WS SNARS Ed. 1.1.

BAB AP
ASESMEN PASIEN (saja)
SNARS Ed 1.1.

Tiga fokus area :

1. Asesmen Pasien
2. Pelayanan Laboratorium
3. Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
1 Stand AP 1 4 13 Stand AP 5 5 30 Stand AP 6 5
2 Stand AP 1.1 5 14 Stand AP 5.1 6 31 Stand AP 6.1 6
3 Stand AP 1.2 7 15 Stand AP 5.2 4 32 Stand AP 6.2 4
4 Stand AP 1.3 5 16 Stand AP 5.3 4 33 Stand AP 6.3 4
5 Stand AP 1.4 3 17 Stand AP 5.3.1 4 34 StandAP6.3.1 4
6 Stand AP 1.4.1 3 18 Stand AP 5.3.2 4 35 Stand AP 6.4 3
7 Stand AP 1.5 3 19 Stand AP 5.4 3 36 Stand AP 6.5 9
8 Stand AP 1.6 2 20 Stand AP 5.5 9 37 Stand AP 6.6 4
9 Stand AP 2. 4 21 Stand AP 5.6 3 38 Stand AP 6.7 6
10 Stand AP 2.1 2 22 Stand AP 5.7 7 39 Stand AP 6.8 4
11 Stand AP 3 3 23 Stand AP 5.8 3
12 Stand AP 4 3 24 Stand AP 5.9 5
25 Stand AP 5.9.1 2
26 Stand AP 5.10 4
27 Stand AP 5.11 3
28 Stand AP5.11.1 2
29 Stand AP5.11.2 2
AP sj 12 S-44 EP/ Lab 17 S-70 EP/ RIR 10 S-49 EP 39 Std 163 EP
 - “Fi
s
- Pa iologi
Pola SEMI-A to
- Pr fisiologi
ofil M
oleku
lker”

I. Baca dengan Cermat, Berulang dan Komprehensif :

SEMI-A
S = Standar
E = Elemen Penilaian
M= Maksud & Tujuan
I = Instrumen
A= Acuan ke Peraturan PerUUan, Etika Profesi, Standar
Profesi, Standar Internasional.
II. Setelah memahami SEMI-A maka tentukan substansinya :
1) Apa yang : Harus/Wajib ada atau dilakukan - Must have/do
2) Apa yang : Bila ada  akan lebih baik - Nice to have/do
3) Adakah Interlink / Horizontal ke Std-EP lain.
 GAMBARAN UMUM
-Tujuan asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang kebutuhan asuhan,
pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi,
elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Proses asesmen pasien
adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan pada sebagian besar unit rawat inap,
unit gawat darurat dan rawat jalan.
-Asuhan pasien di RS diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep Pelayanan berfokus pada
pasien (Patient Centered Care).
-Pola ini dipayungi oleh konsep WHO: Conceptual framework integrated people-centred health
services. (WHO global strategy on integrated people-centred health services 2016-2026, July 2015).
Penerapan konsep pelayanan berfokus pada pasien adalah dalam bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi
yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal dengan elemen:
• Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga dalam asuhan bersama PPA harus
memastikan:
o asuhan direncanakan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang unik berdasar atas
asesmen;
o rencana asuhan diberikan kepada tiap pasien;
o respons pasien terhadap asuhan dimonitor;
o rencana asuhan dimodifikasi bila perlu berdasar atas respons pasien.
• Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan /Clinical Team Leader
yang mengintegrasikan asuhan pasien
• Profesional Pemberi Asuhan bekerja sebagai tim intra- dan inter-disiplin dengan kolaborasi
interprofesional, dibantu antara lain dengan Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA
lainnya, Alur Klinis/Clinical Pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan
CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
• CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.
• Kolaborasi Edukasi Pasien.
• Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager menjaga kesinambungan pelayanan
• Alur klinis terintegrasi
• Perencanaan Pemulangan Pasien Terintegrasi / Integrated Discharge Planning
-Pemberian Asuhan Pasien oleh PPA, terdiri dari 2 (dua) langkah : 1). Asesmen (“periksa pasien”), 2).
Pemberian pelayanan, implementasi rencana, intervensi, monitoring.
-Rumah sakit mengatur tentang pendokumentasiannya pada asesmen awal, asesmen ulang (CPPT),
pemberian pelayanan (catatan harian tindakan keperawatan/nurse’ note), dsb
-Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR:
1) Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur, spiritual dan riwayat
kesehatan pasien (I - informasi dikumpulkan).
2) Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi diagnostik imajing untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. (A - analisis data dan informasi). Analisis
informasi dan data dilaksanakan dengan penetapan diagnosis awal yaitu diagnosis medis dan
diagnosis keperawatan.
3) Membuat rencana pelayanan .....
3) Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi. (R - rencana disusun) .
-Asesmen harus memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan, dan permintaan atau
preferensinya. Kegiatan asesmen pasien dapat bervariasi sesuai dengan tempat pelayanan.
-Asesmen awal pada kasus tertentu dapat dimulai dengan Rapid Assessment (Asesmen Cepat), lalu
asesmen awal tsb diselesaikan dengan asesmen lanjutan. Asesmen awal dilaksanakan oleh Dokter
dan Perawat.
-Asesmen ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan dan pelayanan untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien. Asesmen ulang adalah penting untuk memahami respons pasien terhadap
pemberian asuhan, pengobatan dan pelayanan, serta juga penting untuk menetapkan apakah
keputusan asuhan memadai dan efektif.
-Proses-proses ini paling efektif dilaksanakan bila berbagai professional pemberi asuhan yang
bertanggung jawab atas pasien bekerja secara terintegrasi, dalam konteks kolaborasi
interprofessional.
 1 ASESMEN
PASIEN
(Periksa Pasien)
 IAR

Profesional ASUHAN
Pemberi
PASIEN
Asuhan

PEMBERIAN-
2 PELAYANAN /
IMPLEMENTASI-
RENCANA
INTERVENSI
MONITORING
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Proses Asuhan Pasien
PPA
g a s M andiri Patient Care Diag
oTu
e giatan ram
lo k” k IAR
o 2 “b

1 Asesmen Pasien Pencatatan:

(Skrining, “Periksa Pasien”)
Asesmen
1. Informasi dikumpulkan : I Awal
Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain /
penunjang, dsb
2. Analisis informasi : A Asesmen
PPA : Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi Ulang
Dokter Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien SOAP
Perawat Triple Aim PCC :
Apoteker
3. Rencana Asuhan/Plan of Care : R 1. Sasaran PPA
Merumuskan rencana dan sasaran terukur
Dietisien 2. Sasaran /
Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien
Lainnya Harapan Pasien
3. Sasaran MPP
2 Pemberian Pelayanan,
Implementasi Rencana,
Intervensi, Monitoring
Asesmen Ulang
 Proses Asuhan Pasien
2 blok proses, oleh masing2 PPA

1. Asesmen Pasien  “IAR”

S 1. INFORMASI DIKUMPULKAN : anamnesa, pemeriksaan Std AP 1, 1.1, 1.2, 1.3,
O fisik, pemeriksaan lain / penunjang, dsb I 1.4, 1.4.1, 1.5, 4

2. ANALISIS INFORMASI : menghasilkan kesimpulan a.l. A Std ARK 1, 1.1, 1.2,

A Masalah, Kondisi, Diagnosis, 2.3, 3.3, 4, 4.1, 4.2,
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien 4.3, 5, 5.2. Std AP
1.1, 1.2, 1.3.
P 3. RENCANA PELAYANAN / Plan of Care, R Std ARK 2.1. Std PAP
untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien 2, PAP 2.1, 5, Std AP
2, PAB 5, 7, 7.3.

2. Implementasi Rencana, Std ARK 3.2. Std PAP

2, EP 2, PAP 5 EP 2 &
Pemberian Pelayanan, 3, PAB 3 EP 5, 5.3, 6,
Intervensi,Monitoring 7.3,
9
 SOAP / SOAPIER CHARTING

• SOAP/SOAPIER charting is a problem-oriented approach to documentation whereby the nurse

identifies and lists client problems; documentation then follows according to the identified problems.
• Documentation is generally organized according to the following headings:

S = subjective data (e.g., how does the client feel?)

