KELAS ON LINE ASESOR INTERNAL DALAM AKREDITASI RUMAH SAKIT

TANGGAL 8 – 9 MARET 2022

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes, FISQua

1
Standar Akreditasi Rumah Sakit

(Nico Lumenta, 2022)

(“Kebijakan Akreditasi RS Dalam Mendukung Penetapan RS Pendidikan Kemenkes RI”, dr. Kalsum Komaryani, MPPM.
Direktur Mutu Pelayanan Kesehatan, Sosialisasi Kebijakan Akselerasi Penetapan RS Pendidikan, 4 Maret 2022)
 Proses Survei

SNARS 1.1.

1. Pahami “Sistem” dari

substansi yg sedang dinilai.
2. Dgn Proporsi beri Skor
pada Ep terkait.

(Nico Lumenta, 2022)

Framework dalam SNARS :

Dimensi Budaya Mutu dan Safety

dalam Standar Akreditasi RS

ASUHAN PASIEN

Kompetensi
RISIKO Budaya SAFETY

MUTU
(Nico Lumenta, 2015)

6
8
10
1 Stand AP 1 4 13 Stand AP 5 5 30 Stand AP 6 5
2 Stand AP 1.1 5 14 Stand AP 5.1 6 31 Stand AP 6.1 6
3 Stand AP 1.2 7 15 Stand AP 5.2 4 32 Stand AP 6.2 4
4 Stand AP 1.3 5 16 Stand AP 5.3 4 33 Stand AP 6.3 4
5 Stand AP 1.4 3 17 Stand AP 5.3.1 4 34 StandAP6.3.1 4
6 Stand AP 1.4.1 3 18 Stand AP 5.3.2 4 35 Stand AP 6.4 3
7 Stand AP 1.5 3 19 Stand AP 5.4 3 36 Stand AP 6.5 9
8 Stand AP 1.6 2 20 Stand AP 5.5 9 37 Stand AP 6.6 4
9 Stand AP 2. 4 21 Stand AP 5.6 3 38 Stand AP 6.7 6
10 Stand AP 2.1 2 22 Stand AP 5.7 7 39 Stand AP 6.8 4
11 Stand AP 3 3 23 Stand AP 5.8 3
12 Stand AP 4 3 24 Stand AP 5.9 5
25 Stand AP 5.9.1 2
26 Stand AP 5.10 4
27 Stand AP 5.11 3
28 Stand AP5.11.1 2
29 Stand AP5.11.2 2
AP sj 12 S-44 EP/ Lab 17 S-70 EP/ RIR 10 S-49 EP 39 Std 163 EP
 Beberapa Prinsip Proses Asesmen
1. Dasar : Pelayanan Berfokus pd Pasien/PCC, APT (Asuhan Pasien Terintegrasi) dan
IAR
2. Asesmen :
• Assmen cepat : AP 1.5, SKP 6
• Asesmen Awal : AP 1, 1.1, 1.2, 1.3.
• Asesmen lanjutan : SKP 6
• Asesmen Ulang : AP 2, 2.1.
3. Asesmen Tambahan sesuai populasi pasien : AP.1.6
4. Asesmen awal oleh 2 profesi medis & keperawatan : IGD, Rajal, Ranap
5. Asesmen Awal menggali (isi) minimal : AP 1 sd 1.3 & PKPO 4 :
1. status fisik, 7. risiko jatuh, NB. : M-T : Dalam melakukan asesmen, penggalian
2. psiko-sosio-spiritual, 8. asesmen fungsional, elemen a) s/d l) dapat dilakukan sesuai dgn kebutuhan
3. ekonomi, 9. risiko gizi, profesi antara medis dan keperawatan yg diatur oleh RS.
4. riwayat kesehatan pasien, 10.kebutuhan edukasi, Proporsi penggalian elemen antara profesi medis dan
5. riwayat alergi, 11.Perencanaan Pemulangan keperawatan disesuaikan dgn keunikan RS, misalnya pd
6. asesmen nyeri, → PQRST Pasien (Discharge Planning). RS Umum porsi keperawatan akan lebih luas, pd RS
12. Riwayat Penggunaan Obat Jiwa porsi medis lebih luas.
Lanjutan Beberapa Prinsip Proses Asesmen…..
5. Jumlah dan Jenis (spesialis) Asesmen Awal ditetapkan RS. Medis :
misalnya PD, Bedah, Anak, Obgin dsb. Keperawatan : misalnya Dewasa, Anak,
Maternitas dsb.
6. Pilihan Pola Sentral Asesmen (Keperawatan) di Rajal : misalnya Dewasa,
Anak, Maternitas
7. Keterlibatan Keluarga.
8. Asesmen Ulang : oleh semua PPA yg terkait, dicatat di CPPT (5 kolom) :
Medis, Perawat/Bidan, Farmasi, Gizi. Lain sesuai RS nya
9. Ada Asesmen Tambahan – AP 1.6. Misalnya : Tindakan Keperawatan, Asesmen
Lanjutan Gizi, Rekonsiliasi Obat, Daftar Instruksi Medis Farmakologis
 Hari 1 Hari 2 dst

1 Asesmen Awal (M,Pwt) Asesmen Ulang (PPA) dst

(AP 1, 1.1, 1.2, 1.3, MIRM 13 ep2) (AP 2, 2.1, PAP 2.1, MIRM 13 ep2)

Asesmen Awal Asesmen Lanjutan Asesmen Ulang

2 Asesmen Awal

Asesmen Cepat/ Asesmen Lanjutan Asesmen Ulang dst

Rapid Assessment
(AP 1.5. ep1, SKP 6 ep2) (AP 2, 2.1, PAP 2.1.)
(AP 1.5. EP 2 & 3., SKP 6 ep3)
Standar AP.1.
RS menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan yg meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian
pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual
pasien.

Asesmen awal
Elemen Penilaian AP.1.
1. RS menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan sesuai a) sampai dengan l) di maksud dan tujuan (R)
2. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin medis.
(D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin
keperawatan (D,W)
4. Ada bukti keterlibatan keluarga dlm melengkapi asesmen awal.(D,W) (lihat
HPK 2 EP1)
Standar AP.4
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan asuhan
pasien terintegrasi, masing2 melakukan asesmen berbasis pengumpulan
Informasi , melakukan analisis utk membuat rencana asuhan (IAR), dengan
DPJP sebagai ketua tim asuhan yg mengintegrasikan asuhan, termasuk
menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap.

