, elektif, atau perawatan yg terencana, bahkan ketika kondisi pasien
berubah. Pengkajian pasien merupakan proses yg berkelanjutan dan dinamis yg berlangsung di unit rajal, unit ranap,
departemen, dan klinik. Pengkajian pasien terdiri atas tiga proses utama: →IAR
a) Mengumpulkan informasi dan data terkait keadaan fisik, psikologis, status sosial, dan riwayat kesehatan
pasien. → I
b) Menganalisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium, pencitraan diagnostik, dan
pemantauan fisiologis, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien akan layanan kesehatan. → A
c) Membuat rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yg telah teridentifikasi. → R
Pengkajian pasien yg efektif akan menghasilkan keputusan tentang kebutuhan asuhan, pengobatan pasien yg harus
segera dilakukan dan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika
kondisi pasien berubah.
Asuhan pasien di RS diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep pelayanan berfokus pd pasien
(Patient/Person Centered Care) Pola ini dipayungi oleh konsep WHO dalam Conceptual framework integrated people-
centred health services. Penerapan konsep pelayanan berfokus pd pasien adalah dalam bentuk Asuhan Pasien
Terintegrasi yg bersifat integrasi horizontal dan vertikal dengan elemen: 16
…..dengan elemen:
a. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan/Clinical Leader.
b. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja sebagai tim intra dan interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional,
dibantu a.l. dengan Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur Klinis/Clinical Pathway terintegrasi,
Algoritma, Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi).
c. Manajer Pelayanan Pasien/Case Manager.
d. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga.
Pengkajian ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan dan pelayanan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien.
Pengkajian ulang adalah penting untuk memahami respons pasien terhadap pemberian asuhan, pengobatan dan
pelayanan, serta juga penting untuk menentukan apaakah keputusan asuhan memadai dan efektif.
Proses2 ini paling efektif dilaksanakan bila berbagai profesional kesehatan yg bertanggung jawab atas pasien bekerja
sama.
Standar Pengkajian Pasien ini berfokus kepada:
a. Pengkajian awal;
b. Pengkajian ulang;
c. Pelayanan laboratorium dan pelayanan darah; dan
d. Pelayanan radiologi klinik. 17
a. Pengkajian Pasien
Standar PP 1. Semua pasien yg dirawat di RS diidentifikasi kebutuhan
perawatan kesehatannya melalui suatu proses pengkajian yg telah ditetapkan
oleh RS.
Elemen Penilaian PP 1.
a) RS menetapkan regulasi ttg pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan
keperawatan di unit GD, ranap dan rajal.
b) RS menetapkan isi minimal pengkajian awal meliputi poin a) – m) pada maksud dan
tujuan.
c) Hanya PPA yg kompeten, diperbolehkan utk melakukan pengkajian sesuai dgn
ketentuan RS.
d) Perencanaan pulang yg mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan rencana untuk
memenuhi kebutuhan tsb, disusun sejak pengkajian awal.
18
PP 1.
Elemen Penilaian
1. RS menetapkan regulasi ttg
pengkajian awal dan pengkajian
ulang medis dan keperawatan di
unit GD, ranap dan rajal.
Instrumen Survei KARS Skor
R 1) Regulasi tentang penetapan pengkajian awal dan 10 TP
pengkajian ulang medis dan keperawatan di UGD, ranap dan 5 TS
rajal. 2) Regulasi hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan 0 TT
untuk melakukan pengkajian. 3) Regulasi termasuk metode
tiga proses utama sesuai poin a. – c. pada Gambaran Umum
yg disingkat sebagai metode IAR (Informasi-Analisis-
Rencana). 4)Regulasi termasuk pada pasien tertentu
misalnya nyeri, risiko jatuh, Pengkajian awal terdiri dari
skrining (rapid assessment) dan pengkajian lanjutan. 5)
Regulasi terkait Pengkajian Ulang di dokumentasikan di CPPT
sesuai maksud dan tujuan PP 2. 6) Regulasi terkait interval
Pengkajian Ulang sesuai dgn Std PP 2. 7) Regulasi termasuk
adanya pengintegrasian dalam rencana asuhan baik
pengkajian awal maupun ulang.
-Lihat Std PAP 1.2 di maksud dan tujuan : “DPJP sbg ketua tim
PPA melakukan evaluasi / reviu berkala dan verifikasi harian
untuk memantau terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan
membuat notasi sesuai dgn kebutuhan.”
19
PP 1.
Elemen Penilaian
2. RS menetapkan isi minimal
pengkajian awal meliputi poin
a) – m) pada maksud dan
tujuan.
3. Hanya PPA yg kompeten,
diperbolehkan utk melakukan
pengkajian sesuai dgn
ketentuan RS.
4. Perencanaan pulang yg
mencakup identifikasi
kebutuhan khusus dan
rencana untuk memenuhi
kebutuhan tsb, disusun sejak
pengkajian awal.
Instrumen Survei KARS Skor
R 1) Regulasi tentang penetapan isi minimal pengkajian awal meliputi 10 TP
poin a) – m): a) Keluhan saat ini; b) Status fisik; c) Psiko-sosio- 5 TS
spiritual; d) Ekonomi; e) Riwayat kesehatan pasien; f) Riwayat 0 TT
alergi; g) Riwayat penggunaan obat; h) Pengkajian nyeri; i) Risiko
jatuh; j) Pengkajian fungsional; k) Risiko nutrisional; l) Kebutuhan
edukasi; dan m) Perencanaan pemulangan pasien/P3 (Discharge
Planning) disertai kriteria pasien pada ranap.
2) Regulasi ttg selesainya 24 jam pengkajian awal ranap (lihat PP 1.1.
EP a).
D Bukti tentang pelaksanaan dalam rekam medis hanya PPA yang 10 TP
kompeten, diperbolehkan untuk melakukan pengkajian sesuai 5 TS
dengan ketentuan RS. 0 TT
D Bukti tentang pelaksanaan perencanaanan pemulangan pasien yang 10 TP
mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan rencana untuk 5 TS
memenuhi kebutuhan tersebut, disusun sejak pengkajian awal. 0 TT
20
 Discharge Planning
Transisi & Kontinuitas Yan
Keluarga :
Asuhan Yan
Dirumah Sosial
Yan
Pra Admisi : Penunjang,
o eLOS Rawat inap Dirumah Rehab
o Rujukan