O = objective data (e.g., results of the physical exam, relevant vital signs)
A = assessment (e.g., what is the client’s status?)
P = plan (e.g., does the plan stay the same? is a change needed?)
I = intervention (e.g., what occurred? what did the nurse do?)
E = evaluation (e.g., what is the client outcome following the intervention?)
R = revision (e.g., what changes are needed to the care plan?)
(Nursing Documentation, College of Registered Nurses of British Columbia, 2013)
 Beberapa Prinsip Proses Asesmen
1. Dasar : Pelayanan Berfokus pd Pasien/PCC, APT (Asuhan Pasien Terintegrasi)
dan IAR
2. Asesmen :
• Assmen cepat : AP 1.5, SKP 6
• Asesmen Awal : AP 1, 1.1, 1.2, 1.3.
• Asesmen lanjutan : SKP 6
• Asesmen Ulang : AP 2, 2.1.
3. Asesmen Tambahan sesuai populasi pasien : AP.1.6
4. Asesmen awal oleh 2 profesi medis & keperawatan : IGD, Rajal, Ranap
5. Asesmen Awal menggali (isi) minimal : AP 1 sd 1.3 & PKPO 4 :
1. status fisik, 7. risiko jatuh,
2. psiko-sosio-spiritual, 8. asesmen fungsional,
3. ekonomi, 9. risiko nutrisional,
4. riwayat kesehatan pasien, 10. kebutuhan edukasi,
5. riwayat alergi, 11. Perencanaan Pemulangan Pasien
6. asesmen nyeri,  PQRST (Discharge Planning).
12. Riwayat Penggunaan Obat
Lanjutan Beberapa Prinsip Proses Asesmen…..
5. Jumlah dan Jenis (spesialis) Asesmen Awal ditetapkan RS. Medis :
misalnya PD, Bedah, Anak, Obgin dsb. Keperawatan : misalnya Dewasa, Anak,
Maternitas dsb.
6. Pilihan Pola Sentral Asesmen (Keperawatan) di Rajal : misalnya Dewasa,
Anak, Maternitas
7. Keterlibatan Keluarga.
8. Asesmen Ulang : oleh semua PPA yg terkait, dicatat di CPPT (5 kolom)
: Medis, Perawat/Bidan, Farmasi, Gizi. Lain sesuai RS nya
9. Ada Asesmen Tambahan – AP 1.6. Misalnya : Tindakan Keperawatan,
Asesmen Lanjutan Gizi, Rekonsiliasi Obat, Daftar Instruksi Medis Farmakologis
 Form
 ASESMEN PASIEN -form

IGD Rawat Jalan

Pulang/ Pulang/
Rujuk Rujuk
Asesmen Awal 1. D/ baru
Asesmen Awal 2. D/Lama >30
(AP 1.3) (AP 1.2) hari, kronis
>3 bln
Asesmen Ulang
Asesmen Ulang
CPPT

Pulang/
Rawat Inap Rujuk

Asesmen Awal Asesmen Ulang

(AP 1.1) CPPT (AP 2, 2.1)
Standar AP.1.
RS menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan yg meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian
pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual
pasien.

Asesmen awal
Elemen Penilaian AP.1.
1. RS menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan sesuai a) sampai dengan l) di maksud dan tujuan (R)
2. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin medis.
(D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin
keperawatan (D,W)
4. Ada bukti keterlibatan keluarga dlm melengkapi asesmen awal.(D,W) (lihat
HPK 2 EP1)
 Maksud dan Tujuan AP.1, AP 1.1, AP 1.2, AP 1.3.
-Asesmen yg efektif menghasilkan keputusan ttg tindakan segera dan
berkelanjutan yg dibutuhkan pasien utk tindakan darurat, asuhan terencana,
bahkan jika kondisi pasien berubah. Asesmen pasien merupakan proses
berkelanjutan, dinamis dan dikerjakan di instalasi / UGD, rajal, ranap, dan unit
pelayanan lainnya. Asesmen pasien terdiri dari 3 proses utama dengan metode
IAR :
a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) tentang hal2 sesuai a sd l, tersebut
dibawah. Pada SOAP adalah S–Subyektif dan O-Obyektif.
b. Analisis data dan informasi (huruf A) , yaitu melakukan analisis terhadap
informasi yg menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, utk mengidentifikasi
kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen.
c. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi utk mengatasi /
memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b . Pelaksanaan R adalah utk
memenuhi kebutuhan pasien yg telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P–
Plan.
Isi minimal asesmen awal a.l. :
a) status fisik,
b) psiko-sosio-spiritual,
c) ekonomi
d) riwayat kesehatan pasien.
e) riwayat alergi,
f) asesmen nyeri,
g) risiko jatuh,
h) asesmen fungsional,
i) risiko nutrisional,
j) kebutuhan edukasi ,
k) Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
l) Riwayat Penggunaan Obat (PKPO 4)
-Asesmen awal dilakukan dengan konsep IAR dan “menggali informasi” 12 elemen tsb secara
lengkap. Pada kelompok pasien tertentu misalnya dengan risiko Jatuh atau nyeri maka dilakukan
Rapid Assessment (Asesmen Cepat) sebagai bagian dari asesmen awal, dan kemudian asesmen
awal ini diselesaikan dengan asesmen lanjutan. 
-Dalam melakukan asesmen, penggalian elemen a) sampai dengan l) dapat dilakukan sesuai
dengan kebutuhan profesi antara medis dan keperawatan yang diatur oleh RS. Proporsi penggalian
elemen antara profesi medis dan keperawatan disesuaikan dengan keunikan RS, misalnya pada RS
Umum porsi keperawatan akan lebih luas, pada RS Jiwa porsi medis lebih luas.
-Jika pasien sudah terdaftar atau diterima di RS untuk asuhan rawat inap dan atau rawat jalan,
sebuah asesmen lengkap perlu dilakukan terkait alasan pasien datang di RS mengacu kepada butir-
butir isi minimal asesmen awal. Asesmen awal bersifat ceklis agar penggalian informasi lengkap.
Informasi spesifik yang dibutuhkan RS pada tahap ini, prosedur yang dilakukan padanya, tergantung
kebutuhan pasien dan dimana asuhan diberikan (misalnya, asuhan rawat inap atau rawat jalan). RS
menetapkan regulasi proses asesmen dan pendokumentasiannya di rekam medis (lihat juga,
ARK.1).
-Untuk melakukan asesmen pasien secara efektif, rumah sakit menentukan regulasi, isi minimal
asesmen yang harus dilakukan oleh dokter, perawat dan professional pemberi asuhan lainnya.
Asesmen dilakukan oleh disiplin klinis sesuai kebutuhan. Asesmen hanya dilakukan oleh orang yang
kompeten dan diberi kewenangan sesuai peraturan perUUan. Seluruh hasil asesmen itu harus ada
sebelum dilakukan pengobatan.  
-Asesmen awal seorang pasien, rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat merupakan proses yang
penting untuk identifikasi kebutuhan pasien untuk memulai proses asuhan pasien. Proses asesmen
awal memberikan informasi perihal:
• Pemahaman asuhan yang diinginkan oleh pasien
• Pemilihan asuhan paling baik untuk pasien
• Diagnosis awal, dan
• Pemahaman respons pasien terhadap asuhan sebelumnya
-Untuk mendapatkan informasi ini, asesmen awal melakukan evaluasi kondisi pasien melalui
pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatannya. Asesmen psikologis menentukan status emosional
pasien (misalnya, jika pasien depresi, takut jiwanya terancam, suka berkelahi, membahayakan diri
sendiri atau orang lain).
-Mengumpulkan informasi tentang pasien tidak bermaksud “menggolongkan” pasien kedalam “satu
golongan tertentu”. Tetapi status sosial, kultur, spiritual, ekonomi, dari pasien merupakan faktor
penting yang dapat berpengaruh terhadap respons pasien terhadap penyakit dan tindakan
pengobatan. 
-Keluarga akan membantu dalam proses asesmen dan untuk memahami keinginan pasien dan
pilihannya dari proses asesmen. Faktor ekonomi dikaji sebagai bagian asesmen sosial, atau
asesmen ekonomi terpisah jika pasien dan keluarganya bertanggung jawab terhadap semua atau
sebagian biaya asuhan selama dirawat atau sesudah keluar RS. Asesmen sosial juga terkait
kehidupan sosial dalam keluarga dan masyarakat yang dapat mempengaruhi proses asuhan.
Asesmen budaya serta keyakinan dan spiritual pasien dan keluarga juga perlu digali agar dapat
memenuhi kebutuhan sesuai dengan agama, keyakinan dan budaya sehingga Hak Pasien dan
Keluarga dapat terpenuhi.  
-Banyak profesional pemberi asuhan (PPA) yangg kompeten dan diberi kewenangan yang berbeda-
beda terlibat dalam asesmen pasien. Faktor terpenting adalah asesmen dilakukan lengkap dan
tersedia bagi mereka yang bekerja untuk memberikan asuhan (lihat juga, ARK 3).
-Asesmen sangat bermanfaat jika mempertimbangkan kondisi, umur, kebutuhan kesehatan,
termasuk permintaan keinginan pasien. Proses akan dilaksanakan sangat efektif jika berbagai
profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung jawab terhadap asuhan pasien berkerja sama
(lihat juga, ARK 3).
 