Integrasi Inter PPA

Elemen Penilaian AP.4

1. Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh masing-masing PPA
diintegrasikan. (D,W)
2. Ada bukti hasil asesmen dianalisis utk membuat rencana asuhan. (D,W)
3. Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan PPA lainnya, DPJP
mengintegrasikan rencana asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP
5) (D,W)
ARK 3.2., di M-T. : DPJP sbg Ketua Tim Asuhan Pasien
 Maksud dan Tujuan AP.1, AP 1.1, AP 1.2, AP 1.3.
-Asesmen yg efektif menghasilkan keputusan ttg tindakan segera dan
berkelanjutan yg dibutuhkan pasien utk tindakan darurat, asuhan terencana,
bahkan jika kondisi pasien berubah. Asesmen pasien merupakan proses
berkelanjutan, dinamis dan dikerjakan di instalasi / UGD, rajal, ranap, dan unit
pelayanan lainnya. Asesmen pasien terdiri dari 3 proses utama dengan metode
IAR :
a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) tentang hal2 sesuai a sd l, tersebut
dibawah. Pada SOAP adalah S–Subyektif dan O-Obyektif.
b. Analisis data dan informasi (huruf A) , yaitu melakukan analisis terhadap
informasi yg menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, utk mengidentifikasi
kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen.
c. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi utk mengatasi /
memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b . Pelaksanaan R adalah utk
memenuhi kebutuhan pasien yg telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P–
Plan.
Isi minimal asesmen awal a.l. :
a) status fisik,
b) psiko-sosio-spiritual,
c) ekonomi
d) riwayat kesehatan pasien.
e) riwayat alergi,
f) asesmen nyeri,
g) risiko jatuh,
h) asesmen fungsional,
i) risiko nutrisional,
j) kebutuhan edukasi ,
k) Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
l) Riwayat Penggunaan Obat (PKPO 4)
-Asesmen awal dilakukan dengan konsep IAR dan “menggali informasi” 12 elemen tsb secara
lengkap. Pada kelompok pasien tertentu misalnya dengan risiko Jatuh atau nyeri maka dilakukan
Rapid Assessment (Asesmen Cepat) sebagai bagian dari asesmen awal, dan kemudian asesmen
awal ini diselesaikan dengan asesmen lanjutan.
-Dalam melakukan asesmen, penggalian elemen a) sampai dengan l) dapat dilakukan sesuai
dengan kebutuhan profesi antara medis dan keperawatan yang diatur oleh RS. Proporsi penggalian
elemen antara profesi medis dan keperawatan disesuaikan dengan keunikan RS, misalnya pada RS
Umum porsi keperawatan akan lebih luas, pada RS Jiwa porsi medis lebih luas.
-Jika pasien sudah terdaftar atau diterima di RS untuk asuhan rawat inap dan atau rawat jalan,
sebuah asesmen lengkap perlu dilakukan terkait alasan pasien datang di RS mengacu kepada butir-
butir isi minimal asesmen awal. Asesmen awal bersifat ceklis agar penggalian informasi lengkap.
Informasi spesifik yang dibutuhkan RS pada tahap ini, prosedur yang dilakukan padanya, tergantung
kebutuhan pasien dan dimana asuhan diberikan (misalnya, asuhan rawat inap atau rawat jalan). RS
menetapkan regulasi proses asesmen dan pendokumentasiannya di rekam medis (lihat juga,
ARK.1).
-Untuk melakukan asesmen pasien secara efektif, rumah sakit menentukan regulasi, isi minimal
asesmen yang harus dilakukan oleh dokter, perawat dan professional pemberi asuhan lainnya.
Asesmen dilakukan oleh disiplin klinis sesuai kebutuhan. Asesmen hanya dilakukan oleh orang yang
kompeten dan diberi kewenangan sesuai peraturan perUUan. Seluruh hasil asesmen itu harus ada
sebelum dilakukan pengobatan.
-Asesmen awal seorang pasien, rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat merupakan proses yang
penting untuk identifikasi kebutuhan pasien untuk memulai proses asuhan pasien. Proses asesmen
awal memberikan informasi perihal:
• Pemahaman asuhan yang diinginkan oleh pasien
• Pemilihan asuhan paling baik untuk pasien
• Diagnosis awal, dan
• Pemahaman respons pasien terhadap asuhan sebelumnya
-Untuk mendapatkan informasi ini, asesmen awal melakukan evaluasi kondisi pasien melalui
pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatannya. Asesmen psikologis menentukan status emosional
pasien (misalnya, jika pasien depresi, takut jiwanya terancam, suka berkelahi, membahayakan diri
sendiri atau orang lain).
-Mengumpulkan informasi tentang pasien tidak bermaksud “menggolongkan” pasien kedalam “satu
golongan tertentu”. Tetapi status sosial, kultur, spiritual, ekonomi, dari pasien merupakan faktor
penting yang dapat berpengaruh terhadap respons pasien terhadap penyakit dan tindakan
pengobatan.
-Keluarga akan membantu dalam proses asesmen dan untuk memahami keinginan pasien dan
pilihannya dari proses asesmen. Faktor ekonomi dikaji sebagai bagian asesmen sosial, atau
asesmen ekonomi terpisah jika pasien dan keluarganya bertanggung jawab terhadap semua atau
sebagian biaya asuhan selama dirawat atau sesudah keluar RS. Asesmen sosial juga terkait
kehidupan sosial dalam keluarga dan masyarakat yang dapat mempengaruhi proses asuhan.
Asesmen budaya serta keyakinan dan spiritual pasien dan keluarga juga perlu digali agar dapat
memenuhi kebutuhan sesuai dengan agama, keyakinan dan budaya sehingga Hak Pasien dan
Keluarga dapat terpenuhi.
-Banyak profesional pemberi asuhan (PPA) yangg kompeten dan diberi kewenangan yang berbeda-
beda terlibat dalam asesmen pasien. Faktor terpenting adalah asesmen dilakukan lengkap dan
tersedia bagi mereka yang bekerja untuk memberikan asuhan (lihat juga, ARK 3).
-Asesmen sangat bermanfaat jika mempertimbangkan kondisi, umur, kebutuhan kesehatan,
termasuk permintaan keinginan pasien. Proses akan dilaksanakan sangat efektif jika berbagai
profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung jawab terhadap asuhan pasien berkerja sama
(lihat juga, ARK 3).

-Untuk asesmen keperawatan rawat jalan, rumah sakit dapat mempolakan pelaksanaan asesmen
tersebut secara sentral, yang terbagi sesuai kebutuhan (keperawatan dewasa, keperawatan anak,
keperawatan bedah, keperawatan maternitas dsb).