Yan Kes
Follow-up
P3/Discharge Edukasi, Pelatihan spesifik • Ke RS
Primer
dilingkungan
Planning : Pasien-Kel Proses Pulang : • Telpon
AKP 3 EP a), AKP 5 →Std AKP 5
EP a), PP 1 EP b). o 24-48 jam pra-pulang
o Penyiapan Yan dilingkungan
•Awal & durante
o Kriteria pulang +
ranap o Resume pasien pulang
•Kriteria o Transport
Std AKP 5 EP d):
•Tim Multidisiplin o dsb TL pemulangan pasien bila
•Keterlibatan Pasien- diperlukan dapat ditujukan
Kel Maksud & Tujuan AKP 5: …..Pasien yg memerlukan perencanaan pemulangan kepada fasyankes baik
•Antisipasi masalah pasien (discharge planning) maka RS mulai merencanakan hal tsb sejak awal perorangan ataupun
•Program Edukasi dan mencatatnya di pengkajian awal pasien. Untuk menjaga kesinambungan dimana pasien untuk
/Pelatihan asuhan dilakukan secara terintegrasi melibatkan semua PPA terkait difasilitasi memberikan pelayanan
•EDD=Expected oleh manajer pelayanan pasien (MPP). Keluarga dilibatkan sesuai dengan berkelanjutan.
Discharge Date kebutuhan.

Discharge Planning
• Cegah Komplikasi Pasca Discharge
(Nico Lumenta, KARS,
21 2022)
• Cegah Readmisi
 Starkes & Istak 2022 (Instrumen Survei Akreditasi KARS)

Beberapa Prinsip Proses Pengkajian/Skrining (“Periksa Pasien”)