-Untuk asesmen keperawatan rawat jalan, rumah sakit dapat mempolakan pelaksanaan asesmen
tersebut secara sentral, yang terbagi sesuai kebutuhan (keperawatan dewasa, keperawatan anak,
keperawatan bedah, keperawatan maternitas dsb).
 
-Pada rawat jalan, asesmen awal dilakukan pada pasien baru, pasien dengan diagnosis baru, pasien
dengan diagnosis yang sama pada kunjungan kedua yang jarak waktunya lama, sesuai regulasi
rumah sakit lebih dari satu bulan pada diagnosis akut, atau misalnya tiga bulan pada penyakit yang
kronis.
 AP.1
Elemen Penilaian
1. Rumah Sakit R Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis
menentukan isi, jumlah
dan jenis asesmen awal
pada disiplin medis dan
keperawatan sesuai a)
s/d l) di maksud dan
tujuan (R)
Telusur Skor
10 TL
asesmen awal medis dan keperawatan 5 TS
sesuai a) sampai dengan l) di maksud dan 0 TT
tujuan, sesuai MIRM 13.1, termasuk:  
1) Integrasi asesmen awal adalah review
dan verifikasi oleh DPJP, dengan paraf /
tandatangan DPJP pada asesmen awal
keperawatan
2) harus selesai dalam waktu 24 jam
3) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan
penyakit akut /non kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan
4) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan
penyakit kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan
KARS, Nico A. Lumenta 21
 AP.1

Elemen Penilaian Telusur Skor

2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, 10 TL
isi, jumlah dan jenis    jumlah dan jenis asesmen awal disiplin 5 TS
asesmen awal disiplin medis dengan metode IAR 0 TT
medis. (D,W) W  DPJP  
 Kepala /staf unit rekam medis
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, 10 TL
isi, jumlah dan jenis   jumlah dan jenis asesmen awal disiplin 5 TS
asesmen awal disiplin   keperawatan, dengan metode IAR 0 TT
keperawatan (D,W) W  DPJP  
 Kepala /staf unit rekam medis
4. Ada bukti keterlibatan D Bukti dalam RM keterlibatan keluarga 10 TL
keluarga dalam   dalam melengkapi asesmen awal 5 TS
melengkapi asesmen   (alloanamnesa), termasuk memberikan 0 TT
awal. (D,W) (lihat HPK 2   keputusan dalam rencana asuhan, sesuai  
EP1) ARK 2.1 EP 4 dan MKE 9 EP 5
  W •  Pasien /keluarga
KARS, Nico A. Lumenta 22
Standar AP.1.1
Asesmen awal masing2 pasien rawat inap meliputi pemeriksaan fisik,
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial,
ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
Asesmen awal - Ranap
Elemen Penilaian AP.1.1
1. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap (ranap) meliputi riwayat
kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik (D,W)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3)
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap harus selesai dlm waktu 24 jam
atau lebih cepat sesuai dgn kondisi pasien. (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap menghasilkan rencana asuhan
(D,W)
 AP.1.1
1. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL
asesmen awal pasien   asesmen awal pasien rawat inap meliputi 5 TS
rawat inap meliputi    riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan 0 TT
riwayat kesehatan pasien fisik, dengan menggunakan pola IAR   
dan pemeriksaan fisik W  DPJP
(D,W)  PPJA
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL
asesmen awal pasien     asesmen awal medis dan keperawatan 5 TS
rawat inap meliputi faktor pasien rawat inap meliputi faktor bio-psiko- 0 TT
bio-psiko-sosio-kultural-   sosio-kultural-spiritual, dengan  
spiritual. (D,W) menggunakan pola IAR 
W • PPJA
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM asesmen awal medis dan 10 TL
asesmen awal pasien   keperawatan pasien rawat inap 5 TS
rawat inap menghasilkan   menghasilkan diagnosis awal dan masalah 0 TT
diagnosis awal dan kesehatan pasien, dengan menggunakan  
masalah kesehatan pola IAR
pasien. (D,W) (lihat juga W  DPJP
ARK 3)  PPJA
24
 AP.1.1
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL
asesmen awal pasien rawat   asesmen awal medis dan keperawatan rawat 5 TS
inap harus selesai dalam   inap selesai dalam waktu 24 jam atau lebih 0 TT
waktu 24 jam atau lebih cepat   cepat dengan bukti pencatatan tanggal dan  
sesuai dengan kondisi pasien. jam
(D,W)  
W  DPJP
 PPJA
 Kepala/staf unit rekam medis
5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM asesmen awal medis dan 10 TL
asesmen awal pasien rawat   keperawatan pasien rawat inap menghasilkan 5 TS
inap menghasilkan rencana    rencana asuhan, dengan menggunakan pola 0 TT
asuhan (D,W)   IAR, terintegrasi sesuai dengan AP 4 EP 1 dan  
2 dan PAP 2.1
  MPP menyusun rencana manajemen
pelayanan pasien
 
W  DPJP
 PPJA
 MPP
25
Asesmen Awal Medis-1/2
Contoh

 IA
R

KARS, Nico A. Lumenta 26 26

Asesmen Awal Medis-2/2

 IA
R

KARS, Nico A. Lumenta 27 27

 Asesmen Awal Keperawatan
1/6 Contoh

IA (R
)

KARS, Nico A. Lumenta 28 28

 2/6

KARS, Nico A. Lumenta 29 29

 3/6

Lanjut Pengkajian
Nyeri Komprehensif

KARS, Nico A. Lumenta 30 30

 4/6

KARS, Nico A. Lumenta 31 31

 5/6

KARS, Nico A. Lumenta 32 32

 6/6

I
A
(R)

KARS, Nico A. Lumenta 33 33

 2/4
 IA
(R)

Asmn Awal Wat

Ranap Anak
1/4

KARS, Nico A. Lumenta 34 34

3/4
4/4

KARS, Nico A. Lumenta 35 35

 h.2/2
Asesmen
Perawat Anak
h.1/2

 IA
R
KARS, Nico A. Lumenta 36 36
Standar AP 1.2
Asesmen awal masing-masing pasien rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural
dan spiritual pasien.

Elemen Penilaian AP.1.2 Asesmen awal - Rajal

1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan (rajal). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal meliputi riwayat kesehatan pasien dan
pemeriksaan fisik (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural-
spiritual. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3)
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal menghasilkan rencana asuhan (D,W)
6. Ada bukti pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit akut /non kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)
7. Ada bukti pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui setelah
3 (tiga) bulan. (D,W)
 AP.1.2

Elemen Penilaian Telusur Skor

1. Rumah Sakit R Regulasi tentang kerangka waktu 10 TL
menetapkan kerangka penyelesaian asesmen awal pasien - -
waktu penyelesaian rawat jalan 0 TT
asesmen awal pasien  
rawat jalan. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL

asesmen awal pasien   asesmen awal pasien rawat jalan 5 TS
rawat jalan meliputi   meliputi riwayat kesehatan pasien dan 0 TT
riwayat kesehatan pasien   pemeriksaan fisik  
dan pemeriksaan fisik W  
(D,W)  DPJP
 PPJA

KARS, Nico A. Lumenta 38

 AP.1.2
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL
asesmen awal pasien    asesmen awal pasien rawat jalan 5 TS
rawat jalan meliputi faktor meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural- 0 TT
bio-psiko-sosio-kultural- W spiritual  
spiritual. (D,W) • PPJA

4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL

asesmen awal pasien   asesmen awal pasien rawat jalan 5 TS
rawat jalan menghasilkan   menghasilkan diagnosis awal dan 0 TT
diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien.  
masalah kesehatan W
pasien. (D,W) (lihat juga  DPJP
ARK 3)  PPJA

KARS, Nico A. Lumenta 39

 AP.1.2
5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
asesmen awal pasien rawat   awal pasien rawat jalan menghasilkan rencana 5 TS
jalan menghasilkan rencana   asuhan 0 TT
asuhan (D,W)  
W  DPJP
 PPJA
6. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 TL
pasien rawat jalan dengan   rawat jalan dengan penyakit akut /non kronis, 5 TS
penyakit akut/non kronis,   asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) 0 TT
asesmen awal diperbaharui   bulan.  
setelah 1 (satu) bulan. (D,W)
W  DPJP
 PPJA

7. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 TL

pasien rawat jalan dengan   rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen 5 TS
penyakit kronis, asesmen awal   awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan 0 TT
diperbaharui setelah 3 (tiga)  
bulan. (D,W) W  DPJP
 PPJA
40
Standar AP 1.3
Asesmen awal masing-masing pasien gawat darurat meliputi pemeriksaan
fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis,
sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
Asesmen awal - IGD
Elemen Penilaian AP.1.3
1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien GD. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien GD meliputi riwayat kesehatan pasien dan
pemeriksaan fisik. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien GD meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural-
spiritual berfokus pada kondisi pasien. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien GD menghasilkan diagnosis awal dan masalah
kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3 )
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien GD menghasilkan rencana asuhan (D,W)
 AP.1.3

Elemen Penilaian Telusur Skor

1. Rumah Sakit R Regulasi tentang kerangka waktu 10 TL
menetapkan kerangka penyelesaian asesmen awal pasien - -
waktu penyelesaian gawat darurat 0 TT
asesmen awal pasien
gawat darurat. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL

asesmen awal pasien   asesmen awal pasien gawat darurat 5 TS
gawat darurat meliputi yang mencakup riwayat kesehatan, 0 TT
riwayat kesehatan pasien pemeriksaan fisik, setelah melewati  
dan pemeriksaan fisik. proses Triase.
(D,W)  
W  DPJP
 PPJA

KARS, Nico A. Lumenta 42

 AP.1.3
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
asesmen awal pasien gawat   awal pasien gawat darurat meliputi faktor bio- 5 TS
darurat meliputi faktor bio-   psiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada 0 TT
psiko-sosio-kultural-spiritual   kondisi pasien.  
berfokus pada kondisi pasien.    
(D,W) W  DPJP
 PPJA
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
asesmen awal pasien gawat   awal pasien gawat darurat menghasilkan 5 TS
darurat menghasilkan   diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien 0 TT
diagnosis awal dan masalah      
kesehatan pasien. (D,W) (lihat W  DPJP
juga ARK 3 )    PPJA

5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL

asesmen awal pasien gawat   awal pasien gawat darurat menghasilkan 5 TS
darurat menghasilkan rencana rencana asuhan dengan metode IAR 0 TT
asuhan (D,W)    
W  DPJP
 PPJA
43
Standar AP.1.4
Asesmen awal pasien mencakup juga skrining status nutrisi, kebutuhan
fungsional, dan kebutuhan khusus lainnya, kemudian dirujuk untuk asesmen
dan tindakan lebih lanjut jika perlu.

Asesmen awal – Risiko gizi

Elemen Penilaian 1.4.
1.RS menetapkan kriteria risiko gizi yg dikembangkan bersama staf yg
kompeten dan berwenang. (R)
2.Pasien diskrining untuk risiko gizi sbg bagian dari asesmen awal . (D,W) (lihat
SKP 1 EP4)
3.Pasien dengan risiko gizi dilanjutkan dgn asesmen gizi. (D,W)
 AP.1.4

Elemen Penilaian Telusur Skor

1. Rumah Sakit menetapkan kriteria R  Regulasi tentang kriteria risiko gizi 10 TL
risiko gizi yang dikembangkan bersama  Bukti rapat penetapan kriteria risiko - -
staf yang kompeten dan berwenang. (R) gizi, dengan keterlibatan staf yang 0 TT
D  
kompeten (D)
2. Pasien diskrining untuk risiko gizi D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL
sebagai bagian dari asesmen awal .   skrining risiko gizi 5 TS
(D,W) (lihat SKP 1 EP 4)   0 TT 
W  PPJA
 Pasien/keluarga
3. Pasien dengan risiko gizi D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 TL
dilanjutkan dengan asesmen   dengan risiko gizi dilanjutkan dengan asesmen 5 TS
gizi. (D,W)   gizi, sesuai PAP 5. 0 TT
     
W  PPJA
 Dietisien
 Pasien/keluarga 45
Asesmen Awal Gizi

Pedoman Pelayanan Gizi RS, KemKes 2013

Standar AP. 1.4.1
Asesmen awal pasien mencakup juga kebutuhan fungsional, termasuk risiko
jatuh, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.

Asesmen awal –
Kebutuhan fungsional, Risiko jatuh
Elemen Penilaian AP.1.4.1
1. RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan risiko jatuh,
yg dikembangkan bersama staf yg kompeten dan berwenang. (R)
2. Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh. (lihat
SKP 6) (D,W)
3. Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan termasuk risiko jatuh,
memperoleh asuhan yg sesuai ketentuan RS. (D,W)
 AP.1.4.1
1. RS menetapkan kriteria asesmen R • Regulasi tentang kriteria asesmen 10 TL
kebutuhan fungsional dan risiko jatuh, kebutuhan fungsional dan risiko - -
yang dikembangkan bersama staf yang jatuh 0 TT
kompeten dan berwenang. (R) D • Bukti rapat penetapan kriteria  
kebutuhan fungsional dan risiko
jatuh, dengan keterlibatan staf yang
kompeten (D)
2. Pasien diskrining untuk kebutuhan D Bukti dalam RM tentang skrining 10 TL
fungsional termasuk risiko jatuh. (lihat   kebutuhan fungsional dan risiko jatuh 5 TS
SKP 6) (D,W)     0 TT
W  PPJA  
 Pasien/Keluarga

3. Pasien dengan kebutuhan fungsional D Bukti dalam RM hasil skrining 10 TL

lanjutan termasuk risiko jatuh,   kebutuhan fungsional dan risiko jatuh 5 TS
memperoleh asuhan yang sesuai   memperoleh asuhan yang sesuai 0 TT
ketentuan RS. (D,W)   ketentuan RS  
 
W  PPJA
 Pasien/Keluarga
48
 al- Risiko Ja tuh Bag
Form ian dar
Asesmen Fungs ion
Ase i
sme
Awa n
l

KARS Nico A. Lumenta

 e n F un gs i onal Bagian dari

Asesm
Form Asesmen Awal

AP 1.4.1

KARS Nico A. Lumenta

 1/2

KARS Nico A. Lumenta

 2/2

KARS Nico A. Lumenta

Maksud dan Tujuan AP.1.4 dan AP 1.4.1
Informasi yg diperoleh pd asesmen awal medis dan atau asesmen awal
keperawatan, dapat menunjukkan kebutuhan asesmen lebih lanjut atau lebih
mendalam ttg status nutrisional (al : metode MST- Malnutrition Screening Tools),
fungsional (al: dgn metode Barthel Index) termasuk risiko pasien jatuh (Lihat juga,
SKP.6).
Asesmen lebih mendalam dibutuhkan utk identifikasi pasien yg memerlukan
intervensi nutrisi, layanan rehabilitasi atau layanan lain terkait kemampuan untuk
berfungsi mandiri. Secara umum seleksi dilakukan melalui evaluasi sangat
sederhana, mendalam thd pasien utk menentukan apakah pasien menunjukkan
gejala sebagai sebuah risiko yg kemudian dibutuhkan asesmen lebih lanjut secara
mendalam. Misalnya, asesmen awal keperawatan memuat kriteria dasar utk
menyaring status nutirisional, seperti ada lima atau enam pertanyaan sederhana yg
menghasilkan skor angka terkait dengan intake makanan yang menurun, berat
badan menurun selama 3 bulan yg lalu, mobilitas dsb.
Jumlah angka (skor) akan menunjukkan risiko gizi pasien yg membutuhkan asesmen
gizi lebih lanjut secara mendalam
(Maksud dan Tujuan AP.1.4 dan AP 1.4.1)
Pada setiap kasus, kriteria pemeriksaan digunakan oleh staf yang kompeten dan
diberi kewenangan yg mampu melakukan asesmen lebih lanjut, jika perlu,
memberikan pelayanan yg diperlukan. Misalnya, kriteria pemeriksaan risiko gizi
dibuat oleh perawat yg menggunakan kriteria, dietisen yg memberi saran intervensi
diet, dan nutrisionis yg akan mengintegrasikan kebutuhan nutrisi dgn kebutuhan lain
pasien.
Informasi yang dikumpulkan dlm asesmen awal medis dan keperawatan termasuk
asesmen lain yg dibutuhkan a.l. utk: gigi, pendengaran, penglihatan, dsb. Setelah
pemulangan di RS dilanjutkan asuhan di komunitas.
Standar AP.1.5
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining terhadap nyeri dan jika
ada nyeri dilakukan asesmen
Elemen Penilaian AP 1.5. Skrining Nyeri
1. RS menetapkan regulasi pasien diskrining utk rasa nyeri (lihat juga PAP.6,
EP 1). (R)
2. Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada asesmen awal, lakukan asesmen
lebih mendalam, sesuai dgn umur pasien, dan pengukuran intensitas dan
kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
(D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)
3. Asesmen dicatat sedemikian shg memfasilitasi asesmen ulangan yg
teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yg dikembangkan oleh RS dan
kebutuhan pasien. (D,W)

Asesmen nyeri : PQRST

 AP.1.5
1. RS menetapkan regulasi pasien
diskrining untuk rasa nyeri (lihat juga
PAP.6, EP 1). (R)
R Regulasi tentang skrining 10 TL
nyeri/asesmen cepat (rapid - -
assessment), termasuk asesmen 0 TT 
lanjutan yang mendalam (PQRST)
terhadap nyeri sesuai dengan AP 1.5 EP
2, termasuk lokasi pencatatannya.

2. Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri D 1) Bukti dalam RM tentang skrining 10 TL

pada asesmen awal, lakukan asesmen   2) Bukti dalam RM tentang asesmen 5 TS
lebih mendalam, sesuai dengan umur nyeri 0 TT
pasien, dan pengukuran intensitas dan    
kualitas nyeri seperti karakter, W  DPJP/PPJA
kekerapan/frekuensi, lokasi dan  Pasien/Keluarga
lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)

3. Asesmen dicatat sedemikian D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang 10 TL

sehingga memfasilitasi asesmen   rasa nyeri dan tindak lanjutnya 5 TS
ulangan yang teratur dan tindak lanjut   0 TT
sesuai kriteria yang dikembangkan W  DPJP/PPJA  
oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W)  Pasien/Keluarga.
56
Asesmen Nyeri

KARS, Nico A. Lumenta 57

Asesmen Ulang Nyeri

KARS, Nico A. Lumenta 58

Maksud dan Tujuan AP.1.5
Pada situasi keluhan nyeri dilakukan skrining/ asesmen cepat (rapid assessment)
digunakan untuk mengidentifikasi pasien yang merasakan nyeri, dilanjutkan dengan
asesmen lanjutan yang mendalam.
Contoh pertanyaan yang dapat dipakai pada skrining sebagai berikut:
• Apakah anda merasa sakit sekarang?
• Apakah rasa sakit anda menghalangi tidur malam anda?
• Apakah rasa sakit anda menghalangi anda beraktivitas?
• Apakah anda merasakan sakit setiap hari?
Jawaban positif dari pertanyaan pertanyaan ini menandakan ada kebutuhan dilakukan
asesmen lanjutan yang mendalam terhadap nyeri pasien (misalnya PQRST,
provokasi,kualitas,penjalaran,skor/keparahan,waktu). Cakupan tindakan berdasar
asuhan dan pelayanan yang tersedia
Untuk pasien ranap, jika diketahui ada nyeri segera dilakukan asesmen lebih dalam.
Asesmen ini disesuaikan dgn umur pasien dan mengukur intensitas dan kualitas rasa
nyeri, seperti karakteristik rasa nyeri, frekuensi, lokasi dan lamanya. Informasi
tambahan dapat diberikan seperti riwayat rasa nyeri, apa yg menyebabkan rasa
nyeri berkurang atau bertambah, apa keinginan pasien utk menghilangkan rasa nyeri,
dsb (misalnya PQRST) . Asesmen dicatat demikian rupa utk memudahkan asesmen
ulang rutin dan tindak lanjut sesuai kriteria yg ditetapkan RS dan kebutuhan pasien.
 Asesmen tambahan

Standar AP.1.6.
RS menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk populasi pasien
tertentu.

Elemen Penilaian AP.1.6

1. RS menetapkan regulasi ttg asesmen tambahan utk populasi pasien tertentu
(R)
2. Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan asesmen tambahan sesuai
regulasi RS. (D,W)
 AP.1.6

Elemen Penilaian Telusur Skor

1. RS menetapkan regulasi R Regulasi tentang asesmen 10 TL
tentang asesmen tambahan tambahan sesuai populasi, - -
untuk populasi pasien tertent. termasuk juga jenis-jenis 0 TT
(lihat AP 1 EP 1) (R) asesmen awal.  

2. Terhadap populasi pasien tsb D Bukti dalam RM tentang asesmen 10 TL

dilaksanakan asesmen   tambahan untuk populasi 5 TS
tambahan sesuai regulasi RS.   tertentu 0 TT
(D,W)    
W  DPJP
 PPJA
 Kepala/staf unit rekam medis

KARS, Nico A. Lumenta 62

Maksud dan Tujuan AP.1.6
Asesmen tambahan untuk pasien tertentu atau untuk populasi pasien khusus mengharuskan proses
asesmen perlu diubah. Tambahan ini disesuaikan dgn keunikan dan kebutuhan setiap populasi pasien
tertentu. Setiap RS menentukan kelompok pasien khusus dan populasi pasien dan menyesuaikan
proses asesmen utk memenuhi kebutuhan khusus mereka.
Asesmen tambahan sesuai populasi pasiennya antara lain untuk:
• Neonatus • Pasien dgn gangguan emosional atau
• Anak pasien psikiatris
• Remaja • Pasien kecanduan obat terlarang atau
• Obstetri/maternitas alkohol
• Geriatri • Korban kekerasan atau kesewenangan
• Pasien dgn kebutuhan utk P3(Perencanaan • Pasien dengan penyakit menular atau
Pemulangan Pasien) infeksius
• Sakit terminal/menghadapi kematian • Pasien yg menerima kemoterapi atau terapi
• Pasien dgn rasa sakit kronik atau nyeri radiasi
(intense) • Pasien dengan sistem imunologi terganggu 

Tambahan asesmen thd pasien ini memperhatikan kebutuhan dan kondisi mereka dlm kerangka
kultural pasien. Proses asesmen disesuaikan dgn peraturan perUUan dan standar profesional
Di Maksud-Tujuan : bila ada daftar Form Konsul, bila ada:
• dgn butir-butir  dapat memilih - prinsip isinya IAR
• dgn abjad  wajib diikuti
Standar AP.2
RS menetapkan regulasi utk melakukan asesmen ulang bagi semua pasien dgn interval waktu
berdasarkan kondisi, tindakan, utk melihat respons pasien, dan kemudian dibuat rencana
kelanjutan asuhan dan atau rencana pulang. Asesmen ulang
Elemen Penilaian AP.2 SOAP, semua PPA
1. Ada regulasi ttg asesmen ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya utk evaluasi respons
pasien thd asuhan yg diberikan sbg tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1; MPO.7) (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk
akhir minggu / libur utk pasien akut (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat minimal 1 kali per shift atau sesuai dgn
perubahan kondisi pasien. (D,W)
4. Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dgn interval sesuai regulasi RS. (D,W)

Standar AP.2.1
RS menetapkan regulasi hasil asesmen ulang dicatat di rekam medis dan - Urutan lembar dlm RM
- Penataan “on going”
didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali - CPPT
dalam rekam medis.
Elemen Penilaian AP.2.1
1. RS menetapkan pengaturan urutan penyimpanan lembar2 RM agar mudah dicari kembali diakses dan terstandar,
PPA dpt menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di rekam medis. (R)
2. Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D)
 AP.2
Elemen Penilaian Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang asesmen 10 TL
asesmen ulang oleh DPJP,   ulang, intervalnya oleh DPJP, - -
perawat dan PPA lainnya untuk   PPJA dan profesional pemberi 0 TT
evaluasi respons pasien   asuhan (PPA) lainnya untuk  
terhadap asuhan yang diberikan   evaluasi respons pasien
sebagai tindak lanjut. (lihat   terhadap asuhan yang diberikan
juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1; sebagai tindak lanjut.
PKPO.7) (R)
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang 10 TL
asesmen ulang medis   pelaksanaan asesmen ulang - -
dilaksanakan minimal satu kali   medis dilaksanakan minimal 0 TT
sehari, termasuk akhir minggu / satu kali sehari, termasuk akhir  
libur untuk pasien akut (D,W) minggu/libur untuk pasien akut
W  
 DPJP
 Pasien/keluarga
66
 AP.2
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang 10 TL
asesmen ulang oleh perawat   pelaksanaan asesmen ulang oleh 5 TS
minimal satu kali per shift atau  perawat minimal satu kali per sif 0 TT
sesuai dengan perubahan atau sesuai dengan perubahan  
kondisi pasien. (D,W) kondisi pasien
W  
   PPJA
   Pasien/keluarga
4. Ada bukti asesmen ulang oleh D Bukti dalam RM tentang 10 TL
PPA lainnya dilaksanakan   asesmen ulang yang dilakukan 5 TS
dengan interval sesuai regulasi oleh PPA lainnya 0 TT
RS. (D,W) W    
 PPA lainnya
 Pasien/keluarga