-Pada rawat jalan, asesmen awal dilakukan pada pasien baru, pasien dengan diagnosis baru,
pasien dengan diagnosis yang sama pada kunjungan kedua yang jarak waktunya lama, sesuai
regulasi rumah sakit lebih dari satu bulan pada diagnosis akut, atau misalnya tiga bulan pada
penyakit yang kronis.
 AP.1
Elemen Penilaian
1. Rumah Sakit R Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis
menentukan isi, jumlah
dan jenis asesmen awal
pada disiplin medis dan
keperawatan sesuai a)
s/d l) di maksud dan
tujuan (R)
Telusur Skor
10 TL
asesmen awal medis dan keperawatan 5 TS
sesuai a) sampai dengan l) di maksud dan 0 TT
tujuan, sesuai MIRM 13.1, termasuk:
1) Integrasi asesmen awal adalah review
dan verifikasi oleh DPJP, dengan paraf /
tandatangan DPJP pada asesmen awal
keperawatan
2) harus selesai dalam waktu 24 jam
3) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan
penyakit akut /non kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan
4) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan
penyakit kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan
KARS, Nico A. Lumenta 23
 AP.1

Elemen Penilaian Telusur Skor

2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, 10 TL
isi, jumlah dan jenis jumlah dan jenis asesmen awal disiplin 5 TS
asesmen awal disiplin medis dengan metode IAR 0 TT
medis. (D,W) W • DPJP
• Kepala /staf unit rekam medis
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, 10 TL
isi, jumlah dan jenis jumlah dan jenis asesmen awal disiplin 5 TS
asesmen awal disiplin keperawatan, dengan metode IAR 0 TT
keperawatan (D,W) W • DPJP
• Kepala /staf unit rekam medis
4. Ada bukti keterlibatan D Bukti dalam RM keterlibatan keluarga 10 TL
keluarga dalam dalam melengkapi asesmen awal 5 TS
melengkapi asesmen (alloanamnesa), termasuk memberikan 0 TT
awal. (D,W) (lihat HPK 2 keputusan dalam rencana asuhan, sesuai
EP1) ARK 2.1 EP 4 dan MKE 9 EP 5
W • Pasien
KARS, Nico /keluarga
A. Lumenta 24
Standar AP.1.1
Asesmen awal masing2 pasien rawat inap meliputi pemeriksaan fisik,
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial,
ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
Asesmen awal - Ranap
Elemen Penilaian AP.1.1
1. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap (ranap) meliputi riwayat
kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik (D,W)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3)
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap harus selesai dlm waktu 24 jam
atau lebih cepat sesuai dgn kondisi pasien. (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap menghasilkan rencana asuhan
(D,W)
 AP.1.1
Elemen Penilaian Telusur Skor
1. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL
asesmen awal pasien asesmen awal pasien rawat inap meliputi 5 TS
rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan 0 TT
riwayat kesehatan pasien fisik, dengan menggunakan pola IAR
dan pemeriksaan fisik W • DPJP
(D,W) • PPJA
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL
asesmen awal pasien asesmen awal medis dan keperawatan 5 TS
rawat inap meliputi faktor pasien rawat inap meliputi faktor bio-psiko- 0 TT
bio-psiko-sosio-kultural- sosio-kultural-spiritual, dengan
spiritual. (D,W) menggunakan pola IAR
W • PPJA
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM asesmen awal medis dan 10 TL
asesmen awal pasien rawat keperawatan pasien rawat inap menghasilkan 5 TS
inap menghasilkan diagnosis diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien, 0 TT
awal dan masalah kesehatan dengan menggunakan pola IAR
pasien. (D,W) (lihat juga ARK • DPJP
• PPJA
26
3) W
 AP.1.1
4. Ada bukti pelaksanaan
asesmen awal pasien rawat
inap harus selesai dalam
waktu 24 jam atau lebih cepat
sesuai dengan kondisi pasien.
(D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan
asesmen awal pasien rawat
inap menghasilkan rencana
asuhan (D,W)
D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL
asesmen awal medis dan keperawatan rawat 5 TS
inap selesai dalam waktu 24 jam atau lebih 0 TT
cepat dengan bukti pencatatan tanggal dan
jam
W • DPJP
• PPJA
• Kepala/staf unit rekam medis
D Bukti dalam RM asesmen awal medis dan 10 TL
keperawatan pasien rawat inap menghasilkan 5 TS
rencana asuhan, dengan menggunakan pola 0 TT
IAR, terintegrasi sesuai dengan AP 4 EP 1 dan
2 dan PAP 2.1
MPP menyusun rencana manajemen
pelayanan pasien

W • DPJP
• PPJA
• MPP 27
Standar AP 1.2
Asesmen awal masing-masing pasien rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural
dan spiritual pasien.

Elemen Penilaian AP.1.2 Asesmen awal - Rajal

1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan (rajal). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal meliputi riwayat kesehatan pasien dan
pemeriksaan fisik (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural-
spiritual. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3)
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal menghasilkan rencana asuhan (D,W)
6. Ada bukti pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit akut /non kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)
7. Ada bukti pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui setelah
3 (tiga) bulan. (D,W)
 AP.1.2

Elemen Penilaian Telusur Skor

1. Rumah Sakit R Regulasi tentang kerangka waktu 10 TL
menetapkan kerangka penyelesaian asesmen awal pasien - -
waktu penyelesaian rawat jalan 0 TT
asesmen awal pasien
rawat jalan. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL

asesmen awal pasien asesmen awal pasien rawat jalan 5 TS
rawat jalan meliputi meliputi riwayat kesehatan pasien dan 0 TT
riwayat kesehatan pasien pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan fisik W
(D,W) • DPJP
• PPJA
KARS, Nico A. Lumenta 29
 AP.1.2
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL
asesmen awal pasien asesmen awal pasien rawat jalan 5 TS
rawat jalan meliputi faktor meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural- 0 TT
bio-psiko-sosio-kultural- spiritual
spiritual. (D,W) W • PPJA

4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL

asesmen awal pasien asesmen awal pasien rawat jalan 5 TS
rawat jalan menghasilkan menghasilkan diagnosis awal dan 0 TT
diagnosis awal dan s masalah kesehatan pasien.
masalah kesehatan
pasien. (D,W) (lihat juga W • DPJP
ARK 3) • PPJA