Pengkajian Awal menggali isi minimal 13 elemen: →PP 1, 1.1, 1.2 & PKPO 4.
a)Keluhan saat ini, h)Pengkajian nyeri, →PQRST
b)Status fisik, i) Risiko jatuh,
c) Psiko-sosio-spiritual, j) Pengkajian fungsional,
d)Ekonomi, k)Risiko nutrisional,
e)Riwayat kesehatan pasien, l) Kebutuhan edukasi,
f) Riwayat alergi, m)Perencanaan Pemulangan Pasien
g)Riwayat Penggunaan Obat (Discharge Planning)
NB. : Saran:
* Dalam melakukan pengkajian, penggalian elemen a) s/d m) dapat dilakukan sesuai dgn
kebutuhan profesi antara medis dan keperawatan yg diatur oleh RS.
* Proporsi penggalian elemen antara profesi medis dan keperawatan disesuaikan dgn keunikan/
kebutuhan RS, misalnya pd RS Umum porsi keperawatan akan lebih luas, pd RS Jiwa porsi medis
lebih luas.
22
Standar PP 1.1. Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi berdasarkan
pengkajian awal.
Elemen Penilaian PP 1.1.
a) Pengkajian awal medis dan keperawatan, dilaksanakan dan didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam
pertama sejak pasien masuk ranap, atau lebih awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien.
b) Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis yg mencakup kondisi utama dan kondisi lainnya yg
membutuhkan tata laksana dan pemantauan.
c) Pengkajian awal keperawatan menghasilkan diagnosis keperawatan untuk menentukan kebutuhan asuhan
keperawatan, intervensi atau pemantauan pasien yg spesifik.
d) Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak, minimal terdapat catatan singkat dan diagnosis praoperasi yg
didokumentasikan di dalam rekam medik.
e) Pengkajian medis yg dilakukan sebelum masuk ranap atau sebelum pasien menjalani prosedur di layanan
rajal RS harus dilakukan dalam waktu kurang atau sama dengan 30 (tiga puluh) hari sebelumnya. Jika lebih
dari 30 (tiga puluh) hari, maka harus dilakukan pengkajian ulang.
f) Hasil dari seluruh pengkajian yg dikerjakan di luar RS ditinjau dan/atau diverifikasi pada saat masuk ranap
atau sebelum tindakan di unit rajal.
23
PP 1.1.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. Pengkajian awal medis dan D Bukti tentang pelaksanaan pengkajian awal medis dan 10 TP
keperawatan, dilaksanakan dan keperawatan dilaksanakan dan didokumentasikan dalam kurun 5 TS
didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap, atau lebih 0 TT
waktu 24 jam pertama sejak awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien. (Lihat juga
pasien masuk ranap, atau lebih Std MRMIK 7).
awal bila diperlukan sesuai
dengan kondisi pasien.
2. Pengkajian awal medis D Bukti tentang pelaksanaan pengkajian awal medis 10 TP
menghasilkan diagnosis medis menghasilkan diagnosis medis yang mencakup kondisi utama 5 TS
yg mencakup kondisi utama dan dan kondisi lainnya yang membutuhkan tata laksana dan 0 TT
kondisi lainnya yg membutuhkan pemantauan.
tata laksana dan pemantauan.
3. Pengkajian awal keperawatan D 1) Bukti tentang pelaksanaan pengkajian awal keperawatan 10 TP
menghasilkan diagnosis menghasilkan diagnosis keperawatan untuk menentukan 5 TS
keperawatan untuk menentukan kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau pemantauan 0 TT
kebutuhan asuhan keperawatan, pasien yg spesifik.
intervensi atau pemantauan 2) Bukti evaluasi / reviu dan verifikasi harian oleh DPJP.
pasien yg spesifik.
24
PP 1.1.
Elemen Penilaian
4. Sebelum pembedahan pada
kondisi mendesak, minimal terdapat
catatan singkat dan diagnosis
praoperasi yg didokumentasikan di
dalam rekam medik.
5. Pengkajian medis yg dilakukan
sebelum masuk ranap atau sebelum
pasien menjalani prosedur di layanan
rajal RS harus dilakukan dalam waktu
kurang atau sama dengan 30 (tiga
puluh) hari sebelumnya. Jika lebih
dari 30 (tiga puluh) hari, maka harus
dilakukan pengkajian ulang.
6. Hasil dari seluruh pengkajian yg
dikerjakan di luar RS ditinjau dan/atau
diverifikasi pada saat masuk ranap
atau sebelum tindakan di unit rajal.
Instrumen Survei KARS Skor
D Bukti tentang pelaksanaan sebelum pembedahan pada 10 TP
kondisi mendesak, minimal terdapat catatan singkat dan 5 TS
diagnosis praoperasi (Lihat PAB 7). 0 TT
D 1) Pengkajian awal pasien di rajal dengan suatu diagnosis “X”, 10 TP
bila pasien berulang / kambuh dengan penyakit “X” dan datang 5 TS
kurang dari /sama dengan 30 hari, maka dilakukan pengkajian 0 TT
ulang. 2) Pengkajian awal pasien di rajal dengan suatu
diagnosis “X”, bila pasien berulang / kambuh dengan penyakit
“X” dan datang lebih dari 30 hari kemudian maka harus dilakukan
pengkajian awal.
D 1)Pasien dari luar RS dan membawa informasi kesehatan akan 10 TP
menjalani proses pengkajian pasien terdiri dari tiga proses primer 5 TS
sesuai maksud dan tujuan a) – c) (proses IAR). 2)Bukti hasil 0 TT
dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar RS ditinjau
dan/atau diverifikasi pada saat masuk ranap atau sebelum
tindakan di unit rajal.
25
Pengkajian Awal Medis-1/2