KARS, Nico A. Lumenta 67

 AP.2.1

Elemen Penilaian Telusur Skor

1. RS menetapkan pengaturan R Regulasi tentang pengaturan 10 TL
urutan penyimpanan lembar-   urutan penyimpanan lembar RM - -
lembar RM agar mudah dicari   sesuai MIRM 13 EP 5 0 TT
kembali diakses dan terstandar,  
PPA dapat menemukan dan
mencari kembali hasil asesmen
di rekam medis. (R)

2. Asesmen ulang dicatat di D Bukti dalam RM tentang asesmen 10 TL

dokumen Catatan ulang di dokumentasikan di 5 TS
Perkembangan Pasien CPPT 0 TT
Terintegrasi (CPPT). (D)

KARS, Nico A. Lumenta 68

 Beberapa metode pencatatan asesmen

 SOAP : Subjective, Objective, Assessment, Plan

 ADIME : Assessment, Diagnosis, Intervention (+ Goals),
Monitoring, Evaluation
 DART : Description, Assessment, Response, Treatment
Maksud dan Tujuan AP.2 dan AP.2.1
-Asesmen ulang oleh semua profesional pemberi asuhan (PPA) merupakan faktor penting
untuk evaluasi terhadap keputusan tentang asuhannya sudah benar dan efektif. Dilakukan
asesmen ulang dengan interval waktu yang didasarkan atas kebutuhan dan rencana asuhan,
dan digunakan sebagai dasar rencana pulang pasien sesuai dengan regulasi rumah sakit.
Hasil asesmen ulang dicatat di rekam medik pasien/CPPT sebagai informasi untuk di
gunakan oleh semua profesional pemberi asuhan (PPA) (lihat juga, ARK.3).
-Asesmen ulang oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) memperhitungkan asuhan
pasien selanjutnya. Seorang dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) melakukan
asesmen terhadap pasien akut sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk di akhir minggu
/libur,dan jika ada perubahan penting kondisi pasien. Perawat melakukan asesmen ulang
minimal satu kali pershift atau sesuai perkembangan pasien, dan setiap hari PPJA akan
mengkoordinasikan dan memverifikasi evaluasi ulang perawat untuk asuhan keperawatan
selanjutnya.
-Asesmen ulang dilakukan dan dicatat di CPPT berbasis IAR dengan metode SOAP, gizi
dapat dengan metode ADIME, dengan memperhatikan:
• Interval sepanjang asuhan pasien (contoh, perawat mencatat secara tetap, tanda-tanda
vital (TTV), asesmen nyeri, detak jantung dan suara paru, sesuai kondisi pasien)
• Setiap hari oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) terhadap pasien, dan Perawat
melakukan asesmen ulang minimal satu kali pershift atau sesuai perkembangan pasien.
Sebagai respons terhadap perubahan penting kondisi pasien.
• Jika diagnosis pasien berubah dan dibutuhkan perubahan rencana asuhan
• Menentukan apakah pengobatan dan tindakan lain berhasil dan pasien dapat dipindah atau
pulang
• Hasil asesmen ulang dicatat di rekam medik pasien/CPPT sebagai informasi untuk di gunakan
oleh semua PPA (Lihat juga, ARK.3).
• CPPT yang disusun mencakup 5 kolom yaitu: 1). kolom tanggal dan jam, 2). kolom Profesional
Pemberi Asuhan, 3). kolom Hasil asesmen pasien dan pemberian pelayanan (Tulis dengan
format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf pada akhir catatan), 4). kolom
Instruksi PPA Termasuk Pasca Bedah (Instruksi ditulis dengan rinci dan jelas) (lihat PAP 2.2),
5). kolom Review & Verifikasi DPJP (Tulis Nama, beri Paraf, Tanggal, Jam) (lih PAP 2.1 EP 5),.
• DPJP harus membaca/mereview seluruh Rencana Asuhan, rutin per 24 jam.
-Temuan pada asesmen digunakan sepanjang proses pelayanan untuk mengevaluasi kemajuan
pasien dan untuk memahami kebutuhan untuk asesmen ulang. Oleh karena itu sangat perlu
bahwa asesmen medis, keperawatan dan asesmen profesional pemberi asuhan (PPA) lain yang
berarti, dicatat dan didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan
kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh staf
yang melayani pasien.
 CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Kolaborasi PPA REVIEW &
melalui CPPT VERIFIKASI DPJP
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Instruksi PPA (Tulis Nama, beri Paraf,
Profesional Pemberi   Termasuk Pasca Bedah Tgl, Jam)
Tgl, Jam
Asuhan (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf pada (Instruksi ditulis dgn rinci (DPJP harus
akhir catatan) dan jelas) membaca/mereview
seluruh Rencana
Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam • Monitoring nyeri tiap 30’  
Jm 8.00   O : skala nyeri VAS : 7 • Lapor DPJP
    TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m • Kolaborasi pemberian
    A : Nyeri akut arthritis gout Asuh PPA anti inlamasi & analgesic
    P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4 an Pasi  
    SOA en Paraf..   DPJ
P Clin P
      AP 2 *Lapor 2 jam lagi skala ic al Le
.1 Inte a
      nyeri gras der
      *Foto Ro Lutut hari ini bila Asu i -
2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi nyeri mereda/toleransi Std P han
AP 2
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd palpasi. cukup .1.
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari.
Paraf …
Dst….

Paraf
Catatan/Notasi DPJP … … … … … … … … … … DPJP
… … … … … … … … … … … … …+paraf DPJP per akhir 24 jam
 1/2

“Nu
rse
’s N
ote
”

KARS, Nico A. Lumenta 73

 2/2

KARS, Nico A. Lumenta 74


CATATAN
  TINDAKAN
KEPERAWATAN
No. Masalah Keperawatan
1 Gangguan sistem per-
  napasan:
(pilih & lingkari: a, b, c atau d)
   
  a. Bersihan jalan napas
  tidak efektif.
   
b. Pola napas tidak
adekuat
   
  c. Gangguan pertukaran
  gas
   
  d. Risiko gawat janin
   
   
   
2 Gangguan cairan,
  elektrolit & nutrisi:
RUMAH SAKIT ANAK DAN BUNDA HARAPAN KITA JAKARTA
No. Rekam Medis:
Nama Lengkap : _____________, ______________
(Nama Keluarga)
Tanggal Lahir
: _____________, Jenis Kelamin: L/P
Tanggal
Ruang : ........................................................
Tindakan Keperawatan
Jam
Mengisap lendir                        
Melakukan inhalasi/fisioterapi dada*                        
“N u
Mendengarkan bunyi paru                        
Menilai gawat napas (Score Downe)                        
Mengatur posisi pasien: sedikit ekstensi, fowler/semi fowler* rse’                        
Memberikan O2……..Liter/menit, Metode…………………
sN                        
Memantau SpO2
ote                        
Melakukan RJP/Resusitasi Bayi Baru Lahir (neonatus)*
Memasang NCPAP ” 
Mengobservasi adanya sianosis/retraksi/napas cuping hidung*                        
Mengambil darah arteri untuk pemeriksaan AGD                        
Kolaborasi pemasangan ETT                        
Kolaborasi pemberian koreksi asam/basa                        
Memantau Bunyi Jantung Janin                        
Memantau gerakan janin                        
…………………………………………………………………...........                        
…………………………………………………………………...........                        
Menimbang Berat Badan/Mengukur Tinggi/Panjang badan*                        
Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi                        

  (pilih & lingkari: a, b, c atau d) Memberi makan/minum melalui oral/NGT*                        

    Memasang OGT/NGT*                        
  a. Kekurangan/kelebihan* Menghitung produksi urin/diuresis                        
  volume cairan tubuh Memantau/mencatat intake-output                        
    Menghitung balance cairan                        
  b. Gangguan Memasang infus/iv catheter/Melepas infus/Merawat infus*                        
  keseimbangan cairan Mengukur tanda-tanda vital                        
  dan elektrolit Mengkaji refleks isap                        
    Menilai residu                        
  c. Perubahan nutrisi: Menyendawakan bayi                        
  kurang/lebih* dari Melakukan konseling menyusui                        
  kebutuhan tubuh Membantu ibu menyusui bayinya                        
    Memantau adanya perdarahan                        
  d. Risiko/aktual* Menilai kontraksi uterus pasca persalinan                        
  perdarahan …………………………………………………………………...........                        
  …………………………………………………………………...........                        
    …………………………………………………………………...........                        
3 Risiko/gangguan: Memberikan kompres dingin/hangat/surface cooling*             75
           
  Termoregulasi Menganjurkan menggunakan pakaian yang tipis                        
Contoh “Nurse’s Note”
Con
toh
unik

77
Con
toh
For
m unik

78
Con
toh
Obs For
e m
(Un r vasi
ik R
S)

79
Urutan lembar2 dlm RM

80
Urutan lembar2
dlm RM

81
Standar AP.3
RS menetapkan regulasi tentang PPA yang kompeten dan diberi kewenangan
melakukan asesmen awal dan asesmen ulang.