KARS, Nico A. Lumenta 30

 AP.1.2
5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
asesmen awal pasien rawat awal pasien rawat jalan menghasilkan rencana 5 TS
jalan menghasilkan rencana asuhan 0 TT
asuhan (D,W)
W • DPJP
• PPJA
6. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 TL
pasien rawat jalan dengan rawat jalan dengan penyakit akut /non kronis, 5 TS
penyakit akut/non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) 0 TT
asesmen awal diperbaharui bulan.
setelah 1 (satu) bulan. (D,W)
W • DPJP
• PPJA

7. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 TL

pasien rawat jalan dengan rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen 5 TS
penyakit kronis, asesmen awal awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan 0 TT
diperbaharui setelah 3 (tiga)
bulan. (D,W) W • DPJP
• PPJA
31
Standar AP 1.3
Asesmen awal masing-masing pasien gawat darurat meliputi pemeriksaan
fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis,
sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
Asesmen awal - IGD
Elemen Penilaian AP.1.3
1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien GD. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien GD meliputi riwayat kesehatan pasien dan
pemeriksaan fisik. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien GD meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural-
spiritual berfokus pada kondisi pasien. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien GD menghasilkan diagnosis awal dan masalah
kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3 )
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien GD menghasilkan rencana asuhan (D,W)
 AP.1.3

Elemen Penilaian Telusur Skor

1. Rumah Sakit R Regulasi tentang kerangka waktu 10 TL
menetapkan kerangka penyelesaian asesmen awal pasien - -
waktu penyelesaian gawat darurat 0 TT
asesmen awal pasien
gawat darurat. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL

asesmen awal pasien asesmen awal pasien gawat darurat 5 TS
gawat darurat meliputi yang mencakup riwayat kesehatan, 0 TT
riwayat kesehatan pasien pemeriksaan fisik, setelah melewati
dan pemeriksaan fisik. proses Triase.
(D,W)
W • DPJP
• PPJA
KARS, Nico A. Lumenta 33
 AP.1.3
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
asesmen awal pasien gawat awal pasien gawat darurat meliputi faktor bio- 5 TS
darurat meliputi faktor bio- psiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada 0 TT
psiko-sosio-kultural-spiritual kondisi pasien.
berfokus pada kondisi pasien.
(D,W) W • DPJP
• PPJA
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
asesmen awal pasien gawat awal pasien gawat darurat menghasilkan 5 TS
darurat menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien 0 TT
diagnosis awal dan masalah
kesehatan pasien. (D,W) (lihat W • DPJP
juga ARK 3 ) • PPJA

5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL

asesmen awal pasien gawat awal pasien gawat darurat menghasilkan 5 TS
darurat menghasilkan rencana rencana asuhan dengan metode IAR 0 TT
asuhan (D,W)
W • DPJP
• PPJA
34
Standar AP.1.4
Asesmen awal pasien mencakup juga skrining status nutrisi, kebutuhan
fungsional, dan kebutuhan khusus lainnya, kemudian dirujuk untuk asesmen
dan tindakan lebih lanjut jika perlu.

Asesmen awal – Risiko nutrisional

Elemen Penilaian 1.4.
1.RS menetapkan kriteria risiko gizi yg dikembangkan bersama staf yg
kompeten dan berwenang. (R)
2.Pasien diskrining untuk risiko gizi sbg bagian dari asesmen awal . (D,W) (lihat
SKP 1 EP4)
3.Pasien dengan risiko gizi dilanjutkan dgn asesmen gizi. (D,W)
 AP.1.4

Elemen Penilaian Telusur Skor

1. Rumah Sakit menetapkan kriteria R • Regulasi tentang kriteria risiko gizi 10 TL
risiko gizi yang dikembangkan bersama • Bukti rapat penetapan kriteria risiko - -
staf yang kompeten dan berwenang. (R) D gizi, dengan keterlibatan staf yang 0 TT
kompeten (D)

2. Pasien diskrining untuk risiko gizi D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL

sebagai bagian dari asesmen awal . skrining risiko gizi 5 TS
(D,W) (lihat SKP 1 EP 4) 0 TT
W • PPJA
• Pasien/keluarga

3. Pasien dengan risiko gizi D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 TL

dilanjutkan dengan asesmen dengan risiko gizi dilanjutkan dengan asesmen 5 TS
gizi. (D,W) gizi, sesuai PAP 5. 0 TT

W • PPJA
• Dietisien
36
• Pasien/keluarga
Standar AP. 1.4.1
Asesmen awal pasien mencakup juga kebutuhan fungsional, termasuk risiko
jatuh, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.