Contoh

KARS, Nico A. Lumenta 26 26

Pengkajian Awal Medis-2/2

A
R
KARS, Nico A. Lumenta 27 27
 Asesmen Awal Keperawatan

Contoh
1/6

KARS, Nico A. Lumenta 28 28

 2/6

KARS, Nico A. Lumenta KARS, Nico A. Lumenta 29 29

 3/6

Lanjut →Pengkajian
Nyeri Komprehensif

KARS, Nico A. Lumenta 30 30

 4/6

KARS, Nico A. Lumenta 31 31

 5/6

KARS, Nico A. Lumenta 32 32

 6/6

KARS, Nico A. Lumenta 33 33

Standar PP 1.2.
Pasien dilakukan skrining risiko nutrisi, skrining nyeri*, kebutuhan
fungsional termasuk risiko jatuh dan kebutuhan khusus lainnya.

Elemen Penilaian PP 1.2.

a) RS menetapkan kriteria risiko nutrisional yg dikembangkan bersama staf yg
kompeten dan berwenang.
b) Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai bagian dari pengkajian awal.
c) Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan pengkajian gizi.
d) Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh.

*Catatan : Skrining nyeri → lihat PAP 4

34
PP 1.2.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. RS menetapkan kriteria risiko R Regulasi tentang penetapan kriteria risiko nutrisional yang 10 TP
nutrisional yg dikembangkan dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang. 5 TS
bersama staf yg kompeten dan 0 TT
berwenang. D Bukti rapat keterlibatan staf yang kompeten dan berwenang
dalam pembuatan regulasi tentang penetapan kriteria risiko
nutrisional.
2. Pasien diskrining untuk risiko D Bukti tentang pelaksanaan pasien diskrining untuk risiko nutrisi 10 TP
nutrisi sebagai bagian dari sebagai bagian dari pengkajian awal. (Lihat Std PP 1 EP b) 5 TS
pengkajian awal. 0 TT
3. Pasien dengan risiko D Bukti tentang pelaksanaan pasien dengan risiko nutrisional 10 TP
nutrisional dilanjutkan dengan dilanjutkan dengan pengkajian gizi. (Lihat PAP 3) 5 TS
pengkajian gizi. 0 TT
4. Pasien diskrining untuk D Bukti tentang pelaksanaan pasien diskrining untuk kebutuhan 10 TP
kebutuhan fungsional termasuk fungsional termasuk risiko jatuh. 5 TS
risiko jatuh. 0 TT