Kompetensi & Kewenangan PPA

Elemen Penilaian AP.3
1. Ada regulasi yg menetapkan PPA yg kompeten dan berwenang melakukan
asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat. (R)
2. PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen (D,W)
3. Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA yg kompeten dan
berwenang (D,W)
 AP.3

Elemen Penilaian Telusur Skor

1. Ada regulasi yang menetapkan PPA R Regulasi tentang PPA yang kompeten 10 TL
yang kompeten dan berwenang dan berwenang melakukan asesmen - -
melakukan asesmen awal, asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen 0 TT
ulang dan asesmen gawat darurat. (R) gawat darurat sesuai EP 3 dalam bentuk  
SPK dan RKK
 
2. PPA yang kompeten dan berwenang D Bukti dalam RM tentang asesmen 10 TL
melakukan asesmen (D,W)   dilakukan oleh PPA yang kompeten dan 5 TS
  berwenang 0 TT
   
 PPA
W  Pasien/keluarga

3. Asesmen gawat darurat dilaksanakan D Bukti dalam RM tentang asesmen gawat 10 TL

oleh PPA yang kompeten dan   darurat dilaksanakan oleh PPA yang 5 TS
berwenang. (D,W)   kompeten dan berwenang 0 TT
     
 PPA
W  Pasien/keluarga
83
Maksud dan Tujuan AP.3
Asesmen awal dan asesmen ulang pasien adalah proses penting/kritikal, memerlukan
pendidikan khusus, pelatihan, pengetahuan dan keahlian bagi PPA dan telah
mendapatkan SPK dan RKK termasuk asesmen GD. Identifikasi bagi mereka yang
memenuhi syarat melakukan asesmen dan tangg-jawabnya ditentukan secara tertulis.
Asesmen dilakukan oleh setiap disiplin/ PPA dalam lingkup prakteknya, izin, peraturan
perUUan, dan sertifikasi.
 Kewenangan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Keperawatan
LAMPIRAN 1: CONTOH LIST KOMPETENSI DALAM ASUHAN KEPERAWATAN

No RUANG DIAGNOSIS KEP TINDAKAN LEVEL SESUAI PK VALIDASI JNS TINDAKAN

TINDAKAN
I II III IV V YA TDK*) MANDIRI KOLABORASI
1 Penyakit Defisit Perawatan Bantuan X X X
dalam/Bedah Diri memandikan
Memandikan di X X X
tempat tidur pasien
tidak sadar
Memandikan X X X
pasien resiko
cidera co fraktur
cerebral, dengan
resiko TIA
Oral hygiene X X X
Oral hygiene X X X
pasien tidak sadar
Toileting X X X
BAB/BAK
Toileting X X X
BAB/BAK dengan
resiko co fraktur
hips
KARS
Ketidak Membantu X X
seimbangan memberikan
nutrisi: makan per oral
kurang/lebih pasien sadar
Membantu X X
memberikan
makan per oral
pasien tidak sadar
Membarikan X X X
makan melalui
NGT
Nutrisi melalui X X X X
Total Parenteral
Nutrisi
Monitoring nutrisi X X X
Edukasi nutrisi X X X X
dasar
Konseling nutrisi X X X
kurang
Konseling nutrisi X X X
berlebih
Gangguan Bantuan eliminasi X X
eliminasi urin di tempat tidur
Kompres buli-buli X X X X
Monitoring X X x
haluaran urin
Pemasangan X X X
kondom kateter
Pemasangan dower X X X
kateter
Pemasangan X X X
intermiten kateter
Pemasangan X X X X
kateter dengan
kasus komplek
Perawatan kateter X X X
Pengambilan X X X X
sampel urin
Bladder training X X X
Edukasi eleiminasi X X X
urin
KARS
 Tahapan Pengajuan Krendensialing

Rekruitmen Bid. Keperawatan Bid. Keperawatan

& Seleksi & Komite

PK I
Hands on,
Orientasi Mentorship &
Asesmen Kompetensi
Preseptorship
& Kredensial
Belum kompeten

Usulan Asesmen
Kompetensi:
1.Pra Konsultasi
Bidang Kep 2. Kelengkapan
dokumen

asesmen

Pengajuan
kredensial

Asesmen, validasi,
Komite Kep: Adhoc,
portofolio,wawancara,
Mitra Bestari
praktek, uji tulis

Dir. RS Pemberian
Penugasan Klinik

Penugasan Kerja sesuai

Bidang Kep
area/spesialisasi

Kenaikan Jenjang Karir

KARS
CONTOH FORMAT URAIAN TUGAS PERAWAT

KARS
Standar AP.4
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan asuhan
pasien terintegrasi, masing2 melakukan asesmen berbasis pengumpulan
Informasi , melakukan analisis utk membuat rencana asuhan (IAR), dengan
DPJP sebagai ketua tim asuhan yg mengintegrasikan asuhan, termasuk
menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap.

Asuhan Pasien Terintegrasi

Elemen Penilaian AP.4
1. Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh masing-masing PPA
diintegrasikan. (D,W)
2. Ada bukti hasil asesmen dianalisis utk membuat rencana asuhan. (D,W)
3. Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan PPA lainnya, DPJP
mengintegrasikan rencana asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP 5)
(D,W)
Maksud dan Tujuan AP.3
Asesmen awal dan asesmen ulang pasien adalah proses penting/kritikal,
memerlukan pendidikan khusus, pelatihan, pengetahuan dan keahlian bagi PPA dan
telah mendapatkan SPK dan RKK termasuk asesmen GD. Identifikasi bagi mereka
yang memenuhi syarat melakukan asesmen dan tangg-jawabnya ditentukan secara
tertulis. Asesmen dilakukan oleh setiap disiplin/ PPA dalam lingkup prakteknya, izin,
peraturan perUUan, dan sertifikasi.
Aspek Kompetensi
 Kewenangan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Keperawatan
LAMPIRAN 1: CONTOH LIST KOMPETENSI DALAM ASUHAN KEPERAWATAN

No RUANG DIAGNOSIS KEP TINDAKAN LEVEL SESUAI PK VALIDASI JNS TINDAKAN

TINDAKAN
I II III IV V YA TDK*) MANDIRI KOLABORASI
1 Penyakit Defisit Perawatan Bantuan X X X
dalam/Bedah Diri memandikan
Memandikan di X X X
tempat tidur pasien
tidak sadar
Memandikan X X X
pasien resiko
cidera co fraktur
cerebral, dengan
resiko TIA
Oral hygiene X X X
Oral hygiene X X X
pasien tidak sadar
Toileting X X X
BAB/BAK
Toileting X X X
BAB/BAK dengan
resiko co fraktur
hips
KARS
Ketidak Membantu X X
seimbangan memberikan
nutrisi: makan per oral
kurang/lebih pasien sadar
Membantu X X
memberikan
makan per oral
pasien tidak sadar
Membarikan X X X
makan melalui
NGT
Nutrisi melalui X X X X
Total Parenteral
Nutrisi
Monitoring nutrisi X X X
Edukasi nutrisi X X X X
dasar
Konseling nutrisi X X X
kurang
Konseling nutrisi X X X
berlebih
Gangguan Bantuan eliminasi X X
eliminasi urin di tempat tidur
Kompres buli-buli X X X X
Monitoring X X x
haluaran urin
Pemasangan X X X
kondom kateter
Pemasangan dower X X X
kateter
Pemasangan X X X
intermiten kateter
Pemasangan X X X X
kateter dengan
kasus komplek
Perawatan kateter X X X
Pengambilan X X X X
sampel urin
Bladder training X X X
Edukasi eleiminasi X X X
urin
KARS
 Tahapan Pengajuan Krendensialing

Rekruitmen Bid. Keperawatan Bid. Keperawatan

& Seleksi & Komite

PK I
Hands on,
Orientasi Mentorship &
Asesmen Kompetensi
Preseptorship
& Kredensial
Belum kompeten

Usulan Asesmen
Kompetensi:
1.Pra Konsultasi
Bidang Kep 2. Kelengkapan
dokumen

asesmen

Pengajuan
kredensial

Asesmen, validasi,
Komite Kep: Adhoc,
portofolio,wawancara,
Mitra Bestari
praktek, uji tulis

Dir. RS Pemberian
Penugasan Klinik

Penugasan Kerja sesuai

Bidang Kep
area/spesialisasi

Kenaikan Jenjang Karir

KARS
CONTOH FORMAT URAIAN TUGAS PERAWAT

KARS
Standar AP.4
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan asuhan
pasien terintegrasi, masing2 melakukan asesmen berbasis pengumpulan
Informasi , melakukan analisis utk membuat rencana asuhan (IAR), dengan
DPJP sebagai ketua tim asuhan yg mengintegrasikan asuhan, termasuk
menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap.