Asesmen awal –
Kebutuhan fungsional, Risiko jatuh
Elemen Penilaian AP.1.4.1
1. RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan risiko jatuh,
yg dikembangkan bersama staf yg kompeten dan berwenang. (R)
2. Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh. (lihat
SKP 6) (D,W)
3. Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan termasuk risiko jatuh,
memperoleh asuhan yg sesuai ketentuan RS. (D,W)
 AP.1.4.1
Elemen Penilaian Telusur Skor
1. RS menetapkan kriteria asesmen R • Regulasi tentang kriteria asesmen 10 TL
kebutuhan fungsional dan risiko jatuh, kebutuhan fungsional dan risiko - -
yang dikembangkan bersama staf yang jatuh 0 TT
kompeten dan berwenang. (R) D
• Bukti rapat penetapan kriteria
kebutuhan fungsional dan risiko
jatuh, dengan keterlibatan staf yang
kompeten (D)
2. Pasien diskrining untuk kebutuhan D Bukti dalam RM tentang skrining 10 TL
fungsional termasuk risiko jatuh. (lihat kebutuhan fungsional dan risiko jatuh 5 TS
SKP 6) (D,W) 0 TT
W • PPJA
• Pasien/Keluarga
3. Pasien dengan kebutuhan fungsional D Bukti dalam RM hasil skrining 10 TL
lanjutan termasuk risiko jatuh, kebutuhan fungsional dan risiko jatuh 5 TS
memperoleh asuhan yang sesuai memperoleh asuhan yang sesuai 0 TT
ketentuan RS. (D,W) ketentuan RS
W • PPJA
• Pasien/Keluarga 38
Maksud dan Tujuan AP.1.4 dan AP 1.4.1
Informasi yg diperoleh pd asesmen awal medis dan atau asesmen awal
keperawatan, dapat menunjukkan kebutuhan asesmen lebih lanjut atau lebih
mendalam ttg status nutrisional (al : metode MST- Malnutrition Screening Tools),
fungsional (al: dgn metode Barthel Index) termasuk risiko pasien jatuh (Lihat juga,
SKP.6).
Asesmen lebih mendalam dibutuhkan utk identifikasi pasien yg memerlukan
intervensi nutrisi, layanan rehabilitasi atau layanan lain terkait kemampuan untuk
berfungsi mandiri. Secara umum seleksi dilakukan melalui evaluasi sangat
sederhana, mendalam thd pasien utk menentukan apakah pasien menunjukkan
gejala sebagai sebuah risiko yg kemudian dibutuhkan asesmen lebih lanjut secara
mendalam. Misalnya, asesmen awal keperawatan memuat kriteria dasar utk
menyaring status nutirisional, seperti ada lima atau enam pertanyaan sederhana yg
menghasilkan skor angka terkait dengan intake makanan yang menurun, berat
badan menurun selama 3 bulan yg lalu, mobilitas dsb.
Jumlah angka (skor) akan menunjukkan risiko nutrisional pasien yg membutuhkan
asesmen nutrisional lebih lanjut secara mendalam
(Maksud dan Tujuan AP.1.4 dan AP 1.4.1)
Pada setiap kasus, kriteria pemeriksaan digunakan oleh staf yang kompeten dan
diberi kewenangan yg mampu melakukan asesmen lebih lanjut, jika perlu,
memberikan pelayanan yg diperlukan. Misalnya, kriteria pemeriksaan risiko
nutrisional dibuat oleh perawat yg menggunakan kriteria, dietisen yg memberi saran
intervensi diet, dan nutrisionis yg akan mengintegrasikan kebutuhan nutrisi dgn
kebutuhan lain pasien.
Informasi yang dikumpulkan dlm asesmen awal medis dan keperawatan termasuk
asesmen lain yg dibutuhkan a.l. utk: gigi, pendengaran, penglihatan, dsb. Setelah
pemulangan di RS dilanjutkan asuhan di komunitas.
Standar AP.1.5
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining terhadap nyeri dan jika
ada nyeri dilakukan asesmen
Skrining Nyeri
Elemen Penilaian AP 1.5.
1. RS menetapkan regulasi pasien diskrining utk rasa nyeri (lihat juga PAP.6,
EP 1). (R)
2. Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada asesmen awal, lakukan asesmen
lebih mendalam, sesuai dgn umur pasien, dan pengukuran intensitas dan
kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
(D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)
3. Asesmen dicatat sedemikian shg memfasilitasi asesmen ulangan yg
teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yg dikembangkan oleh RS dan
kebutuhan pasien. (D,W)
@ Standar PAP.6. @Standar HPK 2.5 : RS
RS menetapkan mendukung hak pasien
pelayanan pasien terhadap asesmen dan
untuk mengatasi nyeri. manajemen nyeri yang tepat.
 AP.1.5
Elemen Penilaian Telusur Skor
1. RS menetapkan regulasi pasien R Regulasi tentang skrining 10 TL
diskrining untuk rasa nyeri (lihat juga nyeri/asesmen cepat (rapid - -
PAP.6, EP 1). (R) assessment), termasuk asesmen 0 TT
lanjutan yang mendalam (PQRST)
terhadap nyeri sesuai dengan AP 1.5 EP
2, termasuk lokasi pencatatannya.
2. Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri D 1) Bukti dalam RM tentang skrining 10 TL
pada asesmen awal, lakukan asesmen 2) Bukti dalam RM tentang asesmen 5 TS
lebih mendalam, sesuai dengan umur nyeri 0 TT
pasien, dan pengukuran intensitas dan
kualitas nyeri seperti karakter, W • DPJP/PPJA
kekerapan/frekuensi, lokasi dan • Pasien/Keluarga
lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)
3. Asesmen dicatat sedemikian D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang 10 TL
sehingga memfasilitasi asesmen rasa nyeri dan tindak lanjutnya 5 TS
ulangan yang teratur dan tindak lanjut 0 TT
sesuai kriteria yang dikembangkan W • DPJP/PPJA
oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W) • Pasien/Keluarga.
42
Maksud dan Tujuan AP.1.5
Pada situasi keluhan nyeri dilakukan skrining/ asesmen cepat (rapid assessment)
digunakan untuk mengidentifikasi pasien yang merasakan nyeri, dilanjutkan dengan
asesmen lanjutan yang mendalam.
Contoh pertanyaan yang dapat dipakai pada skrining sebagai berikut:
• Apakah anda merasa sakit sekarang?
• Apakah rasa sakit anda menghalangi tidur malam anda?
• Apakah rasa sakit anda menghalangi anda beraktivitas?
• Apakah anda merasakan sakit setiap hari?
Jawaban positif dari pertanyaan pertanyaan ini menandakan ada kebutuhan dilakukan
asesmen lanjutan yang mendalam terhadap nyeri pasien (misalnya PQRST,
provokasi,kualitas,penjalaran,skor/keparahan,waktu). Cakupan tindakan berdasar
asuhan dan pelayanan yang tersedia
Untuk pasien ranap, jika diketahui ada nyeri segera dilakukan asesmen lebih dalam.
Asesmen ini disesuaikan dgn umur pasien dan mengukur intensitas dan kualitas rasa
nyeri, seperti karakteristik rasa nyeri, frekuensi, lokasi dan lamanya. Informasi
tambahan dapat diberikan seperti riwayat rasa nyeri, apa yg menyebabkan rasa
nyeri berkurang atau bertambah, apa keinginan pasien utk menghilangkan rasa
nyeri, dsb (misalnya PQRST) . Asesmen dicatat demikian rupa utk memudahkan
asesmen ulang rutin dan tindak lanjut sesuai kriteria yg ditetapkan RS dan kebutuhan
pasien.
 Asesmen tambahan

Standar AP.1.6.
RS menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk populasi pasien
tertentu.

Elemen Penilaian AP.1.6

1. RS menetapkan regulasi ttg asesmen tambahan utk populasi pasien tertentu
(R)
2. Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan asesmen tambahan sesuai
regulasi RS. (D,W)
 AP.1.6
Elemen Penilaian Telusur Skor
1. RS menetapkan regulasi R Regulasi tentang asesmen 10 TL
tentang asesmen tambahan tambahan sesuai populasi, - -
untuk populasi pasien tertentu. termasuk juga jenis-jenis 0 TT
(lihat AP 1 EP 1) (R) asesmen awal.