*Catatan : Skrining nyeri → PAP 4 35

Asesmen Awal Gizi

36
Pedoman Pelayanan Gizi RS, KemKes 2013
37
38
39
Asesmen Ulang Nyeri

KARS, Nico A. Lumenta 40 40

41
KARS, Nico A. Lumenta 42 42
KARS, Nico A. Lumenta 43 43
KARS, Nico A. Lumenta 44 44
45
Maksud dan Tujuan PP 1, PP 1.1 dan PP 1.2. Proses pengkajian pasien yg efektif menghasilkan
keputusan ttg kebutuhan pasien utk mendapatkan tata laksana segera dan berkesinambungan untuk
pelayanan gawat darurat, elektif atau terencana, bahkan ketika kondisi pasien mengalami perubahan.
Pengkajian pasien adalah sebuah proses berkesinambungan dan dinamis yg dilakukan di unit GD,
ranap dan rajal serta unit lainnya. Pengkajian pasien terdiri dari tiga proses primer: (IAR)
a) Pengumpulan informasi dan data mengenai kondisi fisik, psikologis, dan status sosial serta riwayat
kesehatan pasien. →I
b) Analisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium dan uji diagnostik pencitraan,
untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan pasien. →A
c) Pengembangan rencana perawatan pasien untuk memenuhi kebutuhan yg telah diidentifikasi. →R

46
Pengkajian disesuaikan dengan kebutuhan pasien, sebagai contoh, ranap atau rajal. Bagaimana
pengkajian ini dilakukan dan informasi apa yg perlu dikumpulkan serta didokumentasikan ditetapkan
dalam kebijakan dan prosedur RS.
Isi minimal pengkajian awal a.l:
a) Keluhan saat ini h) Pengkajian nyeri;
b) Status fisik; i) Risiko jatuh;
c) Psiko-sosio-spiritual; j) Pengkajian fungsional;
d) Ekonomi; k) Risiko nutrisional;
e) Riwayat kesehatan pasien; l) Kebutuhan edukasi; dan
f) Riwayat alergi; m) Perencanaan pemulangan pasien (Discharge
g) Riwayat penggunaan obat; Planning).

47
Pada kelompok pasien tertentu, misalnya dengan risiko jatuh, nyeri dan status nutrisi maka dilakukan
skrining sebagai bagian dari pengkajian awal, kemudian dilanjutkan dengan pengkajian lanjutan.
Agar pengkajian kebutuhan pasien dilakukan secara konsisten, rumah sakit harus mendefinisikan
dalam kebijakan, isi minimum dari pengkajian yang dilakukan oleh para dokter, perawat, dan disiplin
klinis lainnya.
Pengkajian dilakukan oleh setiap disiplin dalam ruang lingkup praktiknya, perizinan, perUUan. Hanya
PPA yang kompeten dan di izinkan oleh RS yang akan melakukan pengkajian.
Rumah sakit mendefinisikan elemen2 yang akan digunakan pada seluruh pengkajian dan
mendefinisikan perbedaan2 yang ada terutama dalam ruang lingkup kedokteran umum dan
Layanan spesialis. Pengkajian yang didefinisikan dalam kebijakan dapat dilengkapi oleh lebih dari
satu individu yang kompeten dan dilakukan pada beberapa waktu yang berbeda. Semua pengkajian
tersebut harus sudah terisi lengkap dan memiliki informasi terkini (kurang dari atau sama dengan 30
(tiga puluh) hari) pada saat tata laksana dimulai.
48
Standar PP 1.3. RS melakukan pengkajian awal yg telah dimodifikasi untuk populasi
khusus yg dirawat di RS.

Elemen Penilaian PP 1.3.

a) RS menetapkan jenis populasi khusus yg akan dilakukan pengkajian meliputi poin a) -
m) pada maksud dan tujuan.
b) RS telah melaksanakan pengkajian tambahan terhadap populasi pasien khusus
sesuai ketentuan RS.