Asuhan Pasien Terintegrasi

Elemen Penilaian AP.4
1. Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh masing-masing PPA
diintegrasikan. (D,W)
2. Ada bukti hasil asesmen dianalisis utk membuat rencana asuhan. (D,W)
3. Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan PPA lainnya, DPJP
mengintegrasikan rencana asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP
5) (D,W)
 AP.4
Elemen Penilaian
1, Ada bukti hasil asesmen awal
dan asesmen ulang oleh
masing-masing PPA
diintegrasikan. (D,W)
Telusur Skor
D • Bukti dalam RM tentang hasil 10 TL
   asesmen awal dan asesmen ulang 5 TS
oleh PPA secara terintegrasi, 0 TT
pengintegrasian tersebut dilakukan  
oleh DPJP.
• Pada asesmen awal, bukti integrasi
oleh DPJP berupa paraf DPJP pada
asesmen awal keperawatan.
• Pada asesmen ulang, bukti integrasi
oleh DPJP berupa paraf DPJP pada
CPPT per 24 jam pada kolom 5 /
verifikasi.
W  DPJP, dalam fungsi ketua tim
asuhan/“clinical leader”
 PPA lainnya
 MPP
97
 AP.4
Elemen Penilaian Telusur Skor
2. Ada bukti hasil asesmen D  Bukti dalam RM tentang hasil 10 TL
dianalisis untuk membuat asesmen dianalisis utk menyusun 5 TS
rencana asuhan. (D,W) rencana asuhan  0 TT 
W  PPA
 MPP

3. Berdasarkan hasil asesmen D Bukti dalam RM tentanghasil 10 TL

dan rencana asuhan PPA     asesmen dan rencana asuhan PPA 5 TS
lainnya, DPJP lainnya diintegrasikan oleh DPJP  0 TT
mengintegrasikan rencana W  DPJP, dalam fungsi ketua tim  
asuhan dan tindak lanjutnya. asuhan/ “clinical leader”
(lihat PAP 2.1, PAP 5) (D,W)  PPA lainnya
 MPP

98
Maksud dan Tujuan AP.4
-PPA bekerja secara tim, menerapkan praktik kolaborasi interprofessional, memberikan
asuhan pasien terintegrasi yang merupakan integrasi inter PPA, dengan kontribusi profesi
tiap-tiap PPA sama pentingnya/sederajat dan bersifat horizontal. Kolaborasi
interprofessional adalah bagian penting dari asuhan pasien terintegrasi, dan memerlukan
kompetensi untuk berkolaborasi dalam ranah: nilai dan etik values/ethics), peran dan
tanggung jawab-tanggung gugat (roles/responsibilities), komunikasi interprofessional
(interprofessional communication), kerjasama tim (teams and teamwork).
-Hasil asesmen pasien diintegrasikan sesuai konsep pelayanan berfokus pd pasien (PCC).
Hasil asesmen yg terintegrasi menjadi dasar Asuhan Pasien Terintegrasi, baik yg bersifat
integrasi horisontal maupun vertikal, dgn elemen:
a) DPJP sebagai ketua tim asuhan pasien (Clinical Leader)
b) PPA bekerja dlm tim interdisiplin dgn kolaborasi interprofesional, berdasarkan Standar
Pelayanan Profesi masing2.
c) Manajer Pelayanan Pasien/ Case Manager menjaga kesinambungan pelayanan
d) Proses asuhan melibatkan dan memberdayakan pasien & keluarga. (lihat AP 4, PAP 2,
PAP 5)
e) Perencanaan Pemulangan Pasien / Discharge Planning terintegrasi
f) Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5)
(Maksud dan Tujuan AP.4)
Banyak pasien mungkin menjalani berbagai bentuk asesmen diluar atau didalam RS
oleh berbagai unit kerja. Hasilnya adalah, tersedia banyak bentuk informasi, hasil
tes, data yang ada di rekam medis pasien. Akan bermanfaat bagi pasien jika PPA yg
bertangg-jawab thd pasien bekerja sama melakukan analisis (metode IAR) temuan
asesmen dan menggabungkan informasi menjadi sebuah gambaran komprehensif
kondisi pasien. Dari kolaborasi ini, kebutuhan pasien teridentifikasi, ditentukan
urutan prioritas, dan keputusan ttg asuhan dibuat. Integrasi temuan akan
memudahkan kooordinasi asuhan pasien (lihat juga, AP 2, PAP.2)
Proses bekerjasama adalah sederhana dan informal jika kebutuhan pasien tidak
kompleks. Pertemuan resmi tim, rapat ttg pasien, visite Bersama, ronde klinik,
mungkin dibutuhkan sesuai dgn kebutuhan pasien yg kompleks atau dengan pasien
yg kebutuhannya tidak jelas. Pasien, keluarga pasien dan lainnya, yg membuat
keputusan atas nama pasien dilibatkan dlm proses membuat keputusan, jika perlu.
Profesional Pemberi Asuhan Clinical
PPA Team Leader CE PAT
NT I
Dalam SNARS Ed 1.1.
DPJP ER ENT
ED
CA
RE

PPJA
Apoteker
Pasien,
Keluarga

PPA
Profesional Pemberi Asuhan :
• Mereka yg secara langsung
Tugas Mandiri,
memberikan asuhan kpd pasien, Lainnya Dietisien Tugas Kolaboratif,
a.l. DPJP, PPJA, Dietisien, Tugas Delegatif
Apoteker, dan Lainnya.
• Kompetensi Profesi & Kolaborasi
Interprofesional
• Tugas Mandiri, Tugas Kolaboratif, (KARS, 2018)
Tugas Delegatif/Mandat
 Konsep

A RSE
d 1
Patient Centred Care
SN
(Std HPK)

Konsep Inti Asuhan Pasien

Core Concept Terintegrasi

 Integrasi Intra-Inter PPA

 Perspektif Pasien (AP 4, SKP 2, TKRS 3.2, MKE 5)
 Perspektif PPA  Integrasi Inter Unit
(PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5)
• Conway,J et al: Partnering with Patients and Families To Design a  Integrasi PPA-Pasien
Patient- and Family-Centered Health Care System, A Roadmap for the
Future. Institute for Patient- and Family-Centered Care, 2006 (HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)
• Standar Akreditasi RS v.2012, KARS
• Nico Lumenta, Sintesis berbagai literatur, 2015
Horizontal & Vertical Integration
 Asuhan Pasien Terintegrasi
 Integrasi Intra-Inter PPA
(AP 4, SKP 2, TKRS 3.2, MKE 5)
1 .1.  Integrasi Inter Unit
d
RSE
A (PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5)
SN
 Integrasi PPA-Pasien
(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)
Horizontal & Vertical Integration

1.Patient Engagement & Empowerment. (HPK, ARK, PAP, MKE)

2. DPJP sbg Clinical Leader. (PAP, AP)
3. PPA sbg Tim, Kolaborasi Interprofesional. Asuhan Gizi
Terintegrasi, PAP 5
4. CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi. (AP,PAP)
5. Kolaborasi Pendidikan Pasien. (MKE)
6. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager. (ARK, PAP)
7. Integrated Clinical Pathway. (PMKP, TKRS)
8. Integrated Discharge Planning. (ARK)
1.Patient Engagement & Empowerment. (HPK, ARK, PAP, MKE)
2. DPJP sbg Clinical Leader. (PAP, AP)
3. PPA sbg Tim, Kolaborasi Interprofesional.
4. CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi. (AP,PAP)
5. Kolaborasi Pendidikan Pasien. (MKE)
6. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager. (ARK, PAP)
7. Integrated Clinical Pathway. (PMKP, TKRS)
8. Integrated Discharge Planning. (ARK)
Terima kasih