2. Terhadap populasi pasien tsb D Bukti dalam RM tentang asesmen 10 TL

dilaksanakan asesmen tambahan untuk populasi 5 TS
tambahan sesuai regulasi RS. tertentu 0 TT
(D,W)
W • DPJP
• PPJA
• Kepala/staf unit rekam medis
KARS, Nico A. Lumenta 46
Maksud dan Tujuan AP.1.6
Asesmen tambahan untuk pasien tertentu atau untuk populasi pasien khusus mengharuskan proses
asesmen perlu diubah. Tambahan ini disesuaikan dgn keunikan dan kebutuhan setiap populasi pasien
tertentu. Setiap RS menentukan kelompok pasien khusus dan populasi pasien dan menyesuaikan
proses asesmen utk memenuhi kebutuhan khusus mereka.
Asesmen tambahan sesuai populasi pasiennya antara lain untuk:
• Neonatus • Pasien dgn gangguan emosional atau pasien
• Anak psikiatris
• Remaja • Pasien kecanduan obat terlarang atau
• Obstetri/maternitas alkohol
• Geriatri • Korban kekerasan atau kesewenangan
• Pasien dgn kebutuhan utk P3(Perencanaan • Pasien dengan penyakit menular atau
Pemulangan Pasien) infeksius
• Sakit terminal/menghadapi kematian • Pasien yg menerima kemoterapi atau terapi
• Pasien dgn rasa sakit kronik atau nyeri radiasi
(intense) • Pasien dengan sistem imunologi terganggu
Tambahan asesmen thd pasien ini memperhatikan kebutuhan dan kondisi mereka dlm kerangka
kultural pasien. Proses asesmen disesuaikan dgn peraturan perUUan dan standar profesional
Di Maksud-Tujuan : bila ada daftar Form Konsul, bila ada:
• dgn butir-butir → dapat memilih - prinsip isinya IAR
• dgn abjad → wajib diikuti
Standar AP.2
RS menetapkan regulasi utk melakukan asesmen ulang bagi semua pasien dgn interval waktu
berdasarkan kondisi, tindakan, utk melihat respons pasien, dan kemudian dibuat rencana
kelanjutan asuhan dan atau rencana pulang. Asesmen ulang
Elemen Penilaian AP.2 SOAP, semua PPA
1. Ada regulasi ttg asesmen ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya utk evaluasi respons pasien
thd asuhan yg diberikan sbg tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1; MPO.7) (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk
akhir minggu / libur utk pasien akut (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat minimal 1 kali per shift atau sesuai dgn
perubahan kondisi pasien. (D,W)
4. Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dgn interval sesuai regulasi RS. (D,W)

Standar AP.2.1
RS menetapkan regulasi hasil asesmen ulang dicatat di rekam medis dan - Urutan lembar dlm RM
- Penataan “on going”
didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan - CPPT
kembali dalam rekam medis.
Elemen Penilaian AP.2.1
1. RS menetapkan pengaturan urutan penyimpanan lembar2 RM agar mudah dicari kembali diakses dan
terstandar, PPA dpt menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di rekam medis. (R)
2. Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D)
 AP.2
Elemen Penilaian
1. Ada regulasi tentang
asesmen ulang oleh DPJP,
perawat dan PPA lainnya untuk
evaluasi respons pasien
terhadap asuhan yang diberikan
sebagai tindak lanjut. (lihat juga,
ARK 3, PAP.5; PAB.6.1; PKPO.7)
(R)
2. Ada bukti pelaksanaan
asesmen ulang medis
dilaksanakan minimal satu kali
sehari, termasuk akhir minggu /
libur untuk pasien akut (D,W)
Telusur Skor
R Regulasi tentang asesmen 10 TL
ulang, intervalnya oleh DPJP, - -
PPJA dan profesional pemberi 0 TT
asuhan (PPA) lainnya untuk
evaluasi respons pasien
terhadap asuhan yang diberikan
sebagai tindak lanjut.
D Bukti dalam RM tentang 10 TL
pelaksanaan asesmen ulang - -
medis dilaksanakan minimal 0 TT
satu kali sehari, termasuk akhir
minggu/libur untuk pasien akut

W • DPJP
KARS, • Pasien/keluarga
Nico A. Lumenta 49
 AP.2

3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang 10 TL

asesmen ulang oleh perawat pelaksanaan asesmen ulang oleh 5 TS
minimal satu kali per shift atau perawat minimal satu kali per sif 0 TT
sesuai dengan perubahan atau sesuai dengan perubahan
kondisi pasien. (D,W) kondisi pasien

W • PPJA
• Pasien/keluarga
4. Ada bukti asesmen ulang oleh D Bukti dalam RM tentang 10 TL
PPA lainnya dilaksanakan asesmen ulang yang dilakukan 5 TS
dengan interval sesuai regulasi oleh PPA lainnya 0 TT
RS. (D,W) W
• PPA lainnya
• Pasien/keluarga

KARS, Nico A. Lumenta 50

 AP.2.1
Elemen Penilaian Telusur Skor
1. RS menetapkan pengaturan R Regulasi tentang pengaturan 10 TL
urutan penyimpanan lembar- urutan penyimpanan lembar RM - -
lembar RM agar mudah dicari sesuai MIRM 13 EP 5 0 TT
kembali diakses dan terstandar,
PPA dapat menemukan dan
mencari kembali hasil asesmen
di rekam medis. (R)

2. Asesmen ulang dicatat di D Bukti dalam RM tentang asesmen 10 TL

dokumen Catatan ulang di dokumentasikan di 5 TS
Perkembangan Pasien CPPT 0 TT
Terintegrasi (CPPT). (D)