Maksud dan Tujuan PP 1.3. Pengkajian tambahan untuk pasien tertentu atau untuk populasi
pasien khusus mengharuskan proses pengkajian tambahan sesuai dengan kebutuhan populasi
pasien tertentu. Setiap RS menentukan kelompok populasi pasien khusus dan menyesuaikan
proses pengkajian untuk memenuhi kebutuhan khusus mereka. Pengkajian tambahan
dilakukan a.l. namun tidak terbatas untuk: 49
a) Neonatus. h) Pasien dengan gangguan emosional atau pasien
b) Anak. psikiatris.
c) Remaja. i) Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol.
d) Obsteri / maternitas. j) Korban kekerasan atau kesewenangan.
e) Geriatri. k) Pasien dengan penyakit menular atau infeksius.
f) Sakit terminal / menghadapi kematian. l) Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi
radiasi.
g) Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri (intense).
m) Pasien dengan sistem imunologi terganggu.
Tambahan pengkajian terhadap pasien ini memperhatikan kebutuhan dan kondisi mereka
berdasarkan budaya dan nilai yang dianut pasien. Proses pengkajian disesuaikan dengan peraturan
perundangan dan standar professional.
50
PP 1.3.
Elemen Penilaian
1. RS menetapkan jenis populasi
khusus yg akan dilakukan
pengkajian meliputi poin a) - m)
pada maksud dan tujuan.
2. RS telah melaksanakan
pengkajian tambahan terhadap
populasi pasien khusus sesuai
ketentuan RS.
Instrumen Survei KARS Skor
R Regulasi tentang penetapan jenis populasi khusus yang akan 10 TP
dilakukan pengkajian meliputi antara lain poin a) - m) pada 5 TS
maksud dan tujuan: a) Neonatus. b) Anak. c) Remaja. d) 0 TT
Obsteri / maternitas. e) Geriatri. f) Sakit terminal / menghadapi
kematian. g) Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri (intense).
h) Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris.
i) Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol. j) Korban
kekerasan atau kesewenangan. k) Pasien dengan penyakit
menular atau infeksius. l) Pasien yg menerima kemoterapi atau
terapi radiasi. m) Pasien dengan sistem imunologi terganggu.
D Bukti tentang pelaksanaan pengkajian tambahan terhadap 10 TP
populasi pasien khusus sesuai ketentuan RS. 5 TS
0 TT
51
52
b. Pengkajian Ulang Pasien
Standar PP 2. RS melakukan pengkajian ulang bagi semua pasien dengan
interval waktu yg ditentukan utk kemudian dibuat rencana asuhan lanjutan.
Elemen Penilaian PP 2.
a) RS melaksanakan pengkajian ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya untuk
menentukan rencana asuhan lanjutan.
b) Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang medis dilaksanakan minimal satu kali
sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk pasien akut.
c) Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang oleh perawat minimal satu kali per shift
atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien.
d) Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai
regulasi RS.
CPPT : AKP 3, Std PP GambUmum, Std PP 2 , PAP 1.1, PKPO 7, 53
PP 2.
Elemen Penilaian
1. RS melaksanakan
pengkajian ulang oleh DPJP,
perawat dan PPA lainnya
untuk menentukan rencana
asuhan lanjutan.
2. Terdapat bukti pelaksanaan
pengkajian ulang medis
dilaksanakan minimal satu
kali sehari, termasuk akhir
minggu/libur untuk pasien
akut.
Instrumen Survei KARS Skor
D Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang oleh DPJP, 10 TP
perawat dan PPA lainnya termasuk untuk menentukan 5 TS
rencana asuhan lanjutan. (Sesuai IAR). 0 TT
Catatan: lihat juga Std PAP 1.2 di maksud dan tujuan :
“DPJP sbg ketua tim PPA melakukan evaluasi / reviu
berkala dan verifikasi harian untuk memantau
terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan membuat
notasi sesuai dgn kebutuhan.”
D Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang medis 10 TP
dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk akhir 5 TS
minggu/libur untuk pasien akut. 0 TT
54
PP 2.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
3. Terdapat bukti D Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang oleh 10 TP
pelaksanaan pengkajian perawat minimal satu kali per shift atau sesuai 5 TS
ulang oleh perawat minimal dengan perubahan kondisi pasien. 0 TT
satu kali per shift atau
sesuai dengan perubahan
kondisi pasien.
4. Terdapat bukti D Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang oleh 10 TP
pengkajian ulang oleh PPA PPA lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai 5 TS
lainnya dilaksanakan regulasi rumah sakit. 0 TT
dengan interval sesuai
regulasi RS.

55
 CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI 5
Kolaborasi PPA REVIEW &
3 4
melalui CPPT VERIFIKASI DPJP
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Instruksi PPA (Tulis Nama, beri Paraf,
Profesional Termasuk Pasca Bedah Tgl, Jam)
Tgl, Jam
Pemberi Asuhan (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf (Instruksi ditulis dgn (DPJP harus
pada akhir catatan) rinci dan jelas) membaca/mereview
seluruh Rencana
1 2 Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam • Monitoring nyeri tiap 30’
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 • Lapor DPJP
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m • Kolaborasi pemberian
A : Nyeri akut arthritis gout anti inlamasi & analgesic
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4
Paraf..
*Lapor 2 jam lagi skala
nyeri
*Foto Ro Lutut hari ini bila
2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi nyeri mereda/toleransi
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd palpasi. cukup
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari.
Paraf …
Dst….
Paraf
Catatan/Notasi DPJP … … … … … … … … … … DPJP
… … … … … … … … … … … … …+paraf DPJP per akhir 24 jam