KARS, Nico A. Lumenta 51

Maksud dan Tujuan AP.2 dan AP.2.1
-Asesmen ulang oleh semua profesional pemberi asuhan (PPA) merupakan faktor penting
untuk evaluasi terhadap keputusan tentang asuhannya sudah benar dan efektif. Dilakukan
asesmen ulang dengan interval waktu yang didasarkan atas kebutuhan dan rencana asuhan,
dan digunakan sebagai dasar rencana pulang pasien sesuai dengan regulasi rumah sakit.
Hasil asesmen ulang dicatat di rekam medik pasien/CPPT sebagai informasi untuk di
gunakan oleh semua profesional pemberi asuhan (PPA) (lihat juga, ARK.3).
-Asesmen ulang oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) memperhitungkan asuhan
pasien selanjutnya. Seorang dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) melakukan
asesmen terhadap pasien akut sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk di akhir minggu
/libur,dan jika ada perubahan penting kondisi pasien. Perawat melakukan asesmen ulang
minimal satu kali pershift atau sesuai perkembangan pasien, dan setiap hari PPJA akan
mengkoordinasikan dan memverifikasi evaluasi ulang perawat untuk asuhan keperawatan
selanjutnya.
-Asesmen ulang dilakukan dan dicatat di CPPT berbasis IAR dengan metode SOAP, gizi
dapat dengan metode ADIME, dengan memperhatikan:
• Interval sepanjang asuhan pasien (contoh, perawat mencatat secara tetap, tanda-tanda
vital (TTV), asesmen nyeri, detak jantung dan suara paru, sesuai kondisi pasien)
• Setiap hari oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) terhadap pasien, dan Perawat
melakukan asesmen ulang minimal satu kali pershift atau sesuai perkembangan pasien.
Sebagai respons terhadap perubahan penting kondisi pasien.
• Jika diagnosis pasien berubah dan dibutuhkan perubahan rencana asuhan
• Menentukan apakah pengobatan dan tindakan lain berhasil dan pasien dapat dipindah atau
pulang
• Hasil asesmen ulang dicatat di rekam medik pasien/CPPT sebagai informasi untuk di gunakan
oleh semua PPA (Lihat juga, ARK.3).
• CPPT yang disusun mencakup 5 kolom yaitu: 1). kolom tanggal dan jam, 2). kolom
Profesional Pemberi Asuhan, 3). kolom Hasil asesmen pasien dan pemberian pelayanan
(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf pada akhir
catatan), 4). kolom Instruksi PPA Termasuk Pasca Bedah (Instruksi ditulis dengan rinci
dan jelas) (lihat PAP 2.2), 5). kolom Review & Verifikasi DPJP (Tulis Nama, beri Paraf,
Tanggal, Jam) (lih PAP 2.1 EP 5),.
• DPJP harus membaca/mereview seluruh Rencana Asuhan, rutin per 24 jam.
-Temuan pada asesmen digunakan sepanjang proses pelayanan untuk mengevaluasi kemajuan
pasien dan untuk memahami kebutuhan untuk asesmen ulang. Oleh karena itu sangat perlu
bahwa asesmen medis, keperawatan dan asesmen profesional pemberi asuhan (PPA) lain yang
berarti, dicatat dan didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan
kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh staf
yang melayani pasien.
 CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI 5
Kolaborasi PPA REVIEW &
3 4
melalui CPPT VERIFIKASI DPJP
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Instruksi PPA (Tulis Nama, beri Paraf,
Profesional Termasuk Pasca Bedah Tgl, Jam)
Tgl, Jam
Pemberi Asuhan (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf (Instruksi ditulis dgn (DPJP harus
pada akhir catatan) rinci dan jelas) membaca/mereview
seluruh Rencana
1 2 Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam • Monitoring nyeri tiap 30’
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 • Lapor DPJP
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m • Kolaborasi pemberian
A : Nyeri akut arthritis gout anti inlamasi & analgesic
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4
Paraf..
*Lapor 2 jam lagi skala
nyeri
*Foto Ro Lutut hari ini bila
2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi nyeri mereda/toleransi
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd palpasi. cukup
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari.
Paraf …
Dst….
Paraf
Catatan/Notasi DPJP … … … … … … … … … … DPJP
… … … … … … … … … … … … …+paraf DPJP
per akhir 24
jam
Urutan lembar2
dlm RM

55
Standar AP.3
RS menetapkan regulasi tentang PPA yang kompeten dan diberi kewenangan
melakukan asesmen awal dan asesmen ulang.

Kompetensi & Kewenangan PPA

Elemen Penilaian AP.3
1. Ada regulasi yg menetapkan PPA yg kompeten dan berwenang melakukan
asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat. (R)
2. PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen (D,W)
3. Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA yg kompeten dan
berwenang (D,W)
 AP.3

Elemen Penilaian Telusur Skor

1. Ada regulasi yang menetapkan PPA R Regulasi tentang PPA yang kompeten 10 TL
yang kompeten dan berwenang dan berwenang melakukan asesmen - -
melakukan asesmen awal, asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen 0 TT
ulang dan asesmen gawat darurat. (R) gawat darurat sesuai EP 3 dalam bentuk
SPK dan RKK
2. PPA yang kompeten dan berwenang D Bukti dalam RM tentang asesmen 10 TL
melakukan asesmen (D,W) dilakukan oleh PPA yang kompeten dan 5 TS
berwenang 0 TT

W • PPA
• Pasien/keluarga
3. Asesmen gawat darurat dilaksanakan D Bukti dalam RM tentang asesmen gawat 10 TL
oleh PPA yang kompeten dan darurat dilaksanakan oleh PPA yang 5 TS
berwenang. (D,W) kompeten dan berwenang 0 TT

W • PPA
• Pasien/keluarga
KARS, Nico A. Lumenta 57
Maksud dan Tujuan AP.3
Asesmen awal dan asesmen ulang pasien adalah proses penting/kritikal, memerlukan
pendidikan khusus, pelatihan, pengetahuan dan keahlian bagi PPA dan telah
mendapatkan SPK dan RKK termasuk asesmen GD. Identifikasi bagi mereka yang
memenuhi syarat melakukan asesmen dan tangg-jawabnya ditentukan secara tertulis.
Asesmen dilakukan oleh setiap disiplin/ PPA dalam lingkup prakteknya, izin, peraturan
perUUan, dan sertifikasi.
 AP.3