56
57
(Yulia Trisna, Asuhan Kefarmasian dalam Std PAP SNARS 1.1., KOL WIA Training, Maret 2021)
58
Dietisien: Contoh : Re-Assessment
CPPT, kolom 3 :
SOAP/ ADIME. Asesmen Gizi
➢Antropometri
BB = 39 kg
➢Biokimia
Albumin = 2,94
➢Klinis/Fisik
TD = 120/80 mmHg; N = 84 x/mnt; RR= 20x/mnt; S= 36,8ºC.
Nafsu makan mulai baik
➢Asupan makan
T DM 1300 kkal +MC Komersial 200 ml + Roti porsi ke-4
E =1750 kkal, P=63g, L=45g, KH=261g
Diagnosa Gizi
Malnutrisi (NC 4.1) berkaitan dengan peningkatan kebutuhan
zat gizizi ditandai oleh % asupan makan SMRS E=72%,
L=74%, KH=55% dan status gizi kurang (IMT 17,3)
Intervensi Gizi
➢Diet Lunak DM 2100 kkal, protein 75 gram secara bertahap
TDM 1500 kkal + MC komersial 1x200ml + Roti porsi ke-4
Monitoring & Evaluasi
➢Asupan makan, daya terima, berat badan, lab biokimia

(Triyani Kresnawan, Standar PAP berkaitan dengan Pelayanan Gizi pada SNARS 1.1., 2021) 59
Maksud dan Tujuan PP 2. Pengkajian ulang dilakukan oleh semua PPA untuk menilai apakah
asuhan yg diberikan telah berjalan dengan efektif. Pengkajian ulang dilakukan dalam interval waktu
yg didasarkan atas kebutuhan dan rencana asuhan, dan digunakan sbg dasar rencana pulang
pasien sesuai dgn regulasi RS. Hasil pengkajian ulang dicatat di rekam medik pasien / CPPT
sebagai informasi untuk di gunakan oleh semua PPA.
Pengkajian ulang oleh DPJP dibuat berdasarkan asuhan pasien sebelumnya. DPJP melakukan
pengkajian thd pasien sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk di akhir minggu/hari libur, dan jika
ada perubahan kondisi pasien. Perawat melakukan pengkajian ulang minimal satu kali pershift atau
sesuai perkembangan pasien, dan setiap hari DPJP akan mengkoordinasi dan melakukan verifikasi
ulang perawat untuk asuhan keperawatan selanjutnya.

60
Penilaian ulang dilakukan dan hasilnya dimasukkan ke dalam rekam medis pasien:
a). Secara berkala selama perawatan (misalnya, staf perawat secara berkala mencatat tanda2 vital,
nyeri, penilaian dan suara paru2 dan jantung, sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi pasien);
b). Setiap hari oleh dokter untuk pasien perawatan akut;
c). Dalam menanggapi perubahan signifikan dalam kondisi pasien; (Juga lihat PP 3.2)  ?
d). Jika diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan perawatan memerlukan perencanaan yg
direvisi; dan
e). Untuk menentukan apakah pengobatan dan perawatan lain telah berhasil dan pasien dapat
dipindahkan atau dipulangkan.
Temuan pada pengkajian digunakan sepanjang proses pelayanan untuk mengevaluasi kemajuan
pasien dan untuk memahami kebutuhan untuk pengkajian ulang. Oleh karena itu pengkajian medis,
keperawatan dan PPA lain dicatat di rekam medik untuk digunakan oleh semua PPA yg memberikan
asuhan ke pasien.
61
 KOL WIA TRAINING
MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (MRMIK) SESUAI
STARKES 2022. HARI SELASA - RABU, TANGGAL 6 – 7 SEPTEMBER 2022

“Dokumentasi Asesmen Medis

Dan Pelayanan Asuhan Pasien
dalam Rekam Medis”

TERIMA KASIH

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes, FISQua

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
62