Elemen Penilaian Telusur Skor

1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang PPA yang 10 TL
PPA yang kompeten dan kompeten dan berwenang - -
berwenang melakukan asesmen melakukan asesmen awal, asesmen 0 TT
awal, asesmen ulang dan asesmen ulang dan asesmen gawat darurat
gawat darurat. (R) sesuai EP 3 dalam bentuk SPK dan
RKK
2. PPA yang kompeten dan D Bukti dalam RM tentang asesmen 10 TL
berwenang melakukan asesmen dilakukan oleh PPA yang kompeten 5 TS
(D,W) dan berwenang 0 TT
W • PPA
• Pasien/keluarga
3. Asesmen gawat darurat D Bukti dalam RM tentang asesmen 10 TL
dilaksanakan oleh PPA yang GD dilaksanakan oleh PPA yang 5 TS
kompeten dan berwenang. (D,W) kompeten dan berwenang 0 TT
W • PPA
• Pasien/keluarga 59
Maksud dan Tujuan AP.3
Asesmen awal dan asesmen ulang pasien adalah proses penting/kritikal,
memerlukan pendidikan khusus, pelatihan, pengetahuan dan keahlian bagi PPA
dan telah mendapatkan SPK dan RKK termasuk asesmen GD. Identifikasi bagi
mereka yang memenuhi syarat melakukan asesmen dan tangg-jawabnya
ditentukan secara tertulis. Asesmen dilakukan oleh setiap disiplin/ PPA dalam
lingkup prakteknya, izin, peraturan perUUan, dan sertifikasi.
Standar AP.4
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan
asuhan pasien terintegrasi, masing2 melakukan asesmen berbasis
pengumpulan Informasi , melakukan analisis utk membuat rencana
asuhan (IAR), dengan DPJP sebagai ketua tim asuhan yg
mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan prioritas
kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap.
Asuhan Pasien Terintegrasi
Elemen Penilaian AP.4
1. Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh masing-masing PPA
diintegrasikan. (D,W)
2. Ada bukti hasil asesmen dianalisis utk membuat rencana asuhan. (D,W)
3. Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan PPA lainnya, DPJP
mengintegrasikan rencana asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP
5) (D,W)
ARK 3.2., di M-T. : DPJP sbg Ketua Tim Asuhan Pasien
 CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI 5
Kolaborasi PPA REVIEW &
3 4
melalui CPPT VERIFIKASI DPJP
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Instruksi PPA (Tulis Nama, beri Paraf,
Profesional Termasuk Pasca Bedah Tgl, Jam)
Tgl, Jam
Pemberi Asuhan (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf (Instruksi ditulis dgn (DPJP harus
pada akhir catatan) rinci dan jelas) membaca/mereview
seluruh Rencana
1 2 Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam • Monitoring nyeri tiap 30’
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 • Lapor DPJP
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m • Kolaborasi pemberian
A : Nyeri akut arthritis gout anti inlamasi & analgesic
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4
Paraf..
*Lapor 2 jam lagi skala
nyeri
*Foto Ro Lutut hari ini bila
2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi nyeri mereda/toleransi
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd palpasi. cukup
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari.
Paraf …
Dst….
Paraf
Catatan/Notasi DPJP … … … … … … … … … … DPJP
… … … … … … … … … … … … …+paraf DPJP
per akhir 24
jam
 AP.4
Elemen Penilaian
1, Ada bukti hasil asesmen awal
dan asesmen ulang oleh
masing-masing PPA
diintegrasikan. (D,W)
Telusur Skor
D •
Bukti dalam RM tentang hasil 10 TL
asesmen awal dan asesmen ulang 5 TS
oleh PPA secara terintegrasi, 0 TT
pengintegrasian tersebut dilakukan
oleh DPJP.
• Pada asesmen awal, bukti integrasi
oleh DPJP berupa paraf DPJP pada
asesmen awal keperawatan.
• Pada asesmen ulang, bukti integrasi
oleh DPJP berupa paraf DPJP pada
CPPT per 24 jam pada kolom 5 /
verifikasi.
W • DPJP, dalam fungsi ketua tim
asuhan/“clinical leader”
• PPA lainnya
• MPP
63
 AP.4
Elemen Penilaian Telusur Skor
2. Ada bukti hasil asesmen D Bukti dalam RM tentang hasil 10 TL
dianalisis untuk membuat asesmen dianalisis utk menyusun 5 TS
rencana asuhan. (D,W) rencana asuhan 0 TT
W • PPA
• MPP
3. Berdasarkan hasil asesmen D Bukti dalam RM tentanghasil 10 TL
dan rencana asuhan PPA asesmen dan rencana asuhan PPA 5 TS
lainnya, DPJP lainnya diintegrasikan oleh DPJP 0 TT
mengintegrasikan rencana W • DPJP, dalam fungsi ketua tim
asuhan dan tindak lanjutnya. asuhan/ “clinical leader”
(lihat PAP 2.1, PAP 5) (D,W) • PPA lainnya
• MPP

64
Maksud dan Tujuan AP.4
-PPA bekerja secara tim, menerapkan praktik kolaborasi interprofessional, memberikan
asuhan pasien terintegrasi yang merupakan integrasi inter PPA, dengan kontribusi profesi
tiap-tiap PPA sama pentingnya/sederajat dan bersifat horizontal. Kolaborasi
interprofessional adalah bagian penting dari asuhan pasien terintegrasi, dan memerlukan
kompetensi untuk berkolaborasi dalam ranah: nilai dan etik values/ethics), peran dan
tanggung jawab-tanggung gugat (roles/responsibilities), komunikasi interprofessional
(interprofessional communication), kerjasama tim (teams and teamwork).
-Hasil asesmen pasien diintegrasikan sesuai konsep pelayanan berfokus pd pasien (PCC).
Hasil asesmen yg terintegrasi menjadi dasar Asuhan Pasien Terintegrasi, baik yg bersifat
integrasi horisontal maupun vertikal, dgn elemen:
a) DPJP sebagai ketua tim asuhan pasien (Clinical Leader)
b) PPA bekerja dlm tim interdisiplin dgn kolaborasi interprofesional, berdasarkan Standar
Pelayanan Profesi masing2.
c) Manajer Pelayanan Pasien/ Case Manager menjaga kesinambungan pelayanan
d) Proses asuhan melibatkan dan memberdayakan pasien & keluarga. (lihat AP 4, PAP 2,
PAP 5)
e) Perencanaan Pemulangan Pasien / Discharge Planning terintegrasi
f) Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5)
(Maksud dan Tujuan AP.4)
Banyak pasien mungkin menjalani berbagai bentuk asesmen diluar atau didalam RS
oleh berbagai unit kerja. Hasilnya adalah, tersedia banyak bentuk informasi, hasil
tes, data yang ada di rekam medis pasien. Akan bermanfaat bagi pasien jika PPA yg
bertangg-jawab thd pasien bekerja sama melakukan analisis (metode IAR) temuan
asesmen dan menggabungkan informasi menjadi sebuah gambaran komprehensif
kondisi pasien. Dari kolaborasi ini, kebutuhan pasien teridentifikasi, ditentukan
urutan prioritas, dan keputusan ttg asuhan dibuat. Integrasi temuan akan
memudahkan kooordinasi asuhan pasien (lihat juga, AP 2, PAP.2)
Proses bekerjasama adalah sederhana dan informal jika kebutuhan pasien tidak
kompleks. Pertemuan resmi tim, rapat ttg pasien, visite Bersama, ronde klinik,
mungkin dibutuhkan sesuai dgn kebutuhan pasien yg kompleks atau dengan pasien
yg kebutuhannya tidak jelas. Pasien, keluarga pasien dan lainnya, yg membuat
keputusan atas nama pasien dilibatkan dlm proses membuat keputusan, jika perlu.
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM,
MHKes, FISQua